1、十八项医疗核心制度解读 厦门大学附属翔安医院前 言 医疗核心制度是医院工作客观规律的反映，是医疗实践活动的经验和教训的总结。2背景 卫生计生委2016年10月发布的医疗质量管理办法34案例 某女52岁因车祸外伤来某医院急诊就诊，医生没有仔细询问其受伤情况，也没记录其检查受伤结果，病历上是草草记录了几句话。即：被车撞伤二小时，自述胸痛、头痛、头晕，神志清，头部擦伤2处，四肢擦伤3处，未见骨折。诊断复合外伤，处理皮肤擦伤后收观察室观察。未记录其生命体征、腹部检查等，患者留观2小时后，患者昏迷，以创伤性休克收入普外科，抢救2小时后死亡，发生纠纷。5 经医学鉴定认为：1、病史采集不全面：无受伤经过记录
2、、无现病史既往史记录；2、体检不全面：无生命体征记录、胸部肋骨骨折未检测，血气胸未诊断、腹部未检查、肝破裂及腹腔出血未检出；3、外伤打击至糖尿病酮症酸中毒未诊断未处理；4、留观期间静注5%糖液，加重病情；5、由于对该病人重视程度不够，没有认识到该病人可能发生危重情况，未与家属病危告知；6、违反医疗核心制度-首诊负责制、危重病人抢救制、违反诊疗常规规范。结论：医疗机构的医疗行为存在过错，该病人的死亡与医疗机构的医疗行为间存在因果关系。且医生存在过错-麻痹大意、不负责任，构成一级甲等医疗事故，承担主要责任。经法院调解，赔偿患者各种费用18万元。6 不要简单背诵，理解为主 能清楚的记得里面的数字内容
3、 知其然，知其所以然71.首诊负责制8目的目的消除拒推患者的不良作风，杜绝“踢皮球”现象适用范围适用范围 一般适用于门、急诊患者的诊疗过程核心词核心词“责任制”意义意义在具有随机性变化的医疗环境中，明确医疗责任主体制度9核心核心责任主体划分责任主体划分责任主体首次接诊的医师或科室。首次接诊的医师或科室。负责患者检查、诊断、治疗、抢救、负责患者检查、诊断、治疗、抢救、转科或转院工作，直到有患者转科、转科或转院工作，直到有患者转科、转院情形发生并完成。转院情形发生并完成。责任主体转入专科或医院。转入专科或医院。接替首诊诊室（医师）职责接替首诊诊室（医师）职责患患者者门门急急诊诊就就诊诊诊断明确诊断
4、明确诊断不明确特殊情况特殊情况危急症、三无危急症、三无人员人员组织专家会诊组织专家会诊组织抢救并上报门门急急诊诊治治疗疗收入其他专科诊疗；收入其他专科诊疗；转入他院诊疗转入他院诊疗10聚焦点1.首诊负责制首诊负责制 诊疗过程中，首诊医师或科室具有医疗行为决定权，任何科室、任何个人不得以任何理由推诿或拒绝。112.三级查房制度122.三级查房制度查房形式查房形式133.会诊制度1415科内会诊科内会诊由主治医师或医疗组长提出，科主任召集有关医务人员参加。科间会诊科间会诊由经治医师提出，应邀医师一般要在24小时内完成，并写会诊记录。如需专科会诊的轻患者（或需特殊专科检查），可到专科检查。急诊会诊:
5、被邀请的人员，必须在10分钟内到达。16院内会诊院内会诊由科主任提出，经医务科同意，并确定会诊时间，通知有关人员参加。院间会诊院间会诊本院一时不能诊治的疑难病例，由科主任提出，经医务科同意，并与有关单位联系，确定会诊时间。17会诊要求经经治医师做好会诊前的准备、详细介绍病史，准备好检验、治医师做好会诊前的准备、详细介绍病史，准备好检验、检查各种资料检查各种资料。参加参加医师详细检查病人，明确提出会诊意见医师详细检查病人，明确提出会诊意见。主持人主持人进行小结，会诊意见认真组织实施。进行小结，会诊意见认真组织实施。184.分级护理制度194.分级护理制度分级护理制度护理级别护理级别特级护理一级护
6、理二级护理三级护理20特级护理医嘱具备条件病情危重，随时可能发生病情变化病情危重，随时可能发生病情变化需要进行抢救的患者需要进行抢救的患者重症监护患者重症监护患者各种复杂或者大手术后的患者各种复杂或者大手术后的患者严重创伤或大面积烧伤的患者严重创伤或大面积烧伤的患者使用呼吸机辅助呼吸，并需要严密使用呼吸机辅助呼吸，并需要严密监护病情的患者监护病情的患者实施连续性肾脏替代治疗（实施连续性肾脏替代治疗（CRRT），并），并需要严密监护生命体征的患者需要严密监护生命体征的患者其他有生命危险，需要严密监护生其他有生命危险，需要严密监护生命体征的患者命体征的患者护理措施要点严密观察患者病情变化，监测生命
7、严密观察患者病情变化，监测生命体征体征根据医嘱，正确实施治疗、给药措根据医嘱，正确实施治疗、给药措施施根据医嘱，准确测量出入量根据医嘱，准确测量出入量根据病情，正确实施基础护理和专根据病情，正确实施基础护理和专科护理，实施安全措施科护理，实施安全措施保持患者的舒适和功能体位保持患者的舒适和功能体位实施床旁交接班实施床旁交接班21一级护理医嘱具备条件医嘱具备条件病情趋向稳定的重症患者病情趋向稳定的重症患者手术后或者治疗期间需要严格卧手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者床的患者生活完全不能自理且病情不稳定生活完全不能自理且病情不稳定的患者的患者生活部分自理，病情随时可能发生活部分自理，病情随时可能
8、发生变化的患者生变化的患者护理措施要点护理措施要点每小时巡视患者，观察患者病情每小时巡视患者，观察患者病情变化变化根据患者病情，测量生命体征根据患者病情，测量生命体征根据医嘱，正确实施治疗、给药根据医嘱，正确实施治疗、给药措施措施根据病情，正确实施基础护理和专根据病情，正确实施基础护理和专科护理，实施安全措施科护理，实施安全措施提供护理相关的健康指导提供护理相关的健康指导22二级护理医嘱具备条件医嘱具备条件病情稳定，仍需卧床的患者病情稳定，仍需卧床的患者生活部分自理的患者生活部分自理的患者护理措施要点护理措施要点每每2小时巡视患者，观察患者病小时巡视患者，观察患者病情变化情变化根据患者病情，测
9、量生命体征根据患者病情，测量生命体征根据医嘱，正确实施治疗、给药根据医嘱，正确实施治疗、给药措施措施根据患者病情，正确实施护理措施根据患者病情，正确实施护理措施和安全措施和安全措施提供护理相关的健康指导提供护理相关的健康指导23三级护理三级护理医嘱具备条件医嘱具备条件生活完全自理且病情稳定的患者生活完全自理且病情稳定的患者生活完全自理且处于康复期的患生活完全自理且处于康复期的患者者护理措施要点护理措施要点每每3小时巡视患者，观察患者病小时巡视患者，观察患者病情变化情变化根据患者病情，测量生命体征根据患者病情，测量生命体征根据医嘱，正确实施治疗、给药根据医嘱，正确实施治疗、给药措施措施提供护理相
10、关的健康指导提供护理相关的健康指导245.值班和交接班制度25值班人员必须是取得医师资格的本院医师实行一二三线值班制度，一、二线值班医师实行坐班制度 不得擅离职守。三线值班医师需保持联系电话通畅；要及时书写接诊病人病历及处理记录；认真填写交班记录，对急、危、重病患者要进行床前交接班，双签字。重大问题，及时报科主任或医务科，夜间报总值班。26全院实行早班集体交班制度交班时，值班医师应将重点患者向病区医护人员报告，并向主管医师告知危重患者情况及尚待处理的问题。医护应有书面交班本，详细记录危、重、新及手术前后病人情况和注意事项。护士交班时需共同巡视病人，进行床头交接病区均实行24小时值班制。276.
11、疑难、危重病例讨论制度28要点讨论对象讨论对象疑难病例、入院2周以上内未明确诊断、治疗效果不佳、病情严重等病例主持人主持人科主任或主任医师（副主任医师）29要点要点主管医师职责主管医师职责 做好准备工作，将有关材料整理完善，写出病历摘要，做好发言准备。应作好书面记录，并将讨论结果记录于疑难病例讨论记录本。307.急危重患者抢救及报告制度311.病情突变需要抢救的危重患者，经治医师应及时告知上级医师，上级医师应及时诊视患者，指导抢救工作。遇到疑难问题，要及时组织会诊。2.一切急救物品、器材及药品必须随时处于应急状态，并有明显标记，不准任意挪动或外借。323.抢救患者时可下达口头医嘱，要求药名、剂
12、量、给药途径准确、清楚。护士复述执行。4.医师应在抢救结束后6小时内补充完善相关记录。一切抢救工作均要做好记录，要求及时、准确、完整，并注明执行时间。5.及时与患者家属或单位沟通，及时通报病情变化。338.术前讨论制度34 对重大、疑难及新开展的手术，必须进行术前讨论。由科主任或主任（副主任）医师主持，手术医师、麻醉医师、护士长、护士及有关人员参加，必要时请医疗管理部门人员参加。订出手术方案、术后观察事项、护理要求等.讨论情况记入病历。一般手术，也要进行相应讨论。359.死亡病例讨论制度36讨论时限死亡病例，一般情况下应在1周内组织讨论特殊病例（存在医疗纠纷的病例）在24小时内讨论尸检病例，待
13、病理报告发出后1周内进行讨论疑难病例或有纠纷病例，由科主任主持，科室所有医师和有关的医技、护理人员参加，特殊情况请医务科派人参加37讨论内容 死亡病例讨论必须明确以下问题，即死亡原因、病理报告、死亡诊断和治疗抢救是否适当、应吸取的经验教训。讨论程序讨论程序经治医师经治医师管床主治医管床主治医师师其它医师其它医师主持人主持人汇报病例，包汇报病例，包括：入院情况、括：入院情况、诊断及治疗方诊断及治疗方案、病情的演案、病情的演变、抢救经过变、抢救经过等等补充入院后的补充入院后的诊治情况，对诊治情况，对死亡原因进行死亡原因进行分析分析发表对死亡病发表对死亡病例的分析意见例的分析意见对讨论意见进对讨论意
14、见进行总结行总结3810.查对制度39临床科室 开医嘱、处方或进行治疗时，应查对患者姓名、性别、年龄、床开医嘱、处方或进行治疗时，应查对患者姓名、性别、年龄、床号、住院号（门诊号）。号、住院号（门诊号）。执行医嘱时要严格进行执行医嘱时要严格进行三查七对三查七对：操作前、操作中、操作后；：操作前、操作中、操作后；对床号、姓名、药名、剂量、时间、用法、浓度。对床号、姓名、药名、剂量、时间、用法、浓度。清点药品时和使用药品前，要检查质量、标签、失效期和批号，清点药品时和使用药品前，要检查质量、标签、失效期和批号，如不符合要求，不得使用。如不符合要求，不得使用。给药前，给药前，注意询问有无过敏史；使用
15、剧、毒、麻、限药时要经过注意询问有无过敏史；使用剧、毒、麻、限药时要经过反复核对；静脉给药要注意有无变质，瓶口有无松动、裂缝；给多种反复核对；静脉给药要注意有无变质，瓶口有无松动、裂缝；给多种药物时，要注意配伍禁忌。药物时，要注意配伍禁忌。输血时要严格三查八对制度，确保输血安全。输血时要严格三查八对制度，确保输血安全。使用无菌物品时，使用无菌物品时，要检查包装和容器是否严密，消毒日期和消毒要检查包装和容器是否严密，消毒日期和消毒效果指示标记是否达到要求。效果指示标记是否达到要求。40手术室手术室 接患者时，要查对科别、床号、姓名、年龄、住院号、性别、诊接患者时，要查对科别、床号、姓名、年龄、住
16、院号、性别、诊断、手术名称及手术部位（左、右）、术前准备情况。断、手术名称及手术部位（左、右）、术前准备情况。手术前，必须查对姓名、诊断、手术部位、配血报告、术前用药、手术前，必须查对姓名、诊断、手术部位、配血报告、术前用药、药物过敏试验结果、麻醉方法及麻醉用药。药物过敏试验结果、麻醉方法及麻醉用药。凡进行体腔或深部组织手术，要在术前与缝合前、后清点所有敷凡进行体腔或深部组织手术，要在术前与缝合前、后清点所有敷料和器械数。料和器械数。手术取下的标本，应由巡回护士与手术者核对后，再填写病手术取下的标本，应由巡回护士与手术者核对后，再填写病理检理检验送检。验送检。药房药房 配方时，配方时，查对处方
17、的内容、药物剂量、配伍禁忌。查对处方的内容、药物剂量、配伍禁忌。发药时，发药时，查对药名、规格、剂量、用法与处方内容是否相符；查查对药名、规格、剂量、用法与处方内容是否相符；查对标签（药袋）与处方内容是否相符；查对药品有无变质，是否超过对标签（药袋）与处方内容是否相符；查对药品有无变质，是否超过有效期；查对姓名、年龄，并交代用法及注意事项。有效期；查对姓名、年龄，并交代用法及注意事项。41病理科病理科 收集标本时，查对单位、姓名、性别、联号、标本、固定液。收集标本时，查对单位、姓名、性别、联号、标本、固定液。制片时，查对编号、标本种类、切片数量和质量。制片时，查对编号、标本种类、切片数量和质量
18、。诊断时，查对编号、标本种类、临床诊断、病理诊断。诊断时，查对编号、标本种类、临床诊断、病理诊断。发报告时，查对科别、病房及单位。发报告时，查对科别、病房及单位。放射科放射科 检查时，检查时，查对科别、病房、姓名、年龄、片号、部位、目的。查对科别、病房、姓名、年龄、片号、部位、目的。治疗时，治疗时，查对科别、病房、姓名、部位、条件、时间、角度、剂量查对科别、病房、姓名、部位、条件、时间、角度、剂量。发报告时，发报告时，查对科别、病房。查对科别、病房。42 输血输血科科 血型鉴定和交叉配血试验，两人工作时要血型鉴定和交叉配血试验，两人工作时要双查双签双查双签，一人工作，一人工作时要重做一次。时要
19、重做一次。发血时，要与取血人共同查对科别、病房、床号、姓名、血型、发血时，要与取血人共同查对科别、病房、床号、姓名、血型、交叉配血试验结果、血瓶（袋）号、采血日期、血液种类和剂量、血交叉配血试验结果、血瓶（袋）号、采血日期、血液种类和剂量、血液质量。液质量。检验科检验科 采取标本时，采取标本时，要查对科别、床号、姓名、检验目的。要查对科别、床号、姓名、检验目的。收集标本时，收集标本时，查对科别、姓名、性别、联号、标本数量和质量。查对科别、姓名、性别、联号、标本数量和质量。检验时，检验时，查对试剂、项目，化验单与标本是否相符。查对试剂、项目，化验单与标本是否相符。检验后，检验后，查对目的、结果。
20、查对目的、结果。发报告时，发报告时，查对科别、病房。查对科别、病房。43心电图、脑电图、超声波等 检查时，查对科别、床号、姓名、性别、检验目的。检查时，查对科别、床号、姓名、性别、检验目的。诊断时，查对姓名、编号、临床诊断、检查结果。诊断时，查对姓名、编号、临床诊断、检查结果。发报告时查对科别、病房。发报告时查对科别、病房。其他科室亦应根据上述要求，制定本科室工作的查对制度。其他科室亦应根据上述要求，制定本科室工作的查对制度。4411.手术安全核查制度45核查的内容及流程核查的内容及流程麻醉实施前麻醉实施前三方按手术安全核查表依次核对患者身份三方按手术安全核查表依次核对患者身份（姓名、性别、年
21、龄、病案号）、手术方式、知（姓名、性别、年龄、病案号）、手术方式、知情同意情况、手术部位与标识、麻醉安全检查、情同意情况、手术部位与标识、麻醉安全检查、皮肤是否完整、术野皮肤准备、静脉通道建立情皮肤是否完整、术野皮肤准备、静脉通道建立情况、患者过敏史、抗菌药物皮试结果、术前备血况、患者过敏史、抗菌药物皮试结果、术前备血情况、假体、体内植入物、影像学资料等内容情况、假体、体内植入物、影像学资料等内容手术开始前手术开始前三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、手术方式、手术部位与标识，并确认风险预警等手术方式、手术部位与标识，并确认风险预警等内容。手术物
22、品准备情况的核查由手术室护士执内容。手术物品准备情况的核查由手术室护士执行并向手术医师和麻醉医师报告。行并向手术医师和麻醉医师报告。患者离开手术患者离开手术室前室前三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、实际手术方式，术中用药、输血的核查，清点手实际手术方式，术中用药、输血的核查，清点手术用物，确认手术标本，检查皮肤完整性、动静术用物，确认手术标本，检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管，确认患者去向等内容。脉通路、引流管，确认患者去向等内容。最后最后三三方确认后分别在手术安全核查表上签名方确认后分别在手术安全核查表上签名4612.手术分级管理制度47手
23、术分类手术分类根据手术过程的复杂性和对手术技术的要求，手术分类如下：根据手术过程的复杂性和对手术技术的要求，手术分类如下：注：微创或腔内手术根据其技术的复杂性分别列入各分类手术中。手术类型手术类型要求要求四类手术手术过程复杂，手术技术难度大的各种手术。三类手术手术过程较复杂，手术技术有一定难度的各种重大手术。二类手术手术过程不复杂，手术技术难度不大的各种中等手术。一类手术手术过程简单，手术难度低的普通常见小手术。48各级医师手术范围医师级别医师级别手术范围手术范围主任医师可完成四、三、二、一各类手术，但应侧重四类手术质量、水平的提高，特别是完成新开展的手术或引进的新手术，或重大探索性科研项目的
24、手术。副主任医师可完成三、二、一类手术，但应侧重乙类手术质量、水平的提高。主治医师可参与二、一类手术，做助手；可完成丙、丁类手术。住院医师可参与二类手术，做助手；可完成丙、丁类手术。助理医师（医士）可参与丙类手术，做助手，可完成丁类手术。考虑到人才梯队建设和后备力量培养问题，高年资医师(取得现有职称3年以上)可在上级医师的指导下完成高一类手术。对无主任医师的专业，科室可根据副主任医师技术水平状况，选择一位可以完成主任医师手术范围的副主任医师承担主任医师工作；若选择不出，不可超范围开展此类手术。49正常手术审批权限手术类型手术类型审批条件审批条件四类手术由科主任审批，高年资副主任医师以上人员签发
25、手术通知单，科主任根据科内讨论情况，签署意见后报医务科和由业务副院长审批。三类手术由科主任审批，副主任医师以上人员签发手术通知单，报医务科备案。二类手术由科主任审批，高年资主治医师以上人员签发手术通知单。一类手术由主治医师审批，并签发手术通知单。开展重大的新手术以及探索性(科研性)手术项目，需经卫生厅指定的学术团体论证，并经医学伦理委员会评审后方能在医院实施。对重大涉及生命安全和社会环境的项目还需按规定上报国家有关部门批复。5013.新技术和新项目准入制度51一、新技术应按国家有关规定办理相关手续后方可实施。二、实施者提出书面申请，填写开展新业务、新技术申请表，提供理论依据和具体实施细则、结果
26、及风险预测及对策，科主任审阅并签字同意后报医务科。三、医务科组织学术委员会专家进行论证，提出意见，报主管院长批准后方可开展实施。四、新业务、新技术的实施须同患者签署相应协议书，并应履行相应告知义务。5214.危急值报告制度53“危急值”：(Critical Values)是指当这种检查（验）结果出现时，表明患者可能正处于有生命危险的边缘状态，临床医生需要及时得到检查（验）信息，迅速给予患者有效的干预措施或治疗，就可能挽救患者生命，否则就有可能出现严重后果，失去最佳抢救机会。54“危急值”报告与接收均遵循“谁报告（接收），谁记录”原则。各临床科室、医技科室应分别建立检查（验）“危急值”报告登记本
27、，对“危急值”处理的过程和相关信息做详细记录5515.病历书写基本规范和管理制度56要求57 入院记录当在患者入院入院记录当在患者入院2424小时内小时内完成。完成。首次病程记录应当在患者入院首次病程记录应当在患者入院8 8小时内小时内完成。完成。对病危患者对病危患者每天每天至少记录一次病程记录。至少记录一次病程记录。对病重患者至少对病重患者至少2 2天天记录一次病程记录。记录一次病程记录。对病情稳定的患者，至少对病情稳定的患者，至少3 3天天记录一次病程记录。记录一次病程记录。抢救记录应在抢救结束后抢救记录应在抢救结束后6 6小时内小时内完成。完成。会诊及病例讨论的内容记录应在会诊及病例讨论
28、的内容记录应在当日当日完成。完成。58上级医师查房应当于患者入院上级医师查房应当于患者入院2424小时内小时内完成。完成。病危患者病危患者每天每天、病重病人至少、病重病人至少2 2天内天内、病情稳定病人、病情稳定病人1 1周内周内必须有科主必须有科主任查房记录。任查房记录。手术记录应于术后手术记录应于术后2424小时内小时内完成。完成。术后首次病程记录要术后首次病程记录要8 8小时内小时内完成。完成。转科记录由转出科室医师在患者转科记录由转出科室医师在患者转出转出科室前科室前书写完成，转入记录由转书写完成，转入记录由转入科医师于患者转入后入科医师于患者转入后2424小时内小时内完成。完成。59
29、16.抗菌药物制度60医院对抗菌药物实行三级管理 非限制使用级抗菌药物 限制使用级抗菌药物 特殊使用级抗菌药物。6117.临床用血审核管理制度621.严格掌握输血适应症，合理用血，积极开展自体输血，杜绝不必要的输血。2.输血前经治医师应向受血者或其代理人告知输血的目的、可能发生的不良反应和感染血传染性疾病的风险，签署输血知情同意书后方可申请输血。3.经治医师应认真填写输血申请单，要求项目准确、完整63临床用血量审批及权限1、预计单次用血量在800ml以内，由中级以上医师提出申请，报请上级医师核准审签；2、单次用血量在800-1600ml的，由中级以上医师提出申请，报请上级医师审核，科室主任核准审签；3、单次用血量超过1600ml，由中级以上医师提出申请，科室主任核准审签后，报医务科批准。64流程流程用血申用血申请请受血者受血者血样采血样采集与送集与送检检血型检血型检查与交查与交叉配血叉配血发发 血血输输 血血输血科输血科6518.信息安全管理制度66谢 谢67专业课件
