1、Rickets of Vitamin D deficiency恩施州妇幼保健计划生育服务中心 邓仕清维生素D缺乏性佝偻病1维生素D缺乏性佝偻病维生素D的发现 一个叫阿道夫.温道斯发现维生素D的 结构。获1928年诺贝尔化学奖2维生素D缺乏性佝偻病3维生素D具有广泛的生理作用，维持人体组织细胞正常生长发育。维生素D 不直接作用于靶器官，而是通过与维生素D受体结合发挥作用，故也称为类固醇激素。有人称之为披着维生素外衣的激素。3维生素D缺乏性佝偻病 维生素D受体和1羟化酶系统 组织胃肠道 整个胃肠道，从食管道结肠骨骼 成骨细胞、破骨细胞、软骨细胞肾脏 近曲小管和远曲小管、集合体内分泌 胰腺、甲状腺生
2、殖 睾丸、卵巢、胎盘、子宫、子宫内膜免疫 胸腺、骨髓、B细胞、T细胞呼吸 肺泡上皮细胞肌肉和结缔组织 成纤维细胞、间质细胞皮肤 表皮、乳腺、毛囊中枢神经 神经元、胶质细胞、星形细胞4维生素D缺乏性佝偻病5 1、维生素D的转化5维生素D缺乏性佝偻病高Ca2+外源性食物 内源性(皮肤)维生素D3肝脏 25-羟化酶1,25-(OH)2D325-(OH)D3低P3-高P3-肾 1-羟化酶降钙素甲状旁腺素无生物活性微弱生物活性生物活性明显增加低Ca2+()6维生素D缺乏性佝偻病72、维生素D对钙磷代谢的作用 A、促进小肠粘膜对钙磷的吸收 B、促进肾脏近曲小管对钙磷的重吸收 C、促进未未分化的间叶细胞分化
3、成破骨细胞，促进骨吸收，使旧骨质中骨盐溶解，钙磷转运至血内，提高血钙磷浓度 D、直接刺激成骨细胞，促进骨盐沉着。7维生素D缺乏性佝偻病经典作用：骨代谢和钙稳态 骨质疏松、维生素D缺乏性佝偻病8维生素D缺乏性佝偻病维生素D 的其他作用-时尚作用 补充维生素D，可获益的疾病 1、骨关节炎、疼痛、老年性跌倒、牙周病 2、糖尿病、代谢综合征、冠心病、高血压 3、多种癌症 4、多发性硬化、癫痫、抑郁症 5、多囊卵巢综合征 6、妊娠合并症、先兆子痫、流产 7、上呼吸道感染和流感9维生素D缺乏性佝偻病维生素D的作用小结维生素D的作用从维持“骨健康”上升到“机体健康”维生素D呈现多方面生理功能促进细胞分化，抑
4、制细胞生长免疫调节以及调控其他激素系统等许多组织、细胞是维生素D作用的靶组织或靶细胞存在维生素D受体和1羟化酶把25（OH）D转化成1，25（OH）D维生素D作用已超越钙磷代谢相关键康领域维生素D生物学作用涉及整个机体健康10维生素D缺乏性佝偻病维生素D的调节1、甲状旁腺素2、降钙素11维生素D缺乏性佝偻病血钙血磷总效应排钙排磷保钙保磷保钙排磷无明显影响肠吸收钙重吸收磷重吸收钙肾成骨作用溶骨作用骨对钙磷代谢的影响甲状腺C细胞皮 肤甲状旁腺来源降钙素维生素D3甲状旁腺素甲状旁腺素、维生素D3、降钙素对钙磷代谢的影响12维生素D缺乏性佝偻病评价维生素D 营养的标准维生素D 在体内含量甚少，检测技术
5、要求较高，临床上多以佝偻病及骨软化病来判断有无维生素D缺乏。25(OH)D3水平的高低被视为维生素D的营养监测指标。13维生素D缺乏性佝偻病我国的维生素D 营养状况维生素D营养状态25-（OH）D3水平维生素D严重缺乏 （出现佝偻病）25nmol/L（10ng/ml）维生素D缺乏50nmol/L（20ng/ml）维生素D不足52-72nmol/L（21-29ng/ml）维生素D充足75nmol/L（30ng/ml）维生素D理想水平75-100nmol/L（30-40ng/ml）维生素D中毒374nmol/L（150ng/ml）14维生素D缺乏性佝偻病国际维生素D营养状况七级分类法 A、严重缺乏
6、：12.5nmol/L B、中度缺乏：12.525nmol/L C、轻度缺乏：2550nmol/L D、不足：5075nmol/L E、适宜：75250nmol/L F、过量：250375nmol/L G、中毒：大于375nmol/L15维生素D缺乏性佝偻病16 Vit D Ca、P 代谢失常，钙盐不能正常沉着在骨骼生长部分 生长期的骨组织矿化不全，产生以骨骼病变为特征的与生活方式密切相关的全身慢性营养性疾病。它既是一种营养性疾病，又是一种代谢性疾病 重点防治的“四病”之一16维生素D缺乏性佝偻病 一、生物学因素 维生素D的来源 内源性：7-脱氢胆固醇 胆骨化醇外源性：食物提供，如肝类、牛奶、
7、蛋黄 母体胎儿转运，即可通过胎盘从母体获得维生素D3紫外线（D3）（皮肤）17维生素D缺乏性佝偻病18一、生物学因素1、维生素D摄入不足2、紫外线照射不足 日照时间不足 户外活动缺乏 日光中紫外线被遮挡3、其他因素：生长过速、食物中钙磷比例不适宜、钙磷吸收减少、疾病的影响、药物的影响18维生素D缺乏性佝偻病19二、社会因素1、缺少营养知识2、错误的审美观3、社会环境因素三、人群维生素D 营养状况:居住地区：北方 季节：冬季 年龄：孕妇、新生儿、老年人19维生素D缺乏性佝偻病发病机制20维生素D缺乏性佝偻病正常骨化和佝偻病时的骨化正常骨发育 软骨成骨 膜内成骨 成骨细胞 骨基质 构成骨样组织 骨
8、质钙化需Ca P=40 软骨细胞、成骨细胞分泌AKP，使有机鳞释放无机磷，提高P 浓度 膜内成骨：由骨膜内形成成骨细胞21维生素D缺乏性佝偻病（一）维生素D缺乏早期 佝偻病临床症状尚未出现之前的阶段，有维生素D缺乏史，血清25-（OH）D3 25nmol/L或 1,25-（OH）2D3处于低限以下，骨碱性磷酸酶（BALP）250U/L22维生素D缺乏性佝偻病临床表现（二）活动早期（初期）神经精神症状：如多汗（与季节无关）、易激惹、夜惊、夜啼等，但不特异X线：正常血清总钙正常，血磷稍低，钙磷乘积稍低血清BLP、BALP增高血清25-（OH）D3减低23维生素D缺乏性佝偻病（三）活动期1 头部 囟
9、门增大或前囟迟闭，出牙迟 颅骨软化：乒乓头,由于颅骨外层骨板的变薄所致，可通过按压枕骨或顶部未检测，可有一种乒乓球感。方颅 24维生素D缺乏性佝偻病颅骨软化颅骨软化25维生素D缺乏性佝偻病方 颅26维生素D缺乏性佝偻病方颅27维生素D缺乏性佝偻病28维生素D缺乏性佝偻病马鞍颅29维生素D缺乏性佝偻病临床表现2、胸部 串珠：肋软骨区膨大 肋软沟：肋骨软化后，因受膈肌附着点长期牵引，造成肋缘上部内陷，肋缘外翻形成沟状。鸡胸：胸骨与邻近软骨向前突起 漏斗胸：以剑突为中心内陷，主要是由先天引起。30维生素D缺乏性佝偻病肋骨串珠肋骨串珠31维生素D缺乏性佝偻病肋软沟肋软沟肋膈沟肋膈沟32维生素D缺乏性佝
10、偻病鸡鸡 胸胸33维生素D缺乏性佝偻病漏斗胸34维生素D缺乏性佝偻病蛙腹蛙腹-小提琴小提琴样样35维生素D缺乏性佝偻病蛙状腹蛙状腹-小提琴样小提琴样36维生素D缺乏性佝偻病临床表现3、脊柱久坐后可引起脊柱后弯4、骨盆严重时前后径缩短，导致日后女性难产5、四肢（身体的重力和张力作用）手镯、脚镯、O型腿、X型腿37维生素D缺乏性佝偻病脊柱后突（圆背）38维生素D缺乏性佝偻病O型腿39维生素D缺乏性佝偻病X型腿40维生素D缺乏性佝偻病佝偻病手镯41维生素D缺乏性佝偻病脚镯征42维生素D缺乏性佝偻病临床表现6、其他表现肝脾大、贫血、雅克什综合症智力发育延迟运动延迟（坐、立、行、步态）大脑皮质功能异常，
11、条件反射形成缓慢，表情淡漠，语言发育迟缓。部分新生儿出生后或1-2周后发生喉喘鸣，吸气性呼吸困难 43维生素D缺乏性佝偻病临床表现7、实验室检查血钙稍低，血磷明显下降，钙磷乘积大多小于30，ALP上升，血清25-（OH）D3和血清1，25-（OH）2D3 明显降低 44维生素D缺乏性佝偻病临床表现X线：活动早期，可见腕关节干骺端变平或凹陷，皮质变薄，核距变宽活动期显示干骺端增宽，杯口样变形，杯口加深，杯底呈毛刷样改变，骨皮质疏松或层状改变，骨小梁稀疏或呈网状，核距更宽，骨龄落后。45维生素D缺乏性佝偻病临床表现（四）恢复期：症状体征明显好转，实验室检查指标逐渐恢复正常（五）后遗症期：不同程度的
12、骨骼畸形（六）先天性佝偻病（七）青春期佝偻病：（晚发性佝偻病）主要表现有：肢体疼痛、无力、多汗、抽搐以及X型或O型腿，以多汗最明显。X线及实验室检查均有相应的改变。46维生素D缺乏性佝偻病诊 断主要解决三个问题：首先，是否有佝偻病；其次，如有，属于哪个期；再次，是否需要治疗。47维生素D缺乏性佝偻病诊 断1、临床表现：病史、症状、体征2、血清生化在佝偻病体征出现前数月，已经存在维生素D的缺乏，25-(OH)D3浓度降低时早期诊断营养性佝偻病的可靠指标。25-(OH)D3在佝偻病早期明显降低，经维生素D治疗后，可恢复到正常水平。因此也可作为预后观察的较好指标血清生化：血骨碱性磷酸酶（BALP）检
13、测方便，可以作为佝偻病的一个筛查指标48维生素D缺乏性佝偻病诊 断尿脱氧吡啶啉/肌酐、尿羟脯氨酸/肌酐检测骨矿含量和骨密度检测：骨密度为单位面积的骨矿物含量，主要反映人体长期的钙营养状况，骨代谢的过程往往能反映破骨细胞与成骨细胞的活动及骨基质、骨矿物含量的变化，因此骨质的测量直接反映钙的营养状况佝偻病早期，由于体内钙、磷代谢紊乱，骨矿物盐含量开始下降，单骨矿含量下降超过5%时，采用单光子吸收法对婴儿左侧桡骨中远1/3端骨矿含量、骨密度进行检测，即可检测出。该方法简便，无损伤，易被患儿及家属接受，可作为早期诊断的方法之一49维生素D缺乏性佝偻病（一）与佝偻病的体征鉴别 1、乒乓颅：刚刚出生时、脑
14、积水与成骨发育不全时亦可出现乒乓颅 2、肋骨串珠：患佝偻病、维生素C缺乏、及软骨发育不良时都可以出现肋骨、肋软骨交界区的膨大 3、其他：继发性胸廓改变很难与一些先天性胸廓畸形相鉴别。O型腿可以使佝偻病所致，也可以使一种家族性特征（二）临床表现类似佝偻病的骨代谢障碍性疾病的鉴别 1、维生素D依赖性佝偻病 2、低血磷抗维生素D佝偻病 3、远端肾小管性酸中毒 4、肾性佝偻病 5、肝性佝偻病50维生素D缺乏性佝偻病预 防美国预防策略（2008年美国儿科学会）生后数日开始，新生儿需补充维生素D 400IU/d(1岁及以上儿童至少为600IU/D),一直持续到儿童、青少年阶段。任何母乳喂养的婴儿，无论其是
15、否添加配方奶粉，均需补充维生素D 400IU/d 妊娠后期和哺乳期妇女无论任何季节均需要补充维生素D不少于400IU/d。51维生素D缺乏性佝偻病治 疗1、维生素D治疗以口服为主，强调个体化给药剂量20004000IU/d，1个月后改为400IU/d。口服困难或腹泻影响吸收时，可采用维生素D 1530万IU,肌注1次，13个月后改为400IU/d维持。用药期间注意随访、鉴别诊断、避免高血钙、高钙尿症及维生素D过量。52维生素D缺乏性佝偻病治 疗2、其他治疗钙剂补充：主张从膳食的牛奶、配方奶和豆制品补充钙和磷，只要足够牛奶（每天500ml）不需要补充钙剂，仅在有低血钙表现、严重佝偻病和营养不足时
16、需要补充钙剂。微量元素补充：加强营养注意多种维生素摄入坚持随访，对坐、立、走训练不宜过早，夏季多晒太阳。体格锻炼、康复矫正、手术53维生素D缺乏性佝偻病治 疗3、家庭护理A、佝偻病活动期尽量避免早坐、早站、早走B、胸部畸形可做俯卧位抬头扩展胸部运动C、腰椎后突，按摩腰骶部并多俯卧，增加肌张力，协助畸形的恢复。54维生素D缺乏性佝偻病治 疗家庭护理：D、下肢畸形可做肌肉按摩，O外侧肌群，按摩双膝关节后，做外旋运动；轻中度O型腿可适当将鞋外侧斜行垫高0.5cm左右，X按摩内侧肌群，按摩双踝关节后做内旋运动。轻中度X型腿可适当将鞋内侧斜行垫高0.5cm左右，观察1-3月，适当调节垫的高度，一般可以矫
17、正。55维生素D缺乏性佝偻病治 疗不同维生素D剂型的作用机制普通维生素D：肝脏肾脏活性维生素D（1，25（OH）2D3）1（OH）D3肝脏活性维生素D（1，25（OH）2D3）罗盖全（骨化三醇）（1，25（OH）2D3）活性维生素D3，1，25（OH）2D3 活性维生素D 骨健康作用56维生素D缺乏性佝偻病 今年央视315晚会“鱼肝油”成关注焦点 鱼肝油怎么了？天天吃鱼肝油，两岁男孩快成秃顶 央视曝光的众多“鱼肝油”属于普通食品范畴 一些厂家将“鱼肝油”制成婴幼儿食品 315晚会结束之后，商场鱼肝油纷纷下架 按照食品标准生产的“鱼肝油食品”按照药品标准生产的“维生素AD滴剂”二者天壤之别57维
18、生素D缺乏性佝偻病 央视曝光：提示不要“滥补鱼肝油”家长理解为：不要补充维生素AD滴剂 鱼肝油含有维生素A和D 鱼肝油：是特殊食品 信息时代，比“三人成虎”更为可怕 315晚会曝光鱼肝油事件，严重提醒 中国儿童维生素AD的补充，不能走食品强化道路58维生素D缺乏性佝偻病 个体：维生素A缺乏 维生素A缺乏：临床型、亚临床型、边缘型 三种状态 临床型维生素A缺乏：夜盲症、干眼症、BITOT斑、角膜溃疡59维生素D缺乏性佝偻病 群体维生素A缺乏 WHO维生素A缺乏严重程度的分度（公共卫生角度）以血清视黄醇0.7umol/L为界值低于此界值的儿童比例为分度标准 轻度维生素A缺乏地区 血清视黄醇0.7u
19、mol/L儿童比例2-10%（9.9%）中度维生素A缺乏地区 血清视黄醇0.7umol/L儿童比例1020%（19.9%）重度维生素A缺乏地区 血清视黄醇0.7umol/L儿童比例20%我国儿童血清视黄醇0.7umol/L比例11.7%，因此，我国属于“中度维生素A缺乏地区”60维生素D缺乏性佝偻病肺炎、腹泻、贫血、佝偻病综合防治措施维生素A：增强呼吸道、消化道免疫力维生素D：增强呼吸道、消化道免疫力维生素A：纠正贫血维生素D：骨健康维生素AD同补，事半功倍，防治四病61维生素D缺乏性佝偻病小结维生素D具有广泛生物学作用阳光照射已不是维生素D的重要来源机体需要主动补充维生素D维生素A与维生素D缺乏是普遍现象维生素AD同补，事半功倍，防治四病62维生素D缺乏性佝偻病63维生素D缺乏性佝偻病
