1、医院季度感染管理小医院季度感染管理小组成员会议组成员会议v一、一、2011年第一季度医院感染管理工作总结与分析评估。年第一季度医院感染管理工作总结与分析评估。v二、落实下阶段工作重点。二、落实下阶段工作重点。v三、其他三、其他 1.医疗废物专项整治工作医疗废物专项整治工作传达省卫生厅厅长在全省医疗废物管理工作电视电话会议中的讲话。传达省卫生厅厅长在全省医疗废物管理工作电视电话会议中的讲话。转发市卫生局文件转发市卫生局文件“关于开展全市医疗废物管理专项整治行动的通知关于开展全市医疗废物管理专项整治行动的通知”。解读市卫生局医疗废物专项整治督查表评价标准。解读市卫生局医疗废物专项整治督查表评价标准
2、。签订医疗废物管理责任状。签订医疗废物管理责任状。培训：医疗废物长效管理（培训：医疗废物长效管理（PPT）通知：通知：2.医院感染病例上报具体要求和存在问题医院感染病例上报具体要求和存在问题 3.落实卫生部技术指南关于手术部位备皮和抗菌药物使用的具体要求落实卫生部技术指南关于手术部位备皮和抗菌药物使用的具体要求 会会 议议 主主 要要 内内 容容2医院季度感染管理小组成员会议2011年度第一季度工作总结年度第一季度工作总结及分析评估及分析评估3医院季度感染管理小组成员会议一、院感质控工作一、院感质控工作v加强了手术室、供应室、产房、新生儿室、血液透析中心，口腔科、内镜室、ICU等重点部门及各医
3、疗环节质量控制v 加强了各科室各环节院感管理工作的督查，落实督查发馈和整改措施4医院季度感染管理小组成员会议一季度院感质量检查存在问题一季度院感质量检查存在问题制度建设方面：制度建设方面：v科室业务学习未按时完成，培训覆盖率不达标，签名不全，流于形式知晓率低v科室院感管理小组活动未开展，未有存在问题和整改措施v参加会议和培训缺席人数多v感染管理手册记录不及时、不完善5医院季度感染管理小组成员会议无菌原则方面：无菌原则方面：v换药、清创、输液操作等不戴帽子、口罩v药液未现用现配v无菌物品、消毒液无开启日期执行好的科室有：五病区、六病区、ICU、血透室、手术室一、院感质控工作一、院感质控工作6医院
4、季度感染管理小组成员会议消毒隔离方面：消毒隔离方面：v空气消毒机使用方法不知晓v消毒液配制浓度不知晓、配制方法未掌握v拖布未分区使用，清洁抹布未一床一巾使用执行好的科室有四病区、六病区、十一病区、十八病区、ICU、手术室一、院感质控工作一、院感质控工作7医院季度感染管理小组成员会议标准防护和手卫生：标准防护和手卫生：v手卫生制度落实不到位v工作人员防护措施不到位一、院感质控工作一、院感质控工作8医院季度感染管理小组成员会议感染病例管理：感染病例管理：v感染病例未登记v感染病例迟报、漏报、填报项目不全v感染病例病原学检查送检率低v执行好的科室有十八病区、心内科、ICU、中医科、十四病区等一、院感
5、质控工作一、院感质控工作9医院季度感染管理小组成员会议医疗废物管理：医疗废物管理：v封口包装不规范、无标识v运送不规范、与生活垃圾混送、废物撒漏v交接不规范、护士与工人不称重、无交接记录、工人与暂存地交接不全v医疗废物丢入生活垃圾筒v运送过程中未有防护措施一、院感质控工作一、院感质控工作10医院季度感染管理小组成员会议 二、医院感染监测二、医院感染监测v1.开展医院感染病例的综合性监测:一季度出院病人7988人，感染病例81人，感染率1.01%，发现2例漏报v感染部位以呼吸道感染为主，其中下呼吸道感染40例，上呼吸道感染29例，其次为泌尿道、胃肠道v细菌培养送检率52.17，比去年同期增长了1
6、7.17%11医院季度感染管理小组成员会议2.按照省卫生厅要求，开展了目标性监测：按照省卫生厅要求，开展了目标性监测：ICU感染病例监测 ICU置管病人监测 外科手术部位切口感染监测 在ICU和神经外科的合作下，完成了所有病例的监测调查和信息采集，并顺利上报了省厅质控中心 二、医院感染监测二、医院感染监测12医院季度感染管理小组成员会议ICU感染部位分布情况13医院季度感染管理小组成员会议ICU医院感染发生率情况医院感染发生率情况【统计范围：】科室监测人数感染人数感染率（%）感染例次数感染例次率（%）住院总日数平均病情严重程度病人日感染率（）调整日感染人次率（）例次日感染率（）调整日感染例次率
7、（）231 231 10 10 4.33 4.33 21 21 9.09 9.09 533 533 3.07 3.07 18.718.76 6 6.12 6.12 39.439.40 0 12.85 12.85 14医院季度感染管理小组成员会议ICU医院感染部位分布情况科室监测人数感染人数感染率(%)感染例次数感染例次率(%)呼吸系统心血管系统血液系统上呼吸道下呼吸道胸膜腔呼吸机相关肺炎心脏瓣膜心肌或心包纵膈动静脉血液输血导管相关血流感染231 231 10 10 4.34.33%3%21 21 9.09.09%9%8 8 11 11 1 1 1 1 15医院季度感染管理小组成员会议ICU患者
8、呼吸机相关肺炎情况患者呼吸机相关肺炎情况【统计范围：】科室监测患者总数监测患者管置管天数相关感染病人数病人千日感染率（）相关感染例次数例次千日感染率（）231 231 238 238 10 10 42.02 42.02 11 11 46.22 46.22 16医院季度感染管理小组成员会议3.开展多重耐药菌的监测和临床消毒隔离指 导，一季度我院多重耐药菌感染情况如下：二、医院感染监测二、医院感染监测17医院季度感染管理小组成员会议20112011年第一季度多重耐药菌感染病例统计年第一季度多重耐药菌感染病例统计科室多重耐药菌社区（院外）院内总例数七病区鲍曼不动杆菌6鲍曼不动杆菌鲍曼不动杆菌金黄色葡
9、萄球菌金黄色葡萄球菌溶血性葡萄球菌八病区大肠杆菌3大肠杆菌大肠杆菌十二病区金黄色葡萄球菌2大肠杆菌十四病区粪肠球菌2人葡萄球菌腐败新生霉素亚种18医院季度感染管理小组成员会议十五病区阴沟肠杆菌7鲍曼不动杆菌鲍曼不动杆菌鲍曼不动杆菌金黄色葡萄球菌催产克雷伯杆菌催产克雷伯杆菌十八病区大肠杆菌5大肠杆菌肺炎克雷伯杆菌金黄色葡萄球菌短黄杆菌ICU鲍曼不动杆菌7鲍曼不动杆菌金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌粘质沙雷菌总例数16163219医院季度感染管理小组成员会议4.抗生素使用情况的监测：抗生素使用情况的监测：第一季度出院病人7988人，使用抗生素6382人，抗生素使用率79.8
10、9%。较去年同期增长了6.76%二、医院感染监测二、医院感染监测20医院季度感染管理小组成员会议5.环境卫生学、无菌物品生物监测：环境卫生学、无菌物品生物监测：第一季度生物监测采样数共297份，项目包括空气、物表、医务人员手、消毒剂、灭菌剂、内镜透析液、消毒物品、无菌物品、灭菌器、透析液等，详见下表。二、医院感染监测二、医院感染监测21医院季度感染管理小组成员会议第一季度环境生物学监测统计表项目样本（份）合格（份）合格率（%）空气135135100物表6464100医务人员手3737100消毒剂55100灭菌剂1010100内镜22100透析液66100透析用水66100无菌物品99100灭菌
11、器242410022医院季度感染管理小组成员会议三、三、医院感染管理知识培训医院感染管理知识培训 1.第一季度专职人员参加了省卫生厅医院感染管理工作会议、医院感染质控中心组织的ICU和外科手术部位感染的目标性监测培训。23医院季度感染管理小组成员会议 3.对科室感染管理小组成员进行了培训，内容包括：医院感染诊断标准解读、感染病例内网上报操作、环境生物学监测采样方法等三、三、医院感染管理知识培训医院感染管理知识培训25医院季度感染管理小组成员会议四、完成医院感染发生状况调查、统计分四、完成医院感染发生状况调查、统计分析并上报工作，完成统计学指标如下：析并上报工作，完成统计学指标如下：v1每月报表
12、包括：每月报表包括：每月根据收集信息完成考核汇总表、隔离消毒检查表、院内感染汇总表、院内感染漏报率汇总表、传染病报告情况汇总、感染病例菌检率、抗生素使用率统计等报表。v2每季度上报报表：每季度上报报表：每季度根据收集信息完成各科室感染部位分布汇总、各类疾病医院感染部位分布、手术切口感染率、医院感染病原体感染部位分布、医院感染病原微生物耐药率分析表、新生儿感染部位分布汇总表、各临床科室医院感染率、漏报率、漏检率、抗菌素使用率等报表，上报市院感质控中心。v3动态监控动态监控（有无感染爆发、流行迹象及相应的管理措施；病原学特点；重点部门重点部位调查分析状况等）相关数据。26医院季度感染管理小组成员会
13、议五、消毒药械及一次性五、消毒药械及一次性使用无菌医疗用品的管理使用无菌医疗用品的管理v第一季度对消毒药械及一次性使用的无菌医疗用品的使用进行了抽查，从临床各科室采取针筒、消毒液、皮条、棉签、吸氧管等样本，到药械科索证。抽查发现各证齐全全部合格。27医院季度感染管理小组成员会议医院感染管理下阶段工作重点医院感染管理下阶段工作重点28医院季度感染管理小组成员会议医院感染管理下阶段工作重点医院感染管理下阶段工作重点v迎接省卫生厅和市卫生局医疗废物专项整治督查，做好各项准备工作，迎接检查。v 按照市卫生局医疗废物专项整治督查表评审标准，各科室认真组织自查自纠，感染管理科重点督查各科室医疗废物管理知识
14、培训和处置工作29医院季度感染管理小组成员会议v 按照卫生部技术指南，各科组织人员学习手术部位感染预防与控制、多重耐药菌感染预防与控制、导尿管相关尿路感染预防与控制、导管相关血流感染预防与控制等四个标准操作规程（SOP），并认真落实。医院感染管理下阶段工作重点医院感染管理下阶段工作重点30医院季度感染管理小组成员会议v重点督查手术部位备皮方式和备皮时间的落实情况v继续实施ICU的医院感染目标性监测并加强三种导管医院感染的防控v继续加强全院多重耐药菌株监测，避免多重耐药菌的院内传播v完成全院紫外线灯管的强度测定和维护v重点督查院感质控中存在问题的整改落实情况医院感染管理下阶段工作重点医院感染管理
15、下阶段工作重点31医院季度感染管理小组成员会议会会 议议 主主 要要 内内 容容v一、一、2011年第一季度医院感染管理工作总年第一季度医院感染管理工作总 结与分析评估。结与分析评估。v二、落实下阶段工作重点。二、落实下阶段工作重点。32医院季度感染管理小组成员会议三、其他三、其他1.医疗废物专项整治工作医疗废物专项整治工作v传达省卫生厅厅长在全省医疗废物管理工作电传达省卫生厅厅长在全省医疗废物管理工作电视电话会议中的讲话。视电话会议中的讲话。v转发市卫生局文件转发市卫生局文件“关于开展全市医疗废物管理关于开展全市医疗废物管理专项整治行动的通知专项整治行动的通知”。会会 议议 主主 要要 内内
16、 容容33医院季度感染管理小组成员会议 三、其他三、其他v 解读市卫生局医疗废物专项整治督查表评价解读市卫生局医疗废物专项整治督查表评价标准。标准。v 签订医疗废物管理责任状。签订医疗废物管理责任状。v 培训：医疗废物管理知识（培训：医疗废物管理知识（PPT）。）。会会 议议 主主 要要 内内 容容34医院季度感染管理小组成员会议 通知：通知：v 医疗废物袋不得挪作他用，无医疗废物产生的科室不得领取医疗废物袋。v 各科室部门处置室或收集点应有安全措施，防止医疗废物流失。v 各科室部门4月份对科内全体人员包括工人进行医疗废物管理知识（SOP）的培训和考试。会会 议议 主主 要要 内内 容容35医
17、院季度感染管理小组成员会议 通知：通知：v 各科室负责人对照专项督查表，加强科内医疗废物管理督查和考核。内容包括：职业防护、医疗废物的分类、毁形、收集、包装、标识、交接记录等。v 各科室部门整理好2008、2009、2010年三年医疗废物台帐资料备查。v 各科室设专人负责医疗废物管理工作，名单报感染管理科会会 议议 主主 要要 内内 容容36医院季度感染管理小组成员会议v2.医院感染病例上报具体要求和存在问医院感染病例上报具体要求和存在问题题37医院季度感染管理小组成员会议v1.原来病历里的感染病例报告卡，病人没有发生医院感染的原来病历里的感染病例报告卡，病人没有发生医院感染的不再填写。不再填
18、写。v2.确诊医院感染病例，临床医生应在确诊医院感染病例，临床医生应在24小时内通过医生工小时内通过医生工作站直接上报给感染管理科。作站直接上报给感染管理科。v3.感染病例上报系统里的所有信息请临床医生认真填写，不感染病例上报系统里的所有信息请临床医生认真填写，不得缺项。得缺项。v4.所在科室应及时正确地在医院感染管理工作手册中登所在科室应及时正确地在医院感染管理工作手册中登记医院感染病例。记医院感染病例。v5.临床医生对照医院感染诊断标准，正确诊断感染病例，临床医生对照医院感染诊断标准，正确诊断感染病例，不得迟报、漏报、错报，如有发现将列入综合考核。不得迟报、漏报、错报，如有发现将列入综合考
19、核。临床医生内网直报医院感染病例的具体要求临床医生内网直报医院感染病例的具体要求38医院季度感染管理小组成员会议医院感染病例上报中的存在问题医院感染病例上报中的存在问题v医院感染诊断标准掌握不严（误报、迟报、漏报）医院感染诊断标准掌握不严（误报、迟报、漏报）v上报病例，在病程录当天中无记录，或延后几天记上报病例，在病程录当天中无记录，或延后几天记录，有的无记录录，有的无记录v两个部位、两种细菌只报一种两个部位、两种细菌只报一种v报卡填写不全，漏填项目（感染日期、辅检、抗生报卡填写不全，漏填项目（感染日期、辅检、抗生素使用等）素使用等）v抗生素使用随意变化无记录抗生素使用随意变化无记录v病原学送检率低病原学送检率低39医院季度感染管理小组成员会议 3.落实卫生部技术指南关于手术部位备皮和抗菌药物落实卫生部技术指南关于手术部位备皮和抗菌药物使用的具体要求使用的具体要求v1.按照卫生部外科手术部位感染预防与控制技术指南（试行）等四个技术指南要求，感染管理科制定了相关的标准操作规程（SOP），下发科室请遵照执行。v2.落实手术部位皮肤准备方式和时间（术前备皮应在手术当日进行，确需去除手术部位毛发时，应避免使用刀片刮除毛发）。v3.落实预防用抗菌药物应在手术患者皮肤切开前30分钟至2h内给予使用。会会 议议 主主 要要 内内 容容40医院季度感染管理小组成员会议
