1、上海市康复医学质量控制2017年1月6日1高等课堂目录 总则 工作规范 工作制度 病历与治疗单书写常规 康复治疗质量控制要求2高等课堂总 则3高等课堂中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见综合医院康复医学科基本标准综合医院康复医学科建设与管理指南文件依据4高等课堂门诊（一）门诊实验室检查影像学检查诊断康复评定康复治疗的方案和具体项目不适宜进行本科治疗的患者应及时转至相关科室病史体格检查实施治疗并记录阶段评估并总结医师治疗师5高等课堂（二）转诊其他临床科医师在病历上写明诊断和转诊的要求本科医师检查认可按上述流程进行6高等课堂（三）治疗间断 若中途停止治疗1周以上本科医师复查重新制定治疗方案
2、 治疗7高等课堂病房（一）查房制度1、住院医师应每日早、晚各查房1次：询问患者病情进行体格检查查看检查报告和记录决定诊疗意见开出医嘱向患者及家属解答病情，并为上级医师查房做好必要的准备8高等课堂2、新患者入院时，由经管住院医师接诊（如经管医师休息，由值班医师接诊）：在规定时间内完成首次病程记录24小时内完成住院病历主治医师和主任医师分别在48小时和72小时内与住院医师和经管治疗师一起完成必要的功能评定，制定和完善治疗方案9高等课堂3、住院医师至少每周1次到治疗室了解患者的治疗情况，与经管治疗师商讨进一步的治疗计划及具体措施的调整。10高等课堂4、主治医师：每日至少查房1次，负责指导、督促所辖治
3、疗组的住院医师医疗工作。对本组患者的治疗情况应全面了解，对所分管患者进行系统查房，支持康复组工作讨论会，检查病历并纠正其中的错误，检查医嘱执行情况，评定治疗效果，决定患者的出（转）院或各级康复医疗机构之间的双向转诊。11高等课堂5、主任或副主任医师每周查房1次，重点检查新入院患者、疑难病例和危重患者，会同各级医师、治疗师（士）、护师（士），对患者的康复目标、治疗方案进行指导，根据病情需要调整治疗计划和措施。12高等课堂 6、科主任应不定期组织疑难病例的查房和讨论，解决治疗中出现的难点，并协调和安排相应工作。13高等课堂7、对本科不能解决的疑难病例，由主治医师开出会诊单，请相关科室医师会诊。相关
4、科室医师来科会诊时，本科医师须在场，以便及时沟通。14高等课堂 （二）医嘱1、医嘱一般在早晨查房后小时内开出，要求层次分明，内容清楚。转抄和整理必须准确，不得涂改。如须更改或撤销时，应用红笔填“取消”字样并签名。医嘱要按时执行。开写医嘱、执行和取消医嘱必须签名并注明时间。15高等课堂2、开具各类治疗医嘱必须内容完整，符合规范要求，其中康复治疗的医嘱需以康复评定为依据，并开出规范的康复治疗处方。16高等课堂3、治疗师应每天核对康复医嘱，确认无误后方可执行。4、康复治疗医嘱开出后治疗师应在24小时内完成首次各项康复治疗。5、凡需下一班执行的临时医嘱，要交代清楚，并在护士值班记录上注明。17高等课堂
5、 （三）值班与交接班1、值班 （1）在非工作时间及节假日，病房须设有值班医师，可根据科室的大小和床位的多少，单独或联合值班。18高等课堂（2）医师在下班前应将当日新入院和危重患者的病情和处理事项写入交班薄，并做好交班工作。值班医师对值班期间的施行的医疗措施应作好病程记录，并扼要记入值班或交接班日志。19高等课堂（3）值班医师负责各项临时性医疗工作和患者临时情况的处理；对新入院患者及时检查填写病历，给予必要的医疗处置。（4）值班医师遇有疑难、危重问题时，应及时请示上级医师或请相关科室会诊协助处理。20高等课堂2、交接班制度 （1）认真做好交接班工作，接班者未到岗前，交班者不得离岗。21高等课堂（
6、2）每天集体交接班一次（即晨会）先由交接班者按交班簿或病史记录进行口头或书面交班，报告患者流动情况和新入院、危重、特殊检查等患者的病情变化及康复治疗的变化。危重患者或有特殊情况的患者，必须进行床边交班。接班者如有疑问，应及时提出，交接清楚，以免延误治疗或发生差错。接班后发生的一切问题，应由接班者负责和处理。病区组长或护士长可以在会上对病区工作进行布置和安排。22高等课堂（3）在集体交接班时间外的交接班中，除一般情况外，对危重患者应做床边交班，并作书面交接班记录，交接双方均应签名，以示负责。23高等课堂（四）疑难病例讨论科主任或具有副主任医师以上资质的人主持召集有关医务人员对诊断不明确或康复治疗
7、疗效不佳的病例进行讨论，尽快明确诊断，提出康复治疗意见、修订康复方案。床位医师汇报病史、治疗师汇报康复治疗情况或存在问题床位医师同时做好书面记录，另将摘要记录在病例中，包括：讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、讨论内容和结论意见24高等课堂三、会诊（一）院内会诊 1、康复医学科医师应在接到其他科会诊单的24-48小时内完成会诊。2、会诊医师必须由康复医师资质的高年资医师或主治医师担任。25高等课堂3、本科医师接受会诊后应对患者进行必要的检查和评定，对需要进行本科治疗的患者，排除禁忌症后，确定到本科相应治疗室或在床边治疗，将会诊意见（含会诊时的病情、诊断、康复评定及处理意见，签全名）记
8、录在会诊单上，同时写出康复病历，并通知相关治疗师（士）。26高等课堂4、会诊后需转入本科的，则按本科相关流程进行。5、急会诊要随叫随到。27高等课堂（二）院外会诊 1、接到由院医务处（科）转来的会诊邀请函后，在不影响正常业务工作和医疗安全的前提下，应当及时安排高年主治医师以上外出会诊。2、会诊医师按会诊要求完成会诊记录。3、严格遵守院外会诊的相关法律、法规。28高等课堂工作制度29高等课堂（一）门诊工作 1、严格执行门诊各项诊疗、功能评定和治疗操作常规，避免医疗差错，杜绝医疗事故。2、诊室、评定室、治疗室要保持安静、整齐、清洁、通风良好、温度适宜，并且采取必要防范措施，以保证患者诊治过程中的安
9、全。一、科室质量管理制度30高等课堂3、工作服着装整洁，按时上班提前5-10分钟到岗，做好开诊前准备。4、接诊患者要认真、仔细，做到文明服务、热情周到、不推诿患者、不离岗、不闲谈、不喧哗。5、书写病史要字迹清楚，内容规范，合格率 90%，门诊处方合格率 98%，康复功能评定率90%。31高等课堂（二）病房工作1、严格执行病房各项诊疗、功能评定和治疗操作常规，避免医疗差错，杜绝医疗事故。2、在科主任领导下，由护士长负责病区日常管理，医疗组长积极协助。3、按时按质完成患者各项诊疗工作，住院患者康复功能评定率 98%，病历和诊疗记录书写合格率 90%。4、保持病房整洁、舒适、安静、安全，避免噪音，做
10、到走路轻、关门轻、操作轻、说话轻。32高等课堂5、统一病房陈设，室内物品和床位摆放整齐，固定位置。保持清洁卫生，注意通风，每日至少清扫2次，每周大清扫1次。6、医务人员必须穿戴工作服（帽），着装整洁，必要时戴口罩。病房内不准吸烟。33高等课堂7、对患者要亲切和蔼，言语温和，体贴关怀。8、在检查、治疗中要耐心、细致，不增加患者痛苦。进行有关检查和治疗时，应用屏风挡遮或到治疗室处理，要注意保护患者隐私。34高等课堂9、定期向患者宣传讲解各项卫生、康复知识，协助患者生活管理等工作。对新入院的患者介绍医院的制度和情况，科室环境，了解患者及家属的思想及要求，鼓励患者树立战胜疾病的信心。签署知情同意书。1
11、0、不要对患者谈论其他医院和科室在诊疗工作中的缺点或错误，以免造成不良影响。35高等课堂11、住院患者不得随意外出或在院外住宿，如有特殊情况经医师批准办妥手续方可离开。12、定期召开座谈会，征求患者及家属意见，改进工作。36高等课堂13、根据患者不同的功能障碍，在床边醒目处贴上防范标签，如防跌倒、防误吸、防烫伤、防压疮等。14、康复病区或治疗室中应设置患者治疗内容的公示牌，包括患者姓名、治疗项目和治疗时间。37高等课堂（三）康复治疗室工作1、严格执行治疗室各项诊疗、功能评定和治疗操作常规，避免医疗差错，杜绝医疗事故，康复治疗有效率90%。2、治疗室开诊前要做好各项准备工作，备好治疗用的仪器、电
12、极、衬垫、敷料和药品等。38高等课堂3、器材、被服、用品分工负责管理，定期检查，并及时领取、更换、报损或维修。4、治疗师治疗前仔细核对康复处方；治疗中应经常巡视，了解情况，发现问题及时处理，必要时通知医师。39高等课堂5、根据患者的具体情况安排治疗时间，注意保护患者隐私，严格做好消毒隔离。6、治疗师应按规定做好各项治疗记录并及时签名。7、被服每周至少更换一次，并注意保持治疗室的整洁。必要时使用一次性床垫。8、工作完毕，清洁仪器外部和灯管，切断电源，关闭水、电、煤等设施，锁好门窗后方可离去。40高等课堂二、安全防护制度（一）本科用电电源应设总闸，各治疗室应设分闸。仪器设有地线，并须良好接地，贵重
13、仪器须接稳压器。每日开始工作前合闸通电，工作结束时拉闸切断电源。（二）所有仪器必须是三证齐全，性能明确、安全，有说明书、厂家或公司地址。新购的仪器应先检查，保证安全后，方可给患者使用。41高等课堂（三）仪器设备、导线插头、电极板、附件等连接处应绝缘良好，并定期检查，如发现损坏或连接松动，应停止使用，及时检修。（四）电源插座处不可放置易燃、易爆物品。（五）高压、高频电疗室内，地面、墙壁、治疗床、治疗椅等设备均应绝缘良好，仪器附近的暖气、水管应有木板遮挡，治疗应在木床、木椅上进行。中频电疗仪不得与高频电疗仪放在同一房间、使用同一电源线路。42高等课堂（六）高频治疗室内须设屏蔽；仪器摆放应尽量远离暖
14、气管等金属物品，仪器使用过程中严禁打开仪器后面板。（七）进行高压、高频电疗时，患者和工作人员均应保持身体和衣服干燥。装有心脏起搏器者禁入高频室，有其他金属异物者局部禁止高频治疗；治疗前，患者应去除佩戴的一切金属物品，治疗过程中不得触摸治疗仪器及周围的人和物品。治疗区是否有警示？43高等课堂（九）从事紫外线、激光、偏振光、超声波、微波的工作人员，须注意特别防护，如紫外线、激光、偏振光操作时须戴防护眼镜；微波操作时须戴铜网防护镜；超声波操作须在声头柄上加网状套或戴纱网手套。（十）从事光疗、高频电疗、蜡疗的工作人员应定期轮换。高频电疗室工作人员必要时应做体格检查。44高等课堂（八）水疗室应有防滑防水
15、措施，电源开关与照明开关须加防水罩。45高等课堂（十一）科内应备有急救物品（如橡皮手套、木棍、抢救药品）（十二）只有经过本专业培训并熟悉仪器性能者方可使用仪器。46高等课堂（十三）如发生触电应立即关闭总电闸或机器专用电闸，同时用绝缘物（如橡皮手套、木棍）将电源挑开，使触电者尽快脱离电源（切不可用手直接接触触电者），进行现场急救处理，必要时速请急诊室医师协助处理。47高等课堂三、差错事故预防、处理制度（一）预防 1、严格执行国家规定的诊疗和操作常规。2、严格执行安全防护制度、核对制度，掌握好各项治疗的适应症和禁忌症，年技术差错率1%3、治疗须知公示，如有禁忌和不适宜治疗的情况及时反映，并告知患者
16、可能发生的医疗风险。48高等课堂4、严格执行值班及交接班制度，严禁值班人员脱岗。49高等课堂5、落实疑难病例讨论制度和会诊制度，在诊疗过程中遇到非本科室疾病、疑难病例时，应当及时请相关科室会诊或举行疑难病例讨论会，不得延误患者的诊疗时机。6、对患者实施的重要诊疗措施，经治医师应当具有相应的资质或临床经验；严禁实习的医技人员在无上级医师或治疗师（士）指导的情况下单独为患者采取诊疗措施。50高等课堂7、必须使用医院统一供应的药物和医疗用品用具；严禁科室医技人员擅自使用非医院供应的药物和医疗用品用具；对于必须使用但医院没有的药物和医疗用品用具，科室应请示相关主管部门批准。51高等课堂（二）处理制度
17、1、如果发生差错事故应及时处理，并向上级医师和科主任汇报，及时登记。2、差错事故实施每月零登记，对已发生的事件要组织全科进行讨论并作专项记录。52高等课堂3、严重差错事故发生后，立即报告有关医师和科主任，必要时由科主任立即报告医务处（科）；同时立即由有关医师进行相应处理。当天由本人登记，详细记录事情经过、病情演变和处理经过，1周内全科讨论。53高等课堂四、突发事件处理制度下列情况发生时，必须及时向有关职能部门及院领导或行政值班汇报；（一）诊疗过程中出现的突发事件必须在第一时间内汇报科主任，及时予以处理，给予患者和家属必要的解释。同时向医务处（科）、护理部报告，晚上向行政总值班报告。（二）在治疗
18、中，疑似药物、输血、输液等引起的不良后果，应及时报告主任及相关部门，及时处理。54高等课堂五、仪器保管、维护与保养制度（一）使用的仪器，必须符合相应规定。（二）保证各类康复设备维护良好，每3个月检查1次，并有相关记录，设备完好率90%.（三）医疗仪器由治疗师组长指定专人负责保管，每个评定或治疗室要有仪器登记本，换班时要认真交接。（四）各种仪器按其功能分类妥善保管，贵重仪器专人负责保管。55高等课堂（五）所有评定和治疗仪器的使用者必须经专门培训、合格后，方可使用，实习和进修人员必须在操作熟练者指导下操作。（六）仪器应有说明书或操作常规卡片，卡片上应有操作程序，需挂在仪器上或贴在相应处。（七）电器
19、类仪器必须专线供电，电压不稳的或精密贵重仪器应配备稳压器。如发现仪器有不正常情况，应立即停止使用，请专业人员检查修理。56高等课堂（八）仪器摆放应固定位置，不宜经常移动，需要移动时应轻拿轻放，避免振动，在使用过程中禁止挪动，以免损坏或触电。（九）所有仪器均须防潮、防晒、防震、防尘和防止过热，应放在干燥、通风、绝缘的地方，夏天需有散热降温设备。57高等课堂（十）每日使用前应检查仪器电源插头、地线导线、电极夹子、电极、电极接线、灯管、灯泡、开关及各附件是否完好，电流输出是否正常，仪器是否处在正常状态。发现异常及时修理，未正常前不得使用。（十一）仪器外壳每日清洁1次，仪器上不得放置物品，不用时必须切
20、断仪器电源，下班前用塑料布或机器套罩好仪器。58高等课堂六、消毒隔离制度（一）不得在普通诊疗室内进行无菌操作，无菌操作时，要严格遵守无菌操作规程，无菌器械、敷料至少每周消毒1次。（二）康复医学科不接收传染病患者，如发现传染病患者应及时转科或转院治疗，患者离开后应及时通风、消毒。（三）凡与传染病患者接触过的电极套、衬垫、治疗巾等应严格消毒，各种感染伤口用过的敷料，应放到指定处，统一处理。铜绿假单胞菌（绿脓杆菌）、厌氧菌感染的伤口用过的器械、电极、敷料、被服等应严格按相关要求消毒。59高等课堂（四）紫外线的各种导子，每天用后要用75%乙醇浸泡至少2小时（或其他消毒液按相应要求浸泡），然后用冷开水冲
21、洗，其他中、低频导子，如负压抽吸导子、电脑低频导子等每天用后要用消毒液按相应要求时间浸泡，然后用冷开水冲洗干净待用。（五）直流电电疗、低频电疗用过的布套、衬垫洗净后煮沸30min，晾干备用（直流电衬垫正、负极应分开清洗）或低频电疗使用一次性衬垫。60高等课堂（六）长波（火花）、短波、超短波电疗的体腔导子，每次用后先用清水洗净，用消毒液浸泡30min，取出用冷开水冲洗。（七）电疗专用导电橡胶垫治疗前用75%酒精擦拭或再用清水擦拭。（八）蜡疗用的塑料布每周用热水擦洗，电疗用的塑料布每周洗净、擦干。（九）颈椎牵引带内应采用一次性内衬。61高等课堂各级人员岗位职责62高等课堂1、在院长领导下，领导本科
22、医疗、教学、科研与行政管理工作。2、制订本科的工作计划并组织实施，经常督促检查，按期总结报告。3、督促本科各级医务人员认真贯彻执行各项规章制度和医疗操作规程。科主任职责63高等课堂4、综合医院康复医学科科主任要组织科室与院内其他临床科室建立密切协作的团队工作模式，选派本科康复医师和治疗师深入其他临床科室，提供疾、损伤急性期的早期、专业的康复医疗服务，防止二级残疾发生，改善功能障碍。5、建立相关各级康复医疗机构之间的双向转诊关系。64高等课堂6、领导和组织全科医务人员做好各项医疗工作质量管理，亲自参加指导急、疑难病例的抢救处理。定期举行疑难病例、死亡病例讨论会，督促执行医疗差错事故（的）预防、处
23、理、讨论和登记制度。65高等课堂7、组织并负责安排本科各级医务人员的业务学习和技术考核，帮助下级医师提高专业理论，技术操作水平和解决复杂、疑难技术问题的能力。负责安排落实本科的临床教学任务以及研究生、进修生等各类人员的培训工作8、指导全科结合临床开展开展科学研究。66高等课堂9、督促科内有关人员对仪器进行维修和保养工作，负责新仪器的验收工作。10、组织、带领全科人员实现科室的年度工作计划，包括医教研、人才梯队培养及学科建设。11、负责全科设备和财产的监督保管和安全。67高等课堂主任（副主任医师职责）1、在科主任领导下，指导并参与全科医疗、教学、科研、技术培训和理论提高工作，或受科主任委托负责某
24、一方面工作。2、按科室安排，参加病房、门诊工作、院内外会诊，并负有指导责任。定期按时查房，每周1-2次，并亲自参加指导急、重、疑难病例的抢救，组织疑难和死亡病例的讨论会诊。3、指导本科主治医师和住院医师做好各项医疗工作，并督促认真贯彻执行各项规章制度、治疗和操作常规。68高等课堂4、指导和担任各级各类教学任务。5、运用国内外先进经验指导临床实践，不断开创新技术，提高康复医疗质量。6、积极申请科研项目，负责主持该项目的相关工作，指导本科主治医师和住院医师结合临床开展科学研究工作。7、如为硕士生或博士生导师，负责指导硕士生、博士生的课题工作，包括立题、开题、工作指导、论文修改、论文答辩等。8、副主
25、任医师在主任医师指导下，参照主任医师职责执行。69高等课堂主治医师职责1、在科主任领导下，在上级医师的指导下负责本科一定范围的医疗、教学、科研工作，指导进修、住院、实习医师工作。2、参加和帮助、指导住院医师进行诊断、治疗及特殊诊疗操作，对分管住院病员按时每日查房一次。3、掌握病员的病情变化，病员发生病危、死亡，医疗事故或其它重要问题时应及时处理，并向上级医师和科主任汇报。70高等课堂4、做好康复组讨论会的主持人，每1-2周召集由住院医师、治疗师、护士参加的讨论会，根据对病员评定的结果具体制定或修改康复治疗的方案。5、参加值班、会诊和完成一定的门诊工作量。6、主持病房的临床病例讨论及会诊，检查、
26、修改下级医师书写的医疗文件，决定病员出（转）院、出（转）科或各级康复医疗机构的双向转诊，审签出（转）院病历。71高等课堂7、认真执行各项规章制度，诊疗常规和技术操作常规，经常检查本病房的康复医疗和护理质量，严防差错事故。8、组织本组医师在上级医师指导下学习与运用国内外先进医疗技术，开展新技术、新疗法。9、参与科室的有关科研项目，做好资料积累，撰写论文。72高等课堂住院医师职责1、在科主任指导下，在上级医师指导下分管病床、担任医疗工作并参加值班、抢救等工作。2、按时完成对病员的诊疗工作并开写医嘱和检查执行情况。住院病历或入院录应于病员入院后24小时内完成。检查或修改实习医生的住院病历、病程录、上
27、级医师查房录、交接班录、特殊操作和转院（科）录、出院小结等，在无实习医生时，由住院医师完成记录。73高等课堂3、深入病房，对经管病员全面负责，每天至少上午、下午各查房一次，对危重病人应加强监护，积极抢救，并及时向主治医师汇报病员病情变化、诊断和治疗上的困难和问题。下班前做好交接班工作，对需要特殊观察的重症病人，做好床旁交接班。4、上级医生查房时，充分准备好查房资料，详细汇报病情和诊疗过程，请其他科会诊时应陪同诊视，及时认真记录并执行查房和会诊意见。74高等课堂5、认真执行各项规章制度，诊疗常规和技术操作常规，亲自操作或在上级医师的指导下进行各种检查和治疗，或指导进修医师或实习生进行各种所能胜任
28、的检查和治疗，严防差错事故。6、在上级医师指导下认真学习，运用国内外先进医学技术，参加科研工作，并进行经验总结。7、在有教学任务的医院需参加临床教学，根据情况指导进修、实习医生工作，修改其书写的文件。75高等课堂8、完成一定量的门诊工作。9、随时了解病员的思想，生活情况，征求病员对康复治疗、医疗护理工作的意见，做好病员的心理安抚。热情接待病员家属，耐心解释病情。76高等课堂主任（副主任）治疗师职责1、在科主任领导下，参与完成科室的医疗、教学、科研等各项工作并参与科室的部分管理工作。2、督促认真执行各项规章制度和技术操作常规并指导各级治疗师开展康复治疗工作，特别是新技术、新方法的应用和开发。3、
29、积极参与康复组的讨论并督促讨论会所决定的康复治疗方案贯彻执行。77高等课堂主管康复治疗师职责1、在科主任的领导下和上级治疗师的指导下，努力完成相关的医疗、教学和科研工作。2、协助上级治疗师搞好治疗室管理，认真执行各项规章制度和技术操作常规，经常检查本治疗室的康复治疗质量，严防差错事故。3、协助科主任或上级治疗师安排治疗师岗位轮转，并做好青年治疗师的培养工作。78高等课堂4、在科主任领导或上级治疗师指导下负责本科康复仪器的安装、保养和管理。熟悉各项仪器的性能原理，定期进行仪器测试或检修，维持仪器运作正常以保证治疗质量。5、在上级治疗师指导下，学习运用国内外先进经验和技术，积极开展技术革新，不断提
30、高治疗质量。79高等课堂康复治疗师（士）职责1、在上级康复治疗师指导遵医嘱进行各项康复治疗、评估工作，并做好康复治疗的登记、治疗记录和相关医疗文书书写。2、严格按照各项操作常规进行康复治疗，遵守各项规章制度，严防差错事故。3、指导实习治疗师工作。4、熟悉掌握各种康复治疗设备的基本理论、基本知识、基本操作。负责对有关康复设备进行简单维护和保养，如遇机器故障及时报修。80高等课堂康复病例和治疗单书写常规（一）门诊病案 1、完整的门诊病史均应包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史，阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果，诊断及治疗意见和医师签名。81高等课堂2、撰写基本要求 （1）初诊病史 1）门
31、诊病史撰写力求内容完整、重点突出、术语规范、文字清晰精炼。2）病史：包括主诉、发病过程及功能障碍；与本次疾病有关的既往史，特别是以往出院诊断和相关康复治疗过程。3）康复评定和体检：针对存在的功能障碍予以相应的评定和体检。4）辅助检查 5）诊断（包括功能障碍诊断）：应按主次排列82高等课堂 6）康复目标 7）处理意见：包括下列内容之一或数项。提出可进一步检查的项目 康复治疗处方及注意事项 随机（立即）会诊或约定会诊申请或建议 其他医嘱 病休医嘱8）医师签名：要求签署及处方权留迹相一致的全名。83高等课堂（2）复诊病史 1）复诊病史的必需项目与撰写要求原则上与初诊病史一致。2）同一疾病相隔3个月以
32、上复诊者原则上按初诊患者处理，但可适当简化（例如：可在一开始即提明原先确定的诊断）。3）一般复诊病史须写明下列之一或数项：上次康复治疗后，患者的症状、体征和病情变化情况（包括治疗后的不良反应）及疗效。初诊时各种辅助检查检查结果的反馈（转录）对患者进行再评定，根据评定结果提出进一步的康复治疗措施。84高等课堂二、住院病历（一）一般病史要求按上海市卫生局转发的卫医政发201011号关于病历书写基本规范的文中要求执行和各医院医务处（科）的相应规定（二）康复医学科病历应体现下列内容：1、患者往往有躯体、精神、言语、社会四个方面的功能障碍或之一，因此康复病史应有相关功能障碍的描述和评定的记录2、患者往往
33、难于独立而需依赖他人，必要时对支持他的配偶、家人或有关人员的情况有详细的记录85高等课堂3、患者在生活中常需借助轮椅、假肢等辅助用品，因而对这些用品用具的使用情况也需加以记录；4、康复评定和辅助检查（可写入专科检查）5、应制订阶段治疗计划（含近期和远期目标）近期目标是患者入院后24周内的康复计划及达到的目标，部分变化较快的病情，可以根据具体情况增加评定次数，修改近期目标。远期目标是康复治疗3个月后达到的目标。6、注意事项 住院及治疗期间需要注意的问题。86高等课堂三、治疗单（一）治疗单（包括治疗师记录）由治疗师书写。（二）治疗记录包括（日期、项目、部位、剂量（理疗）、方法、时间、治疗反应、治疗
34、者签名）、每10次一个疗效小结（康复评定）【推荐门诊基本病历及治疗师记录表在附录中】87高等课堂康复治疗质量控制要求一、各项康复治疗质量控制基本要求（一）训练场所宜光线充足，室内整洁，地面平整防滑，各种治疗仪器应保持性能完好，完好率90%,发放有序。（二）各治疗室的面积应该按照国家规定执行。（三）按照卫医政发201147号文件各治疗室备齐基本设备和仪器。88高等课堂（四）态度和蔼，关心病人，维护患者尊严，保护患者隐私，注意医务人员仪容仪表及个人卫生，防止医源性交叉感染。（五）了解患者一般情况（包括症状、体征、主要实验检查结果和影像学资料等）及康复特点（包括功能的水平、障碍的性质和程度、残疾的范
35、围，患者对残疾的适应情况和分析康复要解决的问题）。（六）先评定后治疗（包括有助于康复治疗的药物使用）。（七）制定治疗方案前明确注意事项和禁忌证89高等课堂（八）制定近期及远期目标，并制定个体康复治疗方案。（九）选择治疗项目须有针对适应证。（十）有规范公示告知制度，如心脏起搏器、体内金属异物等局部某些理疗禁忌症。治疗前或治疗中如有发热、疼痛加重等异常情况要及时告知医务人员等。（十一）在以上各项基础上完成病史书写及完整的康复治疗处方书写。（十二）各项记录客观、真实、准确、及时、完整。90高等课堂（十三）治疗项目的收费按政府物价规定执行。（十四）康复治疗前要先三查六对二注意（即查患者姓名、性别、年龄
36、，核对项目、部位、方法、时间、各仪器处于正常状态、理疗需加剂量，注意再次排除禁忌症、开机前输出处于“0”位）。（十五）治疗期间加强观察与保护。对非一对一治疗者，加强巡视，注意治疗安全。（十六）科内应备有急救药品如橡皮手套、木棍、抢救药品等。91高等课堂（十七）每次治疗结束后必须作好相关记录，每10次治疗后再评定，酌情修改治疗方案。、（十八）做好病史资料保管收集与总结。（十九）以下各类康复治疗须参照上述要求执行。92高等课堂二、运动治疗质控要求1、选择恰当的评定方法对患者的运动能力、感觉能力、日常生活能力等做出相应的评定。2、运动治疗基本要求一对一训练为主，运动强度由小到大、治疗期间休息时间由长
37、渐短，根据患者病情，合理安排治疗时间，每天可以做1-2次。3、预先告知患者每次治疗前或治疗中如有发热、疼痛加重、不适等异常情况发生需及时告知治疗师。93高等课堂4、治疗中应密切观察患者的面部表情，以使及时发现患者是否有不良事件发生。5、治疗中动作应轻柔，忌暴力，防止产生剧烈疼痛。6、站立、行走训练时要有保护，防止跌倒。7、训练中应结合言语交流，取得患者良好合作，并给予心理支持，帮助患者树立战胜疾病信心。94高等课堂（二）各单项运动疗法质控要求：1、在肌力训练中，采取不同策略。0-1级肌力宜采用被动运动、电刺激等方法1-2级肌力宜采用阻力运动，免负荷运动或者肌电生物反馈电刺激等方法3-4级肌力时
38、宜进行抗阻或渐进抗阻训练，分别可采用等长抗阻、等张抗阻和等速抗阻训练无论是哪种肌力训练方法都应在无痛或轻痛范围内进行，并注意用力时可能出现的心血管不适反应、不宜过度疲劳。95高等课堂2、有氧训练：应选择适合的运动方式，采用中等程度的运动训练，每次训练时间逐步达到靶心率强度维持约20-30分钟，每周3-5次。每次训练前应有热身运动，训练后应有整理活动，大寒大热天气要降低运动量，空腹及饭后均不宜训练。在观察运动中心率的变化时，要关注某些药物的服用可引起心率的变化。鼓励患者有氧训练宜持之以恒，坚持才有效。96高等课堂3、关节活动度训练（主动、主动-辅助、被动关节活动度训练），每一动作重复10-30次
39、，每日2或3次。（1）主动关节活动度训练：1）主动运动时动作宜平稳缓慢，尽可能达到最大幅度，改善关节活动度的训练，用力到引起轻度疼痛为最大限度。2）关节各方向依次进行运动。97高等课堂（2）主动-辅助关节活动度训练 1）治疗师或患者健侧肢体通过徒手或通过棍棒、绳索和滑轮等装置帮助患肢主动运动。2）训练时，助力可提供平滑的运动；助力常加于运动的开始和终末，并随病情好转逐渐减少。3）训练中应以患者主动用力为主，并作最大努力；任何时间均只给予完成动作的最小阻力，以免助力替代主动用力。4）关节各方向依次进行运动。98高等课堂（3）被动关节活动度训练 1）患者取舒适、放松体位，肢体充分放松。2）固定肢体
40、近端，托住肢体远端，避免替代运动。3）动作缓慢、柔和、平稳、有节奏，避免冲击性运动和暴力。4）操作在微痛范围内进行，活动范围逐渐增加，以免损伤。5）从单关节开始，逐渐过渡到多关节；不仅有单向，而且应有多方向的被动活动。99高等课堂（4）四肢关节功能牵引法：1）根据各种关节功能障碍程度的不同，选用相应的支架或特制的牵引器。2）将所需牵引的关节近端的肢体固定于牵引器上。3）在关节的远端肢体施加牵引力量，并使牵引力作用点准确落在被牵拉组织的张力最大点。4）牵引力量应稳定而柔和，因人因病而异，并以患者的局部肌肉有一定紧张或轻度疼痛，但可以从容忍受，不引起反射性肌痉挛为宜。100高等课堂5）牵引时间10
41、-20分钟，使挛缩的肌肉和受限的关节缓缓地被牵伸。6）不同关节、不同方向的牵引可依次进行，每日2或3次。若牵引前或中，对挛缩、粘连的软组织做热疗更宜。101高等课堂（5）连续被动运动（CPM）；主要用于术后防止关节粘连和挛缩。1）一般情况下，开始训练的时间可以在术后即刻进行，即便手术部位敷料较厚时，也应在术后3天内开始。2）将要训练的肢体放置在训练器械的托架上，并予以固定。3）开机：选择活动的范围、运动速度和训练时间。102高等课堂4）关节活动范围：通常在术后常用20-30度的短弧范围内训练，关节活动范围可根据患者的耐受程度和病情渐增，直至最大关节活动范围。5）训练时间：根据不同的程序，使用的
42、训练时间不同，每次训练1小时，也可连续训练更长时间，根据患者的耐受程度选定，每日1-3次。103高等课堂6、关节松动术：1）先充分放松该关节周围的肌肉，根据问题主次，选择有针对性的手法。2）注意松动动作应轻柔、熟练，忌暴力。3）有条件的先做关节部位热疗，治疗中要不断询问患者的感觉，根据患者的反馈调节手法强度。4）年龄大、病程长的关节粘连患者，宜先确诊及治疗骨质疏松症。104高等课堂4、颈椎、腰椎电动牵引或机械牵引。（1）确认牵引钢丝在沟槽内，无断裂。（2）牵引前做好相应准备工作：腰椎牵引者特别注意，上下两截衣服应分开并松懈皮带，上部牵引可为下胸部或腋下，后者必须注意防止臂丛神经损伤。（3）对严
43、重的骨质疏松症及妊娠、有严重高血压和心脑血管疾病、脊柱结核、强直性脊柱炎、脊柱结核、强直性脊柱炎、脊柱恶性肿瘤的患者应禁作牵引，脊髓型颈椎病慎作牵引105高等课堂（5）牵引重量因人因病而异，一般根据病人的体重计算，颈椎牵引一般从3公斤开始，逐渐增加，最大重量可达15公斤。腰椎牵引重量一般从体重40%开始，逐渐增加重量，可达到体重，并将治疗量记录在卡上。（6）牵引过程中注意观察病人的脸色，脉搏，呼吸及自觉症状。如有异常应立即减轻重量或停止治疗。（7）颈椎行牵引治疗时，适当调整老年和体瘦者下颌部及后枕部所垫海绵垫或棉垫，以减轻局部疼痛和不适。（8）每次治疗时间20-30分钟，每日1-3次。106高
44、等课堂5、神经肌肉促进疗法 神经肌肉促进疗法是在神经发育学、神经生理学等基础学科发展的基础上，针对脑损伤后运动控制障碍的康复治疗技术与方法。其典型代表有Bobath技术、Rood技术、Brunnstrom技术、神经肌肉本体感觉促进技术（PNF）和运动再学习技术。这些治疗技术根据人类神经发育规律和神经生理特点，采用促进和抑制方法改善中枢神经系统损害造成的功能障碍，已经广泛应用到康复医学临床实践中。107高等课堂在临床上使用上述技术时，应注意以下共同特点：（1）根据患者神经损害特点，结合患者功能障碍状态、年龄等因素，针对患者神经功能恢复的不同阶段，制订个体化的治疗方案。（2）按照个体发育的正常顺序
45、，通过对外周（躯干、肢体与五官）的各种浅、深和复合感觉的良性刺激，抑制异常的病理反射和病理运动模式，引出并促进正常的反射和建立正常的运动模式。108高等课堂（3）在训练过程中，通过患者各种神经反射，如各种原始反射、联合反应和连带运动等，先诱导出肢体活动，再经过训练促进分离动作产生，最终改善患者运功功能。（4）把治疗与功能活动特别是日常生活活动能力（ADL）结合起来，在治疗环境中学习动作强调以功能为导向的治疗过程，在实际环境中使用已经掌握的动作并进一步发展技巧性动作。109高等课堂三、其他物理因子治疗（简称理疗）质三、其他物理因子治疗（简称理疗）质控要求控要求（一）理疗质控基本要求1、只有符合本
46、专业资质要求并熟悉仪器性能者方可使用。2、遵守操作规范3、遵守康复治疗室质量管理制度；安全防护制度；差错事故预防处理制度；仪器维护保养制度和消毒隔离制度等；4、遵照各项康复治疗质量控制基本要求。110高等课堂5、选择理疗治疗项目须有适应证，注意同一部位少重复同一类治疗项目。6、每一种治疗设备均必须配有保养、输出剂量、定期检测等措施以及相应记录。应定期检测仪器的绝缘电阻、漏电流、接地线电阻、接地系统的接地电阻等四个指标。定期检查仪器各项指标是否达到额定值。7、检查电线是否完整，有无漏电的可能。检查治疗仪器工作状态是否稳定，光疗治疗灯具有特别稳定的底座。8、治疗前所有设备各项输出旋钮均置于“0”位
47、。111高等课堂9、让患者取恰当体位，需要时脱去衣服和敷料，充分暴露治疗部位。10、治疗师应在治疗前向患者说明不得自行操作仪器，以及治疗的正常感觉，如出现异常感觉或过热等不正常情况时应及时告知治疗师。11、治疗师应在治疗前检查患者治疗部位的皮肤的完整性，若有皮损，局部应用绝缘隔垫（按皮损形状剪一块绝缘塑料片贴敷局部）。12、治疗前检查治疗局部是否有感觉障碍、疤痕、供血不良，若有感觉障碍，则治疗剂量不能按患者感觉给予，而应严格按照治疗电极面积计算剂量。112高等课堂13、治疗过程中加强巡视，观察治疗中所用仪器设备。14、治疗结束后，检查治疗区域表皮有否异常（包括有否灼伤）。治疗完毕关闭电源（指输
48、出开关回复“0”位或恢复到预热状态）撤除治疗电极（光疗后应先移开光源，以免患者起身时触及光源的高温部分）。撤除覆盖与遮拦物品，让患者穿好衣服，协助患者坐起或站起。交代患者治疗后的注意事项，皮肤保护等。113高等课堂（二）各单项理疗质控要求：1、直流电疗仪：仪器外壳无漏电，输出正、负极应有不同颜色区分，并有定性测试记录，各档位区分标记清楚，输出电量平稳且连续可调。配有各种大小的标准治疗用厚衬垫且区分正、负极专用。防止直流电灼伤。直流电药物离子导入需注意药物质量。114高等课堂2、低、中频电疗仪（包括肌电生物反馈治疗仪）：有定性测试记录，各档位区分标记清楚，输出电量平稳且连续可调。配有各种大小的标
49、准治疗电极，以及相应薄衬垫、或采用一次性导电黏胶电极。中频治疗仪在放置电极前必须先将开关打开。低、中频电疗二次调节治疗剂量，注意患者疗中反应。115高等课堂3、高频治疗仪：短波、超短波治疗仪：输出电量平稳。配有各种大小的标准治疗电极，配有不同厚度的隔离垫。输出电量氖管测试与输出毫安数相符。妊娠不宜进行该项治疗。微波治疗仪：有定性测试记录，输出电量平稳，仪器外壳无漏电。配有护目眼罩。防止高频电烧伤。不得在眼部、睾丸、小儿骨骺部位进行治疗。116高等课堂4、紫外线治疗仪：输出紫外线辉度平稳。配有护目眼镜。有平均生物剂量测试记录（冷光源除外）。5、红外线治疗仪（包括频谱治疗仪、TDP治疗仪、纳米波治
50、疗仪等）：输出平稳。执行光疗时，注意保护患者的眼睛和面部。红外线治疗时，使灯对准患部，如无罩灯具则不宜置于患者的正上方，而应斜照于患处。防止红外线烫伤。117高等课堂6、超声波治疗仪：超声波治疗仪需有专用接触剂。有定性测试记录，输出声强档位标记相符。超声治疗时要注意散射和反射的超声波作用于治疗人员，为了防护，超声头握柄上要用网套保护或操作者可戴纱网手套。注意头部和脊髓部位剂量控制；孕妇的腹部和腰骶部、小儿骨骺端不得进行治疗。7、磁疗仪（包括骨质疏松治疗仪）：输出磁强档位标记清楚，有定性测试记录。118高等课堂8、温热治疗仪（包括场效应治疗仪、磁热振治疗仪等）：输出温度档位标记清楚，有定性测试记
