1、地區醫院評鑑準備之外科醫療作業運作實務分享中國醫藥大學附設醫院中國醫藥大學附設醫院鄭鄭 隆隆 賓賓地區(非教學)醫院醫院評鑑感控組未達70分，即評定為不及格。醫院評鑑成績總分須達60分。醫院評鑑總分達60分，但有以下情形者即為不合格：2組成績未達60分，其中1組為內科組、外科組。任3組成績未達60分。其餘各組任2組成績未達50分。九十五年度評鑑合格基準外 科 組n外科系n放射線部門n臨床檢驗部門外科評鑑說明事項n基本資料填寫注意事項n評鑑要項重點及配分n實地評鑑提供之資料外科基本資料表填表項目n手術審查n麻醉科n病理作業資料n輸血資料n加護病房資料(若加護病房為內科系免填)基本資料表-手術審查
2、(一)n手術審查委員會或病理審查委員會n手術前準備工作之完善性n提供之手術項目及其麻醉方式，將手術病患之病歷號碼及診斷列冊佐證。(最近一年資料)n手術後併發症發生率、死亡率統計。(填表呈現最近一年資料)n實地評鑑時建議備齊以季別、年度別、疾病別、科別和醫師別等統計資料)基本資料表-手術審查(二)n外科系手術病人之平均住院天數統計。(填表呈現最近一年，全外科系資料)n實地評鑑時建議備齊以季別、年度別、十大手術疾病別、科別和醫師別等統計資料)n是否有檢討不必要住院及手術之記錄及改善措施。n住院醫師執行手術之比例。(由住院醫師主刀、主治醫師協助之手術佔全部手術百分比)基本資料表-麻醉科n是否有麻醉科
3、醫師？n是否有麻醉科技術員？n是否有施行資料表中麻醉工作之設備？基本資料表-病理作業n有無專任病理醫師n就各項檢查填寫n病理報告完成之天數？n結果登錄內容n報告複本存查n登錄於登錄簿n登錄簿中是否註明檢送日期、病人姓名、病歷號碼、檢查結果、送檢人。基本資料表-輸血作業n儀器設備及維護n作業內容n檢驗結果之記錄與存檔n是否成立輸血委員會或相關委員會進行討論輸血相關事項？(檢附相關活動記錄)基本資料表-加護病房n人力配置n儀器設備、種類、每床之數量n環境與空間n品質管制措施n若無加護病房或為內科系則免填外科評鑑重點及配分n上次評鑑建議改善事項之辦理情形(5)n若為首次評鑑，此項分數以資料表填寫之品
4、質計分n手術審查(60)n麻醉科作業(10)n病歷審查(8)n手術室及手術恢復室(9)n婦產科及產房(5)n加護病房(10)n醫院同時未具備婦產科加護病房原始總分為 92分n醫院具備婦產科 原始總分為 97分n醫院具備加護病房 原始總分為 102分n醫院同時具備婦產科加護病房 原始總分為 107分手術審查-評鑑重點(一)n執行各項手術之質、量、結果與追蹤情形。(12)n病人手術前之診斷過程。(14)n麻醉與手術前向病人詳盡說明方式及優缺點。(2)n手術切除組織送病理檢查且手術診斷與病理檢查吻合。(此項若零分則本大項視同得分0分)。(8)n專責單位或人員審查不當之手術、或有檢討會議。(99床以下
5、醫院免具備)。(2)n整體手術之適當性。(7)手術審查-評鑑重點(二)n用藥之適應性。(10)n外科系手術病人之平均住院日數。(3)n因應新興傳染疾病(如SARS)之相關措施，包括人員訓練、工作手冊，收治病人之記錄(若無收治經驗，應有各種相關作業流程之訂定，並有不定期演練)。(2)n提供以病人安全為中心的外科安全治療環境，對病人安全有防護措施，對醫療疏失應定期檢討與改進。(2)麻醉科-評鑑重點n各種手術之質與量。(7)n對麻醉科醫師人數要求n100床以上：專任麻醉科醫師一名。n 99床以下：麻醉科醫師、技術人員之人力素質(專任或兼任)(3)病歷審查-評鑑重點n住院病歷是否完整詳實(8)n包括：
6、住院記錄、手術、麻醉、病程記錄及各負責人簽名手術室及手術恢復室-評鑑重點(1)n恢復室之設施、環境及是否有專責麻醉醫師負責。(99床以下醫院免具備)(1)n應為獨立之區域、分清潔區及無菌區。(1)n手術室及手術台之數量適當。(1)n應具備手術時之生命監視系統。(1)n應具有空調系統及無菌措施。(1)手術室及手術恢復室-評鑑重點(2)n應具更衣室及刷手檯。(1)n應具恢復室及急救設備。(1)n手術器械及物品供應充足。(1)n手術室之位置及動線適當。(1)n應具工作手冊及手術室日誌。(1)婦產科及產房-評鑑重點n婦產科n門診應有考量婦女隱私之設計n對婦女醫療有整體性之規劃設計n產房n應有獨立之區域
7、n產房及分娩台之數量適當n應具空調設備、分娩室基本設備、胎兒監視器、產婦及新生兒之急救設備。n應具更衣室及刷手檯、污物處理設備。n應具工作手冊及產房日誌。n器械及物品之供應足夠。加護病房-評鑑重點n人力配置。(2)n儀器設備。(1)n環境與空間。(1)n品質管制與空間。(3)n處置適當性。(3)nn若無加護病房或為內科系則免填品質審查-評分原則說明n100床以上醫院需手術審查委員會。n執行各項手術之質、量、結果與追蹤情形及病人手術前後之病程紀錄(Operation Note)配分提高，落實術前臆診之各項依據需齊全，病歷記錄應落實，最好能繪圖或彩繪，增加可閱讀性。n依照醫院規模大小，99床以下可
8、免具備n手術審查委員會。n麻醉科醫師只需兼任即可，但其仍有完整之術前評估記錄及簽名。n手術恢復室之專責負責醫師。病理檢驗-評分原則說明n依照醫院規模大小，99床以下可調整項目n病理科不需與區域級以上醫院建立建教關係，但應與病理檢送單位進行相關異常討論。n若已有外送之病理檢送單位，可免聘兼任病理醫師。輸血作業-評分原則說明n99床以下如業務量不大且至捐血中心取血方便，則可免有設置血庫集相關設施。n如無血庫作業，則輸血作業之醫療品質仍需具備下列事項：n輸血作業範圍應包括血型鑑定以及交叉試驗n應有作業手冊，定期維修，且檢驗標示完整n可免有輸血委員會，但對於異常輸血事件應有討論的記錄。實地評鑑時應提供
9、之資料n外科系品質審查資料n病理檢驗審查資料n血庫/輸血審查資料外科系品質審查資料(一)n手術記錄簿。n手術室工作手冊及手術日誌。n各手術項目的手術人次。(以病歷號造冊)n恢復室日誌。n將併發症發生率、死亡率、感染率等，以各季別、年度別、疾病別、病房別、科別、醫師別等統計列表。外科系品質審查資料(二)n平均住院日以各季別、年度別、十大手術別、科別、醫師別等統計列表。n外科研討會、讀書會、病理聯合討論會等記錄。n檢討不必要住院及手術之記錄。n手術和病理審查記錄。n委員於實地評鑑時抽查近三年外科住院病歷。n設備的維護和維修等記錄。n產房請備產房工作手冊及工作日誌。外科系品質審查資料(三)n加護病房
10、(若無加護病房或為內科系則免填)n工作手冊及醫師排班表。n醫護人員受訓證明文件。n各項討論會、研讀會及儀器設備維修等記錄n評鑑前半年該科加護病房轉入及轉出之記錄及分析。n死亡率、疾病分佈率、48小時再入院率、院內感染率、轉院及自動出院記錄與分析及平均住院日等統計資料。病理檢驗審查資料n手術切除器官之病理檢驗記錄。n細胞診斷檢體之病理記錄。n病理作業轉介醫院之建教合作記錄。n與建教合作醫院之臨床病理或切片討論記錄(99床以下醫院可免具備)。n專任病理醫師執照(99床以下醫院可免具備)。輸血作業審查資料n血庫專用冰箱或冰箱冷凍櫃之溫度及維護記錄。n血庫專用離心機之維護記錄。n血庫作業手冊及輸血作業
11、手冊。n輸血前檢驗及輸血反應記錄。n輸血委員會會議紀錄及院內相關演講活動記錄。n血庫人員在職教育訓練記錄。放射線部門放射線部門-基本資料表n工作人員現況。n過去三年技術人員數及其基本資料。n放射線及超音波設備使用現況，設備數量及使用頻率。n放射線人員進修名單及記錄。放射線部門-實地評鑑審查資料(一)n有x光設備之地區醫院n聘有兼任放射線專科醫師請提供相關資料。n醫、技、護人員資格執業證明及放射線部門排班表。n各項放射線檢查(治療)記錄。n各項放射線檢查(治療)相關統計及廢片資料記錄。n輻射防護檢查核隔證明文件及放射部門人員輻射量每月測量記錄表。n醫事人員在職進修及進修資料。n急救設備。放射線部
12、門-實地評鑑審查資料(二)n無x光設備之地區醫院n聘有兼任放射線專科醫師請提供相關資料。n醫師人員資格執業證明。n各項放射線檢查(治療)記錄。n各項放射線檢查(治療)相關統計資料。放射線部門-評鑑重點n有x光設備之地區醫院(配分)n人力與素質(30)n設備與儀器(10)n影像品質及診療記錄(30)n新增項目：針對特殊或新興傳染疾病(或病原)之檢查或治療(包括x光檢查治療室及 protable X ray)應制定標準作業流程並進行監測，防止工作人員及其他病人受到感染n游離輻射防護(10)n檔案管理(10)n檢查工作場所(10)放射線部門-評鑑重點n無x光設備之地區醫院(配分)n影像品質及診療記錄
13、(90)n影像品質：一般性放射學檢查n各項轉檢登記(年度統計)n診療報告品質：需放射診斷科醫師製作n檔案管理(10)n管理方式、資料儲存情形、x光片保存及年限n有專門控濕空間存放檔案n醫療法規訂病歷至少存放7年臨 床 檢 驗臨床檢驗-基本資料表n檢驗部門名稱和負責人資歷n檢驗部門分科、有無部門外之檢驗地點、急診提供之檢驗項目、急診檢驗是否提供24小時服務、外送檢驗作業。n工作人員資料n統計可自行執行業務的每天服務量n說明廢棄物及針頭處理方式n品管措施(分組別描述)n內部品管n外部品管n各項檢查之作業手冊n參考書籍臨床檢驗-實地評鑑審查資料(一)n地區醫院n工作人員學經歷資料表。n內部檢驗品管記錄表。n參加衛生署指定檢驗空間品質管制調查計畫之記錄。n各類檢驗檢查報告記錄。n各類檢驗作業手冊。n各項檢驗作業之月報表資料。n儀器資料及實際定期保養維修記錄。n醫事檢驗人員之職前及在職教育訓練記錄。臨床檢驗-實地評鑑審查資料(二)n50床以下檢體外送代檢之地區醫院n代檢醫院之檢驗部門或檢驗所合格證明及代檢合約書n檢送登記及結果記錄n檢送申請單臨床檢驗-評鑑重點(一)n地區醫院n人員與素質(15)n品管措施(30)n工作環境(5)n臨床鏡檢(10)n臨床血液(15)n臨床生化(15)n臨床血清及細菌檢驗(10)
