1、二级医院评审细则解读与迎评准备二级医院评审细则解读与迎评准备主要内容主要内容新二级医院评审标准说明新二级医院评审标准说明追踪方法学介绍追踪方法学介绍护理院感及相关条款解读护理院感及相关条款解读医院如何准备医院如何准备评审员要求评审员要求新二级医院评审标准说明新二级医院评审标准说明二级医院评审标准条款数二级医院评审标准条款数 583条（三级省条（三级省651，国家，国家636）新二级医院标准说明新二级医院标准说明 新标准启用了发达国家标准的40%，是发达国家的基础要求部分 各地可拓展内容，不能随意更改核心指标；否则甲省调到乙省的医生不会工作，要做到都能衔接新二级医院标准说明新二级医院标准说明 新
2、标准借鉴美国新标准借鉴美国JCIJCI标准、日本、台湾、标准、日本、台湾、香港评审标准香港评审标准 医院管理年活动、质量万里行活动、大医院管理年活动、质量万里行活动、大型医院巡查、平安医院建设型医院巡查、平安医院建设 相关专业质量安全规范、指南、标准相关专业质量安全规范、指南、标准两条主线两条主线质量与安全质量与安全 医院运行管理医院运行管理突出质量管理、患者安全突出质量管理、患者安全 质量管理的章节占三分之二以上；质量管理的章节占三分之二以上；患者安全独立成章；患者安全独立成章；鼓励不良事件无责报告；鼓励不良事件无责报告；新二级医院标准拟实现的目标（新二级医院标准拟实现的目标（1 1）实现实
3、现三个提高三个提高：提高效率提高效率 提高质量提高质量 提高待遇提高待遇新二级医院标准拟实现的目标（新二级医院标准拟实现的目标（2 2）实现实现三个转变三个转变：转变发展方式转变发展方式 规模扩张型规模扩张型质量效益型质量效益型 转变管理模式转变管理模式 粗放式行政化管理粗放式行政化管理精细的信精细的信 息化管理息化管理 转变投资方式转变投资方式 硬件建设硬件建设扩大分配，提高医扩大分配，提高医 务人员收入待遇务人员收入待遇新二级医院标准拟实现的目标（新二级医院标准拟实现的目标（3 3）重要的是查找不足重要的是查找不足找到不足改进点找到不足改进点重点看持续改进重点看持续改进打打DCBADCBA
4、转变发展方式转变发展方式-规模转向内涵规模转向内涵 ICUICU床位比例床位比例 不数床位，看出入标准是否严格，不数床位，看出入标准是否严格，ICUICU住住的是什么病人，考察出入标准把握到位，的是什么病人，考察出入标准把握到位，再看床位比例把握再看床位比例把握转变管理模式转变管理模式-粗放转向细化粗放转向细化 凡事都应有制度、流程、培训、执行、检查反凡事都应有制度、流程、培训、执行、检查反馈、整改、落实、成效馈、整改、落实、成效 一件事如果没有记下来，那它就没有发生过一件事如果没有记下来，那它就没有发生过理理 念念分工与合作的整合理念分工与合作的整合理念 多科，多部门跨专业，跨领域多科，多部
5、门跨专业，跨领域侧重执行力侧重执行力 强调执行过程科学性、有效性强调执行过程科学性、有效性强调管理设计强调管理设计 要坚持发展、动态、变化的思维方式要坚持发展、动态、变化的思维方式 （如：制度修订）（如：制度修订）不良事件上报不良事件上报 如：跌倒如：跌倒护理记录、上报医疗病历护理记录、上报医疗病历 记录，上报记录，上报-不能打不能打A A护理打到护理打到D D不一定是护理部的问题，可能是院长问题不一定是护理部的问题，可能是院长问题追踪方法学介绍追踪方法学介绍 个案追踪法个案追踪法 系统追踪法系统追踪法追踪方法追踪方法入出院办理、转科、手术交接患者环法料机物品、药品、血液制度、流程、规范资质、
6、能力、病情知晓、患者识别、危急值报告、不良事件上报、同工同酬、口头医嘱仪器保养、维护及使用记录、报警值设置、异常情况处理、应急预案的落实情况物品保存、有效期、正确合理使用、终末处理布局合理、整洁、安静、安全、隐私保护制度、流程、常规环境人患者接受服务的感受、措施落实、腕带、健康教育、随访、预约、手术体表标识医护仪器设备环节测制度、流程、规范培训、考核、质控护理院感及相关条款解读护理院感及相关条款解读 第五章第五章 53条款条款 第三章第三章 患者安全患者安全 大部分条款大部分条款 第四章第四章 第第9（感染性疾病管理与持续改进（感染性疾病管理与持续改进)、11（康复治疗管理与持续改进）、康复治
7、疗管理与持续改进）、18（输血管理与持（输血管理与持续改进）、续改进）、19（感染管理与持续改进）、（感染管理与持续改进）、20（血（血液净化管理与持续改进）液净化管理与持续改进）第五章部分条款解读第五章部分条款解读 有对规划和计划落实中存在的问题与缺陷进行追有对规划和计划落实中存在的问题与缺陷进行追踪分析，达到持续改进护理工作。踪分析，达到持续改进护理工作。规划的分解（分解到每年、计划每年追踪，未完规划的分解（分解到每年、计划每年追踪，未完成的转入下一年计划）成的转入下一年计划）第五章部分条款解读第五章部分条款解读 有统一管理的护士分级管理档案。有统一管理的护士分级管理档案。分级、基本情况、
8、培训、考核等分级、基本情况、培训、考核等第五章部分条款解读第五章部分条款解读 对护理核心制度（分级护理、查对、交接班、安对护理核心制度（分级护理、查对、交接班、安全输血等制度）和岗位职责有培训、考核全输血等制度）和岗位职责有培训、考核 各科室执行各科室执行第五章部分条款解读第五章部分条款解读 有修订制度、职责、常规等相关文件的规定与程有修订制度、职责、常规等相关文件的规定与程序。序。内容包括：修订时间、时机、格式、流程内容包括：修订时间、时机、格式、流程第五章部分条款解读第五章部分条款解读 职能部门定期对护士的工作进行绩效考核，包括职能部门定期对护士的工作进行绩效考核，包括工作数量、工作质量等
9、内容工作数量、工作质量等内容 工作量：分管病人。工作量：分管病人。质量：岗位标准加考核结果质量：岗位标准加考核结果第五章部分条款解读第五章部分条款解读 护士分管患者护理级别符合护士能级水平护士分管患者护理级别符合护士能级水平 危重病人由能级高护士直接分管危重病人由能级高护士直接分管第五章部分条款解读第五章部分条款解读 护理人力资源调配方案或编制中有机动人员的规护理人力资源调配方案或编制中有机动人员的规定，有执行方案定，有执行方案 内容：正常上班日、节假日、突发公共卫生事件内容：正常上班日、节假日、突发公共卫生事件第五章部分条款解读第五章部分条款解读 护士具备的技术能力包括：危重患者护理常规及护
10、士具备的技术能力包括：危重患者护理常规及抢救技能、生命支持设备操作、患者病情评估与抢救技能、生命支持设备操作、患者病情评估与处理、紧急处置能力等处理、紧急处置能力等 备：危重患者护理质控标准、护士的准入条件（备：危重患者护理质控标准、护士的准入条件（护理危重患者）护理危重患者）第五章部分条款解读第五章部分条款解读 根据专科特点，使用恰当的质量监测指标并实施根据专科特点，使用恰当的质量监测指标并实施监测监测 例如：神经内科：误吸发生率。例如：神经内科：误吸发生率。第五章部分条款解读第五章部分条款解读 有临床输血过程的质量管理监控及效果评价的制有临床输血过程的质量管理监控及效果评价的制度与流程度与
11、流程 输血质控标准输血质控标准 输血过程记录输血过程记录第五章部分条款解读第五章部分条款解读 有符合专业特点的心理与健康指导、出院指导、有符合专业特点的心理与健康指导、出院指导、健康促进等资料，方便护士使用健康促进等资料，方便护士使用 健康教育单、出院指导单健康教育单、出院指导单第五章部分条款解读第五章部分条款解读 对疑难护理问题进行护理会诊的工作制度对疑难护理问题进行护理会诊的工作制度 制度、会诊底单制度、会诊底单第五章部分条款解读第五章部分条款解读 有护士主动（免责、非惩罚性）报告安全（不良有护士主动（免责、非惩罚性）报告安全（不良）事件制度，激励机制）事件制度，激励机制 制度、上报流程制
12、度、上报流程第五章部分条款解读第五章部分条款解读 护理安全（不良）事件与医疗安全（不良）事件护理安全（不良）事件与医疗安全（不良）事件统一报告网络，统一管理统一报告网络，统一管理 全院集中上报归口到一个部门全院集中上报归口到一个部门第五章部分条款解读第五章部分条款解读 护理不良事件有成因分析与讨论护理不良事件有成因分析与讨论 有成因分析讨论制度、记录，持续改进案例有成因分析讨论制度、记录，持续改进案例第五章部分条款解读第五章部分条款解读 护理部有护理部有“不良事件案例成因分析不良事件案例成因分析”年度报告年度报告 一年的分类，总结分析一年的分类，总结分析第五章部分条款解读第五章部分条款解读 护
13、理部应用年度不良事件案例成因分析报告的结护理部应用年度不良事件案例成因分析报告的结果，修订护理工作制度或完善工作流程，并落实果，修订护理工作制度或完善工作流程，并落实培训培训 能能看到改进过流程与制度看到改进过流程与制度第五章部分条款解读第五章部分条款解读 有临床护理技术操作常见并发症的预防与处理规有临床护理技术操作常见并发症的预防与处理规范范 如口腔护理、静脉输液等如口腔护理、静脉输液等第五章部分条款解读第五章部分条款解读 护士熟练掌握口腔护理、静脉输液、各种注射、护士熟练掌握口腔护理、静脉输液、各种注射、鼻饲等常见技术操作及并发症预防措施及处理流鼻饲等常见技术操作及并发症预防措施及处理流程
14、。程。并发症手册、常见的并发症知晓并发症手册、常见的并发症知晓第五章部分条款解读第五章部分条款解读 对重点环节（包括患者用药、输血、治疗、标本对重点环节（包括患者用药、输血、治疗、标本采集、围术期管理采集、围术期管理、安全管理等）有应急预案、安全管理等）有应急预案 用药错误、标本采集错误等应急预案用药错误、标本采集错误等应急预案院感相关条款准备院感相关条款准备 临床科室临床科室临床科室日常文件资料临床科室日常文件资料 感染防控措施感染防控措施 培训及记录培训及记录 手卫生执行及依从性记录手卫生执行及依从性记录 医疗废物管理及交接记录医疗废物管理及交接记录 存在问题及持续改进记录存在问题及持续改
15、进记录临床感染管理小组临床感染管理小组 临床科主任、护士长、监控医生及护士组成临床科主任、护士长、监控医生及护士组成 建立相关台账及制度建立相关台账及制度 对感染管理工作有计划、有培训、有监测、有执对感染管理工作有计划、有培训、有监测、有执行、有督查行、有督查监测要求监测要求 各项监测能提供原始资料各项监测能提供原始资料 监测人员掌握监测方法并有监测反馈监测人员掌握监测方法并有监测反馈“三管监测三管监测”“中心静脉置管中心静脉置管”、气管插管、留置尿管、气管插管、留置尿管 使用率、感染率使用率、感染率 VAP预防率预防率SSI监测监测 SSI（surgical site infection)根
16、据医院实际情况，选择一种风险高的手术根据医院实际情况，选择一种风险高的手术消毒灭菌效果监测消毒灭菌效果监测 重点部门、腔镜消毒灭菌效果监测重点部门、腔镜消毒灭菌效果监测 常用消毒剂监测常用消毒剂监测 结果异常有分析结果异常有分析 无需开展灭菌物品监测无需开展灭菌物品监测环境卫生学监测环境卫生学监测 重点部门每季监测一次，每次选择部分房间，每重点部门每季监测一次，每次选择部分房间，每年每个房间监测一次年每个房间监测一次 手卫生依从性及正确性监测：常规监测手卫生依从性及正确性监测：常规监测 物体表面：无需监测物体表面：无需监测需要全院人员知晓需要全院人员知晓 手卫生规范：六歩洗手法手卫生规范：六歩
17、洗手法 利器伤处理及报告利器伤处理及报告 HIV职业暴露处置流程职业暴露处置流程 标准预防标准预防 多重耐药菌隔离多重耐药菌隔离 不同途径的传染病防护要点不同途径的传染病防护要点 医院感染报告流程医院感染报告流程持续改进持续改进 每年每年1-2次全院感染风险评估次全院感染风险评估 确定确定1-2个需要的重点工作作为持续改进案例个需要的重点工作作为持续改进案例患者患者 安全安全 10大目标大目标医院协会准备改成医院协会准备改成12大目标大目标 JCI6大条款大条款患者身份识别患者身份识别 医院有统一的住院及门诊患者身份识别制度医院有统一的住院及门诊患者身份识别制度 两种方法识别患者两种方法识别患
18、者姓名、住院号（身份证号、姓名、住院号（身份证号、出生日期）出生日期）危急值管理危急值管理 危急值：检验、心电图、放射、病理危急值：检验、心电图、放射、病理 规定报告过程（检验规定报告过程（检验护士护士医生）医生）规定处置要求规定处置要求安全核查安全核查 规定体表标识规定体表标识 三方核查规定与流程三方核查规定与流程 记录记录有效沟通有效沟通 口头医嘱、模糊不清医嘱执行规定口头医嘱、模糊不清医嘱执行规定 危急值危急值手卫生手卫生 设备、正确性、依从性设备、正确性、依从性压疮与跌倒压疮与跌倒 评估评估 上报上报 发生后的分析发生后的分析 改进改进制度、流程制度、流程不良事件不良事件 医院有统一的
19、制度、归口管理（医务处）医院有统一的制度、归口管理（医务处）统一分级：统一分级：4级级 上报制度与流程上报制度与流程 鼓励上报（非惩罚）鼓励上报（非惩罚）成因分析讨论成因分析讨论 员工知晓上报流程员工知晓上报流程特殊用药管理特殊用药管理 高危药高危药 医院规定目录、基数、标识、加锁医院规定目录、基数、标识、加锁 毒麻药：基数、专用保险柜毒麻药：基数、专用保险柜。输血管理输血管理 输血科、医务处联合对用血适应症、医疗记录、输血科、医务处联合对用血适应症、医疗记录、输血不良反应。督查输血不良反应。督查 血库记录发血时间（配血单）血库记录发血时间（配血单）血液发出后血液发出后30分钟内输入、分钟内输
20、入、4小时内输完、血袋小时内输完、血袋保存保存 24小时小时 医疗记录输血前的评估、过程记录、效果观察医疗记录输血前的评估、过程记录、效果观察 护理记录护理记录迎评准备迎评准备n 反复学习理解标准，迎评反复学习理解标准，迎评第一步第一步n 完善制度、流程、规范、常规完善制度、流程、规范、常规迎评的迎评的基础工作基础工作n 加强培训，转变理念加强培训，转变理念迎评的迎评的关键工作关键工作n 落实制度、流程、规范、常规落实制度、流程、规范、常规迎评的迎评的必由之路必由之路n 持续改进持续改进贯穿迎评始终贯穿迎评始终第一步：反复第一步：反复学习理解标准学习理解标准 梳理相关条款梳理相关条款 反复学习
21、理解反复学习理解 各条款分工到具体部门各条款分工到具体部门 涉及多部门的条款，指定牵头部门，其它部门必涉及多部门的条款，指定牵头部门，其它部门必须配合须配合第二步：基础工作第二步：基础工作-完善制度、流程、规范、常规完善制度、流程、规范、常规 是是PDCA的的P部分部分等级医院评审要求等级医院评审要求凡事都有制度、流程、培训、执行、检查、反馈凡事都有制度、流程、培训、执行、检查、反馈整改、落实、成效整改、落实、成效因此：因此：完善制度、流程、规范、常规完善制度、流程、规范、常规 迎评过程的迎评过程的基础工作基础工作资料目录（小文件夹第一页）资料目录（小文件夹第一页）WordWord文档文档“目
22、录目录”四个字宋体二四个字宋体二号加粗，号加粗，目录内容宋体四号，行间目录内容宋体四号，行间距可根据目录条数作适当调整（以布局美观合理为准）距可根据目录条数作适当调整（以布局美观合理为准）页眉页眉“东南大学附中大医院东南大学附中大医院”标记标记正文正文 标题：宋体小二号加粗标题：宋体小二号加粗 内容：宋体小四内容：宋体小四或或四号四号，1.51.5倍行距倍行距医院统一资料格式医院统一资料格式-基础的基础基础的基础统一资料内容要求统一资料内容要求 通用部分通用部分 专科特色部分专科特色部分总体要求架构统一保留修订时间、修改痕迹保证修订的科学性和先进性，必须附参考文献 完善完善制度、流程、规范、常
23、规制度、流程、规范、常规 何谓完善？何谓完善？补：补：对照三甲评审标准，补原来没有的对照三甲评审标准，补原来没有的 补以往认为理所当然补以往认为理所当然“应该知道应该知道”或通过或通过口口相传或手把手教的口口相传或手把手教的 补专科特色项目补专科特色项目 修：修：修订操作性不强的修订操作性不强的 修订过时的修订过时的 对照三甲评审标准，补原来没有的对照三甲评审标准，补原来没有的关于对护理常规、核心制度、岗位职责等修关于对护理常规、核心制度、岗位职责等修订培训与考核的有关规定与程序订培训与考核的有关规定与程序“腕带腕带”使用管理制度使用管理制度转科交接身份识别制度转科交接身份识别制度危急值管理制
24、度危急值管理制度手术体表标识规定手术体表标识规定禁食患者首次进食护理规范禁食患者首次进食护理规范 完善完善制度、流程、规范、常规制度、流程、规范、常规 补以往认为理所当然补以往认为理所当然“应该知道应该知道”或通过口口或通过口口相传或手把手教的相传或手把手教的长期卧床长期卧床/术后患者首次下床活动的护理规术后患者首次下床活动的护理规范范负压球造负压流程负压球造负压流程监护仪报警设置规范监护仪报警设置规范床上移动病人流程床上移动病人流程药品存放区域、标识和贮存方法规定药品存放区域、标识和贮存方法规定各专科诊疗指南各专科诊疗指南 完善完善制度、流程、规范、常规制度、流程、规范、常规 补专科特色项目
25、补专科特色项目新生儿新生儿“T T”组合操作流程组合操作流程儿科儿科新生儿袋疗管理规范新生儿袋疗管理规范CUCU单位单位中心静脉压监测流程中心静脉压监测流程神经外科神经外科脑室引流管更换流程脑室引流管更换流程普外科普外科腹围测量流程腹围测量流程 完善完善制度、流程、规范、常规制度、流程、规范、常规专科质量监测指标。专科质量监测指标。完善完善制度、流程、规范、常规制度、流程、规范、常规专科护理监测指标专科护理监测指标专科危重护理监测指标专科危重护理监测指标 修订过时的修订过时的尿管相关护理规范尿管相关护理规范VAP预防护理规范预防护理规范 完善完善制度、流程、规范、常规制度、流程、规范、常规完善
26、完善制度、流程、规范、常规制度、流程、规范、常规修订操作性不强的：修订操作性不强的：乳癌术后护理常规中患侧肢体功能锻炼视频乳癌术后护理常规中患侧肢体功能锻炼视频专科岗位说明书专科岗位说明书专科分级护理专科分级护理“鼓励多饮水鼓励多饮水”每日饮水量不少于每日饮水量不少于2000ml2000ml“密切观察密切观察”观察观察*q q*h h注意注意 制度、流程、规范修订有依据，护理人员能落实制度、流程、规范修订有依据，护理人员能落实 简单、实用、可操作简单、实用、可操作参考文献参考文献以指南为主以指南为主第三步：关键工作第三步：关键工作-培训，转变理念，提升能力培训，转变理念，提升能力（知晓相关制度
27、、流程、规范）（知晓相关制度、流程、规范）培训内容培训内容 理念理念 能力能力 培训对象培训对象 全院各层次人员全院各层次人员更新观念，促进行为改变更新观念，促进行为改变 态度决定行为态度决定行为新等级医院评审标准之新等级医院评审标准之“新新”重规范、重规范、重落实、重持续改进重落实、重持续改进难造假难造假突击迎查难奏效突击迎查难奏效 首先必须培训全员更新理念首先必须培训全员更新理念培训培训 科主任、护士长是标准落实的关键人物科主任、护士长是标准落实的关键人物 培训措施培训措施 科主任、医技药后勤设备人员科主任、医技药后勤设备人员 全院护士长培训全院护士长培训个案追踪法培训个案追踪法培训考核考
28、核新护士长培养新护士长培养配备导师配备导师 考核激励考核激励培训培训 培训内容培训内容 职责、制度、常规、流程、不良事件管理、手职责、制度、常规、流程、不良事件管理、手卫生、患者安全、专科知识。卫生、患者安全、专科知识。第四步：必由之路第四步：必由之路-落实制度、流程、规范落实制度、流程、规范 督查督查督查督查 科主任互查科主任互查 职能部门督查职能部门督查 分管院长带队督查分管院长带队督查考核考核 医院层面抽考（分专业电脑抽取人员）医院层面抽考（分专业电脑抽取人员）知识竞赛知识竞赛 全体员工考试全体员工考试督查情况反馈督查情况反馈 全院反馈全院反馈 内网公布成绩内网公布成绩 与绩效挂钩与绩效
29、挂钩督查情况汇报督查情况汇报鞠昌萍鞠昌萍检查概况检查概况 起始时间起始时间4月月10日日 肿瘤中心（薛幼华）处开始肿瘤中心（薛幼华）处开始 所查科室所查科室 内科的代表科室内科的代表科室 25区、心脏、呼吸、消化、神经区、心脏、呼吸、消化、神经1、NICU、血液、肾脏、血液、肾脏、VIP、介入、康复、风湿、介入、康复、风湿 外科（心胸、骨外科（心胸、骨1、普、普1、普、普3、眼科）、眼科）妇科妇科 儿科儿科 普儿普儿 NICU总体印象总体印象 大家都在做，大家都在做，悟性各不同，悟性各不同，认真程度不一认真程度不一 肿瘤中心总体最好肿瘤中心总体最好 心脏科护士档案好心脏科护士档案好主要存在问题
30、主要存在问题 岗位说明书岗位说明书 不具专科特色不具专科特色 无可操作性无可操作性 护士掌握不了护士掌握不了 层次不清（了解、熟悉、掌握？）层次不清（了解、熟悉、掌握？）内容上区分内容上区分 写护士名字写护士名字 外科另加外科另加“专科要求专科要求”护理部建议改护理部建议改 写在写在“工作质量标准工作质量标准”内内建议写在建议写在“素质和能力素质和能力要求要求”绩效考核：绩效考核：专科内容没有体现专科内容没有体现 或有专科内容，但没有讨论学习记录或有专科内容，但没有讨论学习记录 目录不细化目录不细化主要存在问题主要存在问题制度、常规、职责、流程修订制度、常规、职责、流程修订 不按不按“制订制订
31、-试行试行-修改修改-批准批准-培训培训-执行执行”流程走流程走 格式不对格式不对已统一改已统一改 无学习考核记录或记录不能体现修改的理由无学习考核记录或记录不能体现修改的理由 或缺评价、反馈或缺评价、反馈 常规考核后评价只要体现合格常规考核后评价只要体现合格 制度、常规、职责、流程要有反馈，体现更合理科学制度、常规、职责、流程要有反馈，体现更合理科学应急预案应急预案 无演练无演练 或有演练记录但写成演练计划或有演练记录但写成演练计划 抢救相关仪器情况心中无数抢救相关仪器情况心中无数已编号、查储备电已编号、查储备电管理目标管理目标 年计划有目标未落实，无跟进措施或说明年计划有目标未落实，无跟进
32、措施或说明 专科下载护理部的，不相关科室内容照搬专科下载护理部的，不相关科室内容照搬专科护理专科护理 无护理会诊底根无护理会诊底根其他其他 缺优质护理服务的举措缺优质护理服务的举措新三甲检查标准新三甲检查标准个案追踪法督查汇报个案追踪法督查汇报鞠昌萍鞠昌萍检查概况检查概况 起始时间起始时间7月月16日日 所查科室所查科室 NICU、VIP、呼吸、心、呼吸、心2、心理精神、风湿、心理精神、风湿、康复、儿科、血液、心康复、儿科、血液、心1、心、心3新生儿（新生儿（NICU）第一次检查（第一次检查（7月月16日）日）首先查上次三甲模拟检查留下问题首先查上次三甲模拟检查留下问题T组合流程组合流程 不具
33、有可操作性，未改动不具有可操作性，未改动 新型暖箱无单独流程新型暖箱无单独流程 除颤仪流程不具除颤仪流程不具NICU特殊性特殊性 抢救过程抢救过程 护士长没有组织意识护士长没有组织意识 起始抢救、用药不看时间起始抢救、用药不看时间 口头医嘱复述不明显，剂量准确性？口头医嘱复述不明显，剂量准确性？治疗盘及其药物上午治疗盘及其药物上午9:00至至16:00还在用还在用新生儿（新生儿（NICU）第二次（第二次（7月月26日）日）人：人：患者患者-腕带上无体重腕带上无体重 护士护士-分奶需培训（顺序、无菌原则）；喂奶分奶需培训（顺序、无菌原则）；喂奶未摇匀、不试奶温；对自己的职责掌握不全；未摇匀、不试
34、奶温；对自己的职责掌握不全；机：机：料：料：法：配奶、喂奶流程需更新法：配奶、喂奶流程需更新 环：环：环境环境治疗室乱（药品治疗室乱（药品 加药单卷在注射器上加药单卷在注射器上抢救器材管理规范抢救器材管理规范停电应急预案停电应急预案 经培训考核合格后，方可获得POCT血糖检测权限，体现护理规范常用仪器、设备维护本放电记录检修记录各类使用、消毒登记本抢救车管理规范抢救车管理规范抢救车管理规范抢救车管理规范转运急救箱规范转运急救箱规范迎评准备迎评准备n 反复学习理解标准，迎评反复学习理解标准，迎评第一步第一步n 完善制度、流程、规范、常规完善制度、流程、规范、常规迎评的迎评的基础工作基础工作n 加
35、强培训，转变理念加强培训，转变理念迎评的迎评的关键关键n 落实制度、流程、规范、常规落实制度、流程、规范、常规迎评的迎评的必由之路必由之路n 持续改进持续改进贯穿迎评始终贯穿迎评始终持续改进持续改进 一层含义：每一次督查发现问题-完善（制度、流程）-培训-持续改进 另一层：持续改进有成效另一层：持续改进有成效 质量改进质量改进计划形成计划形成的的科学性科学性 质量质量改进活动过程改进活动过程的的有效性有效性 改进改进效果的稳定性效果的稳定性 问题得到解决问题得到解决 有数据和事实证明明显有效有数据和事实证明明显有效 持续持续6 6个月以上的稳定效果个月以上的稳定效果 通过通过PDCA完成全面质
36、量管理活动完成全面质量管理活动 收集和分析质量数据收集和分析质量数据 分析和确定质量问题分析和确定质量问题 控制和改进质量控制和改进质量 提升改进能力和水平提升改进能力和水平评审条款用评审条款用PDCA表达表达ABCD优秀良好合格不合格完全达到一般水平以上一般水平一般水平有持续改进且有成效有监管有结果有机制且能有效执行仅有制度或流程，未执行PDCAPDCPD仅P或全无质控会议讨论质控会议讨论质量持续改进质量持续改进 运用追踪法运用追踪法督查督查收集资料，发现收集资料，发现存在问题存在问题 分析存在问题的原因分析存在问题的原因 制定改进措施制定改进措施 效果追踪评价，发现新问题，进入下一轮持续改
37、效果追踪评价，发现新问题，进入下一轮持续改进过程进过程分析原因、制定整改措施分析原因、制定整改措施 质量改进计划的科学性质量改进计划的科学性 质控小组就质控小组就高频发项目、关键问题、或主要问高频发项目、关键问题、或主要问题题（可运用柏拉图）进行讨论形成原因（可运用柏拉图）进行讨论形成原因 可运用鱼骨图、头脑风暴法可运用鱼骨图、头脑风暴法 根据原因制定有针对性措施根据原因制定有针对性措施质量持续改进质量持续改进 制度流程更完善制度流程更完善 数据结果提示质量持续提升数据结果提示质量持续提升质量持续改进质量持续改进 PDCA案例大赛 品管圈成果展示注注 意意 管理过程留下痕迹管理过程留下痕迹 记
38、录改进过程，不要回顾性补资料记录改进过程，不要回顾性补资料关于关于PDCAPDCAABCD优秀良好合格不合格完全达到一般水平以上一般水平一般水平有持续改进且有成效有监管有结果有机制且能有效执行仅有制度或流程，未执行PDCAPDCPD仅P或全无关于关于PDCA P P：写你所做：写你所做 D D：做你所写：做你所写 C C：检查你做过的：检查你做过的 A A：纠正你做错的：纠正你做错的体会体会 看制度、见行动、查落实、重结果看制度、见行动、查落实、重结果 关注细节管理关注细节管理 关注团队合作关注团队合作评审员要求评审员要求 职业精神职业精神 勤奋、严谨、敬业、奉献勤奋、严谨、敬业、奉献 职业行
39、为职业行为 谦和庄重谦和庄重 包容配合包容配合 公正规范公正规范 独立担责独立担责业务能力 掌握标准与实施细则 掌握追踪方法 口头表达能力 不居高临下、不指责怨怪、善于与人沟通 具有讲评能力 文字表达能力 学习能力必要性：在评审过程中为表现评审工作的严肃性和对受评院的尊重，评审员应注意仪表和礼仪评审员礼仪评审员礼仪（一）评审员应着正装，佩戴评审员胸牌（二）评审员在与医院交流时应表现应具有的礼貌每结束一次访谈或得到员工每一次工作配合后均应说谢谢评审员礼仪评审员礼仪东京东京JCI培训追踪访谈问题培训追踪访谈问题 出复苏室的标准是什么？出复苏室的标准是什么？患者什么时候送到患者什么时候送到ICU?由
40、谁护送患者？由谁护送患者？告诉我患者从手术室转入告诉我患者从手术室转入ICU的流程。的流程。有疼痛评估吗？在哪里可以看到？有疼痛评估吗？在哪里可以看到？东京东京JCI培训追踪访谈问题培训追踪访谈问题 诱导麻醉前要评估患者哪些方面？在哪里可以看诱导麻醉前要评估患者哪些方面？在哪里可以看到记录？到记录？手术何时开始？手术部位标记由谁做？手术何时开始？手术部位标记由谁做？timeout核查哪些内容？哪里可以看到记录？核查哪些内容？哪里可以看到记录？医院团队合作及其它医院团队合作及其它 医疗、护理在一起讨论病人诊疗计划医疗、护理在一起讨论病人诊疗计划（病情评估、治疗目标、康复计划、营养治疗计（病情评估
41、、治疗目标、康复计划、营养治疗计划）划）医院团队合作及其它医院团队合作及其它 医疗、护理及其它记录都统一记录在病历记录中医疗、护理及其它记录都统一记录在病历记录中 危急值报告出来结果后，下方直接跳出有评估、危急值报告出来结果后，下方直接跳出有评估、计划框，让医生记录。计划框，让医生记录。护理记录：主要记录病人的机体恢复情况、饮食护理记录：主要记录病人的机体恢复情况、饮食自理能力自理能力医院团队合作及其它医院团队合作及其它 医生医嘱达到药房：医生医嘱达到药房：打出的药物处方：有患者体重、药品形状、药物打出的药物处方：有患者体重、药品形状、药物作用及副作用作用及副作用 病人自备药：药剂师审核质量后
42、，医生才能开医病人自备药：药剂师审核质量后，医生才能开医嘱（药袋上需盖药事审核章）嘱（药袋上需盖药事审核章）感染控制感染控制 快速手消毒液：开启后有效期：快速手消毒液：开启后有效期：6个月个月 防护：吸痰时戴防护罩、护衣、手套防护：吸痰时戴防护罩、护衣、手套 出入出入ICU：只需洗手：只需洗手人力资源人力资源 ICU：8张床，收治病人张床，收治病人5-6名名 护士：护士：30人人 普外病房：普外病房：35张床，护士：张床，护士：27人人 脑外科病房：脑外科病房：46张床，医生：张床，医生：14人，护士：人，护士：38人人新等级医院评审新等级医院评审 制度不断完善制度不断完善 队伍快速成长队伍快速成长 质量逐步提升质量逐步提升 管理科学规范管理科学规范共共 勉勉制度管人制度管人流程管事流程管事团队打天下团队打天下管理定江山管理定江山谢谢聆听！谢谢聆听！
