1、 第六节第六节医疗医疗与与护理文件记录护理文件记录 1 医疗和护理文件是医院和病医疗和护理文件是医院和病人的重要档案资料也是教学人的重要档案资料也是教学,科科研研,管理以及法律上的重要资料管理以及法律上的重要资料.医疗文件记录病人疾病的发生医疗文件记录病人疾病的发生,诊断诊断,治疗治疗,发展，康复或死亡的发展，康复或死亡的全过程全过程,其中一部分有护士负责其中一部分有护士负责书写书写.23一一.记录的意义记录的意义.沟通沟通.评估评估.研究研究.教学教学.考核考核.法律法律4二二.记录的原则记录的原则.及时及时.准确准确.完整完整.简要简要.清晰清晰5三三 医疗与护理文件的管理医疗与护理文件的
2、管理 (一一)管理要求管理要求 (二二)病历排列顺序病历排列顺序 住院病历排列住院病历排列 1.1.体温单体温单 2.2.医嘱单医嘱单 3.3.入院记录入院记录 4.4.病史及体格检查病史及体格检查 5.5.病程记录病程记录 6.6.会诊记录会诊记录 7.7.各种检验和检查报告各种检验和检查报告 8.8.护理记录护理记录 9.9.住院病历首住院病历首 10.10.门急诊病历门急诊病历 6 出院出院(转院转院.死亡死亡)病历排列病历排列 1.1.住院病历首页住院病历首页 2.2.出院或死亡记录出院或死亡记录 3.3.入院记录入院记录 4.4.病史及体格检查病史及体格检查 5.5.病程记录病程记录
3、 6.6.各种检验及报告单各种检验及报告单 7.7.护理记录单护理记录单 8.8.医嘱单医嘱单 9.9.体温单体温单7一一 体温单体温单 (一一)眉栏眉栏 1.1.蓝笔蓝笔填写姓名、科别、病室、床号、住院填写姓名、科别、病室、床号、住院号号 及日期、住院日期等项目及日期、住院日期等项目 2.2.红笔红笔填写手术填写手术.分娩日期分娩日期 (二二)横线之间横线之间 红笔红笔在横线之间相应时间栏内填写入院、转在横线之间相应时间栏内填写入院、转入入.手术、分娩、出院、死亡时间手术、分娩、出院、死亡时间8(三三)体温、脉搏、呼吸曲线体温、脉搏、呼吸曲线 1.1.体温区线的绘制体温区线的绘制 符号符号:
4、体温不升体温不升:物理降温后物理降温后:2.2.脉搏曲线的绘制脉搏曲线的绘制 符号符号:脉搏与体温重叠时脉搏与体温重叠时:脉搏短绌脉搏短绌:3.3.呼吸曲线的绘制呼吸曲线的绘制 符号符号:9(四四)底栏底栏 内容内容:血压血压 体重体重 尿量尿量 大便次数大便次数 出入量出入量 其他等其他等10二、医嘱单二、医嘱单 医嘱医嘱：是医生根据病人病情的需要，拟定的书面：是医生根据病人病情的需要，拟定的书面嘱咐，有医护人员共同完成。嘱咐，有医护人员共同完成。医嘱单医嘱单：是医生直接开写医嘱所用，也是护士执：是医生直接开写医嘱所用，也是护士执行医嘱的依据。行医嘱的依据。（一）医嘱的内容（一）医嘱的内容
5、日期、时间、床号、姓名、护理常规、护理日期、时间、床号、姓名、护理常规、护理级别、饮食、体位、药物、各种检查、治疗、术级别、饮食、体位、药物、各种检查、治疗、术前准备和医生护士的签名前准备和医生护士的签名11（二）医嘱的种类（二）医嘱的种类 1.长期医嘱长期医嘱:有效时间在有效时间在24h24h以上以上至医嘱停止至医嘱停止 2.临时医嘱临时医嘱:有效时间在有效时间在24h24h以内以内,有的需立即执有的需立即执行行,一般只执行一次一般只执行一次 3.备用医嘱备用医嘱 长期备用医嘱长期备用医嘱:有效时间在有效时间在24h24h以上以上,必要时用必要时用,医生注明停止日期后方失效医生注明停止日期后
6、方失效 临时备用医嘱临时备用医嘱:仅在医生开写时起仅在医生开写时起12h12h内内有效有效,必要时用必要时用,过期未执行则失效过期未执行则失效 12(三三)医嘱的处理医嘱的处理 1.1.长期医嘱处理长期医嘱处理:写在长期医嘱栏内写在长期医嘱栏内,注明日期和时间注明日期和时间.护士将长期医嘱栏内的护士将长期医嘱栏内的医嘱分别转抄至各种执行单上医嘱分别转抄至各种执行单上(服药单、服药单、注射单、治疗单、饮食单等注射单、治疗单、饮食单等)，并在时间，并在时间和医嘱之间划红色的钩为标记，在执行时和医嘱之间划红色的钩为标记，在执行时间栏内注明时间并签全名间栏内注明时间并签全名 2.2.临时医嘱处理临时医
7、嘱处理：写在临时医嘱栏内，写在临时医嘱栏内，护士在执行后，必需写上执行时间并签全护士在执行后，必需写上执行时间并签全名名13143.3.备用医嘱处理：备用医嘱处理：(1)(1)长期备用医嘱长期备用医嘱 写在长期医嘱栏内写在长期医嘱栏内,但需有执行时间但需有执行时间,如哌替啶如哌替啶50mg 50mg imim q.6h q.6h prnprn,护士每次执护士每次执行后行后,在临时医嘱栏内记录执行时间并签全名在临时医嘱栏内记录执行时间并签全名,供下一班参考供下一班参考.(2)(2)临时备用医嘱临时备用医嘱 写在临期医嘱栏内写在临期医嘱栏内,12h,12h内有效内有效.如地西如地西泮泮5mg p.
8、o 5mg p.o sossos.,.,过时未执行过时未执行,则由护士则由护士用红笔在该项医嘱栏内写用红笔在该项医嘱栏内写”未用未用”二字二字.1516 4.4.停止医嘱处理停止医嘱处理:应把相应的治疗单、注射卡、药卡、应把相应的治疗单、注射卡、药卡、饮食卡上的有关饮食卡上的有关 项目注项目注 销，并注明停销，并注明停止日期和时间，在标记栏内划红钩，在止日期和时间，在标记栏内划红钩，在执行栏内签全名。执行栏内签全名。175.5.重整医嘱处理重整医嘱处理 医嘱栏医嘱栏写满写满调整项目较多时要重整医嘱调整项目较多时要重整医嘱.在原医嘱最后一行下面在原医嘱最后一行下面划一红线划一红线,红线下用红线下
9、用 红笔写红笔写“重整医嘱重整医嘱”,再将红线以上有效的长再将红线以上有效的长 期医嘱期医嘱,按原日期、时间排列顺序抄于红线按原日期、时间排列顺序抄于红线 下下.抄录完毕须抄录完毕须两人核对两人核对无误无误,并填写重整者并填写重整者 姓名姓名.当病人手术当病人手术.分娩分娩.转科后转科后,也需重整医嘱也需重整医嘱.但红线下需写但红线下需写“术后医嘱术后医嘱”.“.“分娩后医分娩后医嘱嘱”.“.“转转 入医嘱入医嘱”,红线以上的医嘱自行停止红线以上的医嘱自行停止.18(四四)注意事项注意事项 1.1.医嘱必须经医生签名后方为有效医嘱必须经医生签名后方为有效,一般一般不执行口头医嘱不执行口头医嘱.
10、2.2.每班每班.每日核对每日核对,每周总查对并签名每周总查对并签名.3.3.对有疑问的医嘱对有疑问的医嘱,必须核对后方可执行必须核对后方可执行.4.4.凡需下一班执行的临时医嘱要交班凡需下一班执行的临时医嘱要交班,并并在交班记录上注明在交班记录上注明.5.5.医嘱不得随意粘贴医嘱不得随意粘贴.涂改涂改.19三、护理观察记录单三、护理观察记录单 凡危重、抢救、大手术后、特殊凡危重、抢救、大手术后、特殊治疗和需严密观察病情者，需作好护理治疗和需严密观察病情者，需作好护理观察记录，以便及时了解和全面掌握病观察记录，以便及时了解和全面掌握病人情况，观察治疗或抢救后的效果。人情况，观察治疗或抢救后的效
11、果。(一一)记录内容记录内容 生命体征、出入量、病情动态、护生命体征、出入量、病情动态、护理措施、药物治疗效果及反应等。理措施、药物治疗效果及反应等。20(二二)记录方法记录方法 1.1.蓝笔填写楣栏各项。蓝笔填写楣栏各项。2.2.日间用蓝笔记录，夜间用红笔记录。日间用蓝笔记录，夜间用红笔记录。3.3.记录要及时、准确。记录要及时、准确。4.4.病情及处理栏内要详细记录并签名。病情及处理栏内要详细记录并签名。5.12h5.12h小结用蓝笔书写，小结用蓝笔书写，24h24h总结用红总结用红笔书写。笔书写。6.6.病人出院或死亡后，记录单应归入病人出院或死亡后，记录单应归入档案保存。档案保存。21
12、四、病室报告四、病室报告 病室报告是有值班护士书写的书面交班报告，病室报告是有值班护士书写的书面交班报告，其内容为值班期间病室的情况及病人的病情动态变其内容为值班期间病室的情况及病人的病情动态变化。化。(一一)交班内容交班内容 1.1.出院、转出、死亡病人出院、转出、死亡病人 2.2.新入院及转入病人新入院及转入病人 3.3.危重病人和有异常情况、特殊检查治疗的病人危重病人和有异常情况、特殊检查治疗的病人 4.4.手术病人手术病人 5.5.产妇产妇 6.6.老年、小儿和生活不能自理的病人老年、小儿和生活不能自理的病人22（2 2）书写顺序）书写顺序 1.1.先用蓝笔填写楣栏部分先用蓝笔填写楣栏
13、部分 2.2.再填写离开病室的病人（出院、转出、死亡）、再填写离开病室的病人（出院、转出、死亡）、进入病人（入院、转入）、重点交班病人（手术、进入病人（入院、转入）、重点交班病人（手术、分娩等）。分娩等）。（3 3）书写要求）书写要求 1.1.在巡视和了解病情的基础上书写在巡视和了解病情的基础上书写 2.2.内容全面、真实、简要、重点突出内容全面、真实、简要、重点突出 3.3.日间用蓝笔，夜间用红笔日间用蓝笔，夜间用红笔 4.4.先写姓名、床号、住院号、诊断，再简要记录先写姓名、床号、住院号、诊断，再简要记录病情、治疗和护理病情、治疗和护理 5.5.对新入院、转入、手术、分娩病人应注有不同对新
14、入院、转入、手术、分娩病人应注有不同标记标记 6.6.签全名签全名2324五、护理病历五、护理病历 在临床应用护理程序中，有关病人的健在临床应用护理程序中，有关病人的健康资料、护理诊断、护理目标、护理措施、康资料、护理诊断、护理目标、护理措施、护理记录和效果评价等，均应有书面记录，护理记录和效果评价等，均应有书面记录，这些记录构成护理病历。这些记录构成护理病历。(一一)入院评估表入院评估表 (二二)住院评估表住院评估表 (三三)护理诊断护理诊断/问题项目单问题项目单 (四四)护理计划单护理计划单 (五五)护理记录单护理记录单 (六六)健康教育计划和出院指导健康教育计划和出院指导25姓名：王林姓
15、名：王林 床号：床号：7 7床床 科别：外科科别：外科 住院号：住院号：1756817568入院日期：入院日期：20012001年年5 5月月2626日上午日上午8 8点点2020分分体重：体重：5050kg kg 血压：血压：120/90mmHg120/90mmHg大便基本正常，大便基本正常，5 5月月2828日灌肠后大便一次。日灌肠后大便一次。5 5月月2929日上午日上午9 9时手术时手术下面是患者入院后一周生命体征情况下面是患者入院后一周生命体征情况265.26：(10am)T 37.6 P 74 R 165.26：(2pm)T 37.9 P 79 R 185.26：(6pm)T 38
16、.1 P 76 R 185.26：(10pm)T 38.3 P 82 R 195.27：(2am)T 37.4 P 76 R 175.27:(6am)T 37.4 P 80 R 195.27:(10am)T 37.8 P 86 R 225.27:(2pm)T 37.7 P 94 R 23275.27:(10pm)T 38.4 P 102 R 265.27:(6pm)T 38 P 92 R 225.28:(2am)T 38.9 P 117 R 275.28:(6am)T 39 P 114/108 R 265.28:(10am)T 39.6(38.6)P 117/106 R 265.28:(2pm
17、)T 38.3 P 119/102 R 245.28:(6pm)T 38.2 P 118/98 R 255.28:(10pm)T 38.6 P 114/92 R 23285.29:(2am)T 38.5 P 112/92 R 235.29:(6am)T 38.2 P 108/94 R 225.29:(10am)T 38.4 P 105/95 R 225.29:(2pm)T 38.3 P 100 R 235.29:(6pm)T 37.6 P 96 R 235.29:(10pm)T 37.3 P 92 R 225.30:(2am)T 37.1 P 90 R 205.30:(6am)T 37.4 P
18、 91 R 19295.30:(10am)T 38.2 P 88 R 185.30:(2pm)T 37.1 P 87 R 175.30:(6pm)T 37 P 88 R 185.30:(10pm)T 36.9 P 90 R 185.31:(2am)T 37 P 84 R 175.31:(6am)T 37.1 P 92 R185.31:(10am)T 36.8 P 87 R 17305.31:(2pm)T 37 P 86 R 16 5.31:(6pm)T 36.9 P 84 R 175.31:(10pm)T 36.8 P 89 R 196.1:(2am)T 36.9 P 92 R 176.1:(
19、6am)T 37.3 P 84 R 16 31有效时间在有效时间在24h24h以上，医生写医嘱时起，至医嘱停止以上，医生写医嘱时起，至医嘱停止如：内科护理常规如：内科护理常规 流质饮食流质饮食 氨茶碱氨茶碱 0.1g 0.1g popo TidTid 青霉素青霉素 8080万万u u imim Bid Bid32有效时间在有效时间在24h24h以内，应在短时间内执行，一般仅执行以内，应在短时间内执行，一般仅执行一次，有的限定执行时间一次，有的限定执行时间如如：心痛定心痛定10mg 10mg 舌下含服舌下含服 stst 肥皂水灌肠肥皂水灌肠 at 8Pmat 8Pm 33长期备用医嘱（长期备用医
20、嘱（p.r.np.r.n）：）：有效时间在有效时间在24h24h以上，必要以上，必要时用，两次执行之间有时间限制时用，两次执行之间有时间限制如如：杜冷丁杜冷丁50mg 50mg imim q6h p.r.n q6h p.r.n 34临时备用医嘱（临时备用医嘱（s.o.ss.o.s）：）：12h12h内有效内有效,必要时用必要时用,过期未执行则失效过期未执行则失效如：可待因如：可待因0.03g p.o s.o.s0.03g p.o s.o.s35医嘱处理一般原则：医嘱处理一般原则：先临时，后长期先临时，后长期 先执行，后转抄先执行，后转抄 临时医嘱处理后打临时医嘱处理后打“铅铅”长期医嘱处理后打
21、长期医嘱处理后打“红红”转抄医嘱打转抄医嘱打“蓝蓝”36执行后用铅笔在医嘱前面划钩执行后用铅笔在医嘱前面划钩“”，执行者注明执行，执行者注明执行时间、签名时间、签名将医嘱抄在医嘱单的临时医嘱栏内，并注明执行日期将医嘱抄在医嘱单的临时医嘱栏内，并注明执行日期和时间和时间抄写后在医嘱本的蓝色标记前划蓝钩抄写后在医嘱本的蓝色标记前划蓝钩“”37不需要时，暂不处理不需要时，暂不处理若使用，按临时医嘱处理若使用，按临时医嘱处理若若12h12h未用则在该医嘱本上用红笔写未用则在该医嘱本上用红笔写“未用未用”38先将医嘱抄在服药卡、注射卡、治疗、饮食等各单上；抄先将医嘱抄在服药卡、注射卡、治疗、饮食等各单上
22、；抄写后在医嘱前面划红写后在医嘱前面划红 “”，表示已处理，表示已处理将医嘱抄在医嘱单的长期医嘱栏内将医嘱抄在医嘱单的长期医嘱栏内抄写后在医嘱本前的标记栏内，划蓝钩抄写后在医嘱本前的标记栏内，划蓝钩“”39停止医嘱停止医嘱（如：停止流质饮食）应先注销饮食单，在医（如：停止流质饮食）应先注销饮食单，在医嘱前面划红钩嘱前面划红钩“”然后在医嘱单的原医嘱停止栏内写上停止日期和时间然后在医嘱单的原医嘱停止栏内写上停止日期和时间并在医嘱本的标记栏内划蓝钩并在医嘱本的标记栏内划蓝钩“”40不需要时，暂不处理不需要时，暂不处理若使用，按临时医嘱处理若使用，按临时医嘱处理若若12h12h未用则在该医嘱本上用红
23、笔写未用则在该医嘱本上用红笔写“未用未用”41先将医嘱抄在服药卡、注射卡、治疗、饮食等各单上；抄先将医嘱抄在服药卡、注射卡、治疗、饮食等各单上；抄写后在医嘱前面划红写后在医嘱前面划红 “”，表示已处理，表示已处理将医嘱抄在医嘱单的长期医嘱栏内将医嘱抄在医嘱单的长期医嘱栏内抄写后在医嘱本前的标记栏内，划蓝钩抄写后在医嘱本前的标记栏内，划蓝钩“”42停止医嘱停止医嘱（如：停止流质饮食）应先注销饮食单，在医（如：停止流质饮食）应先注销饮食单，在医嘱前面划红钩嘱前面划红钩“”然后在医嘱单的原医嘱停止栏内写上停止日期和时间然后在医嘱单的原医嘱停止栏内写上停止日期和时间并在医嘱本的标记栏内划蓝钩并在医嘱本
24、的标记栏内划蓝钩“”43抄在长期医嘱栏内抄在长期医嘱栏内每执行一次，在临时医嘱栏内记录一次每执行一次，在临时医嘱栏内记录一次44 在原医嘱单最末一项医嘱下面划一条在原医嘱单最末一项医嘱下面划一条红线红线表示前面的医嘱表示前面的医嘱完全作废完全作废医嘱单医嘱单45凡长期医嘱、临时医嘱栏凡长期医嘱、临时医嘱栏写满写满时、医嘱时、医嘱调整项目较多调整项目较多时、时、医嘱单医嘱单超过三页超过三页以上时应进行整理以上时应进行整理即在医嘱单最末一项医嘱下面划一即在医嘱单最末一项医嘱下面划一红线，红线，在红线下面用在红线下面用红红笔笔写上写上“重整医嘱重整医嘱”再将需要继续执行的长期医嘱按原来的日期排列顺序
25、，抄再将需要继续执行的长期医嘱按原来的日期排列顺序，抄录在新的医嘱单上录在新的医嘱单上46医医 嘱嘱 单单 姓 名 李 芳 科 别 内 科 入院日期 92.10.14 病区床号 11-10 住院号 06532 起始时间 时 间 长期医嘱 停止时间 时间 起始日期 短期医嘱 给予时间 92.10.14 10am 内科护理常规 10.14 血、尿、粪常规 二级护理 10.16 10am 10.14 血沉测定 低盐普食 10.14 肝功能 5G.S.250ml 10.14 胸片 青霉素 320 万 u/iv gtt Bid 10.14 心电图 Vit.C 0.2 Tid 10.14 超声心动图 肠溶
26、阿斯匹林 50mg qd 10.14 青霉素皮试（）10am 奎尼丁 0.2Bid 10.14 5G.S.250ml 11am 一级护理 青霉素 320u/iv gtt 速尿 20mg Bid 10.15 可待因 0.03 10pm 可待因 0.03 q12h PRN 10.17 10am 10.16 可待因 0.03 8pm 必漱平 16mg Tid 10.18 胸外科会诊 10.19 普鲁卡因皮试（）9am 10.19 非那更 25mg im，输血前 3pm 10.19 输血 200ml iv gtt 4pm 10.20 转胸外科 2pm 胸外科护理常规 10.20 先锋 V 皮试（）3p
27、m 一级护理 10.21 明日上午在全麻下进行左 低盐半流质 闭式二尖瓣扩张术 5G.S.250ml 10.21 麻醉科会诊 先锋 V3.0/iv gtt Bid 10.21 备皮 10.21 备血 400ml 10.21 今晚睡前安定 10mg im 9pm 10.21 术晨禁食 10.20 10am 整理医嘱 47熟悉熟悉医嘱的内容、种类医嘱的内容、种类医嘱处理时的注意事项医嘱处理时的注意事项护理观察记录单记录时的注意事护理观察记录单记录时的注意事项项了解了解记录的意义及医疗与护理文件的记录的意义及医疗与护理文件的管理管理48495051眉栏项目眉栏项目 用用蓝钢笔蓝钢笔填写填写 白班白班
28、7Am7Am7Pm7Pm用用蓝钢笔蓝钢笔填写，夜班填写，夜班7Pm7Pm7Am7Am用用红钢笔红钢笔填填写写 及时准确记录患者病情动态、治疗护理措施，交班前作及时准确记录患者病情动态、治疗护理措施，交班前作简明扼要小结简明扼要小结每每1212或或2424小时做小结或总结。小时做小结或总结。1212小时小结用小时小结用蓝钢笔蓝钢笔书写，书写，2424小时总结用小时总结用红钢笔红钢笔书写书写24h24h出入液体量应于次日晨总结，并填写在体温单相应栏出入液体量应于次日晨总结，并填写在体温单相应栏内内书写要求书写要求52 交交 班班 报报 告告 班 次 原来 新入 出院 转出 转入 手术 分娩 危 重
29、 死亡 现有 陪 护 白 班 37 1 1 2 37 2 小 夜 班 37 1 3 38 2 大 夜 班 38 3 38 1 床 号 姓 名 诊 断 住 院 号 白 班 小 夜 班 大 夜 班 30床 李 云 英 于10am出 院 慢 性 肾 炎 3床 祁 宏 大 高 血 压 心 脏 病 于10am入 院，T36.6 P108 R 28、BP25.3/16.9。主 诉：高 血 压 病 史 七 年。近 半 月 6pm T36.7 P66 R 26 B P22/15。解 小 便2次，约700m l。氧 气 持 6am T36.6 P94 R 24 BP22/15。夜 间 能 半 卧 位 入 睡。口
30、 唇 轻 度 心 衰 来 感 心 慌、胸 闷、继 而 不 能 平 卧，急 诊 续 吸 入。半 卧 位 入 睡。暂 无 特 紫 绀。氧 气 持 续 吸 入。解 小 便1 “新 ”收 住 院。入 院 后 呈 半 卧 位，口 唇 紫 绀 明 殊 主 诉 及 变 化，请 继 续 观 察。次，约400m l患 者 性 情 急 躁。显，呼 吸 急 促，心 律 齐，肝 肋 下2cm下 家 属 不 愿 陪 伴 于7am离 开 病 肢 轻 度 水 肿，即 给 氧 气 吸 入，并 给 降 压、房。各 班 需 加 强 巡 视，并 在 生 利 尿、抗 感 染 药 物 治 疗。青 霉 素 皮 试 活 上 给 予 多 照 顾。（）。患 者 病 情 重，未 解 小 便，耳 聋 眼 瞎，情 绪 不 佳，急 躁，故 留 陪 护 一 人 以 防 意 外，夜 间 多 巡 视，注 意 观 察 尿 量 、血 压 及 用 药 效 果 和 反 应。签 名：李 丽 签 名：王 英 签 名：张 菊 53
