1、第十三章第十三章 肝功能检验肝功能检验n本章内容概要：n本章教学要求：第二节 肝功能试验第一节 概述 掌握:黄疸的发生机理和各型黄疸的代谢特点及实验室鉴别诊断要点；肝功能实验生化检查指标的种类和重点项目的测定方法及评价。熟悉:肝脏的生物化学功能，胆红素代谢；各测定项目的临床意义 了解：肝脏的基本机构；肝功能实验项目选择的原则。第三节 肝功能试验选择原则第一节 概 述n肝脏结构n肝脏的生化功能n肝脏疾病的生化改变一、肝脏结构（一）解剖学特点双重血液供应 腹主动脉的分技肝动脉 氧 门静脉 营养 双重输出管道 肝静脉 代谢降解物 下腔静脉 胆道系统 脂溶性物质及其代谢产物 体外（二）肝脏的显微结构特
2、点1.肝细胞表面有大量微绒毛，增大了与血窦接触面积，利于物质转运2.肝细胞具有较高通透性，利于细胞内外的物质转运3.丰富的线粒体，为代谢提供能量4.丰富的内质网，核糖体和高尔基体，为蛋白质合成，药物的转化及排泄提供场所5.众多酶系，为多种物质代谢提供能量2.肝细胞的再生肝细胞是体内唯一可以再生的实质细胞，可由已分化的肝细胞增值而来，也可以由小叶内未分化的胆管上皮细胞分裂而成。在中毒性肝损伤或胆道阻塞时，胆管上皮细胞更容易增生，这是慢性肝病容易纤维化的基础二、肝脏的生物化学功能排泄功能物质代谢功能生物转化重要生化功能（一）物质代谢功能1、营养物质代谢2、激素及维生素代谢 (1)在蛋白质代谢中的作
3、用 (2)在氨基酸代谢中的作用 (3)在糖代谢中的作用 (4)在脂代谢中的作用激素的灭活主要在肝脏进行 多种维生素能在肝细胞内储存并进行转化（一）物质代谢功能 正常蛋白质代谢：1.合成蛋白质（除球蛋白）2.转化分解氨基酸 除支链氨基酸（缬氨酸，亮氨酸，异亮氨酸），主要代谢芳香族氨基酸 3.合成尿素解氨毒 代谢变化：1.血浆蛋白含量降低 种类与数量可反应肝脏受损程度 如慢性肝炎：ALB,TP降低 球蛋白升高，A/G比例导致急性肝损害 TP变化不大（肝脏储备能力强，蛋白质半寿期长）肝硬化患者血浆ALB合成不足，渗透压下降，出现水肿2.血氨升高，血尿素降低：晚期肝病患者，尿素合成能力下降，血尿素降低
4、，氨清除下降，造成高氨血症，诱发肝性脑病3.血浆氨基酸比例失调：支链氨基酸与芳香族氨基酸比值下降脂质代谢变化肝脏合成分泌胆汁酸，有丰富的脂质分解和转化酶系，脂质消化，吸收，运输，合成过程中起重要作用代谢变化：1.分解减少，合成增多 脂肪肝2.慢性肝病糖代谢障碍，脂肪分解增加，游离脂肪酸增多，肝细胞摄取FC增多而引起脂血症3、胆固醇增高激素代谢变化正常激素代谢：激素灭火在肝脏进行，肝脏疾病时，肝细胞对其灭火能力下降，激素在体内聚集，如醛固酮，ADH增多，引起水钠潴留，雌激素过多，引起局部小动脉扩张，出现肝掌或蜘蛛痣维生素代谢多种维生素在肝细胞内储存与转化。肝脏疾病时，胆汁酸合成与分泌减少，肠道对
5、脂类物质消化能力减弱，伴随这类物质吸收的脂溶性维生素A,D,E,K也减少多种维生素A,D,B1,B12等需要经过转化才能变成活性形式发挥作用，或者作为辅酶参与物质代谢。（二）肝脏的生物转化n定义：生物转化:机体对许多外源性或内源性非营养物质进行化学转变，增加其水溶性(或极性)，使其易随胆汁、尿排出，这种体内变化过程称生物转化(biotransformation)。n转化对象：n转化特点：n生理意义：保护机体,致癌、致畸内源性非营养物:氨、胺、胆色素、激素 外源性非营养物:药物、毒物、食品防腐剂、色素 连续性多样性，失活与活化双重性2、胆红素代谢胆色素 尿胆素原 粪胆素原尿胆素粪胆素胆绿素胆红素
6、未结合胆红素(单核吞噬细胞系统如骨髓、脾脏)结合胆红素（肝脏）胆素原 （三）排泄功能主要排泄对象：胆汁酸、胆红素、氨结合胆红素随着胆汁进入小肠，在小肠内细菌作用下脱掉葡萄糖醛酸再次生成胆红素，胆红素生成胆素原，在小肠里的胆素原可以经过肠肝循环再次到达肝，但这部分的胆素原大部分仍以原形排到肠道，胆素原进一步氧化成黄褐色的胆素，这就是粪便的主要颜色。这部分称为粪胆原。一小部分的胆素原进入体循环，并随尿排出。它是尿颜色的来源之一，是尿液中主要的色素，这部分称为尿胆原。未结合胆红素的来源与转运：结合胆红素的来源与转运与代谢：衰老红细胞血红蛋白 胆红素代谢紊乱与黄疸胆红素生成过多或者肝脏处理胆红素能力下
7、降，或对肝脏排泄障碍，都可以使血中胆红素升高，出现高胆红素血症，严重时造成黄疸，甚至出现胆红素脑病（核黄疸）黄疸：胆红素呈金黄色，由于胆红素在组织细胞内沉积而造成黄染的现象。皮肤，粘膜，巩膜等组织含有较多弹性蛋白，与胆红素亲和力将强，容易导致胆红素堆积，出现黄染。严重高胆红素血症，胆红素通过血脑屏障，与脑部基底核的脂类结合，将神经染成黄色，出现核黄疸。核黄疸会影响神经组织功能，出现胆红素脑病。黄疸成因与机制1.胆红素生成过多：蚕豆病，疟疾等使得红细胞大量破坏，血红蛋白释放过多，胆红素生成过多，超过肝脏摄取、转化、结合能力，使大量未结合胆红素生成过多，形成高未结合胆红素血症2.肝细胞处理能力下降
8、:由于肝实质病变，肝细胞受损，肝功能减退，使肝脏对胆红素摄取，结合，排泄作用出现障碍，一方面肝脏不能将未结合胆红素转化为结合胆红素，使血中未结合胆红素过高，另一方面，病变区压迫毛细血管（或肝内毛细胆管阻塞），使生成的结合胆红素反流入血，故血中结合胆红素也增加，尿中出现胆红素 黄疸成因与机制3.胆红素在肝外排泄障碍：由于胆管阻塞（如肿瘤压迫。胆石症，胆道蛔虫）等原因造成胆管梗阻，使胆汁不能排出而淤积在胆管内，使上端胆管内压增高，最后累及小胆管和毛细胆管，使之扩张，通透性增加，致毛细胆管破裂，胆汁反流入体循环，肝内转化生成的结合胆红素逆流入血，造成血中结合胆红素升高。根据升高程度：隐性黄疸：胆红素
9、浓度超过正常，但34.2umol/L时，肉眼可见黄疸根据病变部位：肝前性黄疸 肝细胞性黄疸 肝后性黄疸胆红素升高原因溶血性黄疸 肝细胞性黄疸 阻塞性黄疸胆红素升高类型高未结合胆红素黄疸 高结合胆红素黄疸 黄疸分类 新生儿黄疸 新生儿黄疸：一般属于生理性，见于50-60%.出生一周的新生儿，胆红素浓度400g/L作为肝癌诊断标准【临床意义】酶联免疫吸附法、放射免疫分析法、斑点免疫结合法、火箭电泳放射自显影法、酶联火箭电泳法等(1)原发性肝细胞肝癌的诊断标准：血清AFP测定值超过500g/L(500ng/ml)；(2)活动性急、慢性肝炎、肝硬化或其它肝病病人的诊断一般500g/L以内（四）其它【临
10、床意义】肝豆状核变性（Wilson病）和遗传性色素沉积症1.铜蓝蛋白测定【参考范围】52.9167.7 IU/L【临床意义】升高：再障，遗传性血色素沉积症铁沉积降低：缺铁性贫血，炎症，肿瘤，营养不良，肝脏疾病2转铁蛋白【原理】双联吡啶法【原理】铜蓝蛋白具有氧化酶活性【参考范围】TIBC 男 5077mol/L 女5477mol/L转铁蛋白饱和度为33.0%35.0%连续监测法测定ALT（）原理：L-丙氨酸 +-酮戊二酸 ALT L-谷氨酸+丙酮酸 LDH 丙酮酸+NADH +H+L-乳酸+NAD+知己监测法：340nm处连续监测到NADH的消耗量,从而计算出ALT活性浓度双试剂法:首先使血清与
11、缺少-酮戊二酸的底物溶液混合，37保温5分钟，将标本中所含的-酮酸(如丙酮酸)消耗完，然后，加入-酮戊二酸启动ALT催化的反应，在波长340nm处连续监测吸光度下降速率。根据线性反应期吸光度下降速率(-A/min)，来计算ALT的活性。（）方法评价：存在着两个副反应，会使测定结果偏高；A、血清中存在的-酮酸(如丙酮酸)能消耗NADH。B、血清中谷氨酸脱氢酶(GLDH)增高时，在有氨存在条件下，亦能消耗NADH。双试剂法，因温育期长，能有效地消除干扰反应，测定准确性高，是ALT测定的首选方法；血清不宜反复冰冻保存，以免影响酶活性；避免使用溶血标本。【临床意义】(2)慢性活动性肝炎或脂肪肝：(1)
12、肝细胞损伤的灵敏指标:ALT轻度增高(100200IU),或属正常范围,4连续监测法测定AST （）原理：在340nm监测NADH的转化速率，从而计算出AST的活性。AST-酮戊二酸 +L-门冬氨酸 L-谷氨酸+草酸乙酸 MDH草酸乙酸 +NADPH+H L-苹果酸 +NAD+方法评价误差可来自内源性和(或)外源性内源性干扰主要来自血清中高浓度丙酮酸和L-谷氨酸脱氢酶(GLDH)。外源性干扰来自试剂中污染的GLDH和AST。【临床意义】肌炎、胸膜炎、肾炎及肺炎：血清AST也可轻度增高。心肌梗死：血清中AST活性增高 各种肝病病人：血清AST的升高 连续监测法测定ALP（）原理：以磷酸对硝基酚(
13、p-nitrophenyl phosphate,4-NPP)为底物，2-氨基-2-甲基-1,3-丙醇（2-amino-2-methyl-1-propanol,AMP）或二乙醇胺为磷酸基的受体。在碱性环境下，ALP催化4-NPP水解产生游离的对硝基酚，对硝基酚(p-nitrophenol，4-NP)在碱性溶液中转变成黄色。根据405nm处吸光度增高速率来计算ALP活性单位。【参考范围】男性：112岁 500U/L,女性：112岁 500U/L 1215岁 15岁 40 150U/L，25岁 40150U/L。【临床意义】生理性增多：妊娠与儿童生长期病理性增多：肝胆疾病：肝细胞性黄疸（转氨酶升高，
14、ALP变化不大）梗阻性黄疸（转氨酶轻度增高，ALP明显升高）溶血性黄疸(ALP正常)肝癌（ALP明显增高，转氨酶升高不明显，胆红素也不高）骨骼疾病;纤维性骨炎，佝偻病，骨软化病，骨转移癌4.临床意义 有助肝胆疾病的鉴别诊断 胆道疾病，GGT阳性率高，而且升高明显，可高达5-30ULN，肝实质疾病是GGT一般只是中度升高，可达2-5ULN 与ALP联合进行肝脏疾病检测 若ALP升高而GGT正常，则完全排除ALP的肝来源，若ALP和GGT都增加，则应先排除肝外引起GGT增加的原因，一旦排除，则GGT增高为肝病所致。(1)肝胆疾病检出阳性率最高的酶 ALP检测 4.临床意义(2)用于判断恶性肿瘤有无
15、肝转移(3)乙醇、巴比妥类药物等可诱导GGT的升高。P168(四)MAO测定 (1)原理:苄胺+O2+H2O MAO,pH9 C6H5CHO+H2O2+NH3NH3+-酮戊二酸+NADH+H+GLDH 谷氨酸+NAD+340nm波长下检测NADH吸光度下降速率与MAO活性呈正比【参考范围】1240 U/ml (1210340103 U/L)。【临床意义】：肝硬化时，肝纤维化现象十分活跃，MAO活性明显升高。三、血清胆红素测定重氮盐法胆红素氧化酶(BOD)法高效液相色谱法(HPLC)、导数分光光度法直接分光光度计法 测定方法1胆红素BOD测定法(1)原理:BOD在不同pH条件下催化不同组份的胆红
16、素氧化生成胆绿素，胆绿素与氧进行非酶促反应转变为淡紫色化合物，胆红素的最大吸收峰在450nm 附近。随着胆红素被氧化,450nm下降，下降程度与胆红素浓度成正比。在pH8.0条件下,未结合胆红素及结合胆红素均被氧化，用于测定总胆红素,在pH=4.5的酸性条件下，BOD仅能催化结合胆红素和大部分胆红素，而游离胆红素不被氧化，测定其含量代表结合胆红素。【参考范围】血清总胆红素：10.264.10mol/L 血清结合胆红素：2.572.56 mol/L 胆红素mol/L=胆红素mg/L X 17.1【临床意义】1.黄疸及其程度鉴别2.肝细胞损害程度及与预后3.新生儿黄疸4.再障与继发性贫血，胆红素减
17、少5.结合胆红素与总胆红素比值可用于家鉴别黄疸类型0.6 阻塞性黄疸四、血清胆汁酸测定高效液相色谱法放射免疫分析法酶免疫分析法比色分析测定法 测定方法 酶循环法测定原理为：NAD+Thio-NAD Thio-NADH 胆汁酸3-氧代胆汁酸NADH3-HSD胆汁酸+Thio-NAD+3-HSD 3-酮类固醇+Thio-NADH3-酮类固醇+NADH 3-HSD 胆汁酸+NAD+胆汁酸是一类3羟基类固醇衍生物，可被3-羟基类固醇脱氢酶及-硫代烟酰胺嘌呤二甘酸氧化型氧化，微量的胆汁酸在多次酶循环过程中被放大，使得Thio-NADH，在405nm测定Thio-NADH吸光度变化【参考范围】1 7 mo
18、l/L(成人空腹血清总胆汁酸)【临床意义】任何引起肝细胞损伤的病理过程都可能引起血中胆汁酸升高可见于各种类型的肝病、肝硬化、脂肪肝，也见于急慢性胆道阻塞。其中空腹胆汁酸测定是一种敏感、特异性强并相对简单的肝功能试验，是目前公认最敏感的肝功能试验之一。特别适用于可疑有肝病但其它生化试验正常或轻度异常的病人诊断急慢性肝炎：显著升高肝硬化：升高程度高于慢性活动性肝炎，肝病活动降低时，胆红素，转氨酶，ALP转为正常，TBA依然很高胆汁淤积：不同程度胆汁淤积时TBA升高，而胆红素变化程度不同，引流缓解后，TBA迅速下降，其他指标下降缓慢。五、血氨测定n为一步法，也叫直接测定即不需从全血中分离出氨即可直接
19、测定 n两步法，即先从全血中分离出氨,而后再进行测定；微量扩散法、离子交换法 酶法和氨电极法(1)原理：血浆中的氨在足量-酮戊二酸和NADPH存在时，经谷氨酸脱氢酶作用生成谷氨酸,并消耗NADPH，NADPH的下降速率与血浆氨浓度成正比。NH3-酮戊二酸NADPH 谷氨酸NADP+H2O谷氨酸脱氢酶速率法：谷氨酸脱氢酶(2)方法评价：本法特异性强、分析时间短，是较为理想的氨分析方法。在200mol/L范围内、线性良好。精密度：批内CV=3.9%；批间CV=4.5%。回收率为97.9%102.7%。【参考范围】血氨测定在诊断治疗肝性脑病中占有重要作用。【临床意义】1872mol/L(酶法)一、肝功能试验选择原则转氨酶 反映肝细胞损伤功能蛋白质类：反映肝脏合成功能总胆红素：反映肝脏排泄功能总胆汁酸：反映肝脏分泌功能GGT、ALP 辅助判断肿瘤和胆道通畅状况二、肝功能试验的分类第三节 肝功能试验选择原则一、肝功能试验选择原则
