1、一、胸部一、胸部CTCT阅片基础阅片基础二、结核病影像二、结核病影像CTCT基础基础三、结核病相关病例分析三、结核病相关病例分析一、胸部一、胸部CT阅片基础阅片基础1、CT窗技术窗技术2、CT增强扫描增强扫描3、高分辨力扫描、高分辨力扫描4、部分容积效应、部分容积效应5、三维重建技术、三维重建技术2纵隔窗肺窗1、纵膈窗与肺窗、纵膈窗与肺窗 32、增强增强CT扫描扫描A、分辨血管与非血管结构B、分辨有血供与无血供组织C、观察病变组织的血供状况D、分辨正常血管与血管病变（血栓 瘤栓、狭窄、扩张、畸形）4分辨血管与非血管结构5貌似血管的肿瘤6区分肿块与肺不张7合适的层厚可以尽量避免部分容积效应。抗痨
2、治疗后病灶明显吸收：干酪病灶的液化及液化物的排出，并引入空气后形成的病灶。干酪样坏死可以液化，形成液化坏死，咳出后形成虫蚀样空洞。干酪病灶的液化及液化物的排出，并引入空气后形成的病灶。干酪病灶的液化及液化物的排出，并引入空气后形成的病灶。虫蚀样空洞（无壁空洞）机化性肺炎 结核在肺泡间隔、小叶间隔、血管与支气管周围，出现增殖性结节和渗出坏死性粟粒样结节，其周边单核细胞、淋巴细胞、巨噬细胞、类上皮细胞浸润、可见朗格汉斯细胞及少量的成纤维细胞，肺泡内很少见到病变。薄壁空洞，周围簇状树芽征薄壁空洞，周围簇状树芽征可以双肺弥漫性分布、也可以单肺叶、肺段分布，随机分布。渗出与支气管播散结节并存增殖为主的病
3、灶：结核结节 炎性肉芽肿与干酪样坏死同时存在薄壁空洞也要注意鉴别：壁厚薄不均，内壁不光整、外缘多发短毛刺、分叶时要注意癌性空洞的可能。单纯肉芽肿（有血供，强化）厚壁空洞：非典型检出血管及心腔内的病灶检出血管及心腔内的病灶检出血管及心腔内的病灶8检出血管及心腔内的病灶检出血管及心腔内的病灶93、高分辨力扫描、高分辨力扫描(HRCT).薄层（薄层（0.51mm)、大矩阵、骨算法、大矩阵、骨算法.观察小支气管、肺间质改变观察小支气管、肺间质改变.不适合观察软组织病灶不适合观察软组织病灶.薄层扫描与后重建薄层薄层扫描与后重建薄层.靶扫描与靶重建靶扫描与靶重建10即机体对侵入的结核菌产生免疫反应，多形核
4、白细胞及巨噬细胞包围、吞噬结核杆菌，形成结核结节，结核结节中心常有干酪样坏死，大于5mm的结核结节称为结核瘤。壁厚薄不均，内壁凹凸不平合适的层厚可以尽量避免部分容积效应。干酪样坏死：低密度，不强化，虫蚀样空洞特点：不强化的低密度区，多含有大小不等的虫蚀样（无壁）空洞。C、观察病变组织的血供状况对于观察支气管，应当以显示出段支气管为度。壁厚薄不均，内壁不光整、外缘多发短毛刺、分叶时要注意癌性空洞的可能。3、结合相关实验室检查与临床症状在肺泡间隔、小叶间隔、血管与支气管周围，出现增殖性结节和渗出坏死性粟粒样结节，其周边单核细胞、淋巴细胞、巨噬细胞、类上皮细胞浸润、可见朗格汉斯细胞及少量的成纤维细胞
5、，肺泡内很少见到病变。D、分辨正常血管与血管病变（血栓 瘤栓、狭窄、扩张、畸形）肺内渗出性病变是指终细支气管以远的含气腔隙内的空气被病理性液体、细胞或组织所替代。抗痨治疗后病灶明显吸收：增殖为主的病灶：结核结节 炎性肉芽肿与干酪样坏死同时存在机化性肺炎 结核孤立、均质、均质强化2、支气管壁的局限性突出大体显微镜下见病灶位于细支气管周围的肺泡内，光镜下在细支气管周常多种改变同时出现，相互转换，故文献多描述为：关键：内壁是否光整检出血管及心腔内的病灶可以双肺弥漫性分布、也可以单肺叶、肺段分布，随机分布。HRCT与软组织算法的差异与软组织算法的差异114、减少部分容积效应、减少部分容积效应 合适的层
6、厚可以尽量避免部分容积效应。合适的层厚可以尽量避免部分容积效应。对于肺内结节灶，最佳层厚是结节灶直径的对于肺内结节灶，最佳层厚是结节灶直径的二分之一。二分之一。对于观察支气管，应当以显示出段支气管为对于观察支气管，应当以显示出段支气管为度。一般不大于度。一般不大于5mm。12多个小结节显示多个小结节显示为一个大结节为一个大结节13S=6.5mmS=3.2mmS=6.5mm错构瘤14Slice 2.5mm肺癌15S=3.2mm P=0.875S=10mm P=1.5钙化误诊为软组织肿块16 二、结核病影像学基础 认识肺结核的病理进展与转归非常重要，这是肺结核影像诊断的基础。17结核病变的动态变化
7、与转归结核病变的动态变化与转归18肺结核的基本病理改变肺结核的基本病理改变 渗出、增殖、坏死常多种改变同时出现，相互转换，故文献多描述为：以渗出为主的病变；以增殖为主的病变；以坏死为主的病变肺结核的基本肺结核的基本CT表现表现 1、渗出为主的病灶 2、增殖为主的病灶 3、坏死为主的病灶 4、空洞 5、支气管播散病灶 6、支气管结核 7、粟粒样病灶 8、淋巴结肿大1、渗出为主的病变 肺内渗出性病变是指终细支气管以远的含气腔隙内的空气被病理性液体、细胞或组织所替代。1、与其他典型的结核病灶同时存在；干酪病灶的液化及液化物的排出，并引入空气后形成的病灶。B、分辨有血供与无血供组织检出血管及心腔内的病
8、灶薄壁空洞，周围簇状树芽征即机体对侵入的结核菌产生免疫反应，多形核白细胞及巨噬细胞包围、吞噬结核杆菌，形成结核结节，结核结节中心常有干酪样坏死，大于5mm的结核结节称为结核瘤。坏死性肿大淋巴结同时存在；8、淋巴结肿大血行播散性肺结核（双肺弥漫性分布）鉴别诊断：与实变的肺炎2、支气管壁的局限性突出以渗出为主的病变；结核多伴有其他部位的浸润抗痨治疗后病灶明显吸收：C、观察病变组织的血供状况支气管壁不规则增厚，管腔不规则增厚渗出与支气管播散结节并存大体显微镜下见病灶位于细支气管周围的肺泡内，光镜下在细支气管周薄壁空洞也要注意鉴别：结核多伴有其他部位的浸润3、结合相关实验室检查与临床症状对于观察支气管
9、，应当以显示出段支气管为度。渗出性改变渗出性改变-a 轻度渗出：磨玻璃样变渗出性改变渗出性改变-b 渗出增多则表现为实变鉴别诊断：鉴别诊断：渗出为主的病变要与肺炎鉴别1、与其他典型的结核病灶同时存在；2、与肺门或纵隔肿大淋巴结，尤其是 坏死性肿大淋巴结同时存在；3、结合相关实验室检查与临床症状渗出与支气管播散结节并存渗出与支气管播散结节并存渗出与肿大淋巴结同时出现：渗出与肿大淋巴结同时出现：2、增殖为主的病灶 病理为肺泡内肉芽组织增生。即机体对侵入的结核菌产生免疫反应，多形核白细胞及巨噬细胞包围、吞噬结核杆菌，形成结核结节，结核结节中心常有干酪样坏死，大于5mm的结核结节称为结核瘤。单纯增殖性
10、病灶单纯增殖性病灶 单纯肉芽肿（有血供，强化）增殖为主的病灶增殖为主的病灶：结核结节结核结节 炎性肉芽肿与干酪样坏死同时存在炎性肉芽肿与干酪样坏死同时存在增殖为主的病灶：结核结节增殖为主的病灶：结核结节 肉芽肿与干酪样坏死（中心低密度部分）同时存在机化性肺炎机化性肺炎 结核结核 卫星灶的重要性3、以坏死为主的病变 以渗出为主或以增生为主的病变均可继发干酪样坏死（非液化坏死）。干酪样坏死可以液化，形成液化坏死，咳出后形成虫蚀样空洞。特点：不强化的低密度区，多含有大小不等的虫蚀样（无壁）空洞。结核瘤内的干酪样坏死结核瘤内的干酪样坏死干酪样坏死：低密度，不强化，虫蚀样空洞 肉芽肿：强化的薄壁干酪样坏
11、死：低密度，不强化，虫蚀样空洞C、观察病变组织的血供状况2、支气管壁的局限性突出右上叶支气管结核对于肺内结节灶，最佳层厚是结节灶直径的二分之一。支气管壁不规则增厚，管腔不规则增厚壁厚薄不均，内壁不光整、外缘多发短毛刺、分叶时要注意癌性空洞的可能。干酪样坏死：低密度，不强化，虫蚀样空洞血行播散性肺结核（双肺弥漫性分布）鉴别诊断：厚壁空洞要注意与癌性空洞鉴别3、结合相关实验室检查与临床症状2、与肺门或纵隔肿大淋巴结，尤其是2、支气管壁的局限性突出3、坏死为主的病灶单纯肉芽肿（有血供，强化）干酪样坏死：低密度，不强化，虫蚀样空洞常多种改变同时出现，相互转换，故文献多描述为：结核病变的动态变化与转归左
12、主支气管局限性狭窄即机体对侵入的结核菌产生免疫反应，多形核白细胞及巨噬细胞包围、吞噬结核杆菌，形成结核结节，结核结节中心常有干酪样坏死，大于5mm的结核结节称为结核瘤。增殖为主的病灶：结核结节 炎性肉芽肿与干酪样坏死同时存在与肺癌中支气管改变的鉴别结核瘤内的干酪样坏死（小空洞）结核瘤内的干酪样坏死（小空洞）空洞内的干酪样坏死：空洞内的干酪样坏死：结节状，不形成液平结节状，不形成液平干酪性肺炎干酪性肺炎高密度内多发无壁空洞，内缘光滑高密度内多发无壁空洞，内缘光滑干酪样肺炎干酪样肺炎 空洞系液化后被咳出所致空洞系液化后被咳出所致干酪样坏死：干酪样坏死：鉴别诊断：与实变的肺炎鉴别诊断：与实变的肺炎多
13、发无壁空洞的存在是与实变表现肺炎的鉴别点多发无壁空洞的存在是与实变表现肺炎的鉴别点临床表现也不容忽视临床表现也不容忽视4、结核性空洞 干酪病灶的液化及液化物的排出，并引入空气后形成的病灶。薄壁空洞:典型结核性空洞 厚壁空洞：非典型 虫蚀样空洞：干酪样坏死内空洞1、“多簇状”分布 片状分布在肺泡间隔、小叶间隔、血管与支气管周围，出现增殖性结节和渗出坏死性粟粒样结节，其周边单核细胞、淋巴细胞、巨噬细胞、类上皮细胞浸润、可见朗格汉斯细胞及少量的成纤维细胞，肺泡内很少见到病变。常多种改变同时出现，相互转换，故文献多描述为：认识肺结核的病理进展与转归非常重要，这是肺结核影像诊断的基础。肺癌：支气管突然截
14、断6、支气管结核2、支气管壁的局限性突出薄壁空洞，周围簇状树芽征左主支气管局限性狭窄增殖为主的病灶：结核结节 炎性肉芽肿与干酪样坏死同时存在薄壁空洞:典型结核性空洞鉴别诊断：厚壁空洞要注意与癌性空洞鉴别血行播散性肺结核（双肺弥漫性分布）检出血管及心腔内的病灶大体显微镜下见病灶位于细支气管周围的肺泡内，光镜下在细支气管周特点：不强化的低密度区，多含有大小不等的虫蚀样（无壁）空洞。2、支气管壁的局限性突出对于肺内结节灶，最佳层厚是结节灶直径的二分之一。合适的层厚可以尽量避免部分容积效应。渗出为主的病变要与肺炎鉴别3、结合相关实验室检查与临床症状干酪病灶的液化及液化物的排出，并引入空气后形成的病灶。
15、薄壁空洞 薄壁空洞，周围簇状树芽征薄壁空洞：薄壁空洞：厚壁空洞壁厚大于3mm的空洞，注意与癌性空洞鉴别虫蚀样空洞（无壁空洞）多发边缘不规则的大小不等的透亮区，形如蜂窝多发边缘不规则的大小不等的透亮区，形如蜂窝样，多位于干酪性肺炎中，为液化坏死排除后形成。样，多位于干酪性肺炎中，为液化坏死排除后形成。张力性空洞与空洞相连的支气管具有活瓣作用时，与空洞相连的支气管具有活瓣作用时，气体只进不出或进多出少，产生张力气体只进不出或进多出少，产生张力。硬化性空洞 空洞壁纤维化或钙化改变显著，并周空洞壁纤维化或钙化改变显著，并周围有大量的纤维化病灶及广泛粘连，空洞围有大量的纤维化病灶及广泛粘连，空洞长时间无
16、变化长时间无变化。纤维性空洞鉴别诊断：鉴别诊断：厚壁空洞要注意与癌性空洞鉴别厚壁空洞要注意与癌性空洞鉴别壁厚薄不均，内壁不光整、外缘多发短毛刺、分叶时要注意癌性空洞的可能。壁厚薄不均，内壁凹凸不平壁厚薄不均，内壁凹凸不平 肺腺癌薄壁空洞也要注意鉴别：薄壁空洞也要注意鉴别：关键：内壁是否光整关键：内壁是否光整癌性空洞的内壁不光整、壁厚薄不均5、支气管播散病灶 支气管播散是指肺内原发病灶继发的沿支气管播散。是指肺结核的一种播散形式.大体显微镜下见病灶位于细支气管周围的肺泡内，光镜下在细支气管周围的干酪坏死灶中可见到结核结节.2、支气管壁的局限性突出C、观察病变组织的血供状况坏死性肿大淋巴结同时存在
17、；特点：不强化的低密度区，多含有大小不等的虫蚀样（无壁）空洞。2、支气管壁的局限性突出检出血管及心腔内的病灶薄壁空洞，周围簇状树芽征在肺泡间隔、小叶间隔、血管与支气管周围，出现增殖性结节和渗出坏死性粟粒样结节，其周边单核细胞、淋巴细胞、巨噬细胞、类上皮细胞浸润、可见朗格汉斯细胞及少量的成纤维细胞，肺泡内很少见到病变。机化性肺炎 结核抗痨治疗后病灶明显吸收：干酪样肺炎 空洞系液化后被咳出所致干酪病灶的液化及液化物的排出，并引入空气后形成的病灶。薄壁空洞，周围簇状树芽征薄壁空洞也要注意鉴别：机化性肺炎 结核虫蚀样空洞：干酪样坏死内空洞常多种改变同时出现，相互转换，故文献多描述为：3、结合相关实验室
18、检查与临床症状注意与癌性空洞鉴别抗痨治疗后病灶明显吸收：渗出与支气管播散结节并存对于观察支气管，应当以显示出段支气管为度。薄层薄层HRCT显示最佳显示最佳 “多簇状多簇状”分布的“树芽征树芽征”是其特征是其特征 多簇状分布多簇状分布与结核结节同时存在：与结核结节同时存在：与空洞同时存在：与空洞同时存在：与支气管肺炎的鉴别：与支气管肺炎的鉴别：1、“多簇状多簇状”分布分布 片状分布片状分布 2、临床表现临床表现 6、支气管结核1、支气管管壁不规则增厚，管腔不规则狭窄2、支气管壁的局限性突出支气管壁不规则增厚，支气管壁不规则增厚，管腔不规则增厚管腔不规则增厚 右上叶支气管结核 左主支气管局限性狭窄
19、左主支气管局限性狭窄左主支气管局限性狭窄对于观察支气管，应当以显示出段支气管为度。观察小支气管、肺间质改变合适的层厚可以尽量避免部分容积效应。注意与癌性空洞鉴别认识肺结核的病理进展与转归非常重要，这是肺结核影像诊断的基础。壁厚薄不均，内壁不光整、外缘多发短毛刺、分叶时要注意癌性空洞的可能。特点：不强化的低密度区，多含有大小不等的虫蚀样（无壁）空洞。S=10mm P=1.1、与其他典型的结核病灶同时存在；中心坏死的不融合肿大淋巴结机化性肺炎 结核以增殖为主的病变；A、分辨血管与非血管结构B、分辨有血供与无血供组织D、分辨正常血管与血管病变（血栓 瘤栓、狭窄、扩张、畸形）结核多伴有其他部位的浸润机
20、化性肺炎 结核二、结核病影像学基础2、支气管壁的局限性突出即机体对侵入的结核菌产生免疫反应，多形核白细胞及巨噬细胞包围、吞噬结核杆菌，形成结核结节，结核结节中心常有干酪样坏死，大于5mm的结核结节称为结核瘤。干酪样坏死可以液化，形成液化坏死，咳出后形成虫蚀样空洞。左上叶支气管壁增厚、管腔狭窄治疗前治疗后 支气管壁增厚、钙化、管腔狭窄支气管壁增厚、钙化、管腔狭窄表现为支气管壁肿块的肉芽肿表现为支气管壁肿块的肉芽肿与肺癌中支气管改变的鉴别与肺癌中支气管改变的鉴别 肺癌：支气管突然截断支气管突然截断支气管突然截断结核多伴有其他部位的浸润结核多伴有其他部位的浸润7、粟粒样病灶 在血行播散性肺结核中，C
21、T图像中可见到两肺弥漫分布小结节病灶，直径约13mm，呈圆形或椭圆形，称之为粟粒样病灶（结节）。病理：病理：在肺泡间隔、小叶间隔、血管与支气管周围，出现增殖性结节和渗出坏死性粟粒样结节，其周边单核细胞、淋巴细胞、巨噬细胞、类上皮细胞浸润、可见朗格汉斯细胞及少量的成纤维细胞，肺泡内很少见到病变。可以双肺弥漫性分布、也可以单肺叶、肺段分布，随机分布。血行播散性肺结核（双肺弥漫性分布）血行播散性肺结核（双肺弥漫性分布）单叶分布粟粒样结节单叶分布粟粒样结节合适的层厚可以尽量避免部分容积效应。左主支气管局限性狭窄7、粟粒样病灶6、支气管结核常多种改变同时出现，相互转换，故文献多描述为：C、观察病变组织的
22、血供状况关键：内壁是否光整多发边缘不规则的大小不等的透亮区，形如蜂窝样，多位于干酪性肺炎中，为液化坏死排除后形成。B、分辨有血供与无血供组织6、支气管结核肺内渗出性病变是指终细支气管以远的含气腔隙内的空气被病理性液体、细胞或组织所替代。常多种改变同时出现，相互转换，故文献多描述为：中心坏死的不融合肿大淋巴结机化性肺炎 结核右上叶支气管结核右上叶支气管结核结核瘤内的干酪样坏死（小空洞）D、分辨正常血管与血管病变（血栓 瘤栓、狭窄、扩张、畸形）对于肺内结节灶，最佳层厚是结节灶直径的二分之一。1、与其他典型的结核病灶同时存在；中心坏死的不融合肿大淋巴结对于肺内结节灶，最佳层厚是结节灶直径的二分之一。
23、与渗出性改变同时存在：与渗出性改变同时存在：抗痨治疗后病灶明显吸收：抗痨治疗后病灶明显吸收：2012-5-302012-4-048、淋巴结肿大 淋巴结结核病理改变的基础是炎症渗出、结节增生和干酪样坏死，病变转愈可见纤维化、钙化。形成肉芽肿的淋巴结：形成肉芽肿的淋巴结：孤立、均质、均质强化中心坏死的不融合肿大淋巴结中心坏死的不融合肿大淋巴结 不融合、环状强化、中心坏死 小 结1、肺结核的影像学基础征象错综复杂，要抓住特征性表现。2、不能单靠X线与CT图像，临床症状体征和实验室检查是不可缺少的诊断依据。3、不能忽视现代化成像新技术的应用。检出血管及心腔内的病灶检出血管及心腔内的病灶78 壁厚薄不均
24、，内壁凹凸不平壁厚薄不均，内壁凹凸不平 肺腺癌 6、支气管结核1、支气管管壁不规则增厚，管腔不规则狭窄2、支气管壁的局限性突出 左主支气管局限性狭窄左主支气管局限性狭窄结核多伴有其他部位的浸润结核多伴有其他部位的浸润与渗出性改变同时存在：与渗出性改变同时存在：对于观察支气管，应当以显示出段支气管为度。“多簇状”分布的“树芽征”是其特征特点：不强化的低密度区，多含有大小不等的虫蚀样（无壁）空洞。血行播散性肺结核（双肺弥漫性分布）多簇状分布与肺癌中支气管改变的鉴别血行播散性肺结核（双肺弥漫性分布）空洞壁纤维化或钙化改变显著，并周围有大量的纤维化病灶及广泛粘连，空洞长时间无变化。薄壁空洞也要注意鉴别：薄壁空洞也要注意鉴别：常多种改变同时出现，相互转换，故文献多描述为：壁厚薄不均，内壁凹凸不平壁厚薄不均，内壁不光整、外缘多发短毛刺、分叶时要注意癌性空洞的可能。癌性空洞的内壁不光整、壁厚薄不均右上叶支气管结核2、不能单靠X线与CT图像，临床症状体征和实验室检查是不可缺少的诊断依据。结核多伴有其他部位的浸润认识肺结核的病理进展与转归非常重要，这是肺结核影像诊断的基础。结核瘤内的干酪样坏死（小空洞）抗痨治疗后病灶明显吸收：空洞内的干酪样坏死：结节状，不形成液平薄壁空洞也要注意鉴别：形成肉芽肿的淋巴结：形成肉芽肿的淋巴结：孤立、均质、均质强化
