1、 缺血性脑血管病的抗栓治疗 内容卒中的危害和防控卒中的危害和防控抗栓治疗基本方法抗栓治疗基本方法抗血小板治疗在缺血性卒中预防和治疗中的地位抗血小板治疗在缺血性卒中预防和治疗中的地位亚太地区脑卒中发生率亚太地区脑卒中发生率127.6105.997.372.668.465.557.056.343.242.441.039.931.0020406080100120140ChinaJapan South KoreaVietnamMyanmarLaosIndonesiaUSACambodiaMalaysiaSingaporeThailandPhilippinesIncidence per 100,000R
2、eference:Atlas of Heart Disease and Stroke.MacKay J and Mensah G.2004.Geneva.WHO.Figures are not age-adjusted.All ages included中国个城市的卒中发病率我国是全球卒中大国.年龄校正的发病率（万人年）我国每年新发脑卒中万人，卒中死亡人数万人每年因卒中死亡的人数（万）.个国家每年卒中死亡人数13513576.176.11501500 02020404060608080100100120120140140160160北京北京上海上海长沙长沙1651657777515120204
3、04060608080100100120120140140160160180180中国中国印度印度俄罗斯俄罗斯年年脑卒中发生率以每年的速度增加亚太亚太年年脑卒中万脑卒中万脑卒中达万脑卒中达万年国际“卒中”杂志上发表的中国调查结果 ,.,.中国死因顺位恶性肿瘤 .().人群归因风险比()危险因素 日至在个国家进行的（首次急性卒中且症状发生 之内且住院 之内）患者）研究显示：个高危因素可解释的卒中风险高血压“人群归因风险比”高达,为卒中首要危险因素卒中的人群归因危险度分析 原发性脑出血 缺血性卒中缺血性卒中 亚洲人群的卒中类型亚洲人群的卒中类型,.;:.,;:.,;:;:.缺血性脑卒中急性期死亡率
4、高 .;().天个月死亡率（）卒中后时间脑梗死急性期死亡率很高，卒中发作后天的死亡率是，个月的死亡率高达,卒中首次发作后天的卒中复发率是，个月的复发率是，年的复发率是。是普通人群的倍，是同年龄和性别人群的倍图1 中国与加拿大卒中高危因素的比较高危因素房颤高血压心肌梗死糖尿病高脂血症卒中史/TIA史吸烟 构成比（%）70.060.050.040.030.020.010.00.0地区中国加拿大21.020.029.022.013.056.013.016.941.517.916.358.58.8.研究背景研究背景中国城市急诊卒中登记研究与中国城市急诊卒中登记研究与加拿大卒中登记的比较加拿大卒中登记的
5、比较 或小卒中后卒中的复发危险或小卒中后卒中的复发危险 ;:临床试验研究证明卒中是可以预防的(下降)二级预防可减少卒中复发的风险(下降)危险因素越多则受益越多预防是卒中预防靠系统而非新技术（）内容卒中的危害和防控抗栓治疗基本方法抗血小板治疗在缺血性卒中预防和治疗中的地位 抗栓治疗溶栓治疗抗凝治疗抗血小板治疗降纤治疗器械取栓第一代溶栓药 链激酶（,）尿激酶（,）第二代溶栓药 单链尿激酶型纤维蛋白溶酶原激活 剂（,）年急性脑卒中早期治疗指南溶栓.建议给能在缺血性卒中发病 内给予治疗的入选患者应用静脉 治疗（，最大剂量）（类，证据水平）。.适合静脉 溶栓的患者，其治疗获益有时间依赖性，治疗应尽快开始
6、。到院用药时间（团注给药时间）应在 分钟内（类，证据水平）。（新建议）.建议给予适合且能在卒中后 小时之间用药的患者以静脉 治疗（，最大剂量）（类，证据水平）。这段时间内溶栓治疗的入选标准与 小时时间窗治疗相似，加上以下排除标准：患者年龄 岁、口服抗凝剂且无论国际标准化比值（）如何、基线 评分、影像显示缺血损伤累及超过 的大脑中动脉供血区，或既有卒中史又有糖尿病史。（对 年静脉 指南有修订）如果患者适于静脉 治疗，应给予静脉，即使正在考虑动脉溶栓（类，证据水平）。（与以前的指南相同）.动脉内溶栓可以用于仔细选择的患者，这些患者有大脑中动脉闭塞引起的严重卒中，病程，某些方面不适于静脉 治疗（类，
7、证据水平）。动脉内溶栓的最佳剂量尚不确定，尚未批准 用于动脉溶栓。（对以前的指南有修订）.如同静脉溶栓那样，动脉溶栓从症状出现到再灌注的时间越短，临床结局越好。应当尽量减少用药前的延误（类，证据水平）。（新建议）抗凝治疗肝素、低分子肝素维生素拮抗剂（华法林）阿加曲班（达贝）达比加群酯利伐沙斑（拜瑞妥）者的危险分级分级 表 现年发生率表 现年发生率高,卒中,心衰，岁,，卒中,女性岁中,无其他因素低无高中度危险无高中度危险评分评分充血心衰充血心衰 高血压高血压 岁以上岁以上糖尿病糖尿病卒中症状或卒中症状或 评分患者卒中调整年卒中发生率()()()()()()()()房颤患者卒中一级预防时，一般推荐
8、当评分大于或等于分（高危）时，推荐口服华法林抗凝治疗，中危（评分）时，推荐或华法林，低危（评分）时，推荐。年急性脑卒中早期治疗指南抗凝治疗建议.目前，阿加曲班或其他凝血酶抑制剂治疗急性缺血性卒中的有用性尚不明确（类，证据水平）。这些药物应当在临床试验中使用。（新建议）.紧急抗凝用于缺血性卒中同侧颈内动脉严重狭窄患者的有用性尚不明确（类，证据水平）。（新建议）.治疗急性缺血性卒中患者，不建议将紧急抗凝用于预防早期复发性卒中、阻止神经症状恶化或改善结局（类，证据水平）。如果进一步的数据表明极早期静脉内给予抗凝剂治疗继发于大动脉血栓形成或心源性栓塞的梗塞患者有效，这一建议还会改变。如果患者适合静脉溶
9、栓，不应该用紧急抗凝代替静脉溶栓（类，证据水平）。（与以前的指南相同）.不建议将紧急抗凝用于中度到重度卒中的患者，因为它增加严重颅内出血并发症的风险（类，证据水平）。（与以前的指南相同）.不建议在静脉 后 内开始抗凝治疗（类，证据水平）。（与以前的指南相同）心源性栓塞的抗栓治疗心源性栓塞病因抗栓药物房颤能接受抗凝推荐华法林：目标剂量：不能接受抗凝推荐抗血小板药物：氯吡格雷阿司匹林使用华法林者需经常检查并调整华法林剂量使用华法林者需经常检查并调整华法林剂量大多数指南建议：大多数指南建议：内容卒中的危害和防控抗栓治疗基本方法抗血小板治疗在缺血性卒中预防和治疗中的地位 抗血小板治疗 阿司匹林(环氧化
10、酶抑制剂)氯吡格雷（受体拮抗剂）双嘧达莫（磷酸二酯酶抑制剂）西洛他唑（磷酸二酯酶抑制剂）糖蛋白受体拮抗剂（阿昔单抗）羟色胺受体选择性拮抗剂（沙格雷酯）抗血小板药物是卒中二级预防的主要药物，可使或非心源性缺血性卒中再发风险降低，出血是主要并发症（为每年，双联抗血小板为）阿司匹林治疗急性缺血性卒中这两项研究奠定了阿司匹林在缺血性卒中急性期治疗中的循证医学地位年上发表了两项大型随机临床对照研究国际卒中试验（试验）和中国急性卒中试验（试验）阿司匹林治疗急性缺血性卒中 国际卒中研究（）在个国家的家医院 例发病小时内的缺血性卒中患者随机接受阿司匹林天安慰剂主要终点天死亡、个月死亡或残疾 中国急性卒中研究（
11、）中国家医院例发病小时内的缺血性卒中患者随机接受阿司匹林周安慰剂主要终点周治疗期内死亡、出院时死亡或残疾 ,(),脑梗死脑梗死复发率复发率 非梗死非梗死死亡死亡全因全因死亡死亡卒中或卒中或死亡死亡事件发生率（）事件发生率（）0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10阿司匹林阿司匹林对照组对照组中国急性脑梗死研究：例起病内脑梗死患者，.国际脑梗死研究：国家，医院，例起病内脑梗死患者，.获益获益 偏瘫 构音障碍 分钟 分钟以上 糖尿病荟萃分析阿司匹林明显降低缺血性脑卒中发生率;:年月日，上发表了荟萃分析：共入选个二级预防试验，例高危患者。共统计人年数、个严重的血管事件缺血性脑卒中男性女性总计（）
12、（）（）事件（发生率年）阿司匹林组 安慰剂组每年事件发生比率阿司匹林：安慰剂阿司匹林组更佳阿司匹林组更佳 阿司匹林组更差阿司匹林组更差抗血小板治疗预防高危患者死亡、心肌梗死及卒中的随机临床试验的协作荟萃分析最佳剂量最佳剂量 阿司匹林剂量阿司匹林剂量()血管事件风险降低比例.小剂量阿司匹林小剂量阿司匹林 防治心脑血管防治心脑血管事件效果最佳事件效果最佳抗血小板治疗预防高危患者死亡、心肌梗死及卒中的随机临床试验的协作荟萃分析荟萃分析结论荟萃分析结论.;:.;:.累积事件发生率(心肌梗死,缺血性卒中或血管性死亡)随访月数8.7%*相对风险降低相对风险降低04812160369121518212427
13、303336 累积事件发生率(%)p=0.043氯吡格雷氯吡格雷(n=9,599)*意向治疗分析ASA(n=9,586)研究:首次证明预防缺血性血管事件氯吡格雷比阿司匹林更有效 研究卒中亚组分析氯吡格雷疗效并不优于阿司匹林亚组分析亚组分析脑卒中脑卒中心肌梗死心肌梗死其他血其他血管源性管源性死亡死亡总事件总事件事件年事件年发生率发生率脑卒中脑卒中非致死非致死性性致死致死性性非致死非致死性性致死性致死性氯吡格雷氯吡格雷阿司匹林阿司匹林氯吡格雷氯吡格雷 阿司匹林阿司匹林.亚组研究人群危险降低增高值卒中患者卒中患者 氯吡格雷氯吡格雷(*)阿司匹林阿司匹林()心梗患者心梗患者 氯吡格雷氯吡格雷()阿司匹
14、林阿司匹林()患者患者 氯吡格雷氯吡格雷()阿司匹林阿司匹林()全部患者全部患者 氯吡格雷氯吡格雷()阿司匹林阿司匹林()*为危险患者年;:.：分低危，分中危，分极高危氯吡格雷与阿司匹林相比用于缺血事件高危患者试验）评分量表分者，年卒中复发风险为，分及以上者，年卒中复发风险达阿司匹林与氯吡格雷出血风险无差异阿司匹林与氯吡格雷出血风险无差异：氯吡格雷与阿司匹林预防缺血性事件比较研究（）：氯吡格雷与阿司匹林预防缺血性事件比较研究（）.;().发生率发生率(%)P=NSP=NS9.30.49.30.60510任何出血任何出血颅内出血颅内出血氯吡格雷（氯吡格雷（75mg/d)阿司匹林阿司匹林(325m
15、g/d)利于阿司匹林利于阿司匹林 利于氯吡格雷利于氯吡格雷副作用 ()任何出血 ()任何消化道出血 ()致命颅内出血 ()非消化道非颅内大出血 ()消化不良 ()腹泻 ()便秘 ()皮疹 ()阿司匹林.氯吡格雷阿司匹林与氯吡格雷不良反应荟萃分析 .,:()():,.().:()()().().国际上最大规模预防再次缺血性卒中的研究，国家，家医院析因设计研究对象：缺血性卒中患者氯吡格雷替米沙坦 替米沙坦氯吡格雷安慰剂国家 分中心主要终点：复发性卒中 安慰剂平均随访年注：阿司匹林 缓释双嘧达莫 氯吡格雷时间（年）从随机开始氯吡格雷阿司匹林+双嘧达莫与氯吡格雷组比较，组严重出血事件和颅内出血事件发生
16、风险显著增高（）（）风险比（）值严重出血事件（）颅内出血（）注：主要终点事件结果显示：其中例患者中的例发生反复颅内出血。月内有缺血性卒中或，合并另一危险因素患者例,;:抗栓治疗 抗血小板抗血小板治疗建议n 抗血小板药物选择应个体化，充分考虑患者的危险因素、药物的安全性和耐受性、抗血小板药物选择应个体化，充分考虑患者的危险因素、药物的安全性和耐受性、及经济因素，分层管理是其基本原则及经济因素，分层管理是其基本原则n 除少数情况需要抗凝治疗，大多数情况均建议抗血小板治疗预防卒中除少数情况需要抗凝治疗，大多数情况均建议抗血小板治疗预防卒中 再发（级推荐再发（级推荐级证据）级证据）n 抗血小板药物以单
17、药治疗为主，氯吡格雷（）、阿司匹林（）抗血小板药物以单药治疗为主，氯吡格雷（）、阿司匹林（）,阿司匹林双嘧达莫，阿司匹林双嘧达莫，都可作为首选（都可作为首选（级推荐级证据）；有证据表明氯吡格雷优于阿司匹林，高危患者获益级推荐级证据）；有证据表明氯吡格雷优于阿司匹林，高危患者获益更显著（更显著（级推荐级证据）级推荐级证据）n 对于阿司匹林过敏者，氯比格雷是合适的选择（对于阿司匹林过敏者，氯比格雷是合适的选择（推荐，级证据）推荐，级证据）n 不推荐常规应用双重抗血小板药物（不推荐常规应用双重抗血小板药物（级推荐级证据）。但是对于近期有急性冠脉综级推荐级证据）。但是对于近期有急性冠脉综合征或近期有支
18、架成形术的患者推荐联合应用氯吡格雷阿司匹林（级推荐级证据）合征或近期有支架成形术的患者推荐联合应用氯吡格雷阿司匹林（级推荐级证据）n阿司匹林抵抗是临床存在的基本现象，（在服用阿司匹林的卒中患者中，阿司匹林抵抗是临床存在的基本现象，（在服用阿司匹林的卒中患者中，年内心脑血管事件复发的风险仍达年内心脑血管事件复发的风险仍达.缺血性卒中抗血小板药物分层选择 极高危极高危 支架或其他形术支架或其他形术 动脉动脉栓塞事件动脉动脉栓塞事件 阿司匹林氯比格雷阿司匹林氯比格雷高危高危 缺血性卒中或，缺血性卒中或，氯比格雷氯比格雷 .动脉粥样应硬化狭窄动脉粥样应硬化狭窄 .有重要危险因素（糖尿病、代谢综合症，持续吸烟有重要危险因素（糖尿病、代谢综合症，持续吸烟 ）中危中危 缺血性卒中或，缺血性卒中或，阿司匹林或氯比格雷阿司匹林或氯比格雷低危低危 只有危险因素的高危人群只有危险因素的高危人群 阿司匹林阿司匹林
