1、医院发展由规模扩张型转向质量效益型从粗放的行政化管理转向科学的精细化管理医院运营需要跨界：互联网、保险、健康产业医院管理：DRGs、病案质量、绩效评价、卫生统计、疾病编码与分类、电子病历、无纸化归档、医保支付 医院的发展、管理、医疗体制改革，使我们成为最主要和最关键的医院管理部门!冷静分析：我们整个行业的基础还是较薄弱；从医学院校专业、医院人才队伍建设、专业晋升渠道、部门待遇等等，这一完整学科建设，我们要走的路还很长！医疗质量管理内容不变，我们需要转变？医疗质量管理内容不变，我们需要转变？工作平台-信息化管理平台 工作效率-管理工具应用 医疗质量管理工具是指为实现医疗质量管理目标和持续改进所采
2、用的措施、方法和手段，如:全面质量管理（TQC）质量环（PDCA循环）品管圈（QCC）疾病诊断相关组（DRGs）绩效评价 单病种管理 临床路径管理 不同的管理项目会应用到不同的系统管理活动。应用BSC、绩效管理(目标管理)等活动在策略管理中 应用RCA、HFMEA等活动在病人安全管理中 应用QCC、临床路径、流程管理、5S、QIP、6、TQM等活动在质量管理中 应用TQM、QCC等活动。在质量文化管理中PDCAPDCA甘特图甘特图SOPSOP流程图流程图清单清单分析分析实施实施 脆弱性分析脆弱性分析HFMEAHFMEA追踪检查法追踪检查法RCARCAPDCAPDCA 不同的人完成同一件事，结果
3、相同 许多人做不同的事，最终完成一件整体事质控服务：质控服务：切入临床一线流程，利用切入临床一线流程，利用信息化信息化 搭建完善平台，事前中引导规范搭建完善平台，事前中引导规范质控管理：质控管理：提取信息提取信息数据分析数据分析掌控存在问题掌控存在问题 实施科学、精细的管理持续改进实施科学、精细的管理持续改进 电子病历搭建与实施步骤电子病历搭建与实施步骤信息化建设：信息化建设：EMR、His、Lis、PACS1.围绕病历书写规范制定电子病历书写模板2.制定知情告知类医疗文书签署模板3.搭建质控服务平台：医疗管理材料库4.实施科学、精细的质控管理模块 细则预警 实时提示 总是在提醒 事前质控 质
4、控开关 规范引用 常常在规范 事中质控 解决诉求 有时在解决 事后质控To Cure Sometimes,To Relieve Often,To Comfort Always.纽约东北部的撒拉纳克湖畔的特鲁多特鲁多医生的墓志铭：有时是治愈；常常是帮助；总是去安慰有时是治愈；常常是帮助；总是去安慰。管理：督导、监查、自我管理管理：督导、监查、自我管理 变处罚为主的抵触对立转变为指导合作 充分解读文件，先管理自身后临床 任何有关于临床的规范要求都有临床参与 进行原因分析，多维度、层面持续改进 科室内一级质控科室内一级质控 医疗管理不放松医疗管理不放松(1)首诊医师负责制度首诊医师负责制度(2)三级
5、医师查房制度三级医师查房制度(3)疑难病例讨论制度疑难病例讨论制度(4)会诊制度会诊制度(5)急危重患者抢救制度急危重患者抢救制度(6)手术分级管理制度手术分级管理制度(7)术前讨论制度术前讨论制度(8)死亡病例讨论制度死亡病例讨论制度(9)查对制度查对制度(10)病历书写与管理制度病历书写与管理制度(11)值班与交接班制度值班与交接班制度(12)分级护理制度分级护理制度(13)新技术和新项目准入制度新技术和新项目准入制度(14)危急值报告制度危急值报告制度(15)抗菌药物分级管理制度抗菌药物分级管理制度(16)手术安全核查制度手术安全核查制度(17)临床用血审核制度临床用血审核制度(18)信
6、息安全管理制度信息安全管理制度1、医患沟通告知-诊疗授权与知情同意签署2、围手术期管理-术前、术中、术后3、临床路径-规范诊疗与合理用药参考4、医嘱制度-口头、病理、会诊医嘱执行5、转诊-转科、转院6、电子病历法律效力与封存保护举措7、住院超过30天、高额费用患者管理8、三日确诊、非计划二次手术患者管理9、合理用药专项工作：诊断明确 合并症规范治疗-会诊 阳性化验、检查-分析、处置10、医院管理-医保患者赔付：单一病种-疾病诊疗指南、临床路径 DRGs-病案首页数据信息规范填报 医保质控：入院标准、诊断、合理用药检查二月份科室医疗质量自评二月份科室医疗质量自评一、输血管理制度：一、输血管理制度
7、：输血前化验项目完善输血前化验项目完善 输血申请单规范填写、医师审签输血申请单规范填写、医师审签 输血同意书签署输血同意书签署 “输血记录输血记录”的记载的记载二、检查病例讨论记录二、检查病例讨论记录 疑难疑难 术前（术前（3、4级手术）级手术）死亡死亡 学习型学习型 每月质控议题内容：每月质控议题内容：质量管理记录册质量管理记录册 科室自拟会议内容科室自拟会议内容 需质控办指导时：需质控办指导时：科室到飞秋群共享文件下载科室到飞秋群共享文件下载 科室质控会议申请单科室质控会议申请单；提前提前1周上传报质控办登记；周上传报质控办登记；质控办参加现场会议答疑。质控办参加现场会议答疑。QC手法：就
8、是工具，是统计学方法 目的：发现缺陷、分析数据、解决问题QCQC七大手法七大手法 特性要因图，称为石川馨图，又称为鱼骨图。用以找出影响特性(结果)的要因，并予以有系统地整理。一般而言，可针对4M1E(man,machine,material,method,environment)等项目，解析问题。人员为何药剂人员会发生给药错误？为何药剂人员会发生给药错误？每个原因各问5个WHY，直到找到真因为止未遵守SOPSOP规定项目太多(繁琐)SOP步骤太多未定期更新SOP无SOP专责人员大骨展开法（思维导图）大骨展开法（思维导图）特特 性性(1)(1)决定品质特性决定品质特性(2)(2)决定大要因决定大
9、要因 特特 性性60 60 8080 (3)(3)找出中要因找出中要因 特特 性性 特特 性性(4)(4)找出小要因找出小要因 (5)(5)圈选真因圈选真因小骨集约法（头脑风暴）小骨集约法（头脑风暴）一、决定问题一、决定问题点点(主题主题)二、收集语言资料二、收集语言资料 (一一)10)10-15-15 思考思考 (二二)110)110卡片卡片 (每张卡片仅能写一个每张卡片仅能写一个ideaidea、需具体明确、需具体明确)三、确认语言资料三、确认语言资料 (一一)逐一确认每个逐一确认每个ideaidea、可删去完全相同、可删去完全相同者并可随时增加新者并可随时增加新ideaidea (二二)
10、归纳每个归纳每个ideaidea四、整理成要因特性图四、整理成要因特性图五、圈选真因五、圈选真因为何急诊室厕所环境差保洁工保洁不及时设施损坏维修不及时无小朋友小便池意识不够无标语提醒烟头导致马桶堵塞厕所异味病人损坏厕所以宣泄情绪有水渍公德心夜间无保洁人员保洁工具品质厕所硬件设施厕所硬件设施胡乱张贴小广告厕所不通风厕所不通风，规划地址不对有人不会用冲水设备厕所少使用人多领导查核力度不够文化程度参差不齐厕所无公共厕纸设备不够高级设备不够高级经常停水经常停水水压不足水压不足病人将标本留在上面人人：不会使用冲水设备无公德心病人故意损坏文化程度参差不齐夜间无保洁人员将标本留在上面意识不够烟头导致马桶堵塞
11、设备设备：经常停水水压不足设备不够高级厕所不通风厕所硬件设施材料：保洁工具品质为何急诊室厕所环境差将标本留在上面人文化程度参差不齐不会使用冲水设备使用者公德心夜间无保洁人员保洁人员无保洁人员工作流程乱丢烟头病人故意损坏大要因大要因中要因中要因NO.NO.小要因项目小要因项目影响程度影响程度发生强度发生强度真因判定真因判定高高中中低低高高中中低低1234567真因判定表真因判定表画出的特性要因图应是又肥又大，而不是瘦巴巴的沙丁鱼 大要因通常代表是一个具体方向 中要因通常代表的是一个概念、想法 小要因通常代表的是具体事件 至少要有4根大骨、3根中骨及2根小骨。一支特性要因图就会有24个小要因，且这
12、些要因都不能重复。1、何时使用 确认并说明医疗流程或顺序时，采用此法2、收获什么 一张环节（医疗流程）是如何运作的图像3、所用时间 取决绘制流程图复杂性。高级程序1-2小时4、参与人数 1-15人组成，涵盖科室，更广泛视角5、准备装备 准备大的可见区域来记录和展示图表6、方法 确认所要研究的流程。清晰从哪里开始，在哪里结束，并在所要使用的环节上达成一致 对流程中的步骤展开头脑风暴 排列好步骤的顺序 使用正确的符号绘制出作业流程图符号解释流程中的开始或结束任务或环节活动要求的问题或决定流程作业中的情况说明流程的方向或流向 展示（症状诊断思路与入院检查标准索引）图示手工练习 图示Visio制作 作
13、业 ：开始或结束 ：执行的任务或活动 ：需要做决定之处 ：方向和流程范 例开始门诊挂号初诊制作病历复诊调阅病历医师看诊开立处方批 价检验？药局领药离院初诊？是否检 验是否门诊就医流程图门诊就医流程图 将数据或工作的结果以简单符号填记，将数据或工作的结果以简单符号填记，给给予统计整理，作予统计整理，作为进一步分析或检查核对工作是否有异常为进一步分析或检查核对工作是否有异常。查检表是利用表格对数据进行整理和初步分析原因的一种查检表是利用表格对数据进行整理和初步分析原因的一种工具。其格式可多种多样。查检表虽然简单，但实用有效工具。其格式可多种多样。查检表虽然简单，但实用有效 是是使用最多的手法使用最
14、多的手法。项目项目确认确认项目项目确认确认项目项目确认确认身份证电 脑激光笔钥 匙电源线现 金资 料鼠 标手 机说明：请出差人员在出差前说明：请出差人员在出差前2小时逐项打小时逐项打“”确认！确认！检查用查检表检查用查检表 使这样的检查规范化、持续化、标准化，通过设计一张查检表，要求按时、逐项进行检查。记录记录（调查）（调查）用查检表用查检表 收集充足的分析问题的数据，以调查不良项目、不良原因、缺点位置等情形。其中有:(a)不良原因、次数分布、缺点位置、不良项目(b)缺点位置1、明确使用查检表目的解决问题，需要哪些数据（质控点）资料？运用这样的查检表收集的数据是否有效？2、选择查检表3、制作查
15、检表完整的查检表还需记录相关时间、地点、负责人及查检表标题等。4、实施查检表检讨确认可行后，指定查检表的填写人；查检表设计者需培训填写者，确保查检的结果。5、数据资料的解析采集到数据归纳分析，排列图、直方图等图表分析，便于清晰凸显问题。标题(WHAT)目的是什么?理由(WHY)项目,为什么?人员(WHO)由谁做?时间(WHEN)什么时间查检?持续多久?地点(WHERE)在什么地方查检?方法(HOW)何种方法?多少(HOW MUCH)样本量多大?明确目的：将来要能提出改善对策数据,因之必需把握现状解析,与使用目的相配合；解决查检项目：从流程图易出错环节或特性要因图中选4-6项；决定抽检方式：全检
16、、抽检决定查检方式：查检基准、查检数量、查检时间与期间、查检对象决定、决定收集者、记录符号设计表格实施查检查检事件名称：入院推迟原因查检事件名称：入院推迟原因 日 期项 目10/111/112/1总额病人资料不全l l ll l l l l l l l12没有床位l ll l l l l l l l 11化验检查延误l ll l ll l 7合计7121130资料搜集方式：全检（随机抽样）资料搜集日期：2017/1/10-2017/1/12资料记录者：*提供简而易懂的标准化表格，协助资料收集；能同时检查很多项目；能清楚描绘每个状况的事实，而非每个人意见；促使对每个状况或事件的解说意见统一，因每
17、个人；必须查看和记录相同的东西；能迅速掌握问题所在处，因记录完毕后能对全体形 态一目了然。决定收集与查检力求简单，容易执行为其重点。查检表格式要考虑查检频率及查检项目。查检表之纵横坐标须考虑合计字段或平均字段。与其他手法合并使用效果更好。查检基准需一致。查检项目宜完整，并增列空白字段(最好不用其他项代替)执行缺陷原执行缺陷原因分析因分析环境环境患者患者人员人员方法方法无设备无设备基础设计不佳基础设计不佳检查设备特需检查设备特需科室科室布局布局遗忘遗忘其他治疗多其他治疗多行动行动不便不便延迟会诊延迟会诊经济差经济差拒绝执拒绝执行会诊行会诊流程欠流程欠合理合理制度制度不清不清网络申请实时网络申请实
18、时关注差关注差无人陪同无人陪同沟通不畅沟通不畅缺乏培训缺乏培训未监测指标未监测指标未完善检查未完善检查会诊量大会诊量大申请前准申请前准备不充分备不充分 未执行查房未执行查房资质不够资质不够位次位次科科 室室会诊缺陷数量会诊缺陷数量1眼 科512放 疗 科243骨 科224耳鼻喉科215普外二科14前五名缺陷数量与全院会诊缺陷数量比例：50%1.请会诊前经治医师需完善相关化验检查及指标监测，并请上级医师查房明确会诊科系及会诊目的，提高会诊完成率与时效性；2.会诊时需经治或值班医师陪同；会诊结束后经治或值班医师立即在病程记录中记载会诊意见的执行情况；3.因患方拒绝执行会诊意见的要由患者（患者授权委
19、托人）来规范签署“拒绝检查、治疗知情告知书”；4.会诊中有补充诊断的要及时书写到入、出院记录和首页的诊断项中；5.同时多科参与的全院会诊，在病程记录中书写形式为“疑难病例讨论记录”模版。不必分别书写会诊记录，但需在疑难病例讨论记录本中记载各参会人员会诊意见，记录人书写完毕需参会人员审签；6.会诊医师资质最基本要求包括主治医师以上级别。如紧急或特殊情况必要时请上级医师协同会诊；7.会诊记录中诊疗意见需用药者，必须详细记载药名、剂量、用法；用药的时限及注意事项，避免跨科系不了解药物机理引起医疗隐患。8.因抢救处置或手术台上会诊情况出现时，可在抢救或手术结束后6小时内据实补记会诊记录。9.会诊中患方
20、在场时尤其注意语言表达，存在诊疗缺陷的回办公室后查缺补漏，商议意见一致后再向患方交代，避免医疗争议。10.眼科、耳鼻喉科会诊因检查设备特殊性，若患者超过24小时到会诊科室，申请会诊科室取消重新开立请会诊医嘱。科间会诊质量提升，会诊缺陷比率下降。质控节点设置：时限、资质、审签、补充诊断、会诊意见中治疗方案 提出持续改进举措10项 质控管理要效益，杜绝漏收会诊费 2000（人次）x16.5=33000元工作思路 1.工作出发点：质控服务：提醒、规范、解决 质控管理：合理、便捷 2.质控问题：临床出身，自己切身体会 职能岗位，质控工作发现 大家反馈，前提是信任质控培训计划质控培训计划-有针对性有针对
21、性1.低年资医师：基础培训与诊疗思维培养低年资医师：基础培训与诊疗思维培养2.科室经济利益：与科室经济利益：与DRGs医保付费相关内容医保付费相关内容3.纠纷案例研讨：对比论证，剖析警醒纠纷案例研讨：对比论证，剖析警醒4.流程协作：规范、便捷临床服务流程协作：规范、便捷临床服务实例:临床与医技协作的危急值与申请单书写*（数据-调研临床、医技影响部门合作人员）没事就是本事没事就是本事 太平就是水平太平就是水平 医院内发现有人晕倒，医务人员你如何是好？视频还原真相 目击负责：目击负责：所有目击突发情况的我院工作人员负抢救责任 即刻施救：即刻施救：须立即对突发意外人员实施救援行动 通知急诊：通知急诊
22、：拨打电话通知急诊科救援 尽早转运：尽早转运：有转运条件者，抢救同时转运至专门抢救场所1目击目击负责负责2即刻即刻施救施救3通知通知急诊急诊4尽早尽早转运转运发现发现上前上前判断判断呼喊呼喊施救施救联系联系协助协助就近就近后续后续 基于问题，导向规范：团队合作团队合作1、抢救时机掌握？2、抢救操作需持续多久？3、病历书写记录要点？4、口头医嘱执行注意事项？5、封存病历保护性举措？心搏骤停实施抢救时限：心搏骤停实施抢救时限：5 5分钟内。分钟内。1、安全时限：大脑对缺氧耐受时间为46分，随后出现生物学死亡。2、检查心搏骤停时限：不超过10秒。意识、瞳孔、大动脉搏动；动态心电监护仪：报警指示。3、
23、如何确保及时发现？*参考文献：人民卫生出版社8年制外科学第二版 一般抢救持续时间：一般抢救持续时间：3030分。分。1、初期复苏：更注重先除颤，压的好，电的早压的好，电的早！心脏按压、人工呼吸、电除颤2、后期复苏：加强监测的同时，借助器械和 设备进行呼吸支持，药物、液 体治疗。*参考文献：2015 年版 AHA 心肺复苏指南 非一般情况：非一般情况：按照2005年的指南，最少要半小时，但按照现在的指南，没有确定的时间。关键是和患者家属的沟通，反复多次沟通，获得患方同意后，落到病历书面签署，再终止抢救。行心电图证实无心脏电生理（直线）。*参考文献：2005 年版 AHA 心肺复苏指南 单者施救通
24、常应先胸外按压再人工呼吸：（C-A-B 而非 A-B-C），减少首次按压的时间延迟；心源性心脏骤停先按压，而溺水等窒息性心脏骤停，仍从开放气道、人工呼吸开始急救程序。1、复苏进行12小时心跳无任何反应，心电 图无波形；2、心脏复跳但无力，给各种药物可维持，但 血压下降无脉者；3、导管起博及心脏表明起博无效时；4、复苏后1214小时瞳孔散大，各种反射消 失，出现去大脑皮质强直者。*参考文献：心脏内科主治医师400问 抢救记录优化模板为什么添加抢救记录优化模板为什么添加“抢救结束时间项抢救结束时间项”？口头医嘱：要分清时间、地点。口头医嘱：要分清时间、地点。指医师在抢救或手术中，不方便开具书面医嘱
25、而口头发布的医嘱。1、除上述之外，医护人员对患者的一切处置 必须开具医嘱，不得口头吩咐；2、严禁医师未经亲自诊查直接下达口头医嘱，护士对模糊医嘱需再次确认；3、下达口头医嘱，医护至少2人同时在场，护士复述一遍，医师核实（药物名称、剂量、给药途径）无误执行口头医嘱；4、护士记录医嘱内容与时间，用过的医疗 用品暂时保留，抢救结束后二人核对后 方可弃之；5、6小时内完成抢救医嘱的补记，医嘱执 行时间为抢救当时时间。任何时间、双方在场共同封存：任何时间、双方在场共同封存：1、封存复印件；2、因抢救急危患者，未能及时书写病历的，封存入院至抢救开始之前的医疗文书。有 关医务人员应当在抢救结束后6小时内据
26、实补记，并加以注明；3、按时限书写，信息系统打印病历需手签。*参考文件2010年病历书写基本规范 1、你去泳池游泳，准备下水，旁边有人突然手捂胸口，然后倒地，没有意识，呼吸不规则，此时你该怎么做？2、你在泳池游泳，发现深水区有人溺水，沉下去约2分钟，被大家救上池边，然后你该怎么做？3、一组医生和护士提着抢救药箱及物品出诊，医生突然碰到一根电线而倒地没有意识，护士你怎么做？4、ICU一位心梗病情稳定的病人，停呼吸机（机器维修中），留有气管导管，突然大汗、心电监护提示室颤，护士之前刚测的MBS 2.0mmol/L，此时你作为值班医生怎么做？5、一个晚孕子痫病人，正在输硫酸镁等治疗，突然胸闷，呼吸不规则，心电监护提示室速，血压没有显示，病房人呼叫医生，此时的值班医生该怎么做？近期有下肢静脉血栓病史。
