1、 外科考点分析执医考试外科要点1总论总论 第一单元第一单元 复复 苏苏心肺脑复苏法心肺脑复苏法1心肺初期复苏心肺初期复苏（1）气道通畅是现场急救的先决条件）气道通畅是现场急救的先决条件？心跳呼吸骤停病人现场急救的先决条件是？心跳呼吸骤停病人现场急救的先决条件是（2）口对口人工呼吸，每分钟约）口对口人工呼吸，每分钟约12次，吹气时见次，吹气时见胸廓上升为有效胸廓上升为有效（3）胸外心按压部位在胸骨下半部，频率每分钟）胸外心按压部位在胸骨下半部，频率每分钟约约80次次？术中判断心跳停止最可能的依据（大动脉搏动消？术中判断心跳停止最可能的依据（大动脉搏动消失失 ）执医考试外科要点2第二单元第二单元
2、围手术期处理围手术期处理第一节第一节 手术前准备手术前准备1一般准备一般准备（1）改善病人全身状况，纠正水、电解质、酸碱平衡）改善病人全身状况，纠正水、电解质、酸碱平衡失调、贫血等。失调、贫血等。（2）适应性训练，预防术后并发症，如戒烟、床上排）适应性训练，预防术后并发症，如戒烟、床上排便训练。便训练。（3）胃肠准备：胃肠准备：全麻或硬膜外麻醉患者，术前全麻或硬膜外麻醉患者，术前12小时小时开始禁食，术前开始禁食，术前4小时禁饮，防止麻醉时呕吐和手术后小时禁饮，防止麻醉时呕吐和手术后腹胀；胃肠道手术者，术前腹胀；胃肠道手术者，术前1日宜改食全流，术前插胃日宜改食全流，术前插胃管。管。？非胃肠道
3、手术（如乳癌根治术），术前禁食时间是非胃肠道手术（如乳癌根治术），术前禁食时间是 （1212小时小时 ）（4）备皮、备血、皮试、安眠剂。）备皮、备血、皮试、安眠剂。执医考试外科要点3第二节第二节 手术后处理手术后处理1、术后不适及处理、术后不适及处理拆线和愈合拆线和愈合：拆线时间：头面部拆线时间：头面部46天，下腹、会阴天，下腹、会阴67天，胸、背、天，胸、背、臀臀79天，四肢天，四肢1012天，减张线天，减张线14天。天。切口等级：切口等级：I级指清洁伤口；级指清洁伤口；II级指可能污染伤口；级指可能污染伤口；III级级指污染伤口。指污染伤口。愈合：甲级指愈合优良；乙级指有炎症反应；丙级指切
4、愈合：甲级指愈合优良；乙级指有炎症反应；丙级指切口化脓。口化脓。？胃切除后切口血肿，记为？胃切除后切口血肿，记为“II/“II/乙乙”2并发症防治并发症防治（1）发热（）发热（2）出血（）出血（3）切口感染和裂开（）切口感染和裂开（4）肺部感）肺部感染染 注意：术后尿潴留原因及处理方法注意：术后尿潴留原因及处理方法执医考试外科要点4第三单元第三单元 体液平衡与补液体液平衡与补液第一节第一节 体液失衡体液失衡1脱水脱水高渗性脱水高渗性脱水 失水失钠，血钠失水失钠，血钠145mmolL，因水摄入不足或水分排出过多，细胞内液脱水重。出因水摄入不足或水分排出过多，细胞内液脱水重。出现口渴、尿少、尿比重
5、高、皮肤粘膜改变以及中枢神经系现口渴、尿少、尿比重高、皮肤粘膜改变以及中枢神经系统症状；治疗以统症状；治疗以5%葡萄糖为主葡萄糖为主低渗性脱水低渗性脱水 失水失钠，因慢性失液，只补水，未补失水失钠，因慢性失液，只补水，未补钠细胞外液脱水重，病人可出现血容量不足表现，甚至休钠细胞外液脱水重，病人可出现血容量不足表现，甚至休克、昏迷，尿量正常、稍多或减少，但尿比重始终低；克、昏迷，尿量正常、稍多或减少，但尿比重始终低；治疗一般补给等渗盐水和葡萄糖溶液各半量即可治疗一般补给等渗盐水和葡萄糖溶液各半量即可等渗性脱水等渗性脱水 失水失钠，因急性体液丢失，主要丢失失水失钠，因急性体液丢失，主要丢失细胞外液
6、，后期可演变为高渗性脱水或低渗性脱水，病人细胞外液，后期可演变为高渗性脱水或低渗性脱水，病人表现有两者的特征。治疗以平衡盐液为主表现有两者的特征。治疗以平衡盐液为主。执医考试外科要点5l l 等渗（急性）外科最常见等渗（急性）外科最常见 低渗（慢性）低渗（慢性）高渗（原发性）高渗（原发性）l病因病因 急性急性1消化液丢失：消化液丢失：慢性体液丢失慢性体液丢失 进水不足进水不足l 2体液丢失：体液丢失：l病生病生 水丢失水丢失钠丢失钠丢失 水丢失钠丢失，水丢失钠丢失，水丢失钠丢失，水丢失钠丢失，l轻度轻度l失水失水24%、疲乏、头晕、面色苍白、尿少疲乏、头晕、面色苍白、尿少 头晕、手足麻木头晕、
7、手足麻木 乏力乏力l 轻度低钠：乏力、头晕手足麻木轻度低钠：乏力、头晕手足麻木l 一般口不渴一般口不渴 口渴不明显口渴不明显 口渴明显口渴明显l中度中度l失水失水46%脱水征：皮肤弹性差眼窝凹陷；萎靡不振、反应迟钝、昏迷；脱水征：皮肤弹性差眼窝凹陷；萎靡不振、反应迟钝、昏迷；l 恶心呕吐；脉细，血压低，尿少，肢端发凉恶心呕吐；脉细，血压低，尿少，肢端发凉l l 尿比重近正常尿比重近正常 尿比重低尿比重低 尿比重高尿比重高l 中度低钠：视力模糊，站立晕倒中度低钠：视力模糊，站立晕倒l重度重度l失水失水6%常伴代谢性酸中毒，常伴代谢性酸中毒，腱反射减弱脑功能障碍腱反射减弱脑功能障碍 高热、昏迷、谵
8、妄、狂高热、昏迷、谵妄、狂躁。躁。l 呕吐胃液丢失也可呕吐胃液丢失也可 （脑细胞水肿）（脑细胞水肿）（脑细胞缺水）（脑细胞缺水）l 出现代谢性硷中毒出现代谢性硷中毒l 重度低钠：肌肉痉挛性抽痛、神志模糊重度低钠：肌肉痉挛性抽痛、神志模糊l血钠血钠 正常范围波动正常范围波动 低于正常（低于正常（135mmol/L）高于高于150mmol/Ll 130 150mmol/L 轻轻130 中中121129 重重120l l l治疗治疗 补盐水和葡萄糖各半：先盐后糖补盐水和葡萄糖各半：先盐后糖 严重者补高渗盐水（严重者补高渗盐水（35%）饮水补饮水补5%葡萄葡萄糖水糖水 l 补平衡盐溶液，补平衡盐溶液，
9、补钠补钠 补水补水执医考试外科要点62低钾血症低钾血症 低钾表现低钾表现 补钾时应注意补钾时应注意：尿量尿量40ml/h执医考试外科要点7 3 高钾血症高钾血症高钾表现高钾表现治疗治疗执医考试外科要点83代谢性酸中毒代谢性酸中毒（1）病因）病因体内酸性产物过多：如休克、发热、腹膜炎等；体内酸性产物过多：如休克、发热、腹膜炎等；体内碱性液体丢失过多：如肠梗阻、腹泻、肠瘘等；体内碱性液体丢失过多：如肠梗阻、腹泻、肠瘘等；肾排酸功能障碍：如急性肾衰时肾小管排肾排酸功能障碍：如急性肾衰时肾小管排H+和重吸收和重吸收HC03-受阻。受阻。（2）临床表现：呼吸深快，呼气中烂苹果气味，呼出气）临床表现：呼吸
10、深快，呼气中烂苹果气味，呼出气体有酮味。精神萎靡，心率加快，口唇呈樱红色；血体有酮味。精神萎靡，心率加快，口唇呈樱红色；血pH7.35、HCO3下降，尿呈强酸性。下降，尿呈强酸性。（3）治疗）治疗 使用碱性溶液：使用碱性溶液：5碳酸氢钠溶液静脉滴注碳酸氢钠溶液静脉滴注执医考试外科要点94代谢性碱中毒代谢性碱中毒（1）病因：体内正常酸性物质损失过多（幽门梗阻、急）病因：体内正常酸性物质损失过多（幽门梗阻、急性胃扩张、持续胃肠减压）；碱性物质摄入过多，如补碱性胃扩张、持续胃肠减压）；碱性物质摄入过多，如补碱过量。过量。代谢性碱中毒就低血钾，低血钾就碱中毒（牢记！）代谢性碱中毒就低血钾，低血钾就碱中
11、毒（牢记！）（2）临床表现）临床表现呼吸变浅变慢，头晕、嗜睡；由于血钾低可致心律失呼吸变浅变慢，头晕、嗜睡；由于血钾低可致心律失常；因血浆游离钙减少可发生手足抽搐。常；因血浆游离钙减少可发生手足抽搐。代谢性碱中毒病人呼吸浅而慢，可伴低钾血症及低血钙代谢性碱中毒病人呼吸浅而慢，可伴低钾血症及低血钙（3）治疗原则）治疗原则处理和控制原发病因。严密观察病情，注意生命体征、处理和控制原发病因。严密观察病情，注意生命体征、意识变化。及时处理手足抽搐，可遵医嘱给意识变化。及时处理手足抽搐，可遵医嘱给10葡萄糖葡萄糖酸钙酸钙20ml稀释后静脉注射。采取纠碱措施。稀释后静脉注射。采取纠碱措施。执医考试外科要点
12、10制定补液计划制定补液计划1 补多少？补多少？丢失量生理需要量丢失量生理需要量2 补什么？补什么？5%葡萄糖、生理盐水、平衡盐液；葡萄糖、生理盐水、平衡盐液；10%葡萄糖、葡萄糖、5%碳酸氢南等碳酸氢南等3 怎么补？怎么补？（1）先补）先补1/2，（，（2）先盐后糖，先晶后胶；）先盐后糖，先晶后胶；安全补液安全补液1 先快后慢先快后慢2 一般速度为每分钟一般速度为每分钟60滴（相当滴（相当4ml）3 监测监测（1）平卧颈静脉瘪陷说明血容量不足）平卧颈静脉瘪陷说明血容量不足 怒张说明心功能不全或输液过多怒张说明心功能不全或输液过多 （2）尿量）尿量 每小时每小时40-50ml，比重在，比重在1
13、020-1010之间，提示补之间，提示补液量和速度较好液量和速度较好 （3）呼吸困难，肺底出现湿罗音，咳泡沫血痰，提示急性左）呼吸困难，肺底出现湿罗音，咳泡沫血痰，提示急性左心衰竭；出现双下肢水肿，提示输液过量或右心衰竭；腋窝干燥，舌心衰竭；出现双下肢水肿，提示输液过量或右心衰竭；腋窝干燥，舌沟增多，提示补液不足。沟增多，提示补液不足。执医考试外科要点11第四单元第四单元 外科营养外科营养一营养状况的评估一营养状况的评估 营养不良的具体指标有：体重下降、血清转铁蛋白量降低、营养不良的具体指标有：体重下降、血清转铁蛋白量降低、贫血、血浆白蛋白降低、周围血液中的淋巴细胞计数下降贫血、血浆白蛋白降低
14、、周围血液中的淋巴细胞计数下降等。等。二胃肠外营养（静脉营养）二胃肠外营养（静脉营养）1补给途径补给途径 补给途径分两种：浅静脉营养（适用于用量小、不超补给途径分两种：浅静脉营养（适用于用量小、不超过两周者）、深静脉营养（颈外静脉、锁骨下静脉）过两周者）、深静脉营养（颈外静脉、锁骨下静脉）2适应证适应证无法有效进食或有消化吸收障碍：如高位小肠瘘、短肠无法有效进食或有消化吸收障碍：如高位小肠瘘、短肠综合征、恶性肿瘤化疗期间胃肠道反应严重等。综合征、恶性肿瘤化疗期间胃肠道反应严重等。消化道营养不能满足机体需要：大面积烧伤、严重感染消化道营养不能满足机体需要：大面积烧伤、严重感染特殊病情：坏死性胰腺
15、炎、急性肾、肝功能衰竭等。特殊病情：坏死性胰腺炎、急性肾、肝功能衰竭等。执医考试外科要点12第五单元第五单元 输输 血血一输血的适应症一输血的适应症输血适应证：急性出血、贫血或低蛋白血症、重症感染、凝血机制障输血适应证：急性出血、贫血或低蛋白血症、重症感染、凝血机制障碍碍？可引起成人血压下降的最低失血量是（引申到失血量超过？可引起成人血压下降的最低失血量是（引申到失血量超过1000ml1000ml，要及时，要及时输血）（输血）（1000ml 041000ml 04年）年）执医考试外科要点13第五单元第五单元 输输 血血二成分输血的优点及其主要制品的临床应用二成分输血的优点及其主要制品的临床应用
16、1 成分输血的优点成分输血的优点 成分输血的优点：制品容量小；使用相对安全；成分输血的优点：制品容量小；使用相对安全；减少输血相关传染病的发生；便于保存；综合利用，减少输血相关传染病的发生；便于保存；综合利用，节约血液资源。节约血液资源。2主要制品的临床应用主要制品的临床应用（1）血细胞系列制品）血细胞系列制品红细胞系列制品红细胞系列制品 浓缩红细胞主要用于需补充红细胞的各种贫血；洗涤浓缩红细胞主要用于需补充红细胞的各种贫血；洗涤红细胞适用于多次输血后产生白细胞抗体的贫血病人，洗红细胞适用于多次输血后产生白细胞抗体的贫血病人，洗涤红细胞还适用于器官移植、血液透析、尿毒症等对血浆涤红细胞还适用于
17、器官移植、血液透析、尿毒症等对血浆有过敏反应的贫血病人。有过敏反应的贫血病人。浓缩白细胞及其制品浓缩白细胞及其制品 用于增强细胞免疫力。用于增强细胞免疫力。浓缩血小扳浓缩血小扳 用于补充血小板和改善凝血机制。用于补充血小板和改善凝血机制。执医考试外科要点14（2）血浆系列制品）血浆系列制品 新鲜冰冻血浆是全血采集后新鲜冰冻血浆是全血采集后6 6小时内分离并立即置于小时内分离并立即置于20203030保存的血浆。其内含有白蛋白、球蛋白、及多种凝血因子保存的血浆。其内含有白蛋白、球蛋白、及多种凝血因子。（4）代血浆）代血浆 代血浆为人工制备的高分子化合物，其胶体渗透压与血浆蛋白近似，代血浆为人工制
18、备的高分子化合物，其胶体渗透压与血浆蛋白近似，临床上已使用的有：右旋糖酐临床上已使用的有：右旋糖酐 羟乙基淀粉羟乙基淀粉(HES、代血浆、代血浆706)三输血并发症及其防治三输血并发症及其防治早期并发症早期并发症1）与血液质量有关的并发症：发热反应，多由致热原引起；过敏反）与血液质量有关的并发症：发热反应，多由致热原引起；过敏反应，由血中致敏物质引起；溶血反应，最严重的并发症，紧急处理的应，由血中致敏物质引起；溶血反应，最严重的并发症，紧急处理的重点是抗休克和保护肾功能，有条件者采用换血治疗法；细菌污染反重点是抗休克和保护肾功能，有条件者采用换血治疗法；细菌污染反应。应。2）与大量快速输入库血
19、有关的并发症：心衰，出血倾向，枸橼酸中）与大量快速输入库血有关的并发症：心衰，出血倾向，枸橼酸中毒，高钾血症，代谢性酸中毒。毒，高钾血症，代谢性酸中毒。3）与输血操作不当有关的并发症：空气栓塞、肺微栓塞等。）与输血操作不当有关的并发症：空气栓塞、肺微栓塞等。引起成人血压下降的最低失血量是（引起成人血压下降的最低失血量是（1000ml1000ml）执医考试外科要点15第六单元第六单元 外科感染外科感染第一节第一节 浅表软组织急性化脓性感染浅表软组织急性化脓性感染 4个病个病执医考试外科要点16疖疖执医考试外科要点17 病/致病菌 病 理 临床表现 处 理疖疖金黄色葡萄球菌单个毛囊及周围组织的急性
20、炎症红、肿、痛小硬结，范围2cm左右提示 危险三角疖 疖病理疗、外用药、早期排脓。全身症状重用抗菌素执医考试外科要点18 病/致病菌 病 理 临床表现 处 理痈痈金黄色葡萄球菌邻近多个毛囊及周围组织的急性炎症皮肤硬肿、暗红，破溃呈蜂窝状。全身反应重提示 糖尿病用抗生素。局部早期外用药，后期充分切开、排脓提示 唇痈治疗执医考试外科要点19小腿急性蜂窝织炎小腿急性蜂窝织炎执医考试外科要点20 病/致病菌 病 理 临床表现 处 理蜂窝织炎蜂窝织炎溶血性链球菌皮下、筋膜下、肌间隙或深部蜂窝组织炎症皮肤红肿，边界不清，可起水疱，破溃出脓。全身反应重。提示 颌下蜂窝织炎用抗生素。局部早期外用药，后期充分切
21、开、排脓执医考试外科要点21下肢丹毒下肢丹毒执医考试外科要点22 病/致病菌 病 理 临床表现 处 理丹毒丹毒溶血性链球菌皮肤淋巴网的急性炎症全身反应，片状皮肤红斑，隆起，边界清楚。提示 下肢多见药物外敷。严重穿刺、切开。执医考试外科要点234 4全身化脓性感染全身化脓性感染临床表现 寒战，高热可达4041；头痛、头晕、恶心、呕吐，腹胀，出冷汗。神志淡漠或烦躁、谵妄和昏迷；心率加快、脉搏细速、呼吸急促或困难；肝脾可肿大，严重者出现黄疸或皮下出血瘀斑等实验室检查 白细胞计数明显增高，一般常可达（2030）X109/L以上，或降低、核左移、幼稚型增多，出现毒性颗粒；可有不同程度的酸中毒、氮质血症、
22、溶血、尿中出现蛋白、血细胞、酮体等，代谢失衡和肝、肾受损征象；细菌培养（）。执医考试外科要点24 G细菌 G杆菌 真菌 致病菌 金葡菌 大肠、绿脓、变形 白色念珠菌 毒素 外毒素 内毒素 原发病 急性蜂窝织炎 胆道、尿路感染 原有感染经抗 生素治疗后 寒战 少见 多见 多见 热型 稽留或弛张热 间歇热 稽留或弛张热 皮疹 多见 少见 少见 神志 谵妄、昏迷 少见 淡漠、嗜睡 少尿 不明显 明显 明显 休克 发生晚，发生早，发生较晚，持续短 持续长 持续长 转移脓肿 多见 少见 少见执医考试外科要点25第二节第二节 特异性感染特异性感染1破伤风破伤风破伤风是因破伤风杆菌侵入伤口，大量繁殖产生外毒
23、素所致的以毒血破伤风是因破伤风杆菌侵入伤口，大量繁殖产生外毒素所致的以毒血症为主的急性特异性感染，临床以肌肉阵发性痉挛和强直性收缩为特症为主的急性特异性感染，临床以肌肉阵发性痉挛和强直性收缩为特征，征，破伤风肌肉痉挛出现的顺序十分重要！破伤风肌肉痉挛出现的顺序十分重要！（1）临床表现）临床表现 （一）潜伏期 平均610日。潜伏期越短，病情越重，预后愈差。（二）前驱期 约1224小时，病人有头痛、哈欠、乏力；（三）发作期 典型表现为横纹肌强烈收缩，咀嚼肌、面肌，项肌、胸肌、背腹肌、四肢肌、，（牙关紧闭）（苦笑面容）（颈项强直）（角弓反张）膈肌、咽喉肌、肋间肌 （呼吸困难）（窒息）病人神志清楚，体
24、温稍升高至38左右，若超过39，首先应考虑合并肺部感染。执医考试外科要点26诊断 外伤后、妇女产后或流产后，没有一般感染表现，却出现乏力、头晕、焦躁等症状应注意观察。若再出现张口困难、颈项强直，即可考虑为破伤风。诊断，应注意与狂犬病、外伤后或妇女产后癔病、脑膜炎等鉴别。预防 推广新法接生、创伤后及早清创、接受免疫注射等。（一）自动免疫 注射破伤风类毒素，分成基础注射3次（首次0,5ml,后两次各为1，0ml）和强化注射1次（510年后）。（二）被动免疫 或 1注射破伤风抗毒素(TAT)成人、小儿同用1500U皮下或肌内注射，必须常规作过敏试验。2注射破伤风免疫球蛋白(TIG)无过敏反应，比TA
25、T作用强10倍以上，常以250500U深部肌注，作用快，不持久。执医考试外科要点27治疗（一）一般疗法 保持环境安静，用过的器械须先用消毒液浸泡，再清洗、灭菌，敷料则焚毁。专人护理，严密观察病情，床旁备置气管切开包。（二）控制痉挛 地西泮；苯巴比妥钠；10水合氯醛；冬眠1号；硫喷妥钠 （三）防治并发症 最主要的是确保呼吸道通畅（气管切开）。（四）中和毒素 一般以TAT 2万5万U加入10葡萄糖液5001000ml缓慢静脉滴入，重者再用35日，1万2万U日，静脉或肌注。（五）抗感染 青霉素能杀灭病灶中的破伤风杆菌，从而减少外毒素进入血液，与庆大霉素联用尚可防治合并感染。（六）伤口处理 彻底清除坏
26、死组织和异物，敞开伤口，并以3过氧化氢溶液或0.02高锰酸钾液反复冲洗，持续湿敷，确保引流通畅，直至愈合。执医考试外科要点28第二节第二节 特异性感染特异性感染2气性坏疽气性坏疽 诊断气性坏疽的重要依据是从分泌物中找到梭状芽胞杆菌诊断气性坏疽的重要依据是从分泌物中找到梭状芽胞杆菌（1）临床表现：）临床表现：气性坏疽潜伏期气性坏疽潜伏期14天，天，前驱期不明显，随后突起胀裂前驱期不明显，随后突起胀裂样剧痛，局部迅速肿胀，肌肉呈暗红或土灰色，常可扪及样剧痛，局部迅速肿胀，肌肉呈暗红或土灰色，常可扪及捻发音，轻轻挤压有气泡从伤口逸出，其浆液血性渗出物捻发音，轻轻挤压有气泡从伤口逸出，其浆液血性渗出物
27、稀薄恶臭。病人全身中毒症状极其严重，白细胞不超过稀薄恶臭。病人全身中毒症状极其严重，白细胞不超过1.5109L。执医考试外科要点29第七单元第七单元 损伤损伤第一节第一节 机械性损伤机械性损伤清创术清创术 目的：将污染创口变为清洁创口：目的：将污染创口变为清洁创口：时限：伤后时限：伤后6-86-8小时小时操作方法操作方法1）清洗：先用无菌纱布覆盖伤口，用软皂液自内向外刷）清洗：先用无菌纱布覆盖伤口，用软皂液自内向外刷洗伤周皮肤，再用冷等渗盐水冲洗洗伤周皮肤，再用冷等渗盐水冲洗3次；双氧水和大量次；双氧水和大量等渗盐水冲洗伤口等渗盐水冲洗伤口35分钟。分钟。2）扩创：消毒，铺巾，再穿无菌手术衣；
28、彻底切除不整）扩创：消毒，铺巾，再穿无菌手术衣；彻底切除不整齐的创缘皮肤齐的创缘皮肤12mm：消除死腔，彻底止血；：消除死腔，彻底止血；。3）修补组织、缝合伤口：修补各种组织，如血管、神经、）修补组织、缝合伤口：修补各种组织，如血管、神经、肌腱、骨关节囊等，一期缝合。肌腱、骨关节囊等，一期缝合。无条件进行时应尽早转送。无条件进行时应尽早转送。执医考试外科要点30第二节第二节 烧烧 伤伤1 烧伤面积计算烧伤面积计算 部 位%成人面积 头颈9（19）发部3，面3，颈3 双上肢18（29）双手5，双前臂6，双上臂7 躯干27（39）前面13，后面13，会阴1 双下肢46（59+1）臀部5，双足7，双
29、小腿13，双大腿212 深度的估计深度的估计 I度烧伤：度烧伤：局部红、肿、痛、无水疱。局部红、肿、痛、无水疱。II度烧伤：度烧伤：浅浅II度烧伤水疱大，局部剧痛；度烧伤水疱大，局部剧痛；深深II度烧伤水疱小，局部痛觉迟钝。（拔毛痛）度烧伤水疱小，局部痛觉迟钝。（拔毛痛）III度烧伤：呈焦痂状，有树枝状栓塞血管网。度烧伤：呈焦痂状，有树枝状栓塞血管网。执医考试外科要点31治疗原则治疗原则 1）早期及时补液，维持呼吸道通畅，纠正低血容量休克）早期及时补液，维持呼吸道通畅，纠正低血容量休克 2）深度烧伤，应早期切痂，自、异体皮移植覆盖）深度烧伤，应早期切痂，自、异体皮移植覆盖 3）及时纠正休克，控
30、制感染，防止多器官功能障碍发生）及时纠正休克，控制感染，防止多器官功能障碍发生 4）重视形态、功能的恢复）重视形态、功能的恢复 现场急救现场急救 1）迅速脱离热源）迅速脱离热源 2）保护受伤部位，不再污染，不再损伤）保护受伤部位，不再污染，不再损伤 3）维护呼吸道通畅）维护呼吸道通畅 4）其他）其他 大面积烧伤及时补液大面积烧伤及时补液 运送途中应留置导尿运送途中应留置导尿 安慰病人情绪安慰病人情绪 酌情止痛酌情止痛执医考试外科要点32第八单元第八单元 休休 克克1定义定义 休克是机体受到强烈的致病因素侵袭后，休克是机体受到强烈的致病因素侵袭后，有效循环血量锐减有效循环血量锐减，组组织灌注不足
31、织灌注不足，细胞缺氧，导致代谢障碍细胞缺氧，导致代谢障碍，器官功能损害的临床综合征。，器官功能损害的临床综合征。2 临床表现临床表现 分期与程度分期与程度 临床表现临床表现 心率心率 血压血压 脉压脉压 尿量尿量 代代 兴奋、烦躁兴奋、烦躁 加快加快 基本正常基本正常 缩小缩小 正常正常 偿偿 轻度轻度 皮肤苍白皮肤苍白 100 20mmHg 或减少或减少 期期 四肢凉四肢凉 淡漠、口渴淡漠、口渴 9070mmHg 失失 中度中度 皮肤苍白皮肤苍白 100120 更缩小更缩小 减少减少 代代 四肢凉冷汗，四肢凉冷汗，偿偿 期期 重度重度 意识模糊意识模糊,摸不清摸不清 70mmHg以下以下 肢
32、端青紫肢端青紫 细弱，细弱，或侧不到或侧不到 难确定难确定 无尿无尿 皮肤、粘膜淤斑皮肤、粘膜淤斑 执医考试外科要点333 诊断与监测诊断与监测一般监测一般监测 血压、脉搏：反映心功能、血管状态（外周血管阻血压、脉搏：反映心功能、血管状态（外周血管阻 力）、和血容量；力）、和血容量；意识：反映脑血流状态；意识：反映脑血流状态；皮肤色泽和肢体温度：周围血流状况皮肤色泽和肢体温度：周围血流状况 尿量：肾血液供应情况尿量：肾血液供应情况 执医考试外科要点34特殊监测特殊监测 中心静脉压中心静脉压(CVP)正常值正常值510cmH2O，休克时，休克时CVP的变化常比的变化常比BP变化早。变化早。CVP
33、的变化反映血容量和右心功能。的变化反映血容量和右心功能。化验指标：化验指标：动脉血动脉血pH值、值、血氧分压血氧分压(PaO2)、二氧化碳分压二氧化碳分压(PaCO2)、动脉血乳酸盐测定。、动脉血乳酸盐测定。肺毛细血管楔压肺毛细血管楔压 心排出量和心脏指数心排出量和心脏指数 DIC的检测的检测：血小板计数降低；血小板计数降低；凝血酶原时间延长；凝血酶原时间延长；血浆纤维蛋白原低；血浆纤维蛋白原低；血浆鱼精蛋白副凝试验阳性；血浆鱼精蛋白副凝试验阳性；血片中破碎红细胞超过血片中破碎红细胞超过2%。执医考试外科要点354治疗治疗（1）一般紧急治疗：）一般紧急治疗：休克体位（上身高休克体位（上身高20
34、30度，下肢高度，下肢高520度）；度）；间静脉通路；间静脉通路；吸氧；吸氧；保温保温 包括积极处理引起休克的原发损伤和疾病。包括积极处理引起休克的原发损伤和疾病。（2）补充血容量。）补充血容量。（3）处理原发病）处理原发病（4）纠正酸碱平衡失调。）纠正酸碱平衡失调。（5）血管活性药物的应用）血管活性药物的应用执医考试外科要点36外科常见的休克外科常见的休克1创伤性休克创伤性休克成人急性失血超过全身血容量的成人急性失血超过全身血容量的2020(800ml)(800ml)，即可出现休克。，即可出现休克。治疗治疗1 有效止痛，必要时肌注哌替啶。有效止痛，必要时肌注哌替啶。2 补充血容量。根据病情和
35、失血、失液情况合理扩容。补充血容量。根据病情和失血、失液情况合理扩容。3 手术。及早进行必要的手术或妥善处理损伤创面。手术。及早进行必要的手术或妥善处理损伤创面。4 防治感染。应用大剂量有效抗生素。防治感染。应用大剂量有效抗生素。5 防治急性肾衰竭等并发症。防治急性肾衰竭等并发症。2感染性休克感染性休克感染性休克好发于急性梗阻性化脓性胆管炎、坏死性胰腺炎、弥漫性感染性休克好发于急性梗阻性化脓性胆管炎、坏死性胰腺炎、弥漫性腹膜炎、绞窄性肠梗阻、脓毒败血症等，又称为内毒素性休克。腹膜炎、绞窄性肠梗阻、脓毒败血症等，又称为内毒素性休克。感染性休克一般都具有全身炎症反应综合症（感染性休克一般都具有全身
36、炎症反应综合症（SIRSSIRS）：体温：体温38或或90次次/min；呼吸急促；呼吸急促20次次/min或过度通或过度通气，气，PaCO212X109/L或或0.1%执医考试外科要点37 第九单元第九单元 急性器官功能不全综合征急性器官功能不全综合征急性肾衰急性肾衰1临床表现临床表现（一）少尿或无尿期1 尿量减少少尿（成人少尿（成人24小时尿量少于小时尿量少于400ml），无尿（尿量少于），无尿（尿量少于100ml）。）。2 水、电解质紊乱和酸碱平衡失调（1）水过多（水中毒）（2）电解质紊乱：高钾、镁、磷血症；低钙、钠、氯血症；电解质紊乱表现为电解质紊乱表现为3 3高高3 3低，其中最重要的
37、是高血钾！低，其中最重要的是高血钾！（3）代谢性酸中毒 3 代谢产物的积聚进行性氮质血症，血浆肌酐和尿素氮升高，4 出血倾向 常见的是皮下、口腔黏膜、牙龈、及胃肠出血。（二）多尿期 每日尿量达400ml以上，进入多尿期。执医考试外科要点382治疗治疗（一）少尿期治疗（1）控制水入量，“量出为入，宁少勿多”。（2）限制电解质，严格禁止钾的摄入。（3）维持营养，供给热量，以减少蛋白质分解代谢，减轻氮质潴留，减轻代谢性酸中毒和高血钾。（4）预防和治疗高血钾。（5）纠正酸中毒。（6）严格控制感染。（7）血液净化是治疗AFR有效措施。血液净化的指征：血肌酐442mol/L，血钾6.5mmol/L，严重代
38、谢性酸中毒，尿毒症症状加重，出现水中毒。（8）腹膜透析。无血液净化设备时可采用腹膜透析。执医考试外科要点39第十单元第十单元 肿肿 瘤瘤1诊断诊断（1）辅助检查）辅助检查1）实验室检查）实验室检查 检查指标检查指标 提示可能的肿瘤提示可能的肿瘤 大便隐血阳性大便隐血阳性 消化道癌肿消化道癌肿 血清酸性磷酸酶增高血清酸性磷酸酶增高 前列腺癌前列腺癌 碱性磷酸酶增高碱性磷酸酶增高 原发性肝癌及骨肉瘤原发性肝癌及骨肉瘤 甲胎蛋白甲胎蛋白(AFP)原发性肝癌原发性肝癌 癌胚抗原癌胚抗原(CEA)结肠癌结肠癌2）病理学检查：诊断肿瘤最准确可靠的一种方法。包括脱落细胞检查、）病理学检查：诊断肿瘤最准确可靠
39、的一种方法。包括脱落细胞检查、活体组织检查。活体组织检查。（2）恶性肿瘤）恶性肿瘤TNM分期法：分期法：T指原发肿瘤；指原发肿瘤；N指区域淋巴结；指区域淋巴结；M指远处转移。指远处转移。2治疗治疗（1）良性肿瘤一般采用手术治疗，肿瘤切除后应作病理学检查。）良性肿瘤一般采用手术治疗，肿瘤切除后应作病理学检查。（2）恶性肿瘤的治疗关键在于早期发现、早期诊断、早期治疗。治疗）恶性肿瘤的治疗关键在于早期发现、早期诊断、早期治疗。治疗应包括手术、抗癌药物、放射线、免疫、内分泌和中医中药等综合治应包括手术、抗癌药物、放射线、免疫、内分泌和中医中药等综合治疗。疗。执医考试外科要点40 第十一单元第十一单元
40、颈部疾病颈部疾病第一节第一节 甲状腺功能亢进的外科治疗甲状腺功能亢进的外科治疗1分类分类（1）原发性甲亢：一种自身免疫性疾病，亦称突眼性甲）原发性甲亢：一种自身免疫性疾病，亦称突眼性甲状腺肿，多见于状腺肿，多见于2040岁的女性。岁的女性。（2）继发性甲亢：少见，多由结节性甲状腺肿继发。）继发性甲亢：少见，多由结节性甲状腺肿继发。（3）高功能腺瘤：少见，甲状腺内有单发的自主性高功）高功能腺瘤：少见，甲状腺内有单发的自主性高功能结节。能结节。2术前准备术前准备（1）术前必须的检查：测定基础代谢：颈部）术前必须的检查：测定基础代谢：颈部X线检线检查，心电图检查，喉镜检查，测定血清钙、磷。查，心电图
41、检查，喉镜检查，测定血清钙、磷。（2）特殊的药物准备：为术前准备的最重要环节，药物）特殊的药物准备：为术前准备的最重要环节，药物准备的主要目的是缓解甲亢的症状，降低基础代谢率。准备的主要目的是缓解甲亢的症状，降低基础代谢率。执医考试外科要点413术后并发症及防治：术后并发症及防治：（1）呼吸困难和窒息：是最危急的并发症。常见原因）呼吸困难和窒息：是最危急的并发症。常见原因切口内积血，气管受压；喉头水肿；气管塌陷；切口内积血，气管受压；喉头水肿；气管塌陷；双侧喉返神经受损伤；黏痰阻塞等。双侧喉返神经受损伤；黏痰阻塞等。（2）喉上神经损伤：内侧支误伤致饮流质时误咽而至呛）喉上神经损伤：内侧支误伤致
42、饮流质时误咽而至呛咳；咳；外侧支损伤可出现声调变低。外侧支损伤可出现声调变低。（3）喉返神经损伤：一侧损伤，出现声嘶；）喉返神经损伤：一侧损伤，出现声嘶；两侧损伤，可至失音或严重呼吸困两侧损伤，可至失音或严重呼吸困难。难。（4）手足抽搐：误伤甲状旁腺。）手足抽搐：误伤甲状旁腺。（5）甲状腺危象：预防的关键是做好充分的术前准备。）甲状腺危象：预防的关键是做好充分的术前准备。一旦出现危象及时吸氧，物理降温，补液，静点碘剂、一旦出现危象及时吸氧，物理降温，补液，静点碘剂、肾上腺皮质激素、心得安等。肾上腺皮质激素、心得安等。执医考试外科要点42第二节第二节 甲状腺癌甲状腺癌甲状腺癌按肿瘤的病理类型可分
43、为乳头状癌、滤泡状腺癌、未分化癌甲状腺癌按肿瘤的病理类型可分为乳头状癌、滤泡状腺癌、未分化癌和髓样癌，其临床表现和治疗原则可列表比较如下：和髓样癌，其临床表现和治疗原则可列表比较如下：分类分类 乳头状腺癌乳头状腺癌 滤泡状腺癌滤泡状腺癌 髓样癌髓样癌 未分化癌未分化癌年龄年龄 3045岁岁 50岁左右岁左右 中年中年 老年老年性别性别 女性多见女性多见 女性偏多女性偏多 男女相近男女相近 男女相近男女相近转移途径转移途径 淋巴淋巴 血行为主血行为主 淋巴、血行淋巴、血行 淋巴、血行淋巴、血行恶性程度恶性程度 较低较低 中度中度 中度中度 高度高度临床表现临床表现 单发，质硬不平、单发，质硬不平
44、、肿块硬、边界肿块硬、边界 有家族史有家族史 浸润广泛，浸润广泛，活动受限的肿块，活动受限的肿块，不清发展较快，不清发展较快，产生降钙素，产生降钙素，生长迅速，生长迅速，晚期可有气管、晚期可有气管、有低血钙的表现有低血钙的表现 甚至先有甚至先有 食管受压的症状，食管受压的症状，颈、肺转移颈、肺转移治疗治疗 手术根治手术根治 手术、放疗手术、放疗 手术手术 放疗放疗预后预后 良好良好 较差较差 尚可尚可 极差极差执医考试外科要点43 第十二单元第十二单元 乳房疾病乳房疾病第一节第一节 急性乳腺炎急性乳腺炎病因、病理：致病菌以金黄色葡萄球菌为主，链球菌次之。病因、病理：致病菌以金黄色葡萄球菌为主，
45、链球菌次之。第二节第二节 乳腺癌乳腺癌1诊断：诊断：（1）乳癌确诊：通常中年以上妇女，乳内发现单个无痛性肿块，均）乳癌确诊：通常中年以上妇女，乳内发现单个无痛性肿块，均应考虑乳癌可能。凡扪及单个乳块和乳房应考虑乳癌可能。凡扪及单个乳块和乳房X线钼靶摄片或线钼靶摄片或B超检查疑超检查疑有恶变者，最简单的确诊方法，是将肿块完整切下送病理学检查。有恶变者，最简单的确诊方法，是将肿块完整切下送病理学检查。执医考试外科要点444乳癌乳癌（1）临床表现与分期 分 肿 块 区域淋巴结 远方转移 TNM 期 大小 皮肤 胸壁 疼痛 腋窝 锁骨上 肺骨肝 2 （）（）（）（）（）（）T1N0M0 25 酒窝 皮
46、肤 少 T1N1M0 粘连 （）散在 （）（）T2N0M0 活动 5 桔皮 胸肌 （）融合 （）（）T13N12 粘连 可动 M0 不限 菜花、固定 （）固定 （）（）T任何N任何 铠甲 M1执医考试外科要点453治疗原则和方法：治疗原则和方法：（1）手术疗法；）手术疗法；（2）化学疗法；）化学疗法；（3）放射疗法；）放射疗法；（4）内分泌疗法：）内分泌疗法：对于对于ER阳性的妇女应用三苯氧胺口服。阳性的妇女应用三苯氧胺口服。执医考试外科要点46第十三单元第十三单元 腹外疝腹外疝第一节第一节 概概 述述1临床类型：临床类型：（1）易复性疝：指疝内容物可完全还纳腹腔者。）易复性疝：指疝内容物可完
47、全还纳腹腔者。（2）难复性疝：指疝内容物不能完全还纳腹腔。脏）难复性疝：指疝内容物不能完全还纳腹腔。脏器不断下降进入疝囊，终于导致器官成为疝囊壁的器不断下降进入疝囊，终于导致器官成为疝囊壁的一部分，称滑疝。一部分，称滑疝。（3）嵌顿性疝：当腹内压突然增高，疝内容物被强）嵌顿性疝：当腹内压突然增高，疝内容物被强行挤过狭小的疝环而被卡住不能还纳腹腔时，称为行挤过狭小的疝环而被卡住不能还纳腹腔时，称为嵌顿性疝。嵌顿性疝。（4）绞窄性疝：指嵌顿性疝又伴发血循环障碍者。）绞窄性疝：指嵌顿性疝又伴发血循环障碍者。执医考试外科要点47第二节第二节 常见的腹外疝常见的腹外疝临床表现临床表现 斜斜 疝疝 直直
48、疝疝 股股 疝疝性别年龄性别年龄 儿童、青壮年多见儿童、青壮年多见 多见于老年男性多见于老年男性 中年以上妇女中年以上妇女肿块特点肿块特点 从腹壁下动脉从腹壁下动脉 从腹壁下动脉从腹壁下动脉 经股管从卵圆窝经股管从卵圆窝部位形态部位形态 外侧经腹股沟外侧经腹股沟 内侧经腹股沟内侧经腹股沟 突出，半球型。突出，半球型。管突出，椭圆管突出，椭圆 三角突出，三角突出，形或梨形。形或梨形。半球形，半球形，基底较宽。基底较宽。回纳疝块回纳疝块压住内环压住内环 疝块不再突出疝块不再突出 疝块仍可突出疝块仍可突出 疝块仍可突出疝块仍可突出透光试验透光试验 不透光不透光 不透光不透光 不透光不透光嵌顿机会嵌顿
49、机会及嵌顿后及嵌顿后 易发生易发生 不易嵌顿不易嵌顿 极易嵌顿，极易嵌顿，表现表现 肠梗阻表现肠梗阻表现 肠梗阻表现肠梗阻表现执医考试外科要点48第十四单元第十四单元 急性腹膜炎急性腹膜炎 继发性腹膜炎继发性腹膜炎1临床表现临床表现：（1）症状：）症状：腹痛：是最主要的症状。多较剧烈，故病人常取蜷曲侧卧被动体位；腹痛：是最主要的症状。多较剧烈，故病人常取蜷曲侧卧被动体位；全身感染、中毒症状全身感染、中毒症状 （2）腹部体征：腹部压痛、反跳痛和腹肌紧张同时存在，称为腹膜刺激征，）腹部体征：腹部压痛、反跳痛和腹肌紧张同时存在，称为腹膜刺激征，是急性腹膜炎的主要体征。当腹膜炎的腹腔渗液超过是急性腹膜
50、炎的主要体征。当腹膜炎的腹腔渗液超过500ml时，可有移动性时，可有移动性浊音；当胃肠道穿孔破裂，腹腔内有大量游离气体时，则肝浊音界缩小或消浊音；当胃肠道穿孔破裂，腹腔内有大量游离气体时，则肝浊音界缩小或消失。肠鸣音减弱或消失。失。肠鸣音减弱或消失。（3）辅助检查：）辅助检查：化验：白细胞总数及中性粒细胞计数显著增多。化验：白细胞总数及中性粒细胞计数显著增多。X线检查：胃肠道穿孔时可有膈下游离气体；肠麻痹时可有大、小肠普遍阿线检查：胃肠道穿孔时可有膈下游离气体；肠麻痹时可有大、小肠普遍阿胀气。胀气。诊断性腹腔穿刺。诊断性腹腔穿刺。直肠指诊：急性腹膜炎并发盆腔脓肿时，直肠前壁饱满有触痛，甚至有波
