1、中医病例分析中医病例分析v 呼吸衰竭呼吸衰竭科室：科室：ICU姓名：张丽姓名：张丽病例特点病例特点v患者患者 许许 男性男性 77 77岁岁 退休退休v入院时间：入院时间：-03-22 -03-22v住院号：住院号：31 3831 38v主诉：呼吸困难，呼吸机辅助通气主诉：呼吸困难，呼吸机辅助通气2 2月半。月半。病例特点病例特点v现病史：现病史：v 患者患者2月半前于我院住院期间，突发呼吸困难，月半前于我院住院期间，突发呼吸困难，血氧饱和度下降，无明显发热畏寒，咳嗽时作，咳血氧饱和度下降，无明显发热畏寒，咳嗽时作，咳痰量中等，色白质黏，咯出困难，在本院急诊插管痰量中等，色白质黏，咯出困难，在
2、本院急诊插管后转后转ICU监护治疗，给予呼吸机辅助通气，监护治疗，给予呼吸机辅助通气，-01-08患者行气管切开术，治疗过程中给予联合抗感染，患者行气管切开术，治疗过程中给予联合抗感染，化痰，解痉，平喘，营养支持等治疗。经治疗患者化痰，解痉，平喘，营养支持等治疗。经治疗患者症情较前稍有好转。症情较前稍有好转。病例特点病例特点v 入院时，患者呼吸机辅助通气中，偶有胸闷心悸，呼吸入院时，患者呼吸机辅助通气中，偶有胸闷心悸，呼吸气促，张口呼吸，无明显畏寒发热，时有咳嗽，喉间痰量较气促，张口呼吸，无明显畏寒发热，时有咳嗽，喉间痰量较多，色黄白质粘，吸痰次数频繁，无头晕头痛，鼻饲流质饮多，色黄白质粘，吸
3、痰次数频繁，无头晕头痛，鼻饲流质饮食，无恶心呕吐，无腹痛腹胀，保留导尿，小便色黄，大便食，无恶心呕吐，无腹痛腹胀，保留导尿，小便色黄，大便数日一行或一日数次，夜间睡眠尚可数日一行或一日数次，夜间睡眠尚可。病例特点病例特点v既往史既往史：v患者有高血压病病史患者有高血压病病史1212年，平素头晕反复，无明显视物旋转年，平素头晕反复，无明显视物旋转及恶心呕吐，未规则服药治疗；及恶心呕吐，未规则服药治疗；v冠状动脉粥样硬化病史冠状动脉粥样硬化病史1212年年;v有陈旧性腔隙性脑梗死有陈旧性腔隙性脑梗死1212年，进食时有呛咳年，进食时有呛咳;v9 9年前行年前行“贲门切除、食道胃吻合术贲门切除、食道
4、胃吻合术”，平素胃纳欠佳，形，平素胃纳欠佳，形体羸瘦体羸瘦;v否认吸烟及饮酒史，否认食物药物过敏史。否认吸烟及饮酒史，否认食物药物过敏史。病例特点病例特点v体格检查：体格检查：v 体温体温36.536.5、脉搏、脉搏7676次次/分、呼吸分、呼吸2020次次/分、血压分、血压102/65mmHg102/65mmHg，神志清，精神萎软，呼之能点头示意，查体合，神志清，精神萎软，呼之能点头示意，查体合作，颈静脉充盈，双肺呼吸音粗，两下肺呼吸音低，可闻及作，颈静脉充盈，双肺呼吸音粗，两下肺呼吸音低，可闻及散在干湿性啰音，右肺明显；心律不齐，早搏频发，各瓣膜散在干湿性啰音，右肺明显；心律不齐，早搏频发
5、，各瓣膜听诊未闻及明显病理性杂音；腹平软，无明显压痛及反跳痛；听诊未闻及明显病理性杂音；腹平软，无明显压痛及反跳痛；四肢中度指凹性水肿，生理反射存在，病理反射未引出。舌四肢中度指凹性水肿，生理反射存在，病理反射未引出。舌淡胖，淡紫，苔白腻，脉沉弦结代。淡胖，淡紫，苔白腻，脉沉弦结代。病例特点病例特点v辅助检查：辅助检查：v1 1、动脉血气分析：酸碱度、动脉血气分析：酸碱度7.347.34、二氧化碳分压、二氧化碳分压48mmHg48mmHg、氧分压、氧分压55mmHg55mmHg；v2 2、D-D-二聚体：二聚体：1.7mg/L1.7mg/L；v3 3、活化部分凝血活酶时间：、活化部分凝血活酶时
6、间：42.042.0秒；秒；v4 4、血常规：血红蛋白、血常规：血红蛋白92g/L92g/L、中性粒细胞、中性粒细胞80.3%80.3%、白细胞计数、白细胞计数10.410.4109/L109/L；v5 5、超敏、超敏CRPCRP：74.3mg/L74.3mg/L；v6 6、血生化：白蛋白、血生化：白蛋白29.6g/L29.6g/L、谷草转氨酶、谷草转氨酶43U/L43U/L、胆固醇、胆固醇2.29mmol/L2.29mmol/L、肌酐肌酐42.7umol/L42.7umol/L、葡萄糖、葡萄糖7.89mmol/L7.89mmol/L；v7 7、心电图：窦性心律，房性早搏；、心电图：窦性心律，
7、房性早搏；v8 8、全胸片：慢支伴感染、全胸片：慢支伴感染 两侧少量胸腔积液。两侧少量胸腔积液。西医诊断西医诊断v肺部感染肺部感染II型呼吸衰竭型呼吸衰竭v冠状动脉粥样硬化性心脏病冠状动脉粥样硬化性心脏病v原发性高血压病原发性高血压病3 3级（极高危组）级（极高危组）v陈旧性腔隙性脑梗死陈旧性腔隙性脑梗死v胃部分切除术后胃部分切除术后v恶液质恶液质v低蛋白血症低蛋白血症西医治疗西医治疗v1 1、ICUICU护理常规，心电监护，血氧饱和度监测，防褥疮护理，护理常规，心电监护，血氧饱和度监测，防褥疮护理，呼吸机辅助通气；呼吸机辅助通气；v2 2、万古霉素联合哌拉西林他唑巴坦抗感染，氨溴索化痰，、万
8、古霉素联合哌拉西林他唑巴坦抗感染，氨溴索化痰，多索茶碱解痉，以及强心、降压、利尿、扩血管、营养支持多索茶碱解痉，以及强心、降压、利尿、扩血管、营养支持及维持水电解质平衡等相关治疗及维持水电解质平衡等相关治疗。34、二氧化碳分压48mmHg、氧分压55mmHg；主诉：呼吸困难，呼吸机辅助通气2月半。腹平软，无明显压痛及反跳痛；全方共奏温阳利水，化瘀通络之效。冠状动脉粥样硬化性心脏病5、超敏CRP：74.34、二氧化碳分压48mmHg、氧分压55mmHg；7umol/L、葡萄糖7.有陈旧性腔隙性脑梗死12年，进食时有呛咳;经治疗患者症情较前稍有好转。外邪侵袭人体首先犯肺，肺失宣降而发咳喘。辩证：心
9、脾肾阳虚，水饮内停否认吸烟及饮酒史，否认食物药物过敏史。中医认为呼吸衰竭发作早期为邪气壅盛，祛邪利气则愈。白芍酸而微寒，敛阴缓急而输筋止痛，并利小便，且兼制附子之温燥；入院时，患者呼吸机辅助通气中，偶有胸闷心悸，呼吸气促，张口呼吸，无明显畏寒发热，时有咳嗽，喉间痰量较多，色黄白质粘，吸痰次数频繁，无头晕头痛，鼻饲流质饮食，无恶心呕吐，无腹痛腹胀，保留导尿，小便色黄，大便数日一行或一日数次，夜间睡眠尚可。9年前行“贲门切除、食道胃吻合术”，平素胃纳欠佳，形体羸瘦;34、二氧化碳分压48mmHg、氧分压55mmHg；中医病症分析中医病症分析v四诊摘要四诊摘要:v 本病病起虽骤，但病程日久，目前患者
10、形体羸瘦，精神本病病起虽骤，但病程日久，目前患者形体羸瘦，精神萎软，呼之能点头示意，呼吸机辅助通气，时有胸闷心悸，萎软，呼之能点头示意，呼吸机辅助通气，时有胸闷心悸，呼吸气促，喉间痰量中等，色黄质粘，无明显恶寒发热，身呼吸气促，喉间痰量中等，色黄质粘，无明显恶寒发热，身倦无力，纳差，颈静脉充盈，脉沉弦结代，舌淡胖，淡紫，倦无力，纳差，颈静脉充盈，脉沉弦结代，舌淡胖，淡紫，苔白腻。苔白腻。中医病症分析中医病症分析v诊断：喘证诊断：喘证-虚喘虚喘v病性：本虚标实，以虚为主病性：本虚标实，以虚为主v病位：五脏病位：五脏v辩证：心脾肾阳虚，水饮内停辩证：心脾肾阳虚，水饮内停中医病症分析中医病症分析v中
11、医病因分析中医病因分析：v 肺主气，司呼吸，吸入大气中清气，呼出浊气，与大气肺主气，司呼吸，吸入大气中清气，呼出浊气，与大气相通，为气机出入升降之枢纽。肺为娇脏，外合皮毛。外邪相通，为气机出入升降之枢纽。肺为娇脏，外合皮毛。外邪侵袭人体首先犯肺，肺失宣降而发咳喘。若久病不愈可致肺侵袭人体首先犯肺，肺失宣降而发咳喘。若久病不愈可致肺气虚损，并累及脾肾。肺虚不能调节治理心血的运行，则心气虚损，并累及脾肾。肺虚不能调节治理心血的运行，则心气心阳亦亏虚，终至肺、脾、肾、心俱虚而成为本病的发病气心阳亦亏虚，终至肺、脾、肾、心俱虚而成为本病的发病基础。气候变化，饮食、情志及劳累等因素，则可诱发为本基础。气
12、候变化，饮食、情志及劳累等因素，则可诱发为本病。病。中医病症分析中医病症分析v中医病机分析：中医病机分析：v 肺系病变久延不愈，肺气虚损可累及脾肾。脾失健运，肺系病变久延不愈，肺气虚损可累及脾肾。脾失健运，气血化生无源，肾虚摄纳失常，气不归元，气逆于肺则喘促。气血化生无源，肾虚摄纳失常，气不归元，气逆于肺则喘促。肺主通调，脾主转输，肾司开合，肺、脾，肾俱虚，则三焦肺主通调，脾主转输，肾司开合，肺、脾，肾俱虚，则三焦决渎失职，水湿泛溢，致全身水肿，水气凌心则心悸气喘。决渎失职，水湿泛溢，致全身水肿，水气凌心则心悸气喘。肺虚不能治理调节心血运行，血脉瘀阻，必累及于心。心气肺虚不能治理调节心血运行，
13、血脉瘀阻，必累及于心。心气亏虚，不能帅血运行，血行瘀滞则心悸，喘促加重，并见颈亏虚，不能帅血运行，血行瘀滞则心悸，喘促加重，并见颈脉怒张。水湿聚为痰，痰浊蕴肺则喉间痰多，肺与大肠相表脉怒张。水湿聚为痰，痰浊蕴肺则喉间痰多，肺与大肠相表里，肺气虚，大肠传化糟粕失司则大便时干时溏。里，肺气虚，大肠传化糟粕失司则大便时干时溏。中医病症分析中医病症分析v治则：攻补兼施，以补为主治则：攻补兼施，以补为主v治法：温阳利水，化瘀通络。治法：温阳利水，化瘀通络。v拟方：真武汤加减拟方：真武汤加减v组成：茯苓组成：茯苓15g 15g 芍药芍药10g 10g 白术白术10g 10g 生姜生姜9g 9g 附子附子9
14、g 9g 桂枝桂枝6g 6g 黄芪黄芪10g 10g 防己防己10g 10g 葶苈子葶苈子10g10g川芎川芎10g 10g 甘草甘草5g5g冠状动脉粥样硬化病史12年;呼吸衰竭3%、白细胞计数10.腹平软，无明显压痛及反跳痛；肺主通调，脾主转输，肾司开合，肺、脾，肾俱虚，则三焦决渎失职，水湿泛溢，致全身水肿，水气凌心则心悸气喘。辩证：心脾肾阳虚，水饮内停中医认为呼吸衰竭发作早期为邪气壅盛，祛邪利气则愈。有陈旧性腔隙性脑梗死12年，进食时有呛咳;3%、白细胞计数10.肺系病变久延不愈，肺气虚损可累及脾肾。5、超敏CRP：74.方解方解v附子辛热，主入心肾，能温壮心肾之阳，为君药。附子辛热，主入
15、心肾，能温壮心肾之阳，为君药。v茯苓淡渗利水，生姜温胃散寒行水，此二味协君药以温阳散茯苓淡渗利水，生姜温胃散寒行水，此二味协君药以温阳散寒，化气行水，为臣药。寒，化气行水，为臣药。v白术苦甘而温，健脾燥湿；白芍酸而微寒，敛阴缓急而输筋白术苦甘而温，健脾燥湿；白芍酸而微寒，敛阴缓急而输筋止痛，并利小便，且兼制附子之温燥；桂枝温经通脉，助阳止痛，并利小便，且兼制附子之温燥；桂枝温经通脉，助阳化气；黄芪补肺健脾；化气；黄芪补肺健脾；防己利水消肿；葶苈子泻肺降气，防己利水消肿；葶苈子泻肺降气，祛痰平喘，利水消肿；川芎行气活血；共为佐药。祛痰平喘，利水消肿；川芎行气活血；共为佐药。v甘草调和诸药，为使药。全方共奏温阳利水，化瘀通络之效。甘草调和诸药，为使药。全方共奏温阳利水，化瘀通络之效。预后预后v 中医认为呼吸衰竭发作早期为邪气壅盛，祛邪利气则愈。中医认为呼吸衰竭发作早期为邪气壅盛，祛邪利气则愈。若正气耗竭，根本不固，补之未必即效。尤其是慢性呼吸衰若正气耗竭，根本不固，补之未必即效。尤其是慢性呼吸衰竭急性发作者因体虚易感外邪，诱发反复发作，往往喘咳而竭急性发作者因体虚易感外邪，诱发反复发作，往往喘咳而致汗脱，血症则难治。致汗脱，血症则难治。
