1、循证医学辅导循证医学辅导研究对象研究对象研究效应研究效应(Y)研究因素（研究因素（X(X,x1,x2xn)偏倚偏倚X：自变量：自变量 Y：应变量：应变量X1,X2,X3,Xn:外变量或控制变量外变量或控制变量(非研究因素）非研究因素）Y=f(x)2循证医学辅导3循证医学辅导时间顺序：收集回顾性资料时间顺序：收集回顾性资料 比较比较 人数人数 暴露暴露 疾病疾病病例病例对照对照+acbd)/(caa)(dbb4循证医学辅导 目标人群目标人群 未患某研究未患某研究 疾病疾病代表代表性样性样本本Yes NoYes No暴露组暴露组非暴露组非暴露组时间顺序时间顺序 是否暴露某个危险因子是否暴露某个危险
2、因子结局（疾病）结局（疾病）队列研究队列研究Cohort study的原理示意图的原理示意图5循证医学辅导6循证医学辅导研研究究对对象象疗效评定疗效评定（分类变量）（分类变量）无效无效随机对照研究设计（随机对照研究设计（RCT)有效有效对照组对照组试验组试验组无效无效有效有效随机分组随机分组试验组治疗方案试验组治疗方案对照组治疗方案对照组治疗方案治疗结果治疗结果治疗结果治疗结果结果结果变量变量测定测定7循证医学辅导RCT优点 采用随机分组和同期对照采用随机分组和同期对照,可以消除、控制许多已知或未知的可以消除、控制许多已知或未知的选择性偏倚。能做到两组选择性偏倚。能做到两组(或多组间或多组间)
3、重要研究基线状况的相重要研究基线状况的相对一致性对一致性,使试验组与对照组均衡可比。使试验组与对照组均衡可比。研究设计中应用盲法研究设计中应用盲法,减少了测量性偏倚。减少了测量性偏倚。统计学检验假设是以随机抽样为基础的统计学检验假设是以随机抽样为基础的,在进行两组结果显著在进行两组结果显著性检验时性检验时,RCT分组更适宜于卡方检验和分组更适宜于卡方检验和t 检验检验,而不需要复而不需要复杂的方法加以校正。杂的方法加以校正。在用一个医疗单位并在相近的时间内接受治疗在用一个医疗单位并在相近的时间内接受治疗,技术条件相似技术条件相似,又按同一方法接受观察和收集资料又按同一方法接受观察和收集资料,外
4、界环境对两个组的影响外界环境对两个组的影响相似相似,因而所获得的资料可比性好。因而所获得的资料可比性好。研究对象同质性好。研究的对象研究对象同质性好。研究的对象,采用严格一致的诊断、纳入采用严格一致的诊断、纳入和排除标准。和排除标准。高质量的单个高质量的单个RCT,可成为系统评价的可靠资源可成为系统评价的可靠资源,是开展循证是开展循证医学的基础。医学的基础。8循证医学辅导RCT缺点 随机对照试验比较费时,人力与财力支付较大。随机对照试验常常有严格的纳入、排除标准,使入选的研究对象具有良好的同质性,但也导致其研究结果的代表性和外在的真实性受到一定的局限。安慰剂不恰当的应用、对照组措施选择不当,或
5、让受试对象暴露于某种有害致病危险因素,则会违背伦理原则。9循证医学辅导10循证医学辅导牛黄降压胶囊治疗轻、中度原发性高血压病的剂量效应关系牛黄降压胶囊治疗轻、中度原发性高血压病的剂量效应关系11循证医学辅导6W6WA药药洗脱期洗脱期B药药V0V6V8V14前后对照试验前后对照试验(before-after study)12循证医学辅导交叉试验交叉试验(Cross-over design)A药药A药药B药药B药药6W6W洗脱期洗脱期V0V6V8V1413循证医学辅导临床研究方法分类与作用临床研究方法分类与作用描述性研究描述性研究 研究作用研究作用 回顾性资料总结回顾性资料总结 横断面（现况）调查
6、横断面（现况）调查分析性研究分析性研究 病例对照研究病例对照研究 队列研究（回顾或前瞻）队列研究（回顾或前瞻）1.描述研究和描述研究和问题探索，产问题探索，产生研究假设。生研究假设。2.检验病因和危检验病因和危险因素。险因素。3.验证病因、危险因素或治疗措验证病因、危险因素或治疗措施与疾病的因果关系施与疾病的因果关系14循证医学辅导 证据的强度证据的强度A A级级1a:RCTs1a:RCTs的系统综述的系统综述1b:1b:单项单项RCT(95%CIRCT(95%CI较窄者为优较窄者为优)1c:1c:全或无，即必须满足下列要求全或无，即必须满足下列要求(1)(1)用传统方法治疗，全部患者残疾或治
7、疗失败；用传统方法治疗，全部患者残疾或治疗失败；而用新的疗法后，有部分患者存活或治愈。而用新的疗法后，有部分患者存活或治愈。(2)(2)用传统方法治疗，许多患者死亡或治疗失败；用传统方法治疗，许多患者死亡或治疗失败；而用新疗法无一死亡或治疗失败。而用新疗法无一死亡或治疗失败。B B级级2a:2a:队列研究的系统综述队列研究的系统综述2b:2b:单项队列研究单项队列研究(包括质量较差的包括质量较差的RCT,RCT,随访率随访率80%)=10050(6)1300(70)6/7045-9975(9)400(22)9/2235-4435(4)45(2)4/225-3460(7)50(3)7/315-2
8、465(8)30(2)8/2=100 50(6)1300(70)LR=6/7045-9975(9)400(22)LR=9/2235-4435(4)45(2)LR=4/225-3460(7)50(3)LR=7/315-2465(8)30(2)LR=8/2=14530(65)20(1)LR=65/1合计815(100)1845(100)验前概率20，验前比0.2/(1-0.2)=1/4 验后比验前比似然比(1/4)20.50 验后概率0.5/(1+0.5)33 结论：铁蛋白试验为40，试验后患者缺铁性贫血概率增加58循证医学辅导似然比应用举例 某患者女性某患者女性45岁，胸痛就诊，患冠心病概率为多
9、岁，胸痛就诊，患冠心病概率为多少？少？文献资料，文献资料，45岁女性冠心病的患病率岁女性冠心病的患病率1 若患者有典型心绞痛，其似然比若患者有典型心绞痛，其似然比=100 验前比验前比0.01/(1-0.01)0.01 验后比验后比0.011001 验后概率验后概率1/(1+1)0.550%若患者心电图检查若患者心电图检查ST段压低段压低2.2mm，其似然比，其似然比11 验后比验前比似然比验后比验前比似然比11111 验后概率验后概率11/(111)9159循证医学辅导诊断试验效益评价指标 预测值预测值(predictive value)阳性预测值阳性预测值(+pv)指诊断试指诊断试验阳性结
10、果中真正患病的验阳性结果中真正患病的比例比例(a/a+b)阴性预测值阴性预测值(-pv)指诊断试指诊断试验阴性结果中真正未患病验阴性结果中真正未患病的比例的比例(d/c+d)a+b+c+d为一随机样本为一随机样本是否阳性ab阴性cd60循证医学辅导如果病人组与非病人组分别来自两个不同如果病人组与非病人组分别来自两个不同群体，则需事先知道人群中的患病率才能群体，则需事先知道人群中的患病率才能计算阳性或阴性预测值计算阳性或阴性预测值)1)(1(000SpePSenPSenPPPV)1()1()1(000SenPSpePSpePNPV61循证医学辅导例.患病率对预测值的影响(1)监护病房监护病房CP
11、K诊断心梗诊断心梗(CPK80=CK-)心梗心梗无心梗无心梗CPK+215(93%)16231+PV=93%CPK-15114(88%)129-PV=88%Total230130360Pre=64%普通医院普通医院CPK诊断心梗诊断心梗(CPK80=CK-)心梗心梗无心梗无心梗CPK+215(93%)248463+PV=46%CPK-151822(88%)1837-PV=99%Total23020702300 Pre=10%62循证医学辅导提高诊断试验效率的方法提高诊断试验效率的方法 提高受检人群的患病率提高受检人群的患病率 1.通过筛检发现高危人群通过筛检发现高危人群 2.通过设立专科、专家
12、门诊提高受试人群通过设立专科、专家门诊提高受试人群的患病率的患病率 3.考虑疾病的临床表现和人群特征而选择考虑疾病的临床表现和人群特征而选择诊断试验诊断试验63循证医学辅导提高诊断试验效率的方法提高诊断试验效率的方法 采用联合诊断试验采用联合诊断试验 平行平行(并联并联)试验试验 几个试验中只要有一个几个试验中只要有一个阳性即诊断为阳性。阳性即诊断为阳性。提高了灵敏度提高了灵敏度，降低，降低特异度。阴性结果时特异度。阴性结果时排除疾病排除疾病 系列系列(串联串联)试验试验 几个试验中有一个阴性几个试验中有一个阴性即诊断为阴性，全部阳性才能诊断为阳性。即诊断为阴性，全部阳性才能诊断为阳性。灵敏度
13、下降，特异度提高。阳性结果时灵敏度下降，特异度提高。阳性结果时确确诊疾病诊疾病64循证医学辅导简述在临床上实施循证医学的步骤简述在临床上实施循证医学的步骤l提出明确的临床问题：提出明确的临床问题：PICO格式构建临床问题；格式构建临床问题；l系统检索相关文献，全面收集证据；系统检索相关文献，全面收集证据；l评价证据的真实性和有用性，寻找当今最佳证据；评价证据的真实性和有用性，寻找当今最佳证据；l应用最佳证据指导临床实践；应用最佳证据指导临床实践；l后效评价。后效评价。P55-5665循证医学辅导简述循证证据的分级 p57A A级级1a:RCTs1a:RCTs的系统综述的系统综述1b:1b:单项
14、单项RCT(95%CIRCT(95%CI较窄者为优较窄者为优)1c:1c:全或无，即必须满足下列要求全或无，即必须满足下列要求(1)(1)用传统方法治疗，全部患者残疾或治疗失败；用传统方法治疗，全部患者残疾或治疗失败；而用新的疗法后，有部分患者存活或治愈。而用新的疗法后，有部分患者存活或治愈。(2)(2)用传统方法治疗，许多患者死亡或治疗失败；用传统方法治疗，许多患者死亡或治疗失败；而用新疗法无一死亡或治疗失败。而用新疗法无一死亡或治疗失败。B B级级2a:2a:队列研究的系统综述队列研究的系统综述2b:2b:单项队列研究单项队列研究(包括质量较差的包括质量较差的RCT,RCT,随访率随访率8
15、0%)80%)2c:2c:结局研究结局研究3a:3a:病例对照研究的系统综述病例对照研究的系统综述3b:3b:单项病例对照研究单项病例对照研究C C级级4:4:系列病例分析及质量较差的病例对照研究系列病例分析及质量较差的病例对照研究D D级级5:5:没有分析评价的专家意见没有分析评价的专家意见66循证医学辅导3.举例说明如何用举例说明如何用PICO方式构建临床问题方式构建临床问题 P(population/participants);慢性肾病患者慢性肾病患者 I(intervention/exposure);ACEI+CCB C(comparator/control);ACEI O(outco
16、me)保护肾功能、降血压、降尿蛋白保护肾功能、降血压、降尿蛋白 p5567循证医学辅导在阅读诊断试验研究文献时，如何在阅读诊断试验研究文献时，如何科学性地评价诊断试验？科学性地评价诊断试验？金标准选择是否得当并在每个受试者中应用金标准选择是否得当并在每个受试者中应用 是否同是否同参照标准参照标准(金标准金标准)进行独立的盲法比较；进行独立的盲法比较；研究人群是否包括临床上应用该试验的各种病人；研究人群是否包括临床上应用该试验的各种病人；诊断试验的方法描述是否详细，能否重复。诊断试验的方法描述是否详细，能否重复。P70-7168循证医学辅导试述随机化的意义。随机化：通过临床随机分组，每个病人有同
17、等的机会进入治疗组或对照组。其目的是治疗组和对照组中除研究的治疗因素外，其临床特征、预后和其他因素的分布应该均衡，有可比性，这样有可能得到真实的研究结果。p6369循证医学辅导某项降血脂试验的疗效分析某项降血脂试验的疗效分析组别组别心梗发生率心梗发生率 RRRARRNNT试验组试验组0.08 0.50.0813对照组对照组0.1671循证医学辅导实施有关治疗措施的循证医学步骤包括哪些？实施有关治疗措施的循证医学步骤包括哪些？1.根据临床问题找出最恰当的相关的研究文章根据临床问题找出最恰当的相关的研究文章 2.评价治疗试验文章的科学性评价治疗试验文章的科学性 (1)是否实行隐藏随机分组？是否实行
18、隐藏随机分组？(2)对病人的分组、医师和病人是否双盲？对病人的分组、医师和病人是否双盲？(3)除了需要评估的治疗措施外，两组是否得到相同的治疗除了需要评估的治疗措施外，两组是否得到相同的治疗 (4)被研究病人的随访是否完整？被研究病人的随访是否完整？(5)资料的总结是否采用意愿治疗分析？资料的总结是否采用意愿治疗分析？3.临床上和统计学上有显著意义的结果临床上和统计学上有显著意义的结果 (1)估计治疗效果的大小估计治疗效果的大小 (2)样本大小的评价样本大小的评价 (3)治疗作用的精确性治疗作用的精确性 4将临床结果用于自己的病人将临床结果用于自己的病人 (1)研究结果是否可用于自己的病人？研
19、究结果是否可用于自己的病人？(2)这种治疗方法可否应用？这种治疗方法可否应用？(3)治疗措施的好处与害处及费用相比是否值得应用治疗措施的好处与害处及费用相比是否值得应用？P67-68 72循证医学辅导传统综述与系统综述的区别传统综述与系统综述的区别（Mulrow,1998）特征特征 传统综述传统综述 系统综述系统综述提出的问题提出的问题 涉及面较广涉及面较广 常集中于一个临床问题常集中于一个临床问题资料来源及资料来源及 常常没有专一方法常常没有专一方法 资料来源全面，有资料来源全面，有搜索搜索 可能存在偏倚可能存在偏倚 明晰的搜索资料措施明晰的搜索资料措施选择选择 常常非特异性常常非特异性 在
20、批判评价基础上收集，在批判评价基础上收集，有偏倚存在有偏倚存在 应用时有一致性应用时有一致性评估方法评估方法 变化较大变化较大 严格的批判性评估方法严格的批判性评估方法资料综合资料综合 常常定性总结常常定性总结 定量总结定量总结推论推论 有时在证据基础上有时在证据基础上 常常在证据基础上常常在证据基础上73循证医学辅导简述系统综述的步骤简述系统综述的步骤p89构建进行系统评价的问题；构建进行系统评价的问题；确定资料来源和收集有关资料；确定资料来源和收集有关资料；对收集的文献资料按循证实践的原则和方法进行对收集的文献资料按循证实践的原则和方法进行评价；评价；提取需要分析的数据，并应用描述性方法将
21、资料提取需要分析的数据，并应用描述性方法将资料进行数量上的合并；进行数量上的合并；应用应用Meta分析方法将资料进行定量综合；分析方法将资料进行定量综合；小结和分析综合结果；小结和分析综合结果；提出应用指南。提出应用指南。74循证医学辅导系统综述中如何提出临床问题？系统综述中如何提出临床问题？p90 常采用PICO格式简洁明了地阐明问题:P为特定的人群（population），I为干预或暴露（intervention/exposure），C为对照组或另一种可用于比较的干预措施（control/comparator），O为结果因素（outcome）。75循证医学辅导简述关于临床疗效问题的四要素？
22、简述关于临床疗效问题的四要素？定义研究对象定义研究对象 干预措施干预措施 结果因素结果因素 研究设计类型研究设计类型 P90-9176循证医学辅导如何处理meta分析资料的异质性？MetaMeta分析是将多个研究合并起来，计算其总体效应。分析是将多个研究合并起来，计算其总体效应。在进行统计与合并之前，必须评价这些研究是否在进行统计与合并之前，必须评价这些研究是否存在不齐性（异质性检验）。存在不齐性（异质性检验）。各项研究间的差异可归因于两个来源：各项研究间的差异可归因于两个来源：各研究内的方差：抽样误差所致各研究内的方差：抽样误差所致 各研究间的方差：对象来自不同的总体。各研究间的方差：对象来
23、自不同的总体。检验研究间方差是否齐性常用卡方检验（检验统检验研究间方差是否齐性常用卡方检验（检验统计量为计量为Q Q值），检验结果显示研究间效应值），检验结果显示研究间效应指标齐性指标齐性时，选用固定效应模型，不齐时则选用随机效应时，选用固定效应模型，不齐时则选用随机效应模型模型。P93-94P93-9477循证医学辅导如何评价一篇预后研究的论文？这些文献结果是否真实？这些文献结果是否真实？(1)是否有一个具有代表性的而且是否有一个具有代表性的而且定义明确的患者样本群，都在病程相同起点开始随访？定义明确的患者样本群，都在病程相同起点开始随访？(2)随访时间是否足够长，随访是否完整？随访时间是否
24、足够长，随访是否完整？(3)对结果的评定标对结果的评定标准是否客观，没有偏倚？准是否客观，没有偏倚？(4)是否对重要因素进行校正？是否对重要因素进行校正？研究的结果是什么？研究的结果是什么？(1)在一段特定时间内，所研究结果发在一段特定时间内，所研究结果发生的可能性有多大？生的可能性有多大？(2)对所研究结果发生的可能性的估计对所研究结果发生的可能性的估计是否精确？是否精确？p8678循证医学辅导造成预后研究中的样本代表性不足常见造成预后研究中的样本代表性不足常见的原因是什么？的原因是什么？p86 样本是一个非随机样本，如志愿者、住院患者等；忽略了比较难随访的患者；入组时很多患者拒绝参加研究；
25、研究期间很多患者失访等。79循证医学辅导校正预后因素的影响常用的两项统校正预后因素的影响常用的两项统计技术是什么？计技术是什么？p87 分层分析方法 应用多因素回归分析80循证医学辅导什么是临床指南？与研究原著、系统综什么是临床指南？与研究原著、系统综述有何不同？述有何不同？临床指南系官方政府机构或学术组织形成的医疗文件，将规范化医疗与个体化医疗相结合，对提高医疗质量起了重要的推动作用，其目的是为了规范医疗范围，提高医疗质量，控制医疗费用。（书p82）系统开发的多组指导性文件，以帮助医生和病人针对具体的临床问题做出恰当处理，从而选择、决策适宜的卫生保健服务。（1990美国医学研究所）81循证医
26、学辅导临床指南与原始研究、系统评价的关系临床指南与原始研究、系统评价的关系原始研究证据和系统评价证据原始研究证据和系统评价证据（对临床实践有重要参考和指（对临床实践有重要参考和指导价值）导价值）客观地客观地提供研究结果及对结果提供研究结果及对结果的解释，提供临床决策可的解释，提供临床决策可参考的信息和依据参考的信息和依据 不提出不提出主观的主观的推荐意见推荐意见临床指南临床指南针对具体临床问题，分析评针对具体临床问题，分析评价已有的研究证据价已有的研究证据提出提出具体的具体的推荐意见推荐意见以指导以指导临床医生的医疗行为临床医生的医疗行为因此，临床实践指南是连接证据和临床实践的桥梁，因此，临床
27、实践指南是连接证据和临床实践的桥梁，也反映了当时最佳临床证据的现状。也反映了当时最佳临床证据的现状。82循证医学辅导举例说明应用临床指南处理临床问题一举例说明应用临床指南处理临床问题一般包括哪些过程？般包括哪些过程？P82-83（1）临床问题临床问题（2）循证证据循证证据（3）证据评价证据评价（4）病例处理）病例处理（5）相关问题与处理）相关问题与处理83循证医学辅导临床指南在应用过程中需要遵循哪些原则？临床指南在应用过程中需要遵循哪些原则？这个指南是否真实？（这个指南是否真实？（1）是否完成了近是否完成了近12个月个月以来的全面的、能重复性的文献综述？（以来的全面的、能重复性的文献综述？（2
28、）证证据是否有推荐分级、类别以及特定的范围？据是否有推荐分级、类别以及特定的范围？这个真实的指南能应用于我的病人这个真实的指南能应用于我的病人/医院医院/社区吗？社区吗？（4个个Bs）（）（1）疾病的负担（疾病的负担（Burden）太低或）太低或病人太少不能保证实施吗？（病人太少不能保证实施吗？（2）病人或社区利病人或社区利益（益（Beliefs）与指南推荐的相符合吗？（）与指南推荐的相符合吗？（3）实实施这个指南时是否有不利协议（施这个指南时是否有不利协议（Bargain）?（4）实施指南的一些障碍实施指南的一些障碍(Barriers)（地方的、政府的、（地方的、政府的、合法性等）太大不能克服吗？合法性等）太大不能克服吗？p8484循证医学辅导
