1、基本公共卫生服务项目基本公共卫生服务项目肺结核患者健康管理肺结核患者健康管理结核病患者健康管理培训会议结核病患者健康管理培训会议服务对象服务对象 辖区内确诊的肺结核患者（包括耐多药辖区内确诊的肺结核患者（包括耐多药患者）。患者）。结核病患者健康管理培训会议服务内容服务内容结核病患者健康管理培训会议服务内容服务内容（一）筛查与推介转诊（一）筛查与推介转诊（二）第一次入户随访（二）第一次入户随访（三）督导服药和随访管理（三）督导服药和随访管理（四）结案评估（四）结案评估结核病患者健康管理培训会议（一）筛查与推介转诊（一）筛查与推介转诊 发现肺结核发现肺结核可疑症状者可疑症状者或疑似肺结核患者或疑似
2、肺结核患者与时转诊与时转诊或推介或推介 有有DR或或CR的社区卫生服务中心，开展免费筛查（村级推的社区卫生服务中心，开展免费筛查（村级推荐），发现疑似患者与时转诊荐），发现疑似患者与时转诊 无此条件的的社区卫生服务中心，对肺结核可疑症状者无此条件的的社区卫生服务中心，对肺结核可疑症状者在鉴别诊断的基础上，填写在鉴别诊断的基础上，填写“转诊单，推荐其到结核病定转诊单，推荐其到结核病定点医疗机构进行结核病检查点医疗机构进行结核病检查 1周内进行电话随访，是否到位周内进行电话随访，是否到位结核病患者健康管理培训会议转诊流程图转诊流程图结核病患者健康管理培训会议 肺结核可疑者推荐核查：肺结核可疑者推荐
3、核查：乡级筛查登记本和村级防痨日志筛查数据必须保乡级筛查登记本和村级防痨日志筛查数据必须保持一致，全年任务为总人口的持一致，全年任务为总人口的2-3（取（取3）；疑似肺结核患者转诊情况核查：疑似肺结核患者转诊情况核查：肺结核转诊报告登记本、转诊单、传染病报告卡肺结核转诊报告登记本、转诊单、传染病报告卡、大疫情疑似结核病人数据必须保持一致（转诊、大疫情疑似结核病人数据必须保持一致（转诊率、报告率率、报告率100%）；）；疑似肺结核追踪情况核查疑似肺结核追踪情况核查：乡、村两级对未到位疑似结核病人开展追踪工作乡、村两级对未到位疑似结核病人开展追踪工作，追踪率达，追踪率达95%，追踪到位率达，追踪到
4、位率达85%，乡级对追，乡级对追踪到位病人开追踪回执，村级登记防痨日志。踪到位病人开追踪回执，村级登记防痨日志。结核病患者健康管理培训会议（二）第一次入户随访（二）第一次入户随访乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）接到上级专业机构乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）接到上级专业机构管理肺结核患者的通知单后，要在管理肺结核患者的通知单后，要在72小时内访视患者，内容如下：小时内访视患者，内容如下：（1）确定督导人员，督导人员优先为医务人员，也可为患者家属。）确定督导人员，督导人员优先为医务人员，也可为患者家属。若选择家属，则必须对家属进行培训。同时与患者确定服药地点和服若选择家属
5、，则必须对家属进行培训。同时与患者确定服药地点和服药时间。按照化疗方案，告知督导人员患者的药时间。按照化疗方案，告知督导人员患者的“肺结核患者治疗记录肺结核患者治疗记录卡卡”或或“耐多药肺结核患者服药卡耐多药肺结核患者服药卡”的填写方法、取药的时间和地点的填写方法、取药的时间和地点，提醒患者按时取药和复诊。，提醒患者按时取药和复诊。（2）对患者的居住环境进行评估，告诉患者与家属做好防护工作，）对患者的居住环境进行评估，告诉患者与家属做好防护工作，防止传染。防止传染。（3）对患者与家属进行结核病防治知识宣传教育。）对患者与家属进行结核病防治知识宣传教育。（4）告诉患者出现病情加重、严重不良反应、
6、并发症等异常情况时）告诉患者出现病情加重、严重不良反应、并发症等异常情况时，要与时就诊。，要与时就诊。若若72小时内小时内2次访视均未见到患者，则将访视结果向上级专业机构报次访视均未见到患者，则将访视结果向上级专业机构报告告结核病患者健康管理培训会议结核病患者健康管理培训会议（三）督导服药和随访管理（三）督导服药和随访管理 1.督导服药督导服药（1）医务人员督导：患者服药日，医务）医务人员督导：患者服药日，医务人员对患者进行直接面视下督导服药。人员对患者进行直接面视下督导服药。（2）家庭成员督导：患者每次服药要在）家庭成员督导：患者每次服药要在家属的面视下进行。家属的面视下进行。结核病患者健康
7、管理培训会议2.随访评估随访评估 对于由医务人员督导的患者，医务人员至少每月记录对于由医务人员督导的患者，医务人员至少每月记录1次对患者的随访评估结果；对于由家庭成员督导的患者次对患者的随访评估结果；对于由家庭成员督导的患者，基层医疗卫生机构要在患者的强化期或注射期内每，基层医疗卫生机构要在患者的强化期或注射期内每10天随访天随访1次，继续期或非注射期内每次，继续期或非注射期内每1个月随访个月随访1次。次。（1）评估是否存在危急情况，如有则紧急转诊，）评估是否存在危急情况，如有则紧急转诊，2周内周内主动随访转诊情况。主动随访转诊情况。（2）对无需紧急转诊的，了解患者服药情况（包括服）对无需紧急
8、转诊的，了解患者服药情况（包括服药是否规律，是否有不良反应），询问上次随访至此次药是否规律，是否有不良反应），询问上次随访至此次随访期间的症状。询问其他疾病状况、用药史和生活方随访期间的症状。询问其他疾病状况、用药史和生活方式。式。结核病患者健康管理培训会议3.分类干预分类干预（1）对于能够按时服药，无不良反应的患者，则继续督）对于能够按时服药，无不良反应的患者，则继续督导服药，并预约下一次随访时间。导服药，并预约下一次随访时间。（2）患者未按定点医疗机构的医嘱服药，要查明原因。）患者未按定点医疗机构的医嘱服药，要查明原因。若是不良反应引起的，则转诊；若其他原因，则要对患者若是不良反应引起的，
9、则转诊；若其他原因，则要对患者强化健康教育。若患者漏服药次数超过强化健康教育。若患者漏服药次数超过1周与以上，要与周与以上，要与时向上级专业机构进行报告。时向上级专业机构进行报告。（3）对出现药物不良反应、并发症或合并症的患者，要）对出现药物不良反应、并发症或合并症的患者，要立即转诊，立即转诊，2周内随访。周内随访。（4）提醒并督促患者按时到定点医疗机构进行复诊。）提醒并督促患者按时到定点医疗机构进行复诊。结核病患者健康管理培训会议肺结肺结核患核患者随者随访服访服务记务记录表录表结核病患者健康管理培训会议（四）结案评估（四）结案评估 当患者停止抗结核治疗后，要对其进行结当患者停止抗结核治疗后，
10、要对其进行结案评估，包括：记录患者停止治疗的时间案评估，包括：记录患者停止治疗的时间与原因；对其全程服药管理情况进行评估与原因；对其全程服药管理情况进行评估；收集和上报患者的；收集和上报患者的“肺结核患者治疗记肺结核患者治疗记录卡录卡”或或“耐多药肺结核患者服药卡耐多药肺结核患者服药卡”同时将患者转诊至结核病定点医疗机构进同时将患者转诊至结核病定点医疗机构进行治疗转归评估，行治疗转归评估，2周内进行电话随访，看周内进行电话随访，看是否前去就诊与确诊结果。是否前去就诊与确诊结果。结核病患者健康管理培训会议结案评估结案评估结核病患者健康管理培训会议考核指标考核指标（一）肺结核患者管理率（一）肺结核
11、患者管理率（二）肺结核患者规则服药率（二）肺结核患者规则服药率结核病患者健康管理培训会议肺结核患者管理率肺结核患者管理率指指标标说说明明 基基层层医医疗疗卫卫生生机机构构按按照照国国家家有有关关法法律律、法法规规和和规规范范要要求求，建建立立健健全全结结核核病病转转诊诊管管理理制制度度 县县级级定定点点诊诊疗疗机机构构对对疑疑似似患患者者进进行行诊诊断断和和治治疗疗 基基层层医医疗疗卫卫生生机机构构对对辖辖区区的的肺肺结结核核患患者者进进行行管管理理的的情情况况。结核病患者健康管理培训会议肺结核患者管理率肺结核患者管理率数据来源数据来源 肺结核病人肺结核病人管理登记本管理登记本 社区医生结核病
12、工作日志社区医生结核病工作日志 患者治疗患者治疗记录记录卡卡 传染病报告信息管理系统传染病报告信息管理系统结核病患者健康管理培训会议肺结核患者管理率肺结核患者管理率考考核核方方法法 通通过过“传传染染病病报报告告信信息息管管理理系系统统”获获得得辖辖区区内内确确诊诊的的肺肺结结核核患患者者 通通过过肺肺结结核核病病人人管管理理登登记记本本/社社区区医医生生工工作作日日志志/患患者者治治疗疗记记录录卡卡得得到到在在管管理理的的患患者者 肺肺结结核核患患者者管管理理率率=已已管管理理的的肺肺结结核核患患者者数数/辖辖区区同同期期内内经经上上级级定定点点医医院院确确诊诊并并通通知知基基层层医医疗疗卫
13、卫生生机机构构管管理理的的肺肺结结核核患患者者数数100%结核病患者健康管理培训会议肺结核患者规则服药率肺结核患者规则服药率 指标说明指标说明 在患者诊疗过程中，患者按照要求规则服在患者诊疗过程中，患者按照要求规则服药药 在规定的服药时间实际服药次数占应服药在规定的服药时间实际服药次数占应服药次数的次数的90%结核病患者健康管理培训会议肺结核患者规则服药率肺结核患者规则服药率数数据据来来源源 患患者者治治疗疗记记录录卡卡 传传染染病病报报告告信信息息管管理理系系统统结核病患者健康管理培训会议肺结核患者规则服药率肺结核患者规则服药率考考核核方方法法 根根据据传传染染病病报报告告信信息息管管理理系
14、系统统登登记记的的患患者者信信息息，获获得得已已完完成成治治疗疗的的患患者者 查查阅阅这这部部分分患患者者的的治治疗疗记记录录卡卡，获获得得规规则则服服药药情情况况 肺肺结结核核患患者者规规则则服服药药率率=按按照照要要求求规规则则服服药药的的肺肺结结核核患患者者人人数数/同同期期辖辖区区内内已已完完成成治治疗疗的的肺肺结结核核患患者者人人数数100%结核病患者健康管理培训会议需要注意的事项需要注意的事项 目前乡镇、村承担的结核病防治工作内容目前乡镇、村承担的结核病防治工作内容要超国家规范的内容（村医推荐、报告、要超国家规范的内容（村医推荐、报告、追踪等）追踪等）指南与规范不一致的地方：新规范
15、要求每指南与规范不一致的地方：新规范要求每月随访（医务人员督导），月随访（医务人员督导），10天随访和月天随访和月随访（家庭督导）随访（家庭督导）与健康档案结合与健康档案结合结核病患者健康管理培训会议管理流程管理流程乡级：乡级：人医每日反馈新增结核病人管理名单于兴化结防群，乡级人医每日反馈新增结核病人管理名单于兴化结防群，乡级对所属管理结核病人登记乡级结核病人管理登记本；对所属管理结核病人登记乡级结核病人管理登记本；电话随访病人，预约入户调查时间电话随访病人，预约入户调查时间(72小时内小时内)，反馈病人，反馈病人信息给村医，与村医一起开展入户调查（如住院，已出院信息给村医，与村医一起开展入户
16、调查（如住院，已出院时间时间72小时内开展入户调查）；小时内开展入户调查）；入户调查时，病人健康手册中服药治疗管理卡留村医保存入户调查时，病人健康手册中服药治疗管理卡留村医保存，每月记录服药情况；，每月记录服药情况；全疗程乡镇须随访四次病人，随访信息乡级登记结核病人全疗程乡镇须随访四次病人，随访信息乡级登记结核病人管理登记本；管理登记本；结核病患者健康管理培训会议管理流程管理流程 村级：村级：新增结核病人信息登记村医防痨日志；核实是否建立档案新增结核病人信息登记村医防痨日志；核实是否建立档案，如未建立，则建立居民健康档案，纳入结核病专项管理，如未建立，则建立居民健康档案，纳入结核病专项管理模块
17、；模块；入户调查表、随访表由村医填写，健康手册中服药治疗管入户调查表、随访表由村医填写，健康手册中服药治疗管理卡于由村医入户调查时撕下保存；理卡于由村医入户调查时撕下保存；每月对病人开展随访工作，将病人服药情况登记服药治疗每月对病人开展随访工作，将病人服药情况登记服药治疗管理卡、随访表与村医防痨日志；入户调查表与随访表信管理卡、随访表与村医防痨日志；入户调查表与随访表信息与时录入电子档案；息与时录入电子档案；疗程结束，入户调查表、随访表、服药治疗管理卡一起上疗程结束，入户调查表、随访表、服药治疗管理卡一起上缴乡镇保存（初治缴乡镇保存（初治6个月、复治个月、复治8个月）。个月）。结核病患者健康管
18、理培训会议 江苏省基本公共卫生服务项目进江苏省基本公共卫生服务项目进展季报表（四）（原表）展季报表（四）（原表）管理肺结核患者数应小于等于应管理人数，且大于等于上季度数据；已完成治疗患者数应大于等于规则服药患者数，两者均应大于等于上季度数据；结核病患者健康管理培训会议江苏省基本公共卫生服务项目进展季报表（修改表）江苏省基本公共卫生服务项目进展季报表（修改表）十二、结核病患者健康管理1、本季度经辖区结核病定点医院确诊并通知管理的肺结核患者人数（人）2、本季度已接受管理的肺结核患者人数（人）3、上一年度同期登记患者中，已完成治疗的患者人数（人）4、上一年度同期已完成治疗的患者中，按照要求规则服药的患者人数（人）1、本季度经辖区结核病定点医院确诊为肺结核并通知基层机构开展随访、督导服药的患者数。2、本季度辖区内应管理的肺结核患者数，已按照肺结核患者健康管理服务规范的要求，实际开展督导服药、随访的患者数。3、上一年度同期登记的患者中，已经完成治疗的患者人数。4、上一年度同期已完成治疗的患者中，规则服药的患者人数。（对于治疗期间死亡、转MDR治疗等的患者，统计其治疗期间的规则服药情况）5、逻辑关系：12；34。1、2和3、4之间无逻辑关系。结核病患者健康管理培训会议谢谢！谢谢！结核病患者健康管理培训会议
