1、抗神失常药医学知识3 3、抗精神失常药：能够治疗精神、抗精神失常药：能够治疗精神失常的药物。根据临床用途，分失常的药物。根据临床用途，分四类：抗精神病药、抗躁狂症药、四类：抗精神病药、抗躁狂症药、抗抑郁症药及抗焦虑症药。抗抑郁症药及抗焦虑症药。抗神失常药医学知识2脑内主要的脑内主要的DADA神经通路及其功能神经通路及其功能 1.1.黑质黑质纹状体（纹状体（nigro-striatalnigro-striatal）DA DA系统：系统：起自中脑黑质，支配尾核和壳核。调控起自中脑黑质，支配尾核和壳核。调控锥体外系运动功能。锥体外系运动功能。功能降低功能降低PD(PD(帕金森病帕金森病)功能亢进功能
2、亢进舞蹈症（舞蹈症（ChoreaChorea）抗神失常药医学知识32.2.中脑皮层（中脑皮层（meso-corticmeso-cortic）DADA系系统统 起自中脑顶盖腹侧区，支配额叶、起自中脑顶盖腹侧区，支配额叶、前额叶皮层。调控认知、思维、意识前额叶皮层。调控认知、思维、意识活动。活动。抗神失常药医学知识43.3.中脑中脑边缘叶（边缘叶（meso-limbicmeso-limbic）DADA系统：系统：起自中脑顶盖腹侧区，支配杏仁核、起自中脑顶盖腹侧区，支配杏仁核、嗅结节、膈区、隐核等边缘脑区。是情嗅结节、膈区、隐核等边缘脑区。是情绪和感情的表达中枢。绪和感情的表达中枢。2 2、3 3功
3、能亢进功能亢进精神分裂症精神分裂症。抗神失常药医学知识54.4.结节结节漏斗漏斗(tuberoinfundibular)(tuberoinfundibular)DA DA系统系统：起自下丘脑，支配垂体。调控垂体起自下丘脑，支配垂体。调控垂体激素释放。激素释放。5.5.延脑延脑DADA神经元神经元 兴奋时产生中枢性呕吐。兴奋时产生中枢性呕吐。抗神失常药医学知识6抗神失常药医学知识7抗神失常药医学知识8抗神失常药医学知识9抗神失常药医学知识10 DA受体亚型受体亚型 据据DADA受体与受体与G G蛋白的耦联关系和信蛋白的耦联关系和信号转导表现的特性，号转导表现的特性，DADA受体分为受体分为D D
4、1 1和和DD2 2亚型。亚型。DD1 1通过通过G GS S蛋白介导，激活蛋白介导，激活ACAC，脑，脑内内cAMPcAMP升高。升高。DD2 2通过通过G Gi i蛋白介导，抑制蛋白介导，抑制ACAC，脑内，脑内cAMPcAMP减少。减少。抗神失常药医学知识11抗神失常药医学知识12抗神失常药医学知识13n抗精神病抗精神病阻断中脑边缘系统和中脑阻断中脑边缘系统和中脑 皮质通路的皮质通路的D2受体受体n镇吐镇吐阻断阻断CTZ的的D2受体受体n对内分泌的影响对内分泌的影响阻断结节漏斗通路阻断结节漏斗通路的的D2受体受体n对锥体外系的影响对锥体外系的影响阻断黑质纹状体阻断黑质纹状体 通路的通路的
5、D2受体受体 作用机制作用机制:抗神失常药医学知识141、定义：定义：在清醒状态下能消除精神病人幻觉、在清醒状态下能消除精神病人幻觉、妄想、躁狂等症状的药物。妄想、躁狂等症状的药物。2、分类：分类：根据化学结构的不同，可将其分为：根据化学结构的不同，可将其分为：（1 1）吩噻嗪类，如氯丙嗪；）吩噻嗪类，如氯丙嗪；（2 2）硫杂蒽类，如氯普噻吨；）硫杂蒽类，如氯普噻吨；（3 3）丁酰苯类，如氟哌啶醇；）丁酰苯类，如氟哌啶醇；（4 4）其他类药，如氯氮平。）其他类药，如氯氮平。抗神失常药医学知识15构效关系构效关系 1、基本化构是由基本化构是由S、N原原子联结两个苯环而成的三子联结两个苯环而成的三
6、环化合环化合 物；物；2 2、N N1010上上-H-H被其他基团取被其他基团取代，才有抗精神病作用；代，才有抗精神病作用；3 3、C C2 2上上-H-H被被-CH3-CH3取代，作取代，作用加强。用加强。一、吩噻嗪类一、吩噻嗪类抗神失常药医学知识16常用吩噻嗪类药的化学结构常用吩噻嗪类药的化学结构常用吩噻嗪类药的化学结构常用吩噻嗪类药的化学结构抗神失常药医学知识17 又称冬眠灵（又称冬眠灵（WinterminWintermin）（1）口服吸收）口服吸收不规则不规则,2-4h,2-4h达峰；达峰；（2 2）脂溶性高）脂溶性高,易透过血脑屏障易透过血脑屏障,丘脑、丘脑、海马等部位浓度高；海马等
7、部位浓度高；（3 3）主要经肝药酶代谢；）主要经肝药酶代谢；（4）原形物及代谢物由肾排。原形物及代谢物由肾排。抗神失常药医学知识18(1)安定作用：安定作用：感情淡漠，对周围事物不感感情淡漠，对周围事物不感兴趣，在安静环境中易诱导入睡，但易觉兴趣，在安静环境中易诱导入睡，但易觉醒。易产生耐受性。醒。易产生耐受性。主要是阻断主要是阻断DA-RDA-R，还可阻断，还可阻断-R-R 和和 -R-R。1.1.对中枢神经系统的作用对中枢神经系统的作用机理：机理：与阻断与阻断1 1-R-R 和和H H1 1-R-R有关。有关。抗神失常药医学知识19(2)(2)抗精神病作用：抗精神病作用：可消除幻觉、妄可消
8、除幻觉、妄想、躁狂等症状，生活自理，恢复想、躁狂等症状，生活自理，恢复理智。需长期服药，无耐受性。理智。需长期服药，无耐受性。病因：病因：与大脑内与大脑内DA能神经功能过强有能神经功能过强有关，使关，使DA-R中中D D2 2密度过高，密度过高，DA与与D D2 2结合产生兴奋结合产生兴奋作用。作用。抗神失常药医学知识20 机理机理 氯丙嗪能选择性阻断中脑氯丙嗪能选择性阻断中脑皮皮质和中脑质和中脑边缘系统通路中边缘系统通路中D D2 2而发挥抗精神病作用。而发挥抗精神病作用。D2-R的阻断剂。的阻断剂。抗神失常药医学知识21(3)镇吐作用：镇吐作用：有强大的镇吐作用。但对有强大的镇吐作用。但对
9、晕动病（晕车、晕船）晕动病（晕车、晕船）(刺激前庭刺激前庭)引起引起的呕吐无效。的呕吐无效。作用特点：作用特点：（1 1）小剂量能选择性抑制延脑催吐化）小剂量能选择性抑制延脑催吐化学感受区（学感受区（CTZCTZ）的）的 D D2 2-R-R。（2 2）大剂量直接抑制呕吐中枢。）大剂量直接抑制呕吐中枢。抗神失常药医学知识22(4)(4)影响体温调节：影响体温调节：抑制下丘脑体温调节抑制下丘脑体温调节中枢，使体温调节失灵，体温随环境温中枢，使体温调节失灵，体温随环境温度的变化而升降度的变化而升降 。特点：特点：对正常或发热的体温均可降对正常或发热的体温均可降低，在低温环境（如冰敷）下，可低，在低
10、温环境（如冰敷）下，可使体温降至使体温降至3434左右。左右。抗神失常药医学知识23(5)(5)加强中枢抑制药的作用：加强中枢抑制药的作用：氯丙嗪氯丙嗪可加强麻醉药、镇静催眠药、镇痛药可加强麻醉药、镇静催眠药、镇痛药及乙醇的作用。合用时，应适当减少及乙醇的作用。合用时，应适当减少后者的用量。后者的用量。抗神失常药医学知识242 2自主神经系统的影响自主神经系统的影响(1)-R(1)-R 阻断作用：降低血压。阻断作用：降低血压。机理：机理：阻断阻断-R-R，翻转，翻转ADAD的升压效应；的升压效应；抑制血管运动中枢；抑制血管运动中枢；直接扩张血管。直接扩张血管。Q&A：氯丙嗪引起的血压：氯丙嗪引
11、起的血压降低能否用降低能否用AD升压？升压？(2)(2)阻断阻断M-RM-R作用：作用：大剂量出现口干、大剂量出现口干、便秘、视力模糊、心动过速及尿潴留便秘、视力模糊、心动过速及尿潴留等不良反应。等不良反应。抗神失常药医学知识25抑制催乳素抑制因子抑制催乳素抑制因子-催乳素分泌增加催乳素分泌增加 促性腺激素释放促性腺激素释放促皮质激素（促皮质激素（ACTH）生长素分泌生长素分泌机理：下丘脑机理：下丘脑-垂体通路的垂体通路的DA-DA-R R。抗神失常药医学知识261.1.各型的精神分裂症：各型的精神分裂症：有效率约有效率约70%70%以上，不能根治。对精神病患者，该以上，不能根治。对精神病患者
12、，该药不产生耐受性。药不产生耐受性。3.3.各种疾病及药物（除晕动症外）各种疾病及药物（除晕动症外）引起的呕吐和顽固性呃逆。引起的呕吐和顽固性呃逆。2.躁狂症：可消除躁狂症：可消除兴奋、紧张、妄兴奋、紧张、妄想、幻觉等症状。想、幻觉等症状。抗神失常药医学知识27氯丙嗪、异丙嗪、哌替啶氯丙嗪、异丙嗪、哌替啶组成冬眠合剂。组成冬眠合剂。具有镇静、催眠、降温、抗休克作用。具有镇静、催眠、降温、抗休克作用。用于高热惊厥、感染性休克及严重感染辅助治疗。用于高热惊厥、感染性休克及严重感染辅助治疗。临床上配合物理降温（如冰浴等），用于低临床上配合物理降温（如冰浴等），用于低温麻醉。温麻醉。4.人工冬眠人工冬
13、眠及低温麻醉及低温麻醉5.神经官能症：神经官能症：小剂量可治疗神经官能症。小剂量可治疗神经官能症。抗神失常药医学知识281、一般反应：、一般反应：2、锥体外系反应、锥体外系反应：长期大量使用氯丙长期大量使用氯丙嗪时最常见的副作用。嗪时最常见的副作用。嗜睡、困倦、视物模嗜睡、困倦、视物模糊、口干、鼻塞、心糊、口干、鼻塞、心悸、便秘、尿潴留、悸、便秘、尿潴留、体位性低血压体位性低血压抗神失常药医学知识29 帕金森氏综合征。最为多见，表现帕金森氏综合征。最为多见，表现为肌肉震颤、肌张力增高、表情呆板（为肌肉震颤、肌张力增高、表情呆板（面具脸）、动作迟缓等；面具脸）、动作迟缓等；急性肌张力障碍。表现为
14、口舌、面急性肌张力障碍。表现为口舌、面、颈部大幅度怪异动作。、颈部大幅度怪异动作。静坐不能：出现坐立不安，反复徘徊。静坐不能：出现坐立不安，反复徘徊。迟发性运动障碍：迟发性运动障碍：表现为不自主的呆表现为不自主的呆板运动（板运动（吸吮、舐舌、咀嚼等吸吮、舐舌、咀嚼等）及四肢舞）及四肢舞蹈动作，蹈动作，停药后不消失。停药后不消失。机理：阻断黑质机理：阻断黑质一纹状体通路的一纹状体通路的D2受体。受体。抗神失常药医学知识303、过敏反应：、过敏反应：皮疹、皮炎、肝损害、皮疹、皮炎、肝损害、粒细胞减少。粒细胞减少。4、内分泌障碍：、内分泌障碍：长长期用药期用药可见乳房增可见乳房增大、泌乳、大、泌乳、
15、排卵延迟、排卵延迟、月经不调或停闭月经不调或停闭、儿童生长、儿童生长迟缓迟缓等。等。抗神失常药医学知识31禁忌症禁忌症有癫痫史者禁用有癫痫史者禁用昏迷者（特别是应用中枢抑制药后）昏迷者（特别是应用中枢抑制药后）禁用禁用严重肝功能损害者禁用严重肝功能损害者禁用抗神失常药医学知识32氯丙嗪氯丙嗪精神失常氯丙嗪，阻断精神失常氯丙嗪，阻断、M M、DA-RDA-R。安定镇吐兼降温，谨防低压帕氏征。安定镇吐兼降温，谨防低压帕氏征。抗神失常药医学知识33 药药 物物 抗精神病抗精神病 剂剂 量量（mg/dmg/d）副副 作作 用用镇吐作用镇吐作用镇静作用镇静作用锥体外系锥体外系反反 应应降压作用降压作用氯
16、丙嗪氯丙嗪300-800300-800强强较多较多较大较大强强氟氟奋乃静奋乃静1-201-20弱弱多多弱弱强强奋乃静奋乃静8-328-32弱弱多多弱弱较强较强抗神失常药医学知识34二、丁酰苯胺类二、丁酰苯胺类【特点】：【特点】：1.抗精神病作用比氯丙嗪强抗精神病作用比氯丙嗪强50倍；倍；2.锥体外系反应高达锥体外系反应高达80%；3.镇吐作用明显；镇吐作用明显；4.降压、镇静作用小于氯丙嗪；降压、镇静作用小于氯丙嗪；适用于以兴奋躁动、幻觉、妄想为主有精适用于以兴奋躁动、幻觉、妄想为主有精神分裂症及躁狂症。可神分裂症及躁狂症。可致畸，孕妇禁用。致畸，孕妇禁用。抗神失常药医学知识35FONClOH
17、抗神失常药医学知识36三、硫杂恩类：三、硫杂恩类：1.抗抗精神病作用不及氯丙嗪；精神病作用不及氯丙嗪；2.2.镇静作用强于氯丙嗪；镇静作用强于氯丙嗪；3.3.兼有抗抑郁作用。兼有抗抑郁作用。适用于伴有焦虑或焦虑性抑郁的精神分适用于伴有焦虑或焦虑性抑郁的精神分裂症、神经官能症及更年期抑郁症。裂症、神经官能症及更年期抑郁症。抗神失常药医学知识37SNCl抗神失常药医学知识38四、四、其他类：其他类：利培酮（利培酮（risperidone，利司培酮），利司培酮）为非典型抗精神病药，是新近研制的第二代抗为非典型抗精神病药，是新近研制的第二代抗精神病药，对精神病药，对型型(阳性症状为主阳性症状为主,幻觉
18、和妄想幻觉和妄想)和和型型(阴性症状为主阴性症状为主,感情淡漠感情淡漠,缺乏主动性缺乏主动性)精精神分裂症，包括急性和慢性患者均有效，对患者神分裂症，包括急性和慢性患者均有效，对患者的认知功能障碍和继发性抑郁也具有较好的治疗的认知功能障碍和继发性抑郁也具有较好的治疗作用。副作用少。作用。副作用少。抗神失常药医学知识39NNONONF利培酮利培酮抗神失常药医学知识40第二节第二节 抗躁狂抑郁症药抗躁狂抑郁症药 抗抑郁药抗抑郁药 抗躁狂药抗躁狂药抗神失常药医学知识41单相型单相型双相型双相型可能病因：与脑内单胺类功能失调有关可能病因：与脑内单胺类功能失调有关5-HT5-HT缺乏缺乏NANA功能亢进
19、功能亢进NANA功能不足功能不足躁狂躁狂抑郁抑郁抗神失常药医学知识42 抗抑郁药抗抑郁药能消除抑郁症病人的情绪低落，并防止复发，却能消除抑郁症病人的情绪低落，并防止复发，却不会使正常人兴奋。不会使正常人兴奋。但可诱发双相情感障碍病人出现躁狂发作。但可诱发双相情感障碍病人出现躁狂发作。抗神失常药医学知识43 抗抑郁药抗抑郁药1950s1950s年代末始应用，此前，主要电抽搐治疗抑郁症年代末始应用，此前，主要电抽搐治疗抑郁症1960s1960s8080年代末，主要应用三环类抗抑郁药（年代末，主要应用三环类抗抑郁药（TCAsTCAs）1970s1970s年代出现四环类抗抑郁药年代出现四环类抗抑郁药1
20、990s1990s年代选择性年代选择性5-HT5-HT再摄取抑制药（再摄取抑制药（SSRIsSSRIs）History抗神失常药医学知识44抗抑郁药抗抑郁药非选择性单胺再摄取抑制药三环类非选择性单胺再摄取抑制药三环类NANA再摄取抑制药再摄取抑制药5-HT5-HT再摄取抑制药再摄取抑制药丙米嗪丙米嗪（imipramine，米帕明米帕明）多塞平多塞平（doxepin）阿米替林阿米替林（amitriptyline）抗神失常药医学知识45三环类抗抑郁药三环类抗抑郁药 Tricycle antidepressants,TCAs抗神失常药医学知识46TCAsTCAs阻断不同的受体可能的不良反应阻断不同的
21、受体可能的不良反应M M受体阻断：受体阻断：口干、便秘、眼压升高、口干、便秘、眼压升高、排尿困难、认知功能受损排尿困难、认知功能受损 受体阻断受体阻断 ：体位性低血压、头昏、嗜睡体位性低血压、头昏、嗜睡 受体阻断受体阻断 ：对抗可乐啶的降压作用对抗可乐啶的降压作用 受体阻断受体阻断 ：镇静、体重增加镇静、体重增加抗神失常药医学知识47 中枢神经系统中枢神经系统抗抑郁作用抗抑郁作用机制：抑制机制：抑制NA、5-HT再摄取再摄取 植物神经系统植物神经系统 血管系统血管系统阻断阻断M受体：视力模糊、口干、便秘受体：视力模糊、口干、便秘低血压、奎尼丁样作用、心律失常（抑制低血压、奎尼丁样作用、心律失常
22、（抑制心肌心肌NA再摄取）再摄取）抗神失常药医学知识48丙米嗪体内过程丙米嗪体内过程口服吸收好，个体差异大口服吸收好，个体差异大 广泛分布于全身各组织广泛分布于全身各组织 肝代谢，可转化为地昔帕明，半衰期长肝代谢，可转化为地昔帕明，半衰期长 羟化后与葡萄糖醛酸结合自尿排泄羟化后与葡萄糖醛酸结合自尿排泄吸收吸收分布分布代谢代谢排泄排泄抗神失常药医学知识49丙米嗪不良反应丙米嗪不良反应常见阿托品样作用：口干扩瞳视力模糊、便秘；常见阿托品样作用：口干扩瞳视力模糊、便秘；乏力、肌肉震颤乏力、肌肉震颤 从抑制转为躁狂状态从抑制转为躁狂状态禁用：前列腺肥大、青光眼患者禁用：前列腺肥大、青光眼患者 （易致尿
23、潴留、眼压升高）（易致尿潴留、眼压升高）抗神失常药医学知识51抗神失常药医学知识52三环类抗抑郁药作用比较三环类抗抑郁药作用比较消化性溃疡消化性溃疡抗神失常药医学知识53选择性选择性5-HT5-HT再摄取抑制药再摄取抑制药氟西汀（氟西汀（amitriptylineamitriptyline，百忧解），百忧解）全球处方量最大的抗抑郁药全球处方量最大的抗抑郁药抗神失常药医学知识54氟西汀（氟西汀（amitriptylineamitriptyline，百忧解），百忧解）不良反应少而轻，较安全，抗抑郁效果与不良反应少而轻，较安全，抗抑郁效果与TCAsTCAs相仿或略优相仿或略优禁与禁与MAOIMAOI
24、合用，引起合用，引起5-HT5-HT综合征。综合征。抗神失常药医学知识55单胺氧化酶抑制药单胺氧化酶抑制药（MAOIs）monoamine oxidase inhibitors，MAOIs苯乙肼苯乙肼吗氯贝胺吗氯贝胺非选择性非选择性MAO抑制药抑制药选择性选择性MAOA抑制药抑制药抗神失常药医学知识56 抗躁狂药（抗躁狂药（antimania drugantimania drug）抗癫痫药：卡马西平、丙戊酸盐抗癫痫药：卡马西平、丙戊酸盐碳酸锂碳酸锂（lithium carbonate）心境稳定剂心境稳定剂 mood stabilizer抗神失常药医学知识57心境稳定剂心境稳定剂 mood st
25、abilizer不是简单的抗躁狂，有调整情绪稳定作用，不是简单的抗躁狂，有调整情绪稳定作用，防止双相情感障碍的复发防止双相情感障碍的复发治疗躁狂发作时，不会导致情感的逆转，治疗躁狂发作时，不会导致情感的逆转，即转向抑郁即转向抑郁抗神失常药医学知识58碳酸锂碳酸锂（lithium arbonate）药理作用药理作用锂离子发挥药理作用，对躁狂症疗效显著锂离子发挥药理作用，对躁狂症疗效显著可能机制：可能机制：抑制抑制NA、DA从神经末梢的释放，并促其再摄取，使突触间从神经末梢的释放，并促其再摄取，使突触间隙隙NA含量减少含量减少 干扰脑内磷脂酰肌醇系统的代谢（抑制肌醇的生成，减少干扰脑内磷脂酰肌醇系
26、统的代谢（抑制肌醇的生成，减少PIP2的含量）的含量）影响影响Na、Ca2、Mg2的分布，影响葡萄糖的代谢。的分布，影响葡萄糖的代谢。抗神失常药医学知识59碳酸锂（碳酸锂（lithium carbonate）体内过程体内过程口服吸收快而完全口服吸收快而完全脑、甲状腺、骨组织浓度高。脑、甲状腺、骨组织浓度高。无代谢变化无代谢变化肾脏排泄，在近曲小管与钠竞争重肾脏排泄，在近曲小管与钠竞争重吸收，增加钠盐可促锂排出吸收，增加钠盐可促锂排出吸收吸收分布分布代谢代谢排泄排泄抗神失常药医学知识60碳酸锂（碳酸锂（lithium carbonate）临床应用临床应用治疗躁狂症治疗躁狂症精神分裂症的躁狂兴奋精
27、神分裂症的躁狂兴奋 与抗精神病药合用，可减少后者的剂量，又可与抗精神病药合用，可减少后者的剂量，又可缓解锂盐所致恶心、呕吐等副作用缓解锂盐所致恶心、呕吐等副作用抗神失常药医学知识61碳酸锂（碳酸锂（lithium carbonate）不良反应不良反应抗甲状腺作用：甲低（体重增加）、甲状腺肿抗甲状腺作用：甲低（体重增加）、甲状腺肿锂盐中毒锂盐中毒胃肠道反应：恶心、呕吐、腹泻等胃肠道反应：恶心、呕吐、腹泻等,与锂盐刺激与锂盐刺激 粘膜有关粘膜有关抗抗ADH作用：口渴多尿作用：口渴多尿抗神失常药医学知识62锂盐中毒锂盐中毒抢救措施抢救措施立即停药，洗胃导泻立即停药，洗胃导泻 补生理盐水，促锂盐排出补生理盐水，促锂盐排出 必要时血透必要时血透碳酸锂（碳酸锂（lithium carbonate）癫痫发作、昏迷、意识障碍，甚至死亡癫痫发作、昏迷、意识障碍，甚至死亡抗神失常药医学知识63每日进行血锂浓度监测，并调整剂量每日进行血锂浓度监测，并调整剂量锂盐中毒预防锂盐中毒预防用药期间保持钠的摄入量，避免使用排钠利尿剂用药期间保持钠的摄入量，避免使用排钠利尿剂v安全范围：安全范围：0.8-1.2mmol/L（治疗浓度）（治疗浓度）v 1.5mmol/L 出现中毒出现中毒 v 2.0mmol/L 严重中毒严重中毒抗神失常药医学知识64
