1、急性心衰治疗指南专题急性心衰治疗指南专题医学知识讲座医学知识讲座指南推荐强度的分类指南推荐强度的分类类为已证实和（或）一致认为有益和有效；类为已证实和（或）一致认为有益和有效；类为疗效的证据尚不一致或有争议，类为疗效的证据尚不一致或有争议，a a类：相关证据倾向于有效；类：相关证据倾向于有效；b b类：相关证据尚不充分；类：相关证据尚不充分；IIIIII类：类：为已证实或一致认为无用和无效，甚至可能有害。为已证实或一致认为无用和无效，甚至可能有害。证据水平分级证据水平分级A A级：证据来自多项随机对照临床试验或多项荟萃分析；级：证据来自多项随机对照临床试验或多项荟萃分析；B B级：证据来自单项
2、随机对照临床试验或非随机研究；级：证据来自单项随机对照临床试验或非随机研究；C C级：证据来自小型研究或专家共识。级：证据来自小型研究或专家共识。2急性心衰治疗指南专题医学知识讲座急性心衰的流行病学急性心衰的流行病学 我国对我国对4242家医院家医院19801980、19901990、20002000年年3 3个时段住个时段住院病历所做的回顾性分析表明，因心衰住院约占住院病历所做的回顾性分析表明，因心衰住院约占住院心血管病患者的院心血管病患者的16.3%16.3%17.9%17.9%，其中男性占，其中男性占56.7%56.7%，平均年龄为平均年龄为63636767岁，岁，6060岁以上者超过岁
3、以上者超过60%60%；平均住；平均住院时间分别为院时间分别为35.135.1、31.631.6和和21.8d21.8d。心衰病种主要为冠心病、风湿性心瓣膜病和高血心衰病种主要为冠心病、风湿性心瓣膜病和高血压病。压病。在这在这2020年时间中，冠心病和高血压病分别从年时间中，冠心病和高血压病分别从36.8%36.8%和和8.0%8.0%增至增至45.6%45.6%和和12.9%12.9%，而风湿性心脏病则，而风湿性心脏病则从从34.4%34.4%降至降至18.6%18.6%；入院时的心功能都以；入院时的心功能都以级居多级居多（42.5%42.5%43.7%43.7%）。此种住院患者基本为慢性心
4、衰）。此种住院患者基本为慢性心衰的急性加重。的急性加重。3急性心衰治疗指南专题医学知识讲座急性心衰的临床分类急性心衰的临床分类 1.1.急性左心衰竭：急性左心衰竭：（1 1）慢性心衰急性失代偿）慢性心衰急性失代偿（2 2）急性冠状动脉综合征）急性冠状动脉综合征（3 3）高血压急症）高血压急症（4 4）急性心瓣膜功能障碍）急性心瓣膜功能障碍（5 5）急性重症心肌炎和围）急性重症心肌炎和围 生期心肌病生期心肌病（6 6）严重心律失常）严重心律失常 根据急性心衰的病因、诱因、血流动力学与临床根据急性心衰的病因、诱因、血流动力学与临床特征作出的分类，便于理解，也有利于诊断和治疗。特征作出的分类，便于理
5、解，也有利于诊断和治疗。2.2.急性右心衰竭急性右心衰竭 3.3.非心原性急性心衰：非心原性急性心衰：（1 1）高心排血量综合征）高心排血量综合征（2 2）严重肾脏疾病（心）严重肾脏疾病（心肾综合征）肾综合征）（3 3）严重肺动脉高压）严重肺动脉高压（4 4）大块肺栓塞等）大块肺栓塞等4急性心衰治疗指南专题医学知识讲座急性左心衰竭的常见病因急性左心衰竭的常见病因 1.1.慢性心衰急性加重。慢性心衰急性加重。2.2.急性心肌坏死和（或）损伤：急性心肌坏死和（或）损伤：(1)(1)急性冠状动脉综合征；急性冠状动脉综合征；(2)(2)急性重症心肌炎；急性重症心肌炎；(3)(3)围生期心肌病；围生期心
6、肌病；(4)(4)药物所致的心肌损伤与坏死，如抗肿瘤药物和毒物等。药物所致的心肌损伤与坏死，如抗肿瘤药物和毒物等。3.3.急性血流动力学障碍：急性血流动力学障碍：(1)(1)急性瓣膜大量反流和（或）原有瓣膜反流加重；急性瓣膜大量反流和（或）原有瓣膜反流加重；(2)(2)高血压危象；高血压危象；(3)(3)重度主动脉瓣或二尖瓣狭窄；重度主动脉瓣或二尖瓣狭窄；(4)(4)主动脉夹层；主动脉夹层；(5)(5)心包压塞；心包压塞；(6)(6)急性舒张性左心衰竭，多见于老年控制不良的高血压患者。急性舒张性左心衰竭，多见于老年控制不良的高血压患者。5急性心衰治疗指南专题医学知识讲座急性左心衰竭的病理生理机
7、制急性左心衰竭的病理生理机制 1.1.急性心肌损伤和坏死急性心肌损伤和坏死 2.2.血流动力学障碍血流动力学障碍 3.3.神经内分泌激活神经内分泌激活 4.4.心肾综合征心肾综合征 5.5.慢性心衰的急性失代偿慢性心衰的急性失代偿 6急性心衰治疗指南专题医学知识讲座急性右心衰竭的病因和病理生理机制急性右心衰竭的病因和病理生理机制 急性右心衰竭多见于右心室梗死、急性大块肺栓塞和右急性右心衰竭多见于右心室梗死、急性大块肺栓塞和右侧心瓣膜病。侧心瓣膜病。右室梗死很少单独出现，常合并于左心室下壁梗死。患右室梗死很少单独出现，常合并于左心室下壁梗死。患者往往有不同程度的右心室功能障碍，其中约者往往有不同
8、程度的右心室功能障碍，其中约10%10%15%15%可出可出现明显的血流动力学障碍。现明显的血流动力学障碍。急性大块肺栓塞使肺血流受阻，出现持续性严重使右室急性大块肺栓塞使肺血流受阻，出现持续性严重使右室后负荷增加和扩张导致右心衰。后负荷增加和扩张导致右心衰。右侧心瓣膜病所致急性右心衰竭不常见，且多为慢性右右侧心瓣膜病所致急性右心衰竭不常见，且多为慢性右心衰竭，只有急性加重时才表现为急性右心衰竭。心衰竭，只有急性加重时才表现为急性右心衰竭。7急性心衰治疗指南专题医学知识讲座急性左心衰竭的诱发因素急性左心衰竭的诱发因素(1)(1)慢性心衰药物治疗缺乏依从性慢性心衰药物治疗缺乏依从性(2)(2)心
9、脏容量超负荷心脏容量超负荷(3)(3)严重感染，尤其肺炎和败血症严重感染，尤其肺炎和败血症(4)(4)严重颅脑损害或剧烈的精神心理严重颅脑损害或剧烈的精神心理 紧张与波动紧张与波动(5)(5)大手术后大手术后(6)(6)肾功能减退肾功能减退(7)(7)急性心律失常如室性心动过速急性心律失常如室性心动过速(室速室速)、心室颤动（室颤）、心、心室颤动（室颤）、心 房颤动（房颤）或心房扑动伴快房颤动（房颤）或心房扑动伴快 速心室率、室上性心动过速以及速心室率、室上性心动过速以及 严重的心动过缓等严重的心动过缓等(8)(8)支气管哮喘发作支气管哮喘发作(9)(9)肺栓塞肺栓塞(10)(10)高心排血量
10、综合征如甲状腺机能高心排血量综合征如甲状腺机能亢进危象、严重贫血等亢进危象、严重贫血等(11)(11)应用负性肌力药物如维拉帕米、应用负性肌力药物如维拉帕米、地尔硫卓、地尔硫卓、受体阻滞剂等受体阻滞剂等(12)(12)应用非甾体类抗炎药应用非甾体类抗炎药(13)(13)心肌缺血（通常无症状）心肌缺血（通常无症状）(14)(14)老年急性舒张功能减退老年急性舒张功能减退(15)(15)吸毒吸毒(16)(16)酗酒酗酒(17)(17)嗜铬细胞瘤。嗜铬细胞瘤。8急性心衰治疗指南专题医学知识讲座急性左心衰竭的临床表现（急性左心衰竭的临床表现（1）1.1.基础心血管疾病的病史和表现：基础心血管疾病的病史
11、和表现：老年人中的主要病因为冠心病、高血压和老年性退老年人中的主要病因为冠心病、高血压和老年性退行性心瓣膜病，而在年轻人中多由风湿性心瓣膜病、扩行性心瓣膜病，而在年轻人中多由风湿性心瓣膜病、扩张型心肌病、急性重症心肌炎等所致。张型心肌病、急性重症心肌炎等所致。2.2.急性左心衰竭的早期表现：急性左心衰竭的早期表现：原来心功能正常的患者出现原因不明的疲乏或运动原来心功能正常的患者出现原因不明的疲乏或运动耐力明显降低以及心率增加耐力明显降低以及心率增加15152020次次/min/min，可能是左心，可能是左心功能降低的最早期征兆。功能降低的最早期征兆。9急性心衰治疗指南专题医学知识讲座急性左心衰
12、竭的临床表现（急性左心衰竭的临床表现（2）3.3.急性肺水肿：急性肺水肿：突发的严重呼吸困难、端坐呼吸、喘息不止、烦突发的严重呼吸困难、端坐呼吸、喘息不止、烦躁不安并有恐惧感，呼吸频率可达躁不安并有恐惧感，呼吸频率可达30305050次次/min/min；频繁；频繁咳嗽并咯出大量粉红色泡沫样血痰；听诊心率快，心尖咳嗽并咯出大量粉红色泡沫样血痰；听诊心率快，心尖部常可闻及奔马律；两肺满布湿啰音和哮鸣音。部常可闻及奔马律；两肺满布湿啰音和哮鸣音。10急性心衰治疗指南专题医学知识讲座急性左心衰竭的临床表现（急性左心衰竭的临床表现（3）4.4.心原性休克主要表现为：心原性休克主要表现为：（1 1）持续
13、低血压，收缩压降至）持续低血压，收缩压降至90 mmHg90 mmHg以下，或原有高血压的以下，或原有高血压的患者收缩压降幅患者收缩压降幅60 mmHg60 mmHg，且持续，且持续30min30min以上。以上。（2 2）组织低灌注状态，可有）组织低灌注状态，可有 皮肤湿冷、苍白和紫绀，出现紫色条纹；皮肤湿冷、苍白和紫绀，出现紫色条纹；心动过速心动过速110110次次/min/min；尿量显著减少（尿量显著减少（20 ml/h20 ml/h），甚至无尿；），甚至无尿；意识障碍，常有烦躁不安、激动焦虑、恐惧和濒死意识障碍，常有烦躁不安、激动焦虑、恐惧和濒死感；收缩压低于感；收缩压低于70 mm
14、 Hg70 mm Hg，可出现抑制症状如神志恍惚、表，可出现抑制症状如神志恍惚、表情淡漠、反应迟钝，逐渐发展至意识模糊甚至昏迷。情淡漠、反应迟钝，逐渐发展至意识模糊甚至昏迷。（3 3）血流动力学障碍：肺毛细血管楔压（）血流动力学障碍：肺毛细血管楔压（PCWPPCWP）18 mm Hg18 mm Hg，心脏排血指数（心脏排血指数（CICI）36.7 mls36.7 mls-1-1mm-2-2。（4 4）低氧血症和代谢性酸中毒。）低氧血症和代谢性酸中毒。11急性心衰治疗指南专题医学知识讲座急性左心衰竭的实验室和辅助检查急性左心衰竭的实验室和辅助检查心电图心电图胸部胸部X X线检查线检查超声心动图超
15、声心动图动脉血气分析动脉血气分析 常规实验室检查常规实验室检查心肌坏死标志物：心肌坏死标志物：心肌肌钙蛋白心肌肌钙蛋白T T或或I I（cTnTcTnT或或cTnIcTnI）肌酸磷酸激酶同工酶（肌酸磷酸激酶同工酶（CK-MBCK-MB）肌红蛋白肌红蛋白 12急性心衰治疗指南专题医学知识讲座急性左心衰竭的实验室和辅助检查急性左心衰竭的实验室和辅助检查 心衰标志物心衰标志物B B型利钠肽（型利钠肽（BNPBNP）及其）及其N N末端末端B B型利钠肽原（型利钠肽原（NT-NT-proBNPproBNP）的浓度增高已成为公认诊断心衰的客观指标，也是心衰临床诊）的浓度增高已成为公认诊断心衰的客观指标，
16、也是心衰临床诊断上近几年的一个重大进展。断上近几年的一个重大进展。临床意义：临床意义：（1 1）心衰的诊断和鉴别诊断：如）心衰的诊断和鉴别诊断：如BNPBNP100 ng/L100 ng/L或或NT-proBNPNT-proBNP400 400 ng/Lng/L，心衰可能性很小，其阴性预测值为，心衰可能性很小，其阴性预测值为90%90%；如；如BNPBNP400 ng/L400 ng/L或或NT-NT-proBNPproBNP1500 ng/L1500 ng/L，心衰可能性很大，其阳性预测值为，心衰可能性很大，其阳性预测值为90%90%。急诊就医。急诊就医的明显气急患者，如的明显气急患者，如B
17、NP/NT-proBNPBNP/NT-proBNP水平正常或偏低，几乎可以除外急水平正常或偏低，几乎可以除外急性心衰的可能性。性心衰的可能性。（2 2）心衰的危险分层：有心衰临床表现、）心衰的危险分层：有心衰临床表现、BNP/NT-proBNPBNP/NT-proBNP水平又显水平又显著增高者属高危人群。著增高者属高危人群。（3 3）评估心衰的预后：临床过程中这一标志物持续走高，提示预后）评估心衰的预后：临床过程中这一标志物持续走高，提示预后不良不良。13急性心衰治疗指南专题医学知识讲座急性左心衰竭严重程度分级（急性左心衰竭严重程度分级（1）1.Killip1.Killip分级：急性心肌梗死患
18、者，根据临床和分级：急性心肌梗死患者，根据临床和血流动力学状态来分级。血流动力学状态来分级。分级分级 症状与体征症状与体征级级无心衰无心衰级级有心衰，两肺中下部有湿啰音，占肺野下有心衰，两肺中下部有湿啰音，占肺野下1/21/2，可闻及奔马律，可闻及奔马律，X X线胸片有肺淤血线胸片有肺淤血级级严重心衰，有肺水肿，细湿啰音遍布两肺（超过严重心衰，有肺水肿，细湿啰音遍布两肺（超过肺野下肺野下1/21/2）级级心原性休克、低血压（收缩压心原性休克、低血压（收缩压90 mm Hg90 mm Hg）、紫）、紫绀、出汗、少尿绀、出汗、少尿14急性心衰治疗指南专题医学知识讲座急性左心衰竭严重程度分级（急性左
19、心衰竭严重程度分级（2）2.Forrester2.Forrester分级：适用于心脏监护室、重症监护室分级：适用于心脏监护室、重症监护室和有血流动力学监测条件的病房、手术室内。和有血流动力学监测条件的病房、手术室内。分级分级PCWPPCWP（mmHgmmHg）CICI（mlmls s-1-1m m-2-2）组织灌注状态组织灌注状态级级181836.736.7无肺淤血，无组织灌无肺淤血，无组织灌注不良注不良级级181836.736.7有肺淤血有肺淤血级级181836.736.7无肺淤血，有组织灌无肺淤血，有组织灌注不良注不良级级181836.736.7有肺淤血，有组织灌有肺淤血，有组织灌注不良注
20、不良15急性心衰治疗指南专题医学知识讲座急性左心衰竭严重程度分级（急性左心衰竭严重程度分级（3）3.3.临床程度分级临床程度分级 适用一般的门诊和住院患者。适用一般的门诊和住院患者。分级分级皮肤皮肤肺部啰音肺部啰音级级干、暖干、暖无无级级湿、暖湿、暖有有级级干、冷干、冷无无/有有级级湿、冷湿、冷有有16急性心衰治疗指南专题医学知识讲座急性左心衰竭的监测方法急性左心衰竭的监测方法（一）无创性监测（一）无创性监测 每个急性心衰患者均需应用床边监护仪持续测量体温、心率、呼吸频率每个急性心衰患者均需应用床边监护仪持续测量体温、心率、呼吸频率、血压、心电图和血氧饱和度等。、血压、心电图和血氧饱和度等。（
21、推荐强度（推荐强度类，证据强度类，证据强度B B级）级）（二）血流动力学监测（二）血流动力学监测 （1 1）床边漂浮导管：测定主要的血流动力学指标）床边漂浮导管：测定主要的血流动力学指标 （推荐强度（推荐强度类，证据强度类，证据强度B B级）级）（2 2）外周动脉插管：持续监测动脉血压，还可抽取动脉血样标本检查。）外周动脉插管：持续监测动脉血压，还可抽取动脉血样标本检查。（推荐强度（推荐强度aa类，证据强度类，证据强度B B级）级）（3 3）肺动脉插管：对于病情复杂、合并心脏或肺部疾病者、其他检查难）肺动脉插管：对于病情复杂、合并心脏或肺部疾病者、其他检查难以确定时，可用来鉴别心原性或非心原性
22、（例如肺原性）病因；对于病情以确定时，可用来鉴别心原性或非心原性（例如肺原性）病因；对于病情极其严重，例如心原性休克的患者，可提供更多的血流动力学信息。极其严重，例如心原性休克的患者，可提供更多的血流动力学信息。（推荐强度（推荐强度aa类，证据强度类，证据强度B B级）级）17急性心衰治疗指南专题医学知识讲座急性左心衰竭的诊断流程急性左心衰竭的诊断流程 基础心脏病史、心衰的临床表现、心电图改基础心脏病史、心衰的临床表现、心电图改变、胸部变、胸部X X线检查改变、血气分析异常（氧线检查改变、血气分析异常（氧饱和度饱和度90%90%）、超声心动图）、超声心动图考虑肺部疾病或其考虑肺部疾病或其他疾病
23、他疾病初步诊断初步诊断（拟诊）（拟诊）BNP/NT-proBNP明确诊断，并作出心明确诊断，并作出心衰分级、评估严重程衰分级、评估严重程度、确定病因度、确定病因初始治疗初始治疗有有无无正常正常异常异常进一步治疗进一步治疗18急性心衰治疗指南专题医学知识讲座急性右心衰竭临床表现、诊断和鉴别诊断急性右心衰竭临床表现、诊断和鉴别诊断（一）右室梗死伴急性右心衰竭（一）右室梗死伴急性右心衰竭 右心室梗死伴急性右心衰竭典型者可出现低血压、颈右心室梗死伴急性右心衰竭典型者可出现低血压、颈静脉显著充盈和肺部呼吸音清晰的三联症。静脉显著充盈和肺部呼吸音清晰的三联症。（二）急性大块肺栓塞伴急性右心衰竭（二）急性大
24、块肺栓塞伴急性右心衰竭 典型表现为突发呼吸困难，剧烈胸痛，有濒死感，还典型表现为突发呼吸困难，剧烈胸痛，有濒死感，还有咳嗽、咯血痰、明显发绀、皮肤湿冷、休克和晕厥，伴有咳嗽、咯血痰、明显发绀、皮肤湿冷、休克和晕厥，伴颈静脉怒张、肝肿大、肺梗死区呼吸音减低、颈静脉怒张、肝肿大、肺梗死区呼吸音减低、肺动脉瓣肺动脉瓣区杂音。区杂音。（三）右侧心瓣膜病伴急性右心衰竭：（三）右侧心瓣膜病伴急性右心衰竭：主要为右心衰竭的临床表现，有颈静脉充盈、下肢水主要为右心衰竭的临床表现，有颈静脉充盈、下肢水肿、肝脏淤血等。肿、肝脏淤血等。19急性心衰治疗指南专题医学知识讲座急性心衰诊断和评估要点急性心衰诊断和评估要点
25、(1)应根据基础心血管疾病、诱因、临床表现（病史、症状应根据基础心血管疾病、诱因、临床表现（病史、症状和体征）以及各种检查（心电图、胸部和体征）以及各种检查（心电图、胸部X X线检查、超声心动图线检查、超声心动图和和BNP/NT-proBNPBNP/NT-proBNP）作出急性心衰的诊断，并做临床评估包括）作出急性心衰的诊断，并做临床评估包括病情的分级、严重程度和预后。病情的分级、严重程度和预后。常见的临床表现是急性左心衰竭所致的呼吸困难，系由常见的临床表现是急性左心衰竭所致的呼吸困难，系由肺淤血所致，严重患者可出现急性肺水肿和心原性休克。肺淤血所致，严重患者可出现急性肺水肿和心原性休克。BN
26、P/NT-proBNPBNP/NT-proBNP作为心衰的生物学标志物，对急性左心衰作为心衰的生物学标志物，对急性左心衰竭的诊断和鉴别诊断有肯定的价值，对患者的危险分层和预竭的诊断和鉴别诊断有肯定的价值，对患者的危险分层和预后评估有一定的临床价值。后评估有一定的临床价值。20急性心衰治疗指南专题医学知识讲座急性心衰诊断和评估要点急性心衰诊断和评估要点(2)急性左心衰竭病情严重程度分级有不同的方法。急性左心衰竭病情严重程度分级有不同的方法。KillipKillip法适用于基础病因为急性心肌梗死的患者；法适用于基础病因为急性心肌梗死的患者；ForresterForrester法多用法多用于心脏监护
27、室、重症监护室及有血流动力学监测条件的场合于心脏监护室、重症监护室及有血流动力学监测条件的场合；临床程度分级则可用于一般的门诊和住院患者。；临床程度分级则可用于一般的门诊和住院患者。急性右心衰竭主要常见病因为右心室梗死和急性大块肺急性右心衰竭主要常见病因为右心室梗死和急性大块肺栓塞。根据病史、临床表现如突发的呼吸困难、低血压、颈栓塞。根据病史、临床表现如突发的呼吸困难、低血压、颈静脉怒张等，结合心电图和超声心动图检查，可以作出诊断静脉怒张等，结合心电图和超声心动图检查，可以作出诊断。21急性心衰治疗指南专题医学知识讲座急性心衰的治疗急性心衰的治疗治疗目标治疗目标 1 1控制基础病因和矫治引起心
28、衰的诱因控制基础病因和矫治引起心衰的诱因 2 2缓解各种严重症状缓解各种严重症状 3 3稳定血流动力学状态，维持收缩压稳定血流动力学状态，维持收缩压90mm Hg 90mm Hg 4 4纠正水、电解质紊乱和维持酸碱平衡纠正水、电解质紊乱和维持酸碱平衡 5 5保护重要脏器如肺、肾、肝和大脑，防止功保护重要脏器如肺、肾、肝和大脑，防止功 能损害。能损害。6 6降低死亡危险，改善近期和远期预后。降低死亡危险，改善近期和远期预后。22急性心衰治疗指南专题医学知识讲座急性左心衰竭的处理流程急性左心衰竭的处理流程一般处理：体位、四肢轮流绑扎等一般处理：体位、四肢轮流绑扎等吸氧（鼻导管或面罩）吸氧（鼻导管或
29、面罩）药物：呋塞米或者其他药物：呋塞米或者其他襻利尿剂、襻利尿剂、吗啡、吗啡、毛花甙毛花甙C和氨茶碱或其他支气管解痉剂和氨茶碱或其他支气管解痉剂根据收缩压、肺淤血状态和血流动力学监根据收缩压、肺淤血状态和血流动力学监测，选择血管活性药物包括血管扩张剂、测，选择血管活性药物包括血管扩张剂、正性肌力药物、缩血管药物等正性肌力药物、缩血管药物等根据病情需要采用非药物治疗：主动脉内根据病情需要采用非药物治疗：主动脉内球囊反搏、无创性或气管插管呼吸机辅助球囊反搏、无创性或气管插管呼吸机辅助通气和血液净化等通气和血液净化等动态评估心衰程度、治疗效果、及时调整动态评估心衰程度、治疗效果、及时调整治疗方案治疗
30、方案初始治疗初始治疗进一步治疗进一步治疗23急性心衰治疗指南专题医学知识讲座急性心衰的治疗急性心衰的治疗急性左心衰竭血管活性药物的选择应用急性左心衰竭血管活性药物的选择应用收缩压收缩压肺淤血肺淤血推荐的治疗方法推荐的治疗方法100 mm Hg100 mm Hg9090100 mm Hg100 mm Hg90 mm Hg90 mm Hg有有有有有有利尿剂（呋塞米）利尿剂（呋塞米）+血管扩张剂（硝酸酯类、硝血管扩张剂（硝酸酯类、硝普钠、重组人普钠、重组人B B型利钠肽、乌拉地尔）以及左西型利钠肽、乌拉地尔）以及左西孟旦孟旦血管扩张剂和（或）正性肌力药物（多巴酚丁血管扩张剂和（或）正性肌力药物（多巴
31、酚丁胺、磷酸二酯酶抑制剂、左西孟旦）胺、磷酸二酯酶抑制剂、左西孟旦）此情况为心原性休克。此情况为心原性休克。（1 1）在血流动力学监测（主要采用床边漂浮导）在血流动力学监测（主要采用床边漂浮导管法）下进行治疗；管法）下进行治疗；（2 2）适当补充血容量？）适当补充血容量？（3 3）应用正性肌力药物如多巴胺，必要时加用）应用正性肌力药物如多巴胺，必要时加用去甲肾上腺素；去甲肾上腺素；（4 4）如效果仍不佳，应考虑肺动脉插管监测血）如效果仍不佳，应考虑肺动脉插管监测血流动力学和使用主动脉内球囊反搏和心室机械流动力学和使用主动脉内球囊反搏和心室机械辅助装置；辅助装置；PCWPPCWP高者可在严密监测
32、下考虑多巴高者可在严密监测下考虑多巴胺基础上加用少量硝普钠、乌拉地尔胺基础上加用少量硝普钠、乌拉地尔24急性心衰治疗指南专题医学知识讲座急性左心衰竭的药物治疗（急性左心衰竭的药物治疗（1）（一）镇静剂（一）镇静剂 主要应用吗啡主要应用吗啡 （推荐强度（推荐强度aa类，证据强度类，证据强度C C级）级）（二）支气管解痉剂（二）支气管解痉剂 一般应用氨茶碱，亦可应用二羟丙茶碱。一般应用氨茶碱，亦可应用二羟丙茶碱。（推荐强度（推荐强度aa类，证据强度类，证据强度C C级）级）此类药物不宜用于冠心病如急性心肌梗死或不稳定性心此类药物不宜用于冠心病如急性心肌梗死或不稳定性心绞痛所致的急性心衰患者。绞痛所
33、致的急性心衰患者。（推荐强度（推荐强度bb类，证据强度类，证据强度C C级）级）（三）利尿剂（三）利尿剂 适用于急性心衰伴肺循环和（或）体循环明显淤血以及适用于急性心衰伴肺循环和（或）体循环明显淤血以及容量负荷过重的患者。容量负荷过重的患者。（推荐强度（推荐强度类，证据强度类，证据强度B B级）级）25急性心衰治疗指南专题医学知识讲座药物治疗（药物治疗（2）（四）血管扩张药物（四）血管扩张药物 (1)(1)硝酸酯类药物：硝酸酯类药物：急性心衰时此类药在不减少每搏心输出量和不急性心衰时此类药在不减少每搏心输出量和不增加心肌氧耗情况下能减轻肺淤血，特别适用于急增加心肌氧耗情况下能减轻肺淤血，特别适
34、用于急性冠状动脉综合征伴心衰的患者。性冠状动脉综合征伴心衰的患者。（推荐强度（推荐强度类，证据强度类，证据强度B B级）级）(2)(2)硝普钠硝普钠 适用于严重心衰、原有后负荷增加以及伴心原适用于严重心衰、原有后负荷增加以及伴心原性休克患者。性休克患者。（推荐强度（推荐强度类，证据强度类，证据强度C C级）级）26急性心衰治疗指南专题医学知识讲座药物治疗（药物治疗（3-1）（3 3）rhBNPrhBNP 该药近几年刚应用于临床，属内源性激素物质，该药近几年刚应用于临床，属内源性激素物质，与人体内产生的与人体内产生的BNPBNP完全相同。国内制剂商品名为新完全相同。国内制剂商品名为新活素，国外同
35、类药名为奈西立肽（活素，国外同类药名为奈西立肽（nesiritidenesiritide）。）。主要药理作用是扩张静脉和动脉（包括冠状动脉主要药理作用是扩张静脉和动脉（包括冠状动脉），从而降低前、后负荷，在无直接正性肌力作用情），从而降低前、后负荷，在无直接正性肌力作用情况下增加况下增加COCO，故将其归类为血管扩张剂。实际该药并，故将其归类为血管扩张剂。实际该药并非单纯的血管扩张剂，而是一种兼具多重作用的治疗非单纯的血管扩张剂，而是一种兼具多重作用的治疗药物；可以促进钠的排泄，有一定的利尿作用；还可药物；可以促进钠的排泄，有一定的利尿作用；还可抑制抑制RAASRAAS和交感神经系统，阻滞急性
36、心衰演变中的恶和交感神经系统，阻滞急性心衰演变中的恶性循环。性循环。27急性心衰治疗指南专题医学知识讲座药物治疗（药物治疗（3-2）（3 3）rhBNPrhBNP VMACVMAC和和PROACTIONPROACTION研究表明，该药的应用可以带研究表明，该药的应用可以带来临床和血流动力学的改善，推荐应用于急性失代来临床和血流动力学的改善，推荐应用于急性失代偿性心衰。国内的一项偿性心衰。国内的一项期临床研究提示，期临床研究提示，rhBNPrhBNP较硝酸甘油静脉制剂能够更显著地降低较硝酸甘油静脉制剂能够更显著地降低PCWPPCWP，缓解，缓解患者的呼吸困难。患者的呼吸困难。应用方法：先给予负荷
37、剂量应用方法：先给予负荷剂量1.500g/kg1.500g/kg，静脉，静脉缓慢推注，继以缓慢推注，继以0.00750.00750.0150g.kg0.0150g.kg-1-1.min.min-1-1静脉静脉滴注；也可以不用负荷剂量而直接静脉滴注。疗程滴注；也可以不用负荷剂量而直接静脉滴注。疗程一般一般3d3d，不超过，不超过7d7d。（推荐强度（推荐强度aa类，证据强度类，证据强度B B级）级）28急性心衰治疗指南专题医学知识讲座29急性心衰治疗指南专题医学知识讲座八个中心八个中心牵头人牵头人北京中心北京中心（北京、山西、内蒙、新疆）（北京、山西、内蒙、新疆）胡大一教授胡大一教授上海中心上海
38、中心（上海、合肥）（上海、合肥）葛均波教授葛均波教授广东中心广东中心（广东、广西、海南）（广东、广西、海南）林曙光教授林曙光教授东北中心东北中心（黑龙江、吉林、辽宁）（黑龙江、吉林、辽宁）李为民教授李为民教授湖南中心湖南中心赵水平教授赵水平教授浙江中心浙江中心王建安教授王建安教授湖北河南中心湖北河南中心黄从新教授黄从新教授福建中心福建中心浦晓东教授浦晓东教授30急性心衰治疗指南专题医学知识讲座试验方案试验方案组别组别给药剂量给药剂量给药时间给药时间试验组试验组1 10.01g/kg/min0.01g/kg/min2424小时小时试验组试验组2 20.01g/kg/min0.01g/kg/min
39、4848小时小时试验组试验组3 30.015g/kg/min0.015g/kg/min2424小时小时试验组试验组4 40.015g/kg/min0.015g/kg/min4848小时小时用药方法：所有患者均接受常规治疗（包括利尿剂、血管用药方法：所有患者均接受常规治疗（包括利尿剂、血管紧张素转换酶抑制剂等），在此基础上，随机分配到各试紧张素转换酶抑制剂等），在此基础上，随机分配到各试验组的患者先分别给予负荷剂量（静脉推注验组的患者先分别给予负荷剂量（静脉推注3-53-5分钟）分钟）,再再以维持剂量持续给药（持续静脉滴注以维持剂量持续给药（持续静脉滴注2424或或4848小时）小时）注：福州中
40、心的注：福州中心的0.015g/kg/min0.015g/kg/min持续静脉滴注持续静脉滴注7272小时小时组没有放在此报告中组没有放在此报告中。31急性心衰治疗指南专题医学知识讲座新活素新活素IVIV期临床试验总结（期临床试验总结（1 1）四组用药后四组用药后30min30min、用药结束后和治疗前、用药结束后、用药结束后和治疗前、用药结束后24h 24h 与治疗前相比，呼吸困难明显改善，具有临床意义（与治疗前相比，呼吸困难明显改善，具有临床意义（P P0.050.05）四组用药结束后四组用药结束后24h 24h 和治疗前相比，尿量显著改善，具有临和治疗前相比，尿量显著改善，具有临床意义（
41、床意义（P P0.050.05）重组人脑利钠肽治疗结束后、治疗后重组人脑利钠肽治疗结束后、治疗后3030天与治疗前相比较，天与治疗前相比较，左室射血分数明显改善，具有临床意义（左室射血分数明显改善，具有临床意义（P P0.050.05）重组人脑利钠肽治疗后重组人脑利钠肽治疗后5-75-7天和治疗前天和治疗前NT-proBNPNT-proBNP相比，有显相比，有显著下降趋势（著下降趋势（P P0.050.05）。四个组间没有差异（）。四个组间没有差异（P P0.050.05），），0.015g(48h)0.015g(48h)组组NT-proBNPNT-proBNP下降值有优于其他三组的趋势。下降
42、值有优于其他三组的趋势。32急性心衰治疗指南专题医学知识讲座 1 1、21602160例的例的IVIV临床的结果表明：用药后低血压的发临床的结果表明：用药后低血压的发生率为生率为1.41.4%。低于说明书上的。低于说明书上的1.9%1.9%。其中其中0.015g(24h)0.015g(24h)组低血压的发生率为组低血压的发生率为1.35%1.35%，在在0.015g(48h)0.015g(48h)组发生率为组发生率为2.62%2.62%，0.01g(24h)0.01g(24h)组组发生率为发生率为0.91%0.91%，0.01g(48h)0.01g(48h)组发生率为组发生率为1.94%1.9
43、4%。2 2、肌酐在治疗结束和基线比（除、肌酐在治疗结束和基线比（除0.015g(24h)0.015g(24h)组外组外），治疗前后无差异（），治疗前后无差异（P P0.050.05）。在治疗后）。在治疗后5-75-7天和天和基线比较时（除基线比较时（除0.015g(24h)0.015g(24h)组外），与治疗前相组外），与治疗前相比，肌酐得到了改善（比，肌酐得到了改善（P P0.050.05）新活素新活素IVIV期临床试验总结（期临床试验总结（2 2）33急性心衰治疗指南专题医学知识讲座新活素新活素IVIV期临床试验总结（期临床试验总结（3 3）3 3、3030天内再住院率的观察天内再住院率
44、的观察 根据美国根据美国Adhere 2004Adhere 2004年的报道，心衰患者出年的报道，心衰患者出院后院后3030天内再住院率为天内再住院率为20%20%，而，而本次研究本次研究3030天内天内21602160例患者再住院率为例患者再住院率为5.6%5.6%，低于文献报道的再住，低于文献报道的再住院率，院率，是否因为使用了重组人脑利钠肽的缘故，值是否因为使用了重组人脑利钠肽的缘故，值得进一步研究探索。得进一步研究探索。34急性心衰治疗指南专题医学知识讲座新活素新活素IVIV期临床试验总结（期临床试验总结（4 4）4 4、3030天病死率的观察天病死率的观察 根据根据20072007年
45、中国慢性心衰指年中国慢性心衰指南中报道：我国南中报道：我国4242家医院家医院19801980、19901990、20002000年年3 3个年段个年段，心衰院内死亡率分别为，心衰院内死亡率分别为15.4%15.4%、8.2%8.2%、12.3%12.3%。而。而20102010中国急性心衰指南中指出美国流行病学资料报道中国急性心衰指南中指出美国流行病学资料报道60d60d病病死率为死率为9.6%9.6%。而而本次本次21602160例病例报道例病例报道3030天病死率为天病死率为9.4%9.4%，略低于美国报道急性心衰，略低于美国报道急性心衰6060天死亡率，低于国内报道天死亡率，低于国内报
46、道的慢性心衰住院内死亡率。提示使用重组人脑利钠肽可的慢性心衰住院内死亡率。提示使用重组人脑利钠肽可降低心衰患者降低心衰患者3030天死亡率。天死亡率。35急性心衰治疗指南专题医学知识讲座药物治疗（药物治疗（4）（4 4）乌拉地尔）乌拉地尔 该药具有外周和中枢双重扩血管作用。该药具有外周和中枢双重扩血管作用。（推荐强度（推荐强度aa类，证据强度类，证据强度C C级）级）（5 5）ACEIACEI类类 急性心衰的急性期、病情尚未稳定的患者不宜应用。急性心衰的急性期、病情尚未稳定的患者不宜应用。（推荐强度（推荐强度bb类，证据强度类，证据强度C C级）级）急性心肌梗死后的急性心衰可以试用，但须避免静
47、脉应用，急性心肌梗死后的急性心衰可以试用，但须避免静脉应用，口服起始剂量宜小。口服起始剂量宜小。（推荐强度（推荐强度aa类，证据强度类，证据强度C C级）级）在急性期病情稳定在急性期病情稳定48 h48 h后逐渐加量，疗程至少后逐渐加量，疗程至少6 6周，不能耐受周，不能耐受ACEIACEI者可以应用者可以应用ARBARB。（推荐强度（推荐强度类，证据强度类，证据强度A A级）级）36急性心衰治疗指南专题医学知识讲座药物治疗（药物治疗（5）（五）正性肌力药物（五）正性肌力药物 （1 1）洋地黄类）洋地黄类 此类药物能轻度增加此类药物能轻度增加COCO和降低左心室充盈压；和降低左心室充盈压；对急
48、性左心衰患者的治疗有一定帮助。对急性左心衰患者的治疗有一定帮助。（推荐强度（推荐强度aa类，证据强度类，证据强度C C级）级）（2 2）多巴胺）多巴胺 此药应用个体差异较大，一般从小剂量起始，此药应用个体差异较大，一般从小剂量起始，逐渐增加剂量，短期应用。逐渐增加剂量，短期应用。（推荐强度（推荐强度aa类，证据强度类，证据强度C C级）级）37急性心衰治疗指南专题医学知识讲座药物治疗（药物治疗（6）（3 3）多巴酚丁胺）多巴酚丁胺 该药短期应用可以缓解症状，但并无临床证据表明对降该药短期应用可以缓解症状，但并无临床证据表明对降低病死率有益。低病死率有益。（推荐强度（推荐强度aa类，证据强度类，
49、证据强度C C级）级）（4 4）磷酸二酯酶抑制剂）磷酸二酯酶抑制剂 米力农，氨力农。常见不良反应有低血压和心律失常。米力农，氨力农。常见不良反应有低血压和心律失常。（推荐强度（推荐强度bb类，证据强度类，证据强度C C级）级）（5 5）左西孟旦）左西孟旦 其正性肌力作用独立于其正性肌力作用独立于肾上腺素能刺激，可用于正接肾上腺素能刺激，可用于正接受受受体阻滞剂治疗的患者。受体阻滞剂治疗的患者。（推荐强度（推荐强度aa类，证据强度类，证据强度B B级）级）38急性心衰治疗指南专题医学知识讲座急性右心衰的治疗（急性右心衰的治疗（1）（一）右心室梗死伴急性右心衰竭（一）右心室梗死伴急性右心衰竭 1
50、1扩容治疗扩容治疗 2.2.禁用利尿剂、吗啡和硝酸甘油等血管扩张剂，以避免禁用利尿剂、吗啡和硝酸甘油等血管扩张剂，以避免进一步降低右心室充盈压进一步降低右心室充盈压 3 3如右心室梗死同时合并广泛左心室梗死，则不宜盲目如右心室梗死同时合并广泛左心室梗死，则不宜盲目扩容，防止造成急性肺水肿。如存在严重左心室功能障碍和扩容，防止造成急性肺水肿。如存在严重左心室功能障碍和PCWPPCWP升高，不宜使用硝普钠，应考虑升高，不宜使用硝普钠，应考虑IABPIABP治疗治疗 39急性心衰治疗指南专题医学知识讲座急性右心衰的治疗（急性右心衰的治疗（2）（二）急性大块肺栓塞所致急性右心衰竭（二）急性大块肺栓塞所
