1、心脏瓣膜病医学知识心脏瓣膜病医学知识培训培训心脏瓣膜病是由于炎症、黏液样变性、退行性改变、先天性畸形、缺血坏死、创伤等原因引起的单个或多个瓣膜结构（包括瓣叶、瓣环、腱索或乳头肌）的功能或结构异常，导致瓣口狭窄和/或关闭不全。受累瓣膜：受累瓣膜：二尖瓣（二尖瓣（70%);70%);二尖瓣二尖瓣+主动脉主动脉瓣瓣(20-30%),(20-30%),单纯主动脉瓣单纯主动脉瓣(2-5%)(2-5%)心脏瓣膜病医学知识培训2病病 因因风湿（风湿（9090）其它：其它：先天性先天性 钙化钙化/退行性变退行性变 结缔组织疾病：结缔组织疾病：SLE,RASLE,RA心脏瓣膜病医学知识培训3风湿性心脏病发病率
2、70年代 成人1.92.9 儿童0.42.7 80年代 成人1.99 儿童0.25 2/3为女性心脏瓣膜病医学知识培训4一、二尖瓣狭窄（9090）单纯二狭占风心病25%二狭伴二闭占40%心脏瓣膜病医学知识培训5病病 理理风湿性心内膜炎风湿性心内膜炎瓣口漏斗样狭窄瓣口漏斗样狭窄瓣叶挛缩瓣叶挛缩/腱索融合腱索融合/瓣叶粘连瓣叶粘连纤维组织沉积纤维组织沉积纤维化纤维化/瓣膜钙化瓣膜钙化心脏瓣膜病医学知识培训6病理解剖l二尖瓣两个瓣叶在交界处互相粘着融合，二尖瓣两个瓣叶在交界处互相粘着融合，造成瓣口狭窄造成瓣口狭窄l瓣叶增厚、挛缩、变硬和钙化都进一步加瓣叶增厚、挛缩、变硬和钙化都进一步加重瓣口狭窄，并
3、限制瓣叶活动重瓣口狭窄，并限制瓣叶活动l如瓣膜下方腱索和乳头肌纤维硬化融合缩如瓣膜下方腱索和乳头肌纤维硬化融合缩短，可将瓣叶向下牵拉，形成漏斗状短，可将瓣叶向下牵拉，形成漏斗状l僵硬的瓣叶失去开启、闭合功能。一般小僵硬的瓣叶失去开启、闭合功能。一般小瓣瓣(后瓣后瓣)的病变较大瓣的病变较大瓣(前瓣前瓣)更严重更严重心脏瓣膜病医学知识培训7病理解剖 隔膜型：二尖瓣交界处粘连，病 情较轻 漏斗型：二尖瓣前、后叶均明显纤 维化、钙化，瓣膜活动明显 受限，弹性差，腱索、乳头 肌粘连，瓣口呈“鱼口”状 心脏瓣膜病医学知识培训8心脏瓣膜病医学知识培训9风湿性风湿性MS-MS-病理标本病理标本心脏瓣膜病医学知
4、识培训10心脏瓣膜病医学知识培训11心脏瓣膜病医学知识培训12心脏瓣膜病医学知识培训13l正常成年人正常成年人二尖瓣口面积为瓣口面积为46cm2l每分钟约每分钟约45 L血液在舒张血液在舒张期从期从LA通过通过MV瓣口流入瓣口流入LVl瓣口面积瓣口面积 0.12s 伴切迹,ptf值增大心脏瓣膜病医学知识培训23胸胸 片片正前位正前位心脏呈梨形心脏呈梨形左房扩大左房扩大右室扩大右室扩大肺肺 动脉段突出动脉段突出主动脉结缩小主动脉结缩小肺瘀血肺瘀血心脏瓣膜病医学知识培训24心脏瓣膜病医学知识培训25心脏瓣膜病医学知识培训26（三）超声心动图检查 M超声：、二尖瓣前叶EF斜率降低，EA呈平斜型改变，
5、即城垛样改变，是二狭敏感指标；、二尖瓣后叶与前叶粘连，使二尖瓣呈同向运动；、瓣膜增厚、钙化回声增强；二维超声：、观察二尖瓣活动度；、测量瓣口面积 多普勒：测流速和跨瓣压差；食道超声：观察左心房、耳血栓；心脏瓣膜病医学知识培训27超声心动图超声心动图胸骨旁短轴：胸骨旁短轴：二尖瓣口狭窄，二尖瓣口狭窄，呈呈“鱼口样鱼口样”心脏瓣膜病医学知识培训28心脏瓣膜病医学知识培训29超声心动图超声心动图二尖瓣狭窄超声，瓣叶运动呈城垛样改变二尖瓣狭窄超声，瓣叶运动呈城垛样改变心脏瓣膜病医学知识培训30心脏瓣膜病医学知识培训31心脏瓣膜病医学知识培训32诊断与鉴别诊断 症状、体征、心超基本可确诊。心尖区舒张中晚
6、期隆隆样杂音心尖区舒张中晚期隆隆样杂音胸部胸部X X线示左房增大线示左房增大超声心动图示二尖瓣病变超声心动图示二尖瓣病变 鉴别：、左房黏液瘤；、Austin-Flint杂音：见于严重主闭心脏瓣膜病医学知识培训33并发症1、心房纤颤；2、急性肺水肿；3、血栓栓塞；4、右心衰竭；5、感染性心内膜炎；6、肺部感染；心脏瓣膜病医学知识培训34治疗（一）一般治疗：1.预防风湿热发作，长期应用苄星青 霉素 120万u，1月一次；2.预防SBE3.休息、限盐（二）并发症处理 1、大咯血：使用硝酸甘油、利尿剂、吗啡、止血剂心脏瓣膜病医学知识培训35 2、急性肺水肿：选用扩静脉药，硝酸甘油；、利尿剂；、慎用西地
7、兰 3、心房纤颤：、控制心室率；争取转复；复率指征：、年龄 60岁；、左房内径 4550mm；、房颤史 1年；、已解除二狭的患者；、无高度AVB；复率药物：、奎尼丁；、胺碘酮；、恬尔心；、西地兰；复率前需做食道超声，抗凝1个月 4、动脉栓塞的治疗；尿激酶 50万u iv,继之100万u ivgtt 心脏瓣膜病医学知识培训36（三）介入和手术治疗：1、经皮球囊二尖瓣成形术：适应症：中、重度单纯二尖瓣狭窄，瓣膜无明显钙化，心功能级；合并二尖瓣轻度关闭不全，无左室扩大者；合并主动脉瓣轻度狭窄或关闭不全，左室无扩大者；禁忌症：二尖瓣狭窄并中度以上二尖瓣关闭不全；心腔内有血栓形成；二尖瓣严重钙化，尤以伴
8、腱索增厚和融合者；有风湿活动；合并SBE；妊娠期；全身情况差；合并中度以上主动脉瓣狭窄，关闭不全；心脏瓣膜病医学知识培训37二尖瓣球囊扩张示意图二尖瓣球囊扩张示意图心脏瓣膜病医学知识培训38二尖瓣球囊扩张二尖瓣球囊扩张心脏瓣膜病医学知识培训39 2、二尖瓣闭式分离术：开胸，将扩张器由左室 心尖部插入二尖瓣口进行分离。少用。3、二尖瓣直视分离术：适应症：重度狭窄合并轻度二闭；瓣叶钙 化明显；左心房有血栓；优点：可做瓣环成形术；可清除瓣膜钙盐沉积；可清除左心房血栓；较闭式分离术效果好；4、人工瓣膜置换术：适应症：瓣膜结构严重钙化、畸形，不能做 分离术者；二狭合并明显二闭；心脏瓣膜病医学知识培训40
9、心脏瓣膜病医学知识培训41二、二尖瓣关闭不全病因 1、瓣膜损害：风心:占1/3 瓣膜增厚，腱索纤维化；二尖瓣脱垂:二尖瓣原发性黏液变性，使瓣膜宽松膨大或腱索过长，心脏收缩时，瓣膜突入左心房。感染性心内膜炎、瓣膜穿孔；先天性发育异常：二尖瓣裂心脏瓣膜病医学知识培训42 2、瓣环扩大：左室增大；二尖瓣退行性变；3、腱索损害：、心梗、SBE使腱索断裂；、先天性腱索附着点异常；4、乳头肌功能障碍：冠心病心肌缺血，乳头肌受累；先天性乳头肌过长；心脏瓣膜病医学知识培训43病理生理 二尖瓣关闭不全左心室血逆流左房扩张、肥厚肺淤血、肺水肿肺A高压右心衰。又因左心房充盈量增加左心室充盈量增加左心室扩张、肥厚左心
10、功能下降。心脏瓣膜病医学知识培训44临床表现（一）症状：1、急性二闭：很快出现左心衰、肺水肿、心源性休克，见于乳头肌断裂；2、慢性二闭：轻度二闭，可终生无症状，中、重度二闭可出现左心衰症状，呼吸困难、疲乏无力、心律失常；心脏瓣膜病医学知识培训45（二）体征：心尖区可闻及级以上全收缩期杂 音，向腋下传导；S1二尖瓣脱垂时，可闻及收缩中期喀 喇音；P2亢进、分裂；严重返流时，心尖可闻S3；乳头肌松弛、腱索断裂时，可闻及 海鸥音；心脏瓣膜病医学知识培训46二尖瓣关闭不全的二尖瓣关闭不全的全收缩期杂音在心全收缩期杂音在心尖区明显，并向左尖区明显，并向左腋下和左肩胛下区腋下和左肩胛下区传导传导体体 征征
11、心脏瓣膜病医学知识培训47辅助检查 1、X线检查：左房、左室明显扩大，肺动脉段突出,吞钡X线检查见食管受压向后移位 心脏瓣膜病医学知识培训48心脏瓣膜病医学知识培训49 2、ECG：早期正常，中、晚期出现 3、超声心动图：M型检查显示M大瓣曲线呈双峰或单峰型，上升及下降速率均增快。LV和LA前后径明显增大，LA后壁出现凹陷波，合并狭窄仍可显示城墙垛样长方波左房扩大、左房扩大、左室肥厚伴继发性左室肥厚伴继发性ST-T异常异常心房纤颤心房纤颤心脏瓣膜病医学知识培训50 二维超声见左房、左室肥大、二尖瓣膜增厚，收缩期二尖瓣口闭合不全，多普勒可见返流，诊断二闭敏感性100%轻度返流：左房内最大射流面积
12、 4c 中度返流：左房内最大射流面积 48c 重度返流：左房内最大射流面积8c 心脏瓣膜病医学知识培训51超声心动图超声心动图 彩色多普勒超声：彩色多普勒超声：左房内探及收缩左房内探及收缩期反流束期反流束 二尖瓣病变二尖瓣病变 左室扩大左室扩大 局部室壁运动异局部室壁运动异常常心脏瓣膜病医学知识培训52超声心动图超声心动图二维超声示二尖瓣叶增厚，关闭时瓣叶对和不拢二维超声示二尖瓣叶增厚，关闭时瓣叶对和不拢心脏瓣膜病医学知识培训53心脏瓣膜病医学知识培训544.心导管检查 显示肺动脉和肺毛细血管压力升高，心排血指数降低 5.左心室造影 于LV内注人造影剂，心脏收缩时可以见到造影剂返流入LA，MI
13、程度重者造影返流量多，但LV排血分数降低。心脏瓣膜病医学知识培训55诊断 根据杂音性质，心超可确诊心脏瓣膜病医学知识培训56鉴别诊断 1、三尖瓣关闭不全：右心扩大时，在胸骨左缘第4、5肋间可闻及全收缩期杂音，可传至心尖。2、室间隔缺损：在胸骨左缘第4、5肋间可闻及全收缩期杂音（最响），不向腋下传导，常伴收缩期震颤。3、功能性心尖区收缩期杂音级SM，柔和 心脏瓣膜病医学知识培训57并发症 1、急性肺水肿 2、心房纤颤 3、SBE 4、心衰 5、心律失常及猝死心脏瓣膜病医学知识培训58治疗 1、内科治疗：、休息；、防治上感、风湿活动；、治疗心衰 药物：药物：主要降低主要降低后负荷后负荷：扩血管：硝
14、普钠；扩血管：硝普钠；ACEIACEI；利尿剂；洋地黄；利尿剂；洋地黄 2、外科治疗：换瓣 所有有症状的病人和所有有症状的病人和/或或LVLV肥大的病人肥大的病人 心脏瓣膜病医学知识培训59心脏瓣膜病医学知识培训60病病 因因风湿性：风湿性：瓣叶的粘连和融合瓣叶的粘连和融合先天性：先天性：年龄相关的异常；单瓣，双瓣或三瓣畸形年龄相关的异常；单瓣，双瓣或三瓣畸形钙化钙化/退行性变：退行性变：受损或正常瓣膜的钙化；可能受损或正常瓣膜的钙化；可能 代表机体对瓣膜上抗原的免疫反应代表机体对瓣膜上抗原的免疫反应三、主动脉瓣狭窄心脏瓣膜病医学知识培训61病病 理理心脏瓣膜病医学知识培训62病理生理主动脉瓣
15、狭窄左心室排血受阻后负荷左心室肥厚左心室顺应性左室舒张功能障碍左室舒张末压舒张期冠脉灌注阻力增加冠脉血流心肌缺血心绞痛。又因心排量减少脑缺血、缺氧心脏瓣膜病医学知识培训63正常人主动脉瓣口面积为 34 c，当 1 c时，产生跨瓣压差,左室排血受阻，产生临床症状。心脏瓣膜病医学知识培训64临床表现 1.症状：呼吸困难；心绞痛晕厥、黑蒙；疲乏、无力、猝死。2.体征：主A瓣区可闻及级以上的喷射性SM、响亮粗糙，向颈部传导；常伴收缩期震颤；主A区第2音减弱、逆分裂、S1多正常；收缩压,脉压，脉搏细弱；心尖部抬举性搏动。心脏瓣膜病医学知识培训65辅助检查 1、X线：心衰时左室、左房扩大，肺 淤血；2、E
16、CG：左室肥厚伴ST-T改变，房 室传导阻滞，室内阻滞，房颤等；3、超声心动图；可测瓣口大小，观察 瓣膜增厚等，主动脉根部扩张，左 室后壁增厚；心脏瓣膜病医学知识培训66胸胸 片片 LVLV稍大，稍大，LALA可轻度增大，升可轻度增大，升主动脉根部狭窄主动脉根部狭窄后扩张后扩张心脏瓣膜病医学知识培训67 4、左心导管检查：瓣口面积:轻度狭窄1.0c 中度狭窄0.751.0 c 重度狭窄 0.75 c 平均压差50mmHg，或峰压差70mmHg为重度狭窄。心脏瓣膜病医学知识培训68诊断根据:1.症状、体征、心杂音的 性质 2.心超 可确诊心脏瓣膜病医学知识培训69鉴别诊断 1、肥厚梗阻型心肌病
17、胸骨左缘第4肋间可闻及SM，心超见左室非对称性肥厚、室间隔增厚；2、先天性主A瓣上/瓣下狭窄心脏瓣膜病医学知识培训70并发症 1、心律失常 2、心脏性猝死 3、SBE 不常见 4、心衰 5、体循环栓塞 少见心脏瓣膜病医学知识培训71治疗 1、内科治疗 休息、避免体力劳动；预防风湿热；抗心律失常；心绞痛时使用硝酸酯类；心衰时限钠、强心、利尿；心脏瓣膜病医学知识培训72 2、外科治疗 换瓣适宜于重度主狭伴心绞 痛、晕厥或心衰 3、介入治疗 经皮球囊主动脉瓣成形术 适宜于高龄、手术高危患者；效果不理想，死亡率高（1年 死亡率45%）。心脏瓣膜病医学知识培训73四、主动脉瓣关闭不全 病因和病理解剖 一
18、、慢性1.主动脉瓣疾病风湿性；先天性 畸形：二叶式主动脉瓣；SBE；2.瓣环扩大 主动脉根部扩张所致 马凡氏综合症；升主A粥样硬化；主A窦动脉瘤；梅毒性主A炎；心脏瓣膜病医学知识培训74二、急性1.感染性心内膜炎2.外伤 主动脉瓣叶等结构损坏3.主动脉夹层 夹层血肿使主动脉瓣环扩大4.人工瓣膜破裂心脏瓣膜病医学知识培训75病理生理主A瓣关闭不全主A血返流左室充盈心输出量收缩压,舒张压脉压水冲脉；又因左心室前负荷心室扩张、肥厚及心功能；同时舒张压冠脉缺血心绞痛。心脏瓣膜病医学知识培训76临床表现1、症状（1）心悸、头晕、疲乏 （2）头部搏动感 （3）心绞痛 心脏瓣膜病医学知识培训772、体征（1
19、）主A瓣区可闻及“哈气样”舒张期杂音，坐位前倾呼气末明显，向心尖部传导。（2）心尖区可闻及柔和的隆隆样舒张期杂音（Austin-Flint杂音）心脏瓣膜病医学知识培训78 心底部可闻及收缩中期喷射性杂音，向颈部传导，为大量血液通过狭窄的主A瓣所致；S1，A2减弱或消失；收缩早期喷射音：大量血液搏出，主A突然扩张产生；心脏瓣膜病医学知识培训79心界向左下扩大，心尖搏动向左下移位，常弥散，有力；收缩压增高，舒张压明显下降，脉压增大；周围血管征：水冲脉，毛细血管搏动征，股动脉枪击音，杜氏双重音，点头征（De Musset征）；心脏瓣膜病医学知识培训80辅助检查 1、X线 、左室扩大，升主A扩张、呈“
20、主动脉型心脏”；肺淤血，肺水肿征；2、ECG：左室肥厚劳损；3、超声心动图、主A瓣增厚；、主A瓣返流；4、心室造影 可见返流。心脏瓣膜病医学知识培训81胸胸 片片“主动脉瓣型主动脉瓣型”心脏在正位像上的心脏在正位像上的表现是主动脉结较为表现是主动脉结较为突出，左心室段突出突出，左心室段突出，心腰凹陷，整个心，心腰凹陷，整个心脏状似靴形。脏状似靴形。心脏瓣膜病医学知识培训82诊断 根据心脏杂音性质，周围血管征及心超可确诊。鉴别诊断 Graham stell杂音 见于肺A高压、肺A扩张所致的肺A瓣关闭不全。P2亢进、吸气增强。心脏瓣膜病医学知识培训83并发症1、心衰；2、SBE；3、心律失常；心脏
21、瓣膜病医学知识培训84治治 疗疗内科治疗内科治疗 1 1预防感染性心内膜炎、风湿热预防感染性心内膜炎、风湿热 2 2无症状者限制体力活动无症状者限制体力活动 3 3心衰时强心、利尿及扩张血管心衰时强心、利尿及扩张血管 4 4梅毒性主动脉炎用青霉素治疗一周梅毒性主动脉炎用青霉素治疗一周 5 5舒张压大于舒张压大于90mmHg90mmHg都要用降压药都要用降压药 6 6心绞痛适用硝酸酯类药心绞痛适用硝酸酯类药 7 7积极纠正房颤和心律失常积极纠正房颤和心律失常 8 8控制感染控制感染心脏瓣膜病医学知识培训85 2、外科治疗：瓣膜修补术 仅适应于SBE主A瓣赘生物或穿孔；换瓣术心脏瓣膜病医学知识培训
22、86五、三尖瓣狭窄 病因 风心病为主 病理生理三尖瓣狭窄右房血液流入右室受阻右房压力体循环淤血心脏瓣膜病医学知识培训87临床表现 1.症状：疲乏；顽固性水肿；食欲下降，恶心、呕吐、腹胀；2.体征：胸骨左下缘可闻及舒张期隆隆样杂音及三尖瓣开瓣音，吸气时增强；颈V充盈，颈A搏动，呼气时增强；肝肿大、腹水；心脏瓣膜病医学知识培训88辅助检查 1、X线 右心房扩大明显，下腔 静脉扩张 2、ECG 右房肥大 3、心超 与二狭变化相似心脏瓣膜病医学知识培训89诊断与鉴别诊断 根据典型的三尖瓣狭窄杂音、右房扩大、体循环淤血的临床表现可做出临床诊断，心超可确诊。应与右房黏液瘤相鉴别。心脏瓣膜病医学知识培训90
23、六、三尖瓣关闭不全 病因及病理肺心病先天性肺A高压风心病 肺A高压右心负荷三尖瓣环扩大 三尖瓣返流右房压力右房肥大晚期出现右心衰心脏瓣膜病医学知识培训91辅助检查 1、X线 右房右室增大，上腔静 脉增宽 2、ECG 右房肥大，右束支传导 阻滞 3、心超 可确诊心脏瓣膜病医学知识培训93诊断 根据典型杂音，右房右室增大，心超可确诊心脏瓣膜病医学知识培训94治疗1.限盐；2.强心、利尿、扩血管；3.换瓣术；心脏瓣膜病医学知识培训95七、肺A瓣狭窄 常见病因为先天性肺A狭窄。在肺A瓣区可闻及粗糙、响亮的收缩期杂音，P2，右室肥厚，右心衰。治疗：经皮球囊瓣膜扩张术，换瓣术。心脏瓣膜病医学知识培训96八
24、、肺A瓣关闭不全 病因1.肺A高压瓣环扩张2.SBE3.风心4.肺A瓣分离术后心脏瓣膜病医学知识培训97病理生理 肺A瓣关闭不全血液返流入右室右室容量负荷右心衰心脏瓣膜病医学知识培训98临床表现 1.症状：腹胀、右心衰 2.体征：肺A瓣区有舒张早期叹气样杂音，递减型，吸气增强，称为Graham-steell杂音；由于肺A扩张和右室搏出量，在肺A瓣区可闻及收缩期喷射样杂音；P2分裂；心脏瓣膜病医学知识培训99辅助检查 1、X线 右室、肺A可扩大 2、ECG 右室肥厚 3、心超 可见返流心脏瓣膜病医学知识培训100治疗1.治疗原发病及肺A高压2.返流严重伴难治性右心衰时 可考虑换瓣。心脏瓣膜病医学
25、知识培训101五、多瓣膜病 病因及病理1.一种疾病同时损害几个瓣膜如风心；2.一个瓣膜损害致心脏容量负荷或压力负荷过重，相继引起近端瓣膜功能受累。主A瓣关闭不全左室容量左室扩大继发性二尖瓣关闭不全；、二尖瓣狭窄肺A 高压肺A瓣、三尖瓣继发性关闭不全心脏瓣膜病医学知识培训102病理生理 严重损害掩盖轻损害 近端瓣膜损害较严重心脏瓣膜病医学知识培训103常见多瓣膜病1.二尖瓣狭窄伴主A瓣关闭不全 左室容量负荷减轻，左室扩张减轻，二尖瓣区舒张期杂音减轻2.二尖瓣狭窄伴主A瓣狭窄3.主A瓣狭窄伴二尖瓣关闭不全 少见，症状较重4.主A瓣关闭不全伴二尖瓣关闭不全 左心室承受双重容量负荷，左心房、左心室扩大最为明显 心脏瓣膜病医学知识培训104治疗效果差，换瓣死亡率高。心脏瓣膜病医学知识培训105谢谢谢谢心脏瓣膜病医学知识培训106
