1、呼吸机相关性肺炎诊疗进展呼吸机相关性肺炎诊疗进展(Ventilator-associatedpneumoniaVAP)1VAP的治疗的治疗5VAP的诊断标准的诊断标准2VAP的发病机制的发病机制3VAP的预防措施的预防措施4VAP的定义与流行病学的定义与流行病学12气管插管或气管切开气管插管或气管切开新的肺实质感染新的肺实质感染机械通气机械通气4848小时后小时后撤机拔管撤机拔管4848小时内小时内pHAP HAP：入院：入院48小时以后发生的肺小时以后发生的肺炎炎1Chin J Intern Med,June 2013,Vol.52,No.62 Am J Respir Crit Care M
2、ed,2005,171:388416344u机械通气时间延长机械通气时间延长5.45.414.5d14.5duICUICU留治时间延长留治时间延长6.16.117.6 d17.6 du住院时间延长住院时间延长111112.5 d12.5 du美国：第二位的院内感染美国：第二位的院内感染 经济损失经济损失40004000美元美元/每次住院每次住院 Joseph NM，Sistla S，Dutta TK，et a1Ventilator-associated pneumonia：a reviewEur J Intern Med，2010，21：360-3685Chin J Intern Med,Ju
3、ne 2013,Vol.52,No.666l临床诊断临床诊断l病原学诊断病原学诊断l其它：感染生物标志物其它：感染生物标志物 7临床表现：临床表现：(1)体温体温38或或10109/L或或4109/L(3)气管支气管内出现脓性分泌物气管支气管内出现脓性分泌物(4)胸部胸部X线影像可见新发生的或进展性的浸润线影像可见新发生的或进展性的浸润阴影阴影-需除外肺出血、急性呼吸窘迫综合征、肺不需除外肺出血、急性呼吸窘迫综合征、肺不张、肺栓塞等疾病张、肺栓塞等疾病2/2/前三项前三项+第第4 4项项8VAP诊诊l症状和体征缺乏特异性症状和体征缺乏特异性l仅靠临床征象来诊断不完全可信仅靠临床征象来诊断不完全
4、可信没有没有VAP的患者接受了抗生素治疗的患者接受了抗生素治疗医疗费用医疗费用细菌耐药率细菌耐药率9开胸肺活检开胸肺活检经胸肺穿刺吸引经胸肺穿刺吸引肺泡灌洗肺泡灌洗(BAL)(BAL)保护性毛刷保护性毛刷(PSB)(PSB)气管内吸引气管内吸引(ETA)(ETA)（取样快，操作简便取样快，操作简便）气道污染气道污染 侵入性侵入性10气管内吸引气管内吸引(ETA)通过通过ETA培养结果诊断培养结果诊断VAP准确率准确率80%，但标本，但标本污染率为污染率为27%，标本污染患者中同时行，标本污染患者中同时行BAL培养培养有有87.5%阳性阳性ArtukC,GlHC,MertG，et,al.Comp
5、arisonofendotrachealaspirationandmini-BALcultureresultsinthediagnosisofventilator-associatedpneumonia.MikrobiyolojiBulteni2012,46(3):421-431ETA定量培养以分离细菌的菌落数定量培养以分离细菌的菌落数105CFU/ml为阳性阈为阳性阈值，诊断值，诊断VAP灵敏度灵敏度38%100%100%，特异度，特异度14%14%100%100%中华医学会重症医学分会，呼吸机相关性肺炎诊断、预防和治疗指南（中华医学会重症医学分会，呼吸机相关性肺炎诊断、预防和治疗指南（20
6、13）11l侵入性方法侵入性方法l病原学诊断更准确病原学诊断更准确lPSB：103CFU/mlBAL：104CFU/ml 设备条件和技术要求高，费用大设备条件和技术要求高，费用大 定量培养需要定量培养需要484872h72h，不利于，不利于VAPVAP早期诊断早期诊断12l细菌培养细菌培养 PSBPSB：10103 3 CFU/ml CFU/ml BAL BAL：10104 4 CFU/mlCFU/ml ETA:ETA:10105 5 CFU/ml CFU/ml（1B）中华医学会重症医学分会，呼吸机相关性肺炎诊断、预防和治疗指南（中华医学会重症医学分会，呼吸机相关性肺炎诊断、预防和治疗指南（2
7、013）13l细菌涂片：细菌涂片：快速检测方法快速检测方法 初步区分初步区分革兰阳性菌、革兰阴性菌和真菌革兰阳性菌、革兰阴性菌和真菌 研究表明：研究表明：2 2的白细胞内有微生物吞噬为阳性标准，的白细胞内有微生物吞噬为阳性标准，分泌物涂片有较高的敏感性（分泌物涂片有较高的敏感性（80%80%）和特异性（）和特异性（82%82%），有助），有助于微生物的初步判别于微生物的初步判别BraselKJ，AllenB，EdmistonC，eta1CorrelationofintraeellularorganismswithquantitativeendotrachealaspirateJTrauma，2
8、003，54：141144；discussion144146分泌物涂片阴性，特别是革兰阳性菌涂片阴性对除外分泌物涂片阴性，特别是革兰阳性菌涂片阴性对除外VAPVAP有意义有意义气道分泌物涂片检查，有助于气道分泌物涂片检查，有助于VAPVAP诊断和病原微生物类型的初步判别（诊断和病原微生物类型的初步判别（1C1C）14p感染生物标志物感染生物标志物uCRP和和PCTusTREM-1（人可溶性髓系细胞触发受体）（人可溶性髓系细胞触发受体）u1,3-D葡聚糖葡聚糖（BG）半乳甘露聚糖半乳甘露聚糖（GM）pCPIS评分评分15lCRP水平在非感染性疾病中也常升高，因此对感染性疾病水平在非感染性疾病中也
9、常升高，因此对感染性疾病的诊断特异性较低的诊断特异性较低lPCT与肺部感染密切相关，其水平升高常提示机体存在与肺部感染密切相关，其水平升高常提示机体存在l细菌感染，且随着病原微生物被清除，细菌感染，且随着病原微生物被清除，PCT的水平下降的水平下降l在疾病治疗过程中动态监测在疾病治疗过程中动态监测PCT的变化有助于指导抗菌药的变化有助于指导抗菌药物的使用及缩短其使用周期物的使用及缩短其使用周期lPCT敏感性较低，并缺乏高质量的敏感性较低，并缺乏高质量的RCT研究，目前还无证研究，目前还无证据支持据支持PCT有助于有助于VAP的诊断的诊断16l是肺炎非常强的独立预测因素，但是否有助于是肺炎非常强
10、的独立预测因素，但是否有助于VAPVAP的诊断，研究结果差异较大，甚至相反的诊断，研究结果差异较大，甚至相反l目前未能在临床推广使用目前未能在临床推广使用PalazzoSJ，simpsonTA，eta1solubletriggeringreceptorexpressedonmyeloidcells-1(sTREM-1)asadiagnosticmarkerofventilator-associatedpneumoniaRespirCare，2012，57：2052-205817l协助临床诊断侵袭性真菌感染常用的生物标志物协助临床诊断侵袭性真菌感染常用的生物标志物l支气管肺泡灌洗液中的支气管肺泡
11、灌洗液中的GMGM对鉴别曲霉菌引起的对鉴别曲霉菌引起的VAPVAP有较好有较好的敏感性和特异性（免疫功能抑制患者）的敏感性和特异性（免疫功能抑制患者）lBG和和GM在免疫功能正常的机械通气患者中研究少，能否在免疫功能正常的机械通气患者中研究少，能否作为作为VAPVAP病原学鉴别的生物标志物证据不足病原学鉴别的生物标志物证据不足1，3-D葡聚糖（葡聚糖（BG）和）和 半乳甘露聚糖（半乳甘露聚糖（GM）AcostaJ，catalanM，eta1ClinMicrobiolInfect201117：1053-106018量化评分量化评分CPIS1C注：总分为注：总分为1010分，分，CPIS5分提示存
12、在分提示存在VAP(VAP(机械通气情况下机械通气情况下)LunaC,etal.CritCareMed,2003,31:676-821919VAP与与CPIS动态变化的关系动态变化的关系VAP患者病情严重程度及预后与患者病情严重程度及预后与CPIS分值高低及分值高低及动态变化趋势存在相关性动态变化趋势存在相关性动态监测动态监测VAP患者患者CPIS变化有助于评估病情严重变化有助于评估病情严重程度，评价治疗效果，提醒临床医生及时调整治疗程度，评价治疗效果，提醒临床医生及时调整治疗策略，并有助于预测预后策略，并有助于预测预后CPIS有助于诊断有助于诊断VAP（1C）ZhangM，YeX，etal.
13、ChinJRespirCritCareMed，July2014，Vol.13，No.42020VAP的发病机制与预防措施的发病机制与预防措施21原因原因胃十二指肠定植菌胃十二指肠定植菌逆行与移位逆行与移位上呼吸道和胃腔内上呼吸道和胃腔内定植菌误吸定植菌误吸气道防御机制受损气道防御机制受损机体免疫力下降机体免疫力下降抗酸剂的滥用抗酸剂的滥用医务人员手医务人员手的媒介传播的媒介传播呼吸机管道的污呼吸机管道的污染染22一、操作相关预防一、操作相关预防二、药物预防二、药物预防三、器械相关预防三、器械相关预防四、集束化方案四、集束化方案(ventilatorcarebundles，VCB)23l经口插管
14、经口插管l声门下分泌物引流声门下分泌物引流l抬高床头抬高床头(30-45(30-45)l鼻肠管营养鼻肠管营养l套囊压力套囊压力20 mmH20 mmH2 2O Ol手卫生手卫生l口腔护理口腔护理24l消化道去污染消化道去污染(SDD)(SDD)-口咽部去污染口咽部去污染(SOD)(SOD)通过清除患者消化道内可能引起继发感染的潜在通过清除患者消化道内可能引起继发感染的潜在病原体，达到预防严重呼吸道感染或血流感染病原体，达到预防严重呼吸道感染或血流感染lPTA-PTA-口服口服/涂抹口腔涂抹口腔P P：多粘菌素：多粘菌素E ET T：妥布霉素：妥布霉素A A：两性霉素：两性霉素B B25l呼吸机
15、的清洁与消毒呼吸机的清洁与消毒（1B1B）l无需定期更换呼吸回路无需定期更换呼吸回路(1A)(1A)l加热湿化加热湿化5-75-7天更换天更换(1B)(1B)l密闭式吸痰装置无须每密闭式吸痰装置无须每日更换日更换(1B)(1B)l不常规使用细菌过滤器不常规使用细菌过滤器（2C2C）l纤支镜严格清洗消毒纤支镜严格清洗消毒126美国健康促进研究所（美国健康促进研究所（IHI IHI）主要包括以下主要包括以下4 4点：点：1 1）抬高床头抬高床头；2 2）每日唤醒每日唤醒和评估能否脱机拔管；和评估能否脱机拔管；3 3）预防应激性溃疡；）预防应激性溃疡；4 4）预防深静脉血栓）预防深静脉血栓 口腔护理
16、、清除呼吸机回路的冷凝水、手卫生、戴手套、翻身口腔护理、清除呼吸机回路的冷凝水、手卫生、戴手套、翻身等。等。1C27一、初始经验性抗菌治疗一、初始经验性抗菌治疗VAP患者应尽早进行抗菌药物的经验性治疗（患者应尽早进行抗菌药物的经验性治疗（1C）二、抗菌药物目标性治疗二、抗菌药物目标性治疗在在VAP经验性抗感染治疗的基础上，一旦获得病原学证据经验性抗感染治疗的基础上，一旦获得病原学证据应及时转为目标性治疗应及时转为目标性治疗28LunacM，AnljP，NiedenIlanMs，eta1Appropriatenessanddelaytoinitiatetherapyinventilator-as
17、sociatedpneumoniaEurRespirJ，2006，27：15816429301 1、9090天内接受过抗菌药物治疗天内接受过抗菌药物治疗2 2、本次住院、本次住院5d5d3 3、所在社区或医院病房中存在耐药菌高发、所在社区或医院病房中存在耐药菌高发4 4、存在免疫抑制性疾病和、存在免疫抑制性疾病和(或或)正在使用免疫抑制正在使用免疫抑制剂治疗剂治疗31不伴有不伴有MDRMDR感染因素：感染因素：肺炎链球菌肺炎链球菌 流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌 甲氧西林敏感的金黄甲氧西林敏感的金黄色葡萄球菌色葡萄球菌 抗生素敏感的肠抗生素敏感的肠G G-杆杆菌菌 大肠埃希氏菌大肠埃希氏菌 肺炎克雷
18、伯菌肺炎克雷伯菌 肠杆菌属肠杆菌属 变形杆菌变形杆菌 粘质沙雷菌粘质沙雷菌 早发早发VAPVAP可选药物可选药物阿莫西林阿莫西林-克拉维酸钾克拉维酸钾/氨苄西林氨苄西林-舒巴坦舒巴坦头孢曲松头孢曲松/头孢噻肟头孢噻肟左氧氟沙星左氧氟沙星/莫西沙星莫西沙星/环丙沙星环丙沙星厄他培南厄他培南 32存在存在MDRMDR感染因素：感染因素：上述病原菌上述病原菌 铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌 不动杆菌不动杆菌 产产ESBL+ESBL+肠杆菌科肠杆菌科 MRSA MRSA 晚发晚发VAPVAP可选药物可选药物头孢哌酮头孢哌酮/头孢他啶头孢他啶/头头孢吡肟孢吡肟头孢哌酮头孢哌酮-舒巴坦舒巴坦/哌拉哌拉西林西林/
19、他唑巴坦他唑巴坦亚胺培南亚胺培南/美罗培南美罗培南G G-耐药菌：耐药菌：+喹诺酮喹诺酮/氨氨基糖苷基糖苷G G+耐药菌：耐药菌：+万古霉素万古霉素/利利奈唑胺奈唑胺/替加环素替加环素3334ATS/IDSA.Guidelines for the management of adults with hospital-acquired,ventilator-associated,and healthcare-associated pneumonia.Am J Respir Crit Care Med 2005;171:388-416培养阴性培养阳性培养阴性培养阳性培养阴性培养阳性培养阴性培养阴性
20、培养阳性35Chastre et al.JAMA 2003,290:2588-983636l初始抗感染选择不当初始抗感染选择不当l混合感染的患者混合感染的患者l多重耐药菌感染者多重耐药菌感染者l伴有免疫缺陷患者伴有免疫缺陷患者抗感染疗程一般为抗感染疗程一般为710d1B降阶梯治疗策降阶梯治疗策PCT/CPIS1C37lVAP的诊断仍存在很大的争议，尚无统一意见，至今的诊断仍存在很大的争议，尚无统一意见，至今仍没有一项研究能证实具体哪一种方法可以简单、准仍没有一项研究能证实具体哪一种方法可以简单、准确地诊断确地诊断VAP，也没有一项研究证实哪一种方法可以，也没有一项研究证实哪一种方法可以带给带给VAP患者更好的临床结果患者更好的临床结果l联合临床诊断标准、感染性标志物和病原学检查等方联合临床诊断标准、感染性标志物和病原学检查等方法可能提高法可能提高VAP 诊断准确率诊断准确率lVAP 的诊断应快速、准确、经济的诊断应快速、准确、经济38
