1、杨春强山东大学齐鲁医院日照分院日 照 市 东 港 区 人 民 医 院高血压的防治 原发性高血压原发性高血压（primary hypertension)是以是以原因原因不明的血压升高不明的血压升高 为主要表现的临床综合征，为主要表现的临床综合征，可以不断进展造成血管和心脏功能、结构的变化。继发性高血压继发性高血压（secondary hypertension)是由是由某某些确定的疾病或病因些确定的疾病或病因引起的血压升高引起的血压升高 。一、流行病学 二、高血压与心血管风险二、高血压与心血管风险 三、高血压患者诊断性评估高血压患者诊断性评估 四四.高血压分类与分层高血压分类与分层 五、高血压的治
2、疗五、高血压的治疗 六、特殊人群的高血压处理六、特殊人群的高血压处理 七、继发性高血压七、继发性高血压 50年来高血压患病率的明显上升趋势。2002年全国居民健康状况调查资料显示，18岁以上成年人高血压发病率18.8%，以此预测我国现有高血压病人超过2亿。每10个成年人中就有2人患有高血压，约占全球高血压总人数的1/5。高血压患病率随年龄增长而升高；女性在更年期前患病率略低于男性，但在更年期后迅速升高，甚至高于男性。高纬度寒冷地区患病率高于低纬度温暖地区。盐和饱和脂肪摄入越高，平均血压水平和患病率也越高。遗传因素：遗传因素：高血压家族史高血压家族史 可能存在主要基因显性遗传和多可能存在主要基因
3、显性遗传和多基因关联遗传基因关联遗传 高钠、低钾膳食高钠、低钾膳食 摄盐过多所致高血压主要见于盐敏感的人群；摄盐过多所致高血压主要见于盐敏感的人群；钾摄入与血压呈负相关；钾摄入与血压呈负相关；多数认为低钙与高血压发生有关；多数认为低钙与高血压发生有关；高蛋白、高饱和脂肪酸高蛋白、高饱和脂肪酸 超重和肥胖超重和肥胖（血脂异常）血脂异常）：城市中年人群中，城市中年人群中，超重者的比例已达到超重者的比例已达到25%-30%25%-30%。饮酒；饮酒；吸烟吸烟 缺乏体力活动缺乏体力活动 精神紧张：精神紧张：脑力劳动者发病率高于体力劳动者；脑力劳动者发病率高于体力劳动者；精神紧张的职业发病率高；精神紧张
4、的职业发病率高；噪声。噪声。年龄年龄 糖尿病糖尿病 阻塞性睡眠呼吸暂停综合症阻塞性睡眠呼吸暂停综合症 药物：药物：口服避孕药、生胃酮、滴鼻药、可卡因、安非他明、类固醇、非甾体类抗炎药、促红细胞生长素、环孢菌素以及中药甘草等。吸毒！低于50%，40%和10%。农村低于城市；男性低于女性；经济欠发达地区低于较发达地区。一、流行病学 二、高血压的危害二、高血压的危害 三、高血压患者诊断性评估高血压患者诊断性评估 四四.高血压分类与分层高血压分类与分层 五、高血压的治疗五、高血压的治疗 六、特殊人群的高血压处理六、特殊人群的高血压处理 七、继发性高血压七、继发性高血压 血压水平与脑卒中、冠心病事件的风
5、险均呈连续、独立、直接的正相关关系。与舒张压相比，收缩压与心血管风险的关系更为密切。冠心病事件迅速增加，但脑卒中仍是我国高血压人群最主要的并发症。脑卒中的年发病率为250/10万，冠心病事件的年发病率为50/10万，脑卒中发病率是冠心病事件发病率的5倍。心脑血管死亡占总死亡人数的40%以上，其中高血压是首位危险因素，每年300万心血管死亡中至少一半与高血压有关。一、流行病学 二、高血压与心血管风险二、高血压与心血管风险 三、高血压病的诊断高血压病的诊断 四四.高血压分类与分层高血压分类与分层 五、高血压的治疗五、高血压的治疗 六、特殊人群的高血压处理六、特殊人群的高血压处理 七、继发性高血压七
6、、继发性高血压 确定血压水平及其它心血管危险因素。判断高血压的原因，明确有无继发性高血压。寻找靶器官损害以及相关临床情况。家族史：询问患者有无高血压、糖尿病、血脂异常、冠心病、脑卒中或肾脏病的家族史；病程：患高血压的时间，血压最高水平，是否接受过降压治疗及其疗效与副作用；症状及既往史：目前及既往有无冠心病、心力衰竭、脑血管病、外周血管病、糖尿病、痛风、血脂异常、支气管哮喘、睡眠呼吸暂停综合症、性功能异常和肾脏疾病等症状及治疗情况；生活方式：膳食脂肪、盐、酒摄入量，吸烟支数，体力活动量以及体重变化等情况。早亡家族史！有无提示继发性高血压的症状：例如肾炎史或贫血史，提示肾实质性高血压；有无肌无力、
7、发作性软瘫等低血钾表现，提示原发性醛固酮增多症；有无阵发性头痛、心悸、多汗提示嗜铬细胞瘤；甲亢症状。药物引起高血压：口服避孕药、生胃酮、滴鼻药、可卡因、安非他明、类固醇、非甾体类抗炎药、促红细胞生长素、环孢菌素以及中药甘草等。心理社会因素：包括家庭情况、工作环境、文化程度及有无精神创伤史。正确测量血压和心率，必要时测定立卧位血压和四肢血压；测量体重指数（BMI）、腰围及臀围；观察有无库欣面容、神经纤维瘤性皮肤斑、甲状腺功能亢进性突眼征或下肢水肿；听诊颈动脉、胸主动脉、腹部动脉和股动脉有无杂音；触诊甲状腺；全面的心肺检查；检查腹部有无肾脏增大（多囊肾）或肿块，检查四肢动脉搏动和神经系统体征。基本
8、项目：血生化（钾、空腹血糖、血清总胆固醇、甘油三酯、高密度脂蛋白胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇和尿酸、肌酐）；全血细胞计数、血红蛋白和血细胞比容；尿液分析（尿蛋白、糖和尿沉渣镜检）；心电图。推荐项目：24小时动态血压监测(ABPM)、超声心动图、颈动脉超声、餐后血糖（当空腹血糖6.1mmol时测定）、同型半胱氨酸、尿白蛋白定量（糖尿病患者必查项目）、尿蛋白定量（用于尿常规检查蛋白阳性者）、眼底、胸片、脉搏波传导速度（PWV）以及踝臂血压指数（ABI）等。选择项目：对怀疑继发性高血压患者，根据需要可以分别选择以下检查项目：血浆肾素活性、血和尿醛固酮、血和尿皮质醇、血游离甲氧基肾上腺素（MN）及甲氧基
9、去甲肾上腺素（NMN）、血和尿儿茶酚胺、动脉造影、肾和肾上腺超声、CT或MRI、睡眠呼吸监测等。血压测量是评估血压水平、诊断高血压以及观察降压疗效的主要手段。诊室血压、动态血压以及家庭血压三种方法。要求受试者坐位安静休息5分钟后开始测量。选择定期校准的水银柱血压计。测量坐位时的上臂血压，上臂应置于心脏水平。以Korotkoff第I音和第V音（消失音）确定收缩压和舒张压水平。至少间隔1-2分钟测量两次，若两次测量结果差别比较大（5mmHg以上），应再次测量。首诊时要测量两上臂血压，以后通常测量较高读数一侧的上臂血压。对疑似有体位性低血压，应测量直立位后血压。在测量血压的同时，应测定脉率。首诊测两
10、臂血压！24小时130/80mmHg,白天135/85mmHg,夜间120/70mmHg。夜间血压下降百分率：(白天平均值夜间平均值)/白天平均值。10-20%-杓型；10%-非杓型。收缩压与舒张压不一致时，以收缩压为准。血压晨峰：起床后2h内的收缩压平均值 夜间睡眠时的收缩压最低值(包括最低值在内1h的平均值)，35mmHg为晨峰血压增高。高血压的诊断标准为135/85mmHg，与诊室血压的140/90mmHg相对应。每天早晨和晚上测量血压，每次测2-3遍，取平均值；对初诊高血压或血压不稳定的高血压患者，建议连续家庭测量血压7天（至少3天），每天早晚各一次，每次测量2-3遍，取后6天血压平均
11、值作为参考值。血压控制平稳者，可每周1天测量血压。对于精神高度焦虑、房颤、频发早搏的患者，不建议自测血压。心脏：心脏：心电图检查可以发现左心室肥厚、心肌缺血、心脏传导阻滞或心律失常。胸部X线检查，了解心脏轮廓、大动脉及肺循环情况。超声心动图，在诊断左心室肥厚和舒张期心力衰竭方面优于心电图。血管：血管：颈动脉内膜中层厚度（IMT）和粥样斑块可独立于血压水平预测心血管事件。脉搏波传导速度（PWV）、踝/臂血压指数（ABI）。肾脏：肾脏：肾脏损害主要根据血清肌酐升高，估算的肾小球滤过率（GFR）降低或尿白蛋白排出量（UAE）增加。血清尿酸水平增高，对心血管风险可能也有一定预测价值。眼底：3级或4级高
12、血压眼底对判断预后有价值。脑：头颅MRA或CTA有助于发现腔隙性病灶或脑血管狭窄、钙化和斑块病变。经颅多普勒超声（TCD）对诊断脑血管痉挛、狭窄或闭塞有一定帮助。一、流行病学 二、高血压与心血管风险二、高血压与心血管风险 三、高血压患者诊断性评估高血压患者诊断性评估 四四.高血压分类与分层高血压分类与分层 五、高血压的治疗五、高血压的治疗 六、特殊人群的高血压处理六、特殊人群的高血压处理 七、继发性高血压七、继发性高血压 高血压定义为：在未使用降压药物的情况下，收缩压140mmHg和/或舒张压90mmHg。根据血压升高水平，将高血压分为1级，2级和3级。一般需要非同日测量2-3次来判断血压升高
13、及其分级，尤其对于轻、中度血压升高。心血管风险分层根据血压水平、心血管危险因素、靶器官损害、临床并发症和糖尿病，分为低危、中危、高危和很高危四个层次。3级高血压伴1项及以上危险因素；合并糖尿病；临床心、脑血管病或慢性肾脏疾病等并发症，属于心血管风险很高危患者。分类收缩压（mmHg）舒张压（mmHg）正常血压120 和80正常高值120-139 和/或 80-89高血压：140 和/或90 1级高血压（轻度）140-159 和/或90-99 2级高血压（中度）160-179 和/或100-109 3级高血压（重度）180 和/或110单纯收缩期高血压140 和90 血压水平分类和定义 当收缩压和
14、舒张压分属于不同级别时，以较高的分级为准。其他危险因素和病史高血压（mmHg）1级SBP140-159或DBP90-992级SBP160-179或DBP100-1093级SBP180或DBP110无低危中危高危1-2个其他危险因素中危中危很高危3个其他危险因素，或靶器官损害高危高危很高危临床并发症或合并糖尿病很高危很高危很高危高血压患者心血管风险水平分层高血压患者心血管风险水平分层心血管危险因素靶器官损害（TOD）伴临床疾患高血压（1-3级）男性55岁；女性65岁吸烟糖耐量受损（2小时血糖7.8-11.0 mmol/L）和/或空腹血糖异常（6.1-6.9 mmol/L）血脂异常TC5.7mmo
15、l/L（220mg/dL）或LDL-C3.3mmol/L（130mg/dL）或 HDL-C1.0mmol/L40mg/dL）早发心血管病家族史（一级亲属发病年龄10mol/L左心室肥厚心电图：Sokolow-Lyons38mv或Cornell2440mmmms超声心动图LVMI：男125,女120g/m2颈动脉超声IMT0.9mm或动脉粥样斑块颈-股动脉脉搏波速度12m/s 踝/臂血压指数0.9（*选择使用）估算的肾小球滤过率降低（eGFR60ml/min/1.73m2）或血清肌酐轻度升高：男性115-133mol/L（1.3-1.5mg/dL），女性107-124mol/L（1.2-1.4m
16、g/dL）微量白蛋白尿：30-300mg/24h或 白蛋白/肌酐比：30mg/g（3.5mg/mmol）脑血管病：脑出血、缺血性脑卒中、短暂性脑缺血发作心脏疾病：心肌梗死史、心绞痛、冠状动脉血运重建史、充血性心力衰竭肾脏疾病：糖尿病肾病、肾功能受损、血肌酐：男性133mol/L(1.5mg/dL)女性124mol/L(1.4mg/dL)蛋白尿（300mg/24h）外周血管疾病视网膜病变：出血或渗出，视乳头水肿糖尿病 空腹血糖：7.0mmol/L(126mg/dL)餐后血糖：11.1mmol/L(200mg/dL）糖化血红蛋白：（HbA1c）6.5%影响高血压患者心血管预后的重要因素影响高血压患
17、者心血管预后的重要因素症状症状（大多无明显症状）（大多无明显症状）血压出现波动时血压出现波动时 可有头晕、头痛、视力模糊、可有头晕、头痛、视力模糊、耳鸣、口干、疲劳、心慌、耳鸣、口干、疲劳、心慌、胸闷、腰痛、小便改变、胸闷、腰痛、小便改变、鼻出血等。鼻出血等。剂量过大、药物选用不正确、不规律治疗体征体征 血压升高；血压升高；A2亢进、收缩期杂音、收缩早期喀喇音；亢进、收缩期杂音、收缩早期喀喇音；颈部或腹部血管杂音。颈部或腹部血管杂音。一、流行病学 二、高血压与心血管风险二、高血压与心血管风险 三、高血压患者诊断性评估高血压患者诊断性评估 四四.高血压分类与分层高血压分类与分层 五、高血压的治疗
18、五、高血压的治疗 六、特殊人群的高血压处理六、特殊人群的高血压处理 七、继发性高血压七、继发性高血压 标准目标：在非药物治疗的基础上，使用每日1次使用能够控制24小时血压的降压药物，使血压达到治疗目标，同时，控制其他的可逆性危险因素，并对检出的亚临床靶器官损害和临床疾病进行有效干预。基本目标：在非药物治疗的基础上，使用短效药物每日2-3次使用，使血压达到治疗目标，同时，尽可能控制其它的可逆性危险因素，并对检出的亚临床靶器官损害和临床疾病进行有效干预。抗高血压治疗包括非药物和药物两种方法，大多数患者需长期、甚至终身坚持治疗。高血压是一种以动脉血压持续升高为特征的进行性“心血管综合征”，综合干预其
19、危险因素、靶器官损害或临床疾患。定期测量血压，规范治疗，改善治疗依从性，尽可能实现降压达标；坚持长期平稳有效地控制血压。主要治疗目标是最大程度地降低心血管并发症发生与死亡的总体危险。降压目标：在患者能耐受的情况下，逐步降压达标。一般140/90mmHg以下；65岁及以上的老年人的150/90mmHg以下，如能耐受还可进一步降低，但DBPDBP 65-70mmHg65-70mmHg；伴有肾脏疾病、糖尿病或病情稳定的冠心病的一般降至130/80mmHg以下,脑卒中后一般为140/90mmHg。舒张压低于60mmHg的冠心病患者，应在密切监测血压的情况下逐渐实现降压达标。初诊高血压评估其它心血管危险
20、因素、亚临床靶器官损害及临床疾患很高危中危低危立即开始药物治疗监测血压及其它危险因素1个月监测血压及其它危险因素3个月收缩压140舒张压90收缩压140和舒张压90收缩压140或舒张压90收缩压140和舒张压130 mm Hg或舒张压80 mm Hg，或家庭自测血压平均值收缩压135 mm Hg或舒张压85 mm Hg。多次诊室测血压或进行动态与家庭血压监测多次诊室测血压或进行动态与家庭血压监测生活方式干预生活方式干预治疗策略治疗策略生活方式干预生活方式干预 适用于：适用于：所有高血压患者所有高血压患者 减轻体重；减轻体重；减少钠盐摄入，补充钙钾；减少钠盐摄入，补充钙钾；减少脂肪摄入；减少脂肪
21、摄入；戒烟、限制饮酒；戒烟、限制饮酒；体育运动；体育运动；减轻精神压力，保持心理平衡。减轻精神压力，保持心理平衡。小剂量开始 优先选择长效制剂 联合应用 个体化降压药物治疗降压药物治疗 适用于：适用于：血压持续升高血压持续升高6 6个月以上，改善生活行为未获个月以上，改善生活行为未获有效控制；有效控制；高血压高血压2 2级或以上；级或以上；高血压合并糖尿病或已有靶器官损害和并发症。高血压合并糖尿病或已有靶器官损害和并发症。常用降压药物及其副作用机理：机理：排钠，减少细胞外液容量，降低血管排钠，减少细胞外液容量，降低血管阻力。阻力。分类：分类：噻嗪类、袢利尿剂、保钾利尿剂。噻嗪类、袢利尿剂、保钾
22、利尿剂。代表药物：代表药物：氢氯噻嗪、吲达帕胺、速尿、氢氯噻嗪、吲达帕胺、速尿、螺螺内酯。内酯。适应证：适应证：轻中度高血压；盐敏感型高血压；合并肥轻中度高血压；盐敏感型高血压；合并肥胖或糖尿病；更年期女性和老年人。袢利尿剂主胖或糖尿病；更年期女性和老年人。袢利尿剂主要用于肾功不全时。要用于肾功不全时。常见副作用：常见副作用：（1）主要是电解质紊乱：低血钾、低钠血症、低镁血症。（2）对血糖、血脂代谢的负性影响。（3）对尿酸代谢的负性影响：诱发或加重痛风。禁忌证：禁忌证：噻嗪类禁用于痛风患者；保钾利尿剂不宜噻嗪类禁用于痛风患者；保钾利尿剂不宜与与ACEIACEI合用、肾功不全者禁用。合用、肾功不
23、全者禁用。机理：机理：抑制中枢和周围的抑制中枢和周围的RAASRAAS；降低心排量。；降低心排量。分类：分类：1 1受体阻滞剂、非选择性受体阻滞剂、非选择性 （1 1 与与2 2）受体阻滞剂）受体阻滞剂、兼有、兼有受体阻滞作用受体阻滞作用的的受体阻滞剂。受体阻滞剂。代表药物：代表药物：倍他乐克、心得安、卡维洛尔。倍他乐克、心得安、卡维洛尔。适应证：适应证：各种程度高血压，尤其是心率快的中青年患者各种程度高血压，尤其是心率快的中青年患者或合并心绞痛患者；运动所诱发的血压急剧升高。或合并心绞痛患者；运动所诱发的血压急剧升高。常见副作用：常见副作用：（1）心跳减慢、心肌收缩无力、传导阻滞。（2）诱发
24、或加重支气管哮喘。（3）全身无力，加重外周血管疾病。（4）对血糖、血脂代谢负性影响。（5）掩盖低血糖、延缓糖原分解。禁忌证：禁忌证：急性心力衰竭、支气管哮喘、病态窦房结综合急性心力衰竭、支气管哮喘、病态窦房结综合征、房室传导阻滞、外周血管病。糖尿病患者慎用。征、房室传导阻滞、外周血管病。糖尿病患者慎用。机理：机理：阻滞细胞外钙离子经电压依赖阻滞细胞外钙离子经电压依赖L L型钙通型钙通道进入血管平滑肌内，减弱兴奋收缩耦联，道进入血管平滑肌内，减弱兴奋收缩耦联，降低阻力血管的缩血管反应；减轻降低阻力血管的缩血管反应；减轻A A和和受体的缩血管效应受体的缩血管效应。分类：分类：二氢吡啶类、地尔硫卓类
25、和苯脘胺类二氢吡啶类、地尔硫卓类和苯脘胺类代表药物：代表药物：硝苯地平、氨氯地平、维拉帕米硝苯地平、氨氯地平、维拉帕米和地尔硫卓和地尔硫卓。适应证：适应证：各种程度高血压，尤其是老年人高血压；各种程度高血压，尤其是老年人高血压；合并应用非甾体抗炎药物或高钠摄入；嗜酒；合合并应用非甾体抗炎药物或高钠摄入；嗜酒；合并糖尿病、冠心病、外周血管病。并糖尿病、冠心病、外周血管病。常见副作用：常见副作用：心跳加快、面部潮红、脚踝部水肿、心跳加快、面部潮红、脚踝部水肿、牙龈增生牙龈增生、腹胀便秘禁忌证：禁忌证：非二氢吡啶类禁用于急性心力衰竭、病态非二氢吡啶类禁用于急性心力衰竭、病态窦房结综合征、心脏传导阻滞
26、。窦房结综合征、心脏传导阻滞。机理：机理：抑制周围和组织的抑制周围和组织的ACEACE，使血管紧张素，使血管紧张素生成减少；抑制激肽酶，使缓激肽降解生成减少；抑制激肽酶，使缓激肽降解减少。减少。分类：分类：巯基、羧基、磷酰基。巯基、羧基、磷酰基。代表药物：代表药物：卡托普利、依那普利、福辛普利。卡托普利、依那普利、福辛普利。适应证：适应证：在肥胖、糖尿病和心脏、肾脏靶器官受损在肥胖、糖尿病和心脏、肾脏靶器官受损的的高血压患者具有相对较好的疗效。特别适用的的高血压患者具有相对较好的疗效。特别适用于伴有心力衰竭、心肌梗塞后、糖耐量减低或糖于伴有心力衰竭、心肌梗塞后、糖耐量减低或糖尿病肾病的高血压患
27、者。尿病肾病的高血压患者。常见副作用：常见副作用：干咳、血管神经性水肿：腹痛、腹泻，喉头水肿窒息死亡、皮疹、味觉异常禁忌证：禁忌证：高钾血症高钾血症 、妊娠、双侧肾动脉狭窄。血肌、妊娠、双侧肾动脉狭窄。血肌酐超过酐超过 3mg 3mg 者慎用。者慎用。机理：机理：阻滞血管紧张素阻滞血管紧张素受体亚型受体亚型 ATAT1 1，充，充分阻断分阻断血管紧张素血管紧张素；阻滞；阻滞ATAT1 1 负反馈引起负反馈引起血管紧张素血管紧张素增加，可激活增加，可激活ATAT2 2，能进一步，能进一步拮抗拮抗 ATAT1 1 的生物学效应。的生物学效应。代表药物：代表药物：氯沙坦、氯沙坦、缬沙坦缬沙坦。适应证
28、、副作用、禁忌证：适应证、副作用、禁忌证：同同血管紧张素转血管紧张素转换酶抑制剂，但不引起干咳。换酶抑制剂，但不引起干咳。适用高血压伴前列腺增生患者，也用于难治性高血压患者的治疗，开始用药应在入睡前，以防体位性低血压发生，使用中注意测量坐立位血压，最好使用控释制剂。体位性低血压者禁用。心力衰竭者慎用。分分 类类禁忌症禁忌症绝对禁忌症绝对禁忌症相对禁忌症相对禁忌症钙通道阻滞剂(二氢吡啶类)无快速型心律失常,心力衰竭钙通道阻滞剂（非二氢吡啶类)-度房室传导阻滞心力衰竭血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）妊娠高血钾双侧肾动脉狭窄血管紧张素II受体阻滞剂（ARB）妊娠高血钾双侧肾动脉狭窄噻嗪类利尿剂痛风
29、妊娠袢利尿剂利尿剂(醛固酮拮抗剂)肾功能衰竭高血钾受体阻滞剂度房室阻滞哮喘慢性阻塞性肺病周围血管病糖耐量低减运动员-受体阻滞剂体位性低血压心力衰竭 联合用药用的适应证：2级高血压和（或）伴有多种危险因素、靶器官损害或临床疾患的人群。联合用药的方法：二药联合时，降压作用机制应具有互补性，因此，具有相加的降压作用，并可互相抵消或减轻不良反应。降压药的联合应用降压药的联合应用方案利尿剂ARBCCBACEI优先推荐一般推荐不常规推荐D-CCB+ARB利尿剂+阻滞剂ACEI+阻滞剂D-CCB+ACEI阻滞剂+阻滞剂ARB+阻滞剂ARB+噻嗪类利尿剂D-CCB+保钾利尿剂ACEI+ARBACEI+噻嗪类利
30、尿剂噻嗪类利尿剂+保钾利尿剂中枢作用药+阻滞剂D-CCB+噻嗪类利尿剂D-CCB+阻滞剂联合治疗方案推荐参考联合治疗方案推荐参考 三药联合的方案：在上述各种两药联合方式中加上另一种降压药物便构成三药联合方案，其中二氢吡啶类钙通道阻滞剂ACEI(或ARB)噻嗪类利尿剂组成的联合方案最为常用。四药联合的方案：主要适用于难冶性高血压患者，可以在上述三药联合基础上加用第四种药物如受体阻滞剂、螺内酯、可乐定或受体阻滞剂等。3种降压药物联用除非有禁忌证，否则必须包含利尿剂。种降压药物联用除非有禁忌证，否则必须包含利尿剂。每天剂量（mg）分服次数主要不良反应二氢吡啶类：踝部水肿，头痛，潮红 氨氯地平2.5-
31、101硝苯地平10-302-3 缓释片10-202 控释片30-601左旋氨氯地平1.25-51非洛地平缓释片2.5-101拉西地平4-81尼卡地平40-802尼群地平20-602-3 贝尼地平4-81利尿药利尿药每天剂量（mg）分服次数主要不良反应 噻嗪类利尿药：血钾减低，血钠减低，血尿酸升高 氢氯噻嗪*6.25-251 吲哒帕胺0.625-2.51 吲哒帕胺缓释片1.51 袢利尿药：血钾减低 呋噻米20-802 保钾利尿药：血钾增高 氨苯蝶啶25-1001-2醛固酮拮抗剂：血钾增高，乳房发育 螺内酯伊普利同20-401-3每天剂量（mg）分服次数主要不良反应 阻滞剂阻滞剂支气管痉挛，心功能
32、抑制 比索洛尔2.5-101 美托洛尔平片50-1002 美托洛尔缓释片47.5-1901 阿替洛尔12.5-501-2 普萘洛尔30-902-3 倍他洛尔5-201每天剂量（mg）分服次数主要不良反应血管紧张素转换酶抑制血管紧张素转换酶抑制剂剂咳嗽，血钾升高，血管性水咳嗽，血钾升高，血管性水肿肿 卡托普利25-3002-3 依那普利2.5-402 贝那普利5-401-2 赖诺普利2.5-401 雷米普利1.25-201 福辛普利10-401 西拉普利1.25-51 培哚普利4-81 咪哒普利2.5-101每天剂量（mg）分服次数主要不良反应血管紧张素血管紧张素II受体拮抗受体拮抗剂剂血钾升高
33、，血管性水肿血钾升高，血管性水肿（罕见）（罕见）氯沙坦25-1001 缬沙坦80-1601 厄贝沙坦150-3001 替米沙坦20-801 坎地沙坦4-321 奥美沙坦20-401每天剂量（mg）分服次数主要不良反应 -受体阻滞剂受体阻滞剂体位性低血压 多沙唑嗪1-161 哌唑嗪1-102-3 特拉唑嗪1-201-2 中枢作用药物中枢作用药物 利血平0.05-0.251鼻充血抑郁心动过缓消化性溃疡 可乐定0.1-0.82-3低血压，口干，嗜睡可乐定贴片0.251/周皮肤过敏 甲基多巴250-10002-3肝功能损害，免疫失调适应症CCBACEIARBD-BK左室肥厚肾功能不全*颈动脉增厚心绞痛
34、心肌梗死后*心力衰竭慢性脑血管病糖尿病房颤预防蛋白尿/微蛋白尿 老年人血脂异常-降压药物的选择 调脂冶疗调脂冶疗 抗血小板治疗抗血小板治疗 血糖控制血糖控制 综合干预多种危险因素综合干预多种危险因素 目的 密切监测血压及观察疗效；发现新发危险因素和临床疾患；监测药物的副作用；提高治疗依从性。低危者或仅服一种药物治疗者，可安排每1-3个月随诊一次；新发现的高危及较复杂病例，高危患者血压未达标的，每2周至少随访一次；血压达标且稳定的，每1个月随访1次。经治疗后，血压降低达到目标，其他危险因素得到控制，可以减少随诊次数。若治疗6个月，使用了至少3种降压药，血压仍未达目标 开始小剂量药物，经2-4周后
35、，如疗效不够而不良反应少或可耐受，可增加剂量；如出现不良反应不能耐受，则改用另一类药物。对重度高血压患者，须及早控制其血压，可以较早递增剂量和联合用药。减药：高血压患者一般须终身治疗。出现低血压？出现低血压？开始抗高血压药物治疗治疗后达到降压目标治疗1-3月后未达到降压目标有明显副作用很高危及高危中危及低危1、增加随访次数2、若治疗后无反应，改用另一类药物或加用小剂量的另一类药物3、若有部分反应，可增大剂量、或加用另一种类药物或改用小剂量联合用药4、更加积极认真地改善生活方式 1、改用另一类药物或其他类药物的联合治疗2、减少剂量，加用另一类药物。1、每1个月随诊一次2、监测血压及各种危险因素3
36、、强化改善生活方式的各种措施 1、每2-3个月随诊一次2、监测血压及危险因素3、强化改善生活方式的各种措施 难治性高血压转到高血压专科门诊高血压不能根治，但可防、可治！控制血压，抑制危险因素和治疗临床疾病，可降低高血压患者的住院率、致残率和病死率！一、流行病学 二、高血压与心血管风险二、高血压与心血管风险 三、高血压患者诊断性评估高血压患者诊断性评估 四四.高血压分类与分层高血压分类与分层 五、高血压的治疗五、高血压的治疗 六、特殊人群的高血压处理六、特殊人群的高血压处理 七、继发性高血压七、继发性高血压老年高血压 收缩压增高，脉压增大 血压波动大 常见血压昼夜节律异常 白大衣高血压增多 假性
37、高血压增多 理想降压药物：平稳、有效；安全，不良反应少；服药简便，依从性好。当DBP60mmHg,如SBP150mmHg,则观察，可不用药物；如SBP150-179mmHg,谨慎用小剂量降压药；如SBP180mmHg,则用小剂量降压药。利尿剂、钙通道阻滞剂、ACEI或 ARB等。老年高血压患者出现血压波动性升高（SBP180mmHg）？！儿童与青少年高血压儿童与青少年高血压 轻、中度血压升高，以原发性高血压为主，与肥胖密切相关，50%以上的儿童高血压伴有肥胖。明显升高者多为继发性高血压，肾性高血压是继发性高血压的首位病因，占继发性高血压的80%左右。非药物治疗：（1）控制体重，延缓BMI上升；
38、（2）增加有氧锻炼，减少静态活动时间；（3）调整饮食结构（包括限盐），建立健康饮食习惯。首选ACEI或ARB和钙通道阻滞剂(CCB)；二线利尿剂；受体阻滞剂和受体阻滞剂，限制用于严重高血压和联合用药。妊娠高血压妊娠高血压 妊娠期高血压为妊娠20周以后发生的高血压，不伴有明显蛋白尿，妊娠结束后血压可以恢复正常。妊娠合并高血压的患病率占孕妇的5-10，其中70是与妊娠有关的高血压，其余30在怀孕前即存在高血压。妊娠合并高血压分为慢性高血压、妊娠期高血压和先兆子痫3类。非药物措施（限盐、富钾饮食、适当活动、情绪放松）是妊娠合并高血压安全的，有效的治疗方法，应作为药物治疗的基础。前措施后，血压150/
39、100mmHg，开始药物治疗，治疗目标控制在130-140/80-90mmHg。常用药物有甲基多巴、拉贝洛尔、受体阻滞剂或钙通道阻滞剂。妊娠期间禁用ACEI或ARB。国产复方制剂？血压目标一般应达到3mg/dl，或肾小球滤过率低于30ml/min或有大量蛋白尿，此时宜首先用二氢吡啶类钙通道阻滞剂；噻嗪类利尿药可替换成袢利尿药(如呋塞米)。终末期肾病的降压治疗 未透析者一般不用ACEI或ARB,及噻嗪类利尿剂；可用钙通道阻滞剂、袢利尿剂等降压治疗。对肾脏透析患者，应密切监测血钾和肌酐水平，降压目标14090mmHg。降压目标130/80mmHg；老年或伴严重冠心病的目标140/90mmHg。先考
40、虑使用ACEI或ARB，对肾脏有保护作用，且改善糖、脂代谢。亦可应用利尿剂、受体阻滞剂或二氢吡啶类钙通道阻滞剂。利尿剂和受体阻滞剂宜小剂量；糖尿病合并高尿酸血症或痛风的，慎用利尿剂；反复低血糖发作的，慎用受体阻滞剂。有前列腺肥大，可使用受体阻滞剂。血压达标通常需要2个或2个以上的药物联合治疗。联合治疗的方案中应当包括ACEI或ARB。PAD在我国年龄大于60岁的人群中PAD的估测患病率超过10%治疗措施包括保守治疗、经皮介入及外科手术。降压达标。在改善生活方式基础上，应用了足够剂量且合理的3种降压药物（包括利尿剂）后，血压仍在目标水平之上，或至少需要4种药物才能使血压达标时，称为难治性高血压（
41、或顽固性高血压），约占高血压患者的15%-20%。血压测量错误：血压测量方法不规范；假性高血血压测量错误：血压测量方法不规范；假性高血压。压。与药物应用相关的原因：顺从性差（未坚持服与药物应用相关的原因：顺从性差（未坚持服药）、选择使用不当药）、选择使用不当(剂量偏低、联合用药不够剂量偏低、联合用药不够合理合理)，应用拮抗降压的药物（如口服避孕药，应用拮抗降压的药物（如口服避孕药，肾上腺类固醇类、可卡因、甘草、麻黄等）；肾上腺类固醇类、可卡因、甘草、麻黄等）；未改变不良生活方式或改变失败未改变不良生活方式或改变失败 （体重增加或肥胖、吸烟、重度饮酒）；（体重增加或肥胖、吸烟、重度饮酒）；容量负
42、荷过重（利尿剂治疗不充分、容量负荷过重（利尿剂治疗不充分、高盐摄入、进展性肾功能不全）；高盐摄入、进展性肾功能不全）；伴慢性疼痛和长期焦虑等。伴慢性疼痛和长期焦虑等。胰岛素抵抗：肥胖和糖尿病患者常见，应胰岛素抵抗：肥胖和糖尿病患者常见，应联用胰岛素增敏剂并积极减轻体重。联用胰岛素增敏剂并积极减轻体重。其他：阻塞性睡眠呼吸暂停（其他：阻塞性睡眠呼吸暂停（OSAOSA）排除上述因素后，应启动继发性高血压的排除上述因素后，应启动继发性高血压的筛查。筛查。概念：概念：在某些诱因的情况下，短期内在某些诱因的情况下，短期内（数小（数小时或数天）时或数天）血压突然或显著升高，血压突然或显著升高，180/12
43、0mmHg180/120mmHg，伴有重要器官组织如心、脑，伴有重要器官组织如心、脑肾、眼底大动脉的严重功能障碍或不可逆肾、眼底大动脉的严重功能障碍或不可逆损害。损害。l初始阶段初始阶段(数分钟到数分钟到1h1h内内)血压控制的目标血压控制的目标为平均动脉压的降低幅度不超过治疗前水为平均动脉压的降低幅度不超过治疗前水平的平的2525。在随后的。在随后的2-6h2-6h内将血压降至较内将血压降至较安全水平，一般为安全水平，一般为160160100mmHg100mmHg左右，如左右，如果可耐受这样的血压水平，临床情况稳定，果可耐受这样的血压水平，临床情况稳定，在以后在以后2448h2448h逐步降
44、低血压达到正常水平。逐步降低血压达到正常水平。选用起效迅速，短时间达到最大作用，持选用起效迅速，短时间达到最大作用，持续时间短，不良反应少的降压药物。续时间短，不良反应少的降压药物。避免使用的药物：利血平、强力利尿剂。避免使用的药物：利血平、强力利尿剂。硝普钠：硝普钠：直接扩张动静脉，降低前后负荷，直接扩张动静脉，降低前后负荷，即可起效，停药作用迅速消失。不良反应即可起效，停药作用迅速消失。不良反应轻微。轻微。硝酸甘油硝酸甘油：扩张静脉和选择性扩张冠状动：扩张静脉和选择性扩张冠状动脉与大动脉。主要用于急性心力衰竭或急脉与大动脉。主要用于急性心力衰竭或急性冠脉综合征使高血压急症。性冠脉综合征使高
45、血压急症。l脑梗死：一般不做降压处理。脑梗死：一般不做降压处理。l脑出血：仅当血压极度升高脑出血：仅当血压极度升高200/130mmHg200/130mmHg时才考虑严密血压监测下进行降压治疗，时才考虑严密血压监测下进行降压治疗，目标值不能低于目标值不能低于160/100 mmHg160/100 mmHg。l主动脉夹层动脉瘤，在患者可以耐受的情主动脉夹层动脉瘤，在患者可以耐受的情况下，目标应该低至收缩压况下，目标应该低至收缩压100-110mmHg100-110mmHg，一般需要联合使用降压药，并要重视足量一般需要联合使用降压药，并要重视足量-受体阻滞剂的使用。受体阻滞剂的使用。l急性左心衰：
46、硝普钠、硝酸甘油是最佳选急性左心衰：硝普钠、硝酸甘油是最佳选择，必要时应静注袢利尿剂。择，必要时应静注袢利尿剂。l急性冠脉综合征：首选硝酸甘油静滴，也急性冠脉综合征：首选硝酸甘油静滴，也可口服可口服受体阻滞剂受体阻滞剂和和ACEIACEI，血压控制目，血压控制目标是疼痛消失，舒张压标是疼痛消失，舒张压100mmHg100mmHg。一、流行病学 二、高血压与心血管风险二、高血压与心血管风险 三、高血压患者诊断性评估高血压患者诊断性评估 四四.高血压分类与分层高血压分类与分层 五、高血压的治疗五、高血压的治疗 六、特殊人群的高血压处理六、特殊人群的高血压处理 七、继发性高血压七、继发性高血压病因：
47、病因：急、慢性肾小球肾炎，糖尿病肾病，慢性肾急、慢性肾小球肾炎，糖尿病肾病，慢性肾盂肾炎，多囊肾和肾移植后等。盂肾炎，多囊肾和肾移植后等。发病机制：发病机制：肾单位大量丢失，导致水钠潴留和细胞肾单位大量丢失，导致水钠潴留和细胞外容量增加，以及外容量增加，以及RAASRAAS激活与排钠激素减少。高激活与排钠激素减少。高血压又加重肾小球囊内压，加重肾脏病变。血压又加重肾小球囊内压，加重肾脏病变。诊断及鉴别诊断：诊断及鉴别诊断：根据肾病的临床表现及辅助检查根据肾病的临床表现及辅助检查作出相应诊断，作出相应诊断，注意与原发性高血压伴肾脏损害注意与原发性高血压伴肾脏损害相鉴别相鉴别。治疗：治疗：严格控制
48、钠盐摄入，严格控制钠盐摄入，3g/d3g/d；通常需要种以上降压药物联用，将血压通常需要种以上降压药物联用，将血压控制在控制在130/80mmHg130/80mmHg以下；以下；联合治疗方案应包括联合治疗方案应包括ACEIACEI或或ARBARB。是单侧或双侧肾动脉主干狭窄引起的高血压。是单侧或双侧肾动脉主干狭窄引起的高血压。病因：病因：多发性大动脉炎、肾动脉纤维肌性发育不良、多发性大动脉炎、肾动脉纤维肌性发育不良、动脉粥样硬化。动脉粥样硬化。发病机制：发病机制：肾动脉狭窄导致肾脏缺血，激活肾动脉狭窄导致肾脏缺血，激活RAASRAAS。诊断：诊断：临床表现为迅速进展或突然加重的高血压应临床表现
49、为迅速进展或突然加重的高血压应疑及本病；多有舒张压中、重度升高；上腹部或疑及本病；多有舒张压中、重度升高；上腹部或背部肋脊角可闻及杂音；静脉肾盂造影、多普勒背部肋脊角可闻及杂音；静脉肾盂造影、多普勒超声、放射核素肾图有助于诊断，超声、放射核素肾图有助于诊断，肾动脉造影可肾动脉造影可明确诊断明确诊断。治疗：治疗：经皮肾动脉成形术；经皮肾动脉成形术；手术治疗：血运重建；肾移植；肾切除。手术治疗：血运重建；肾移植；肾切除。不适宜上述治疗的可采用降压药物治疗，不适宜上述治疗的可采用降压药物治疗，双侧肾动脉狭窄、肾功能已受损或非狭窄双侧肾动脉狭窄、肾功能已受损或非狭窄侧肾功能较差的患者侧肾功能较差的患者
50、禁用禁用ACEIACEI或或ARBARB。病因及发病机理：病因及发病机理：肾上腺皮质增生或肿瘤分泌过多肾上腺皮质增生或肿瘤分泌过多的醛固酮，导致水钠潴留所致。的醛固酮，导致水钠潴留所致。诊断：诊断：多数患者长期低血钾，有无力、周期性麻痹、多数患者长期低血钾，有无力、周期性麻痹、烦渴、多尿等症；血压轻、中度升高；实验室检烦渴、多尿等症；血压轻、中度升高；实验室检查低血钾、高血钠、代碱、血浆肾素活性降低，查低血钾、高血钠、代碱、血浆肾素活性降低，血尿醛固酮增多等；超声、放射性核素、血尿醛固酮增多等；超声、放射性核素、CTCT可确可确定病变性质和部位。定病变性质和部位。治疗：治疗：首选手术治疗。肾上
