1、中医诊断学中医诊断学绪绪 论论概念概念：根据中医学理论体系，运用一定的方：根据中医学理论体系，运用一定的方法来收集资料，再加以分析判断从而对疾法来收集资料，再加以分析判断从而对疾病进行辨证、诊断的一种方法病进行辨证、诊断的一种方法【目的要求目的要求】1 1、掌握中医诊断学的含义、内容，中医诊断、掌握中医诊断学的含义、内容，中医诊断的基本原理和原则的基本原理和原则2 2、了解中医诊断学的发展简史，明确学习方、了解中医诊断学的发展简史，明确学习方法法第一节第一节 中医诊断学发展简史中医诊断学发展简史1 1、公元前五世纪公元前五世纪扁鹊扁鹊 “切脉、望色、听声、写形切脉、望色、听声、写形”2 2、公
2、元前三世纪公元前三世纪黄帝内经黄帝内经 从理论上奠定了中医诊断学的基础从理论上奠定了中医诊断学的基础3 3、西汉西汉 淳如意淳如意 创创“诊籍诊籍”4 4、东汉东汉 张仲景张仲景伤寒论伤寒论 创六经辨证，概念清楚，层次分明创六经辨证，概念清楚，层次分明5 5、东汉东汉 华佗华佗中藏经中藏经 论症、论脉、论脏腑寒热虚实，甚为精当论症、论脉、论脏腑寒热虚实，甚为精当中医诊断学发展简史6、西晋西晋王叔和王叔和脉经脉经为我国最早的脉学专著为我国最早的脉学专著7 7、隋隋巢元方巢元方诸病源候论诸病源候论，是我国第一部病源是我国第一部病源诊断的专著诊断的专著8 8、元朝元朝敖氏敖氏点点金点点金金镜录金镜录
3、为论舌的第一为论舌的第一部专著部专著9 9、明朝明朝张景岳张景岳景岳全书景岳全书1010、明朝明朝李时珍李时珍濒湖脉学濒湖脉学1111、清朝清朝林之翰林之翰四诊抉微四诊抉微四诊并重，色脉并重四诊并重，色脉并重第二节第二节 中医诊断学的范围与原则中医诊断学的范围与原则一、一、审察内外审察内外必须从整体上进行多方面的考察，而不能必须从整体上进行多方面的考察，而不能只看到局部的表现。只看到局部的表现。1、人体是一个有机的整体；、人体是一个有机的整体；2、人与自然是一个有机的整体；、人与自然是一个有机的整体；二、二、辨证求因辨证求因病证结合，以证为主病证结合，以证为主第三节第三节 中医诊断学的主要内容
4、中医诊断学的主要内容（一）（一）四诊四诊：是中医诊察收集病情的基本方法：是中医诊察收集病情的基本方法 望望诊察病人的神、色、形、态诊察病人的神、色、形、态 闻闻听声音、嗅气味听声音、嗅气味 问问询问有关疾病的情况询问有关疾病的情况 切切诊脉和按诊诊脉和按诊难经难经：望而知之谓之神，闻而知之谓：望而知之谓之神，闻而知之谓之圣，问而知之谓之工，切而知之谓之巧。之圣，问而知之谓之工，切而知之谓之巧。中医诊断学的主要内容（二）八纲：八纲：对四诊资料进行分类划分（三）三）辨证辨证：对表现出来的症状确定证型：对表现出来的症状确定证型 辨证的方法辨证的方法病因辨证气血津液辨证病因辨证气血津液辨证 脏腑辨证脏
5、腑辨证 六经辨证卫气营血辨证六经辨证卫气营血辨证第四节 学习中医诊断学的方法一、打好基础：掌握基本理论知识一、打好基础：掌握基本理论知识二、博览群书：以教材为主，兼看一些其它书籍二、博览群书：以教材为主，兼看一些其它书籍三、参加临床实践：三、参加临床实践：“熟读王叔和，不如临证多熟读王叔和，不如临证多”第二章 四诊 望诊 闻诊 问诊 切诊第一节 望诊 第一节 全身望诊 第二节 局部望诊 第三节 望排出物 第四节 望小儿指纹望诊注意事项：（1）光线（2）动作熟练、敏捷“一望而得”（3）有步骤、有重点先全身先全身分部；上分部；上下，头下，头足足一、望神（一）神的概念：神是人体生命活动的总称 广义指
6、整个人体生命活动 的外在表现：生命 狭义人体的精神活动：精神（二）望神的原理和意义 先天之精神滋养后天之精 神、精、气三者同盛同衰 精能生神，神能御精，精足则形健，形健神旺望神可以了解脏腑精气的盛衰望神可以了解脏腑精气的盛衰“得神者昌，失神者亡”望神的要点 目光（重点）、神情、气色 体态、言谈举止、应答反应（二）得神、失神与假神（二）得神、失神与假神1 1、得神：、得神：有神、精充气足神旺 面色：面色润泽 两目：活动灵敏、精彩内含、炯炯有神 言语呼吸：言语正常、呼吸气息平顺 形态：形体壮实、肌肉不削、形体活动正常精神：精神充沛、神清、对外界反应合理 饮食：正常或稍减 临床：正气未伤,脏腑功能未
7、衰，病轻预后好 失神的临床表现及临床意义失神的临床表现及临床意义2 2、失神、失神：无神、精损气亏神衰 面色：晦暗暴露 两目：活动迟钝、目无精采 言语呼吸：言语失常、呼吸气息低弱 形态：形体瘦弱、大肉已脱、强迫体位、反 应迟钝、烦躁不安、循衣摸床、摄空理线精神：神志不清，精神萎靡不振，对外界反 应失常 临床意义：正气已伤，脏腑功能衰败（虚）正气已伤，脏腑功能衰败（虚）假神的临床表现及临床意义假神的临床表现及临床意义3 3、假神：、假神：垂危病人出现精神暂时好转的假象，临终前预兆（回光反照，残灯复明）面色：突然颧红如妆两目：目光突然转亮、浮光外露言语呼吸：突然言语不休、声音转亮精神：突然精神转佳
8、、意识似清饮食：突然思食、索食 临床意义：脏腑精气耗竭，阴阳即将离决 阴不敛阳，虚阳外越阴不敛阳，虚阳外越 患者原来面色十分晦暗，临终前突然在颧颊部泛现红色，称为“戴阳”。提示正气衰竭，阴不敛阳，虚阳浮越之象。1、神气不足：轻度失神 虚证患者2、神志异常癫癫抑郁型（湿痰蒙闭）抑郁型（湿痰蒙闭）狂狂兴奋型（痰火扰心）兴奋型（痰火扰心）痫痫发作型（肝风挟痰上扰）发作型（肝风挟痰上扰）（三）神气不足与神志异常（三）神气不足与神志异常望神的注意事项望神的注意事项 1、重视诊察病人时的第一印象 2、做到神形合参 3、抓住重要症状和体征 4、注意假神与重病好转的区别二、望面色二、望面色 望色，又称色诊，是
9、医生通过观察病人全望色，又称色诊，是医生通过观察病人全身皮肤色泽变化来诊察病情的方法。身皮肤色泽变化来诊察病情的方法。一般以望面部色泽为主一般以望面部色泽为主（一）面部色诊原理及其临床意义（一）面部色诊原理及其临床意义 面部色诊原理：面部血脉分部丰富“十二经脉，三百六十五络，其气血皆上于面而走空十二经脉，三百六十五络，其气血皆上于面而走空窍窍”（1）色泽是脏腑气血之外荣 （2）面色与脏腑有内在联系色与泽的关系色与泽，又称色与泽，又称“气色气色”色属阴，主血，反映血液的盈亏色属阴，主血，反映血液的盈亏泽属阳，主气，反映脏腑精气和津液盛衰泽属阳，主气，反映脏腑精气和津液盛衰四诊抉微四诊抉微“夫气由
10、脏发，色随气华夫气由脏发，色随气华”望诊遵经望诊遵经“光明润泽者，气也；青赤光明润泽者，气也；青赤黄白黑者，色也，有气不患无色，有色不黄白黑者，色也，有气不患无色，有色不可无气也。可无气也。”内经内经记载望色的方法记载望色的方法（1）按照五色与五脏对应的关系按照五色与五脏对应的关系青青肝肝赤赤心心黄黄脾脾白白肺肺黑黑肾肾隐现于皮肤光泽之间为隐现于皮肤光泽之间为正常色，称正常色，称“常色常色”过于明显，暴露于外为过于明显，暴露于外为病色，又称病色，又称“真脏色真脏色”（二）面部与脏腑相关部位（二）面部与脏腑相关部位按照颜面的脏腑分部位诊图（1）按照颜面的脏腑分部位诊图（2）（三）望色十法（三）望
11、色十法 浮沉 清浊 微甚 散抟 泽夭（四）常色与病色（四）常色与病色1、常色：健康人面部的色泽 红黄隐隐，明润含蓄红黄隐隐，明润含蓄有胃 气，有神气 （1）主色面色、肤色一生不变的色泽 （2）客色因季节、气候不同而发生正常变化的面色(1)五色善恶顺逆五色善恶顺逆善色五色光明润泽虽病脏腑精气未衰，胃气尚荣于面，“气至”，预后良好恶色枯槁、晦暗、暴露气血匮乏，脏腑精神衰败，不能上荣于面，“气不至”，预后较差(2)五色主病1、青色 主寒证、痛证、瘀血和惊风 面色淡青或青黑阴寒内盛 面色青灰，口唇青紫心阳虚衰 面色青灰，突发剧烈心痛心阳暴脱 眉间、唇周青灰小儿惊风惊风急惊风：见于小儿高热引起的抽搐，两
12、目急惊风：见于小儿高热引起的抽搐，两目上视。为高热耗津，引动肝风上视。为高热耗津，引动肝风慢惊风：见于小儿无热，而时时手足搐搦。慢惊风：见于小儿无热，而时时手足搐搦。为脾虚肝乘为脾虚肝乘五色主病2、赤色赤色主热证，亦可主戴阳证主热证，亦可主戴阳证 实热实热：满脸通红、目赤：满脸通红、目赤 虚热虚热：午后颧红：午后颧红 戴阳证戴阳证：面红如妆：面红如妆五色主病3、黄色黄色主虚证、主虚证、湿证湿证 虚证：脾虚虚证：脾虚黄胖黄胖（黄而虚浮）（黄而虚浮）血虚血虚萎黄萎黄（淡黄枯槁无光）（淡黄枯槁无光）黄疸：黄疸：阳黄阳黄黄而鲜明如橘子黄而鲜明如橘子 阴黄阴黄黄而晦暗如烟熏黄而晦暗如烟熏五色主病4、白色
13、白色主虚证、寒证、脱血、夺气主虚证、寒证、脱血、夺气 淡白无华淡白无华气血不足气血不足恍恍 白白 阳虚水泛阳虚水泛苍苍 白白阳气暴脱或阴寒凝滞阳气暴脱或阴寒凝滞 大失血证大失血证五色主病5、黑色黑色主肾虚、寒证、痛证、水饮和瘀血主肾虚、寒证、痛证、水饮和瘀血 肾虚肾虚：阳虚：阳虚面黑暗淡面黑暗淡 阴虚阴虚黑而干焦黑而干焦 水饮水饮：眼眶黑：眼眶黑 瘀血瘀血：黧黑，肌肤甲错：黧黑，肌肤甲错（五）色、脉、证合参 1.注意病色与常色的比较 2.注意整体色诊与分部色诊相结合 3.注意面部色泽的动态变化 4.注意非疾病因素对面色的影响小结小结1、神的含义：、神的含义：得神、失神、假神得神、失神、假神2、
14、常色：、常色：主色、客色主色、客色3、病色：、病色：五色善恶五色善恶4、五色主病：、五色主病：青、赤、黄、白、黑青、赤、黄、白、黑 三、望形态望形态 通过观察患者的形体与姿态，来进行通过观察患者的形体与姿态，来进行诊断的一种诊法诊断的一种诊法 （一）望形态望形态肥人多痰，瘦人多火肥人多痰，瘦人多火形胜气者夭形胜气者夭气胜形者寿气胜形者寿 龟背先天不足、或后天调理失宜背曲肩随心肺精气衰败脊疳极度消瘦，脊骨突出 四、望姿态四、望姿态喜动仰卧常揭衣被者喜动仰卧常揭衣被者阳证阳证喜静俯卧喜加衣被者喜静俯卧喜加衣被者阴证阴证角弓反张角弓反张肝风内动肝风内动循衣摸床，撮空理线循衣摸床，撮空理线邪热扰心邪热
15、扰心四、望头颈五官九窍 望头面 望五官 望躯体 望四肢 望二阴 望皮肤（一）望头面颈项与头发（一）望头面1、头形过小囟门早闭 过大先天性脑积水 均属先天性发育不良，多伴智力不全（肾精亏虚）三、望躯体三、望躯体2、望颈项、望颈项瘿瘤瘿瘤颈前颌下结喉之处，有肿物如颈前颌下结喉之处，有肿物如 瘤，逐渐瘤，逐渐 长大，可随吞咽移动。长大，可随吞咽移动。肝郁气结痰凝肝郁气结痰凝，或与地方水土有关，或与地方水土有关瘰疬瘰疬颈侧颌下，肿块如垒，累累如串颈侧颌下，肿块如垒，累累如串 珠，历历可数。珠，历历可数。肺肾阴虚肺肾阴虚、感受风火时毒、感受风火时毒3 3、头发、头发 发黑浓密润泽发黑浓密润泽肾气盛，精血
16、充足肾气盛，精血充足 发黄稀疏干枯发黄稀疏干枯精血不足精血不足 片状脱发片状脱发血虚受风血虚受风 白发白发肾虚肾虚 禀赋禀赋 小儿发结如穗小儿发结如穗疳积疳积 目部色诊 目赤肿痛热证 眦赤：心火眦赤：心火 白睛赤：肺火白睛赤：肺火 全目赤肿：肝火、肝经风热上攻全目赤肿：肝火、肝经风热上攻 眼胞红肿湿烂：脾火眼胞红肿湿烂：脾火白睛黄黄疸（湿热、寒湿）、脂肪沉着目眦淡白血虚、失血目胞色黑晦暗肾虚 目形主病目胞浮肿水肿 老人下睑虚肿：肾脾气虚，失于约束目窠凹陷伤津耗液，气血不足眼球突出瘿瘤、肺胀、肿瘤（单侧）目形主病针眼、眼丹风热邪毒或脾胃蕴热上攻眼生翳膜（白内障）、胬肉攀睛昏睡露晴脾虚、疳积目态主
17、病瞳孔缩小肝胆火炽、中毒（川乌、有机 磷农药）瞳孔扩大肾精耗竭、中风、绿风内障 目翻上视、瞪目直视、戴眼反折危重眼睑下垂脾肾双亏、外伤（三）望耳 正常人耳廓红润，厚薄适中 （肾精充足）1、色泽变化：润枯润：肾气充足 枯：先天肾阴不足淡白气血亏虚，白而薄肾败（垂危）青黑痛、寒干枯焦黑肾精亏耗红肿胀大肝胆湿热、热毒上攻耳背络红、耳根发凉小儿麻疹先兆 2、形态变化：肉厚润泽先天之肾精充足耳薄干枯肾精不足耳廓甲错久病瘀血、肠痈 3、耳道分泌物脓耳耳内流脓：肝胆湿热，肾阴 不足、虚火上炎(四四)望鼻望鼻1、五色变化五色变化鼻头色青鼻头色青腹中冷痛腹中冷痛鼻头色黄鼻头色黄里有湿热里有湿热鼻头色白鼻头色白亡
18、血亡血鼻头色赤鼻头色赤脾肺二经有热脾肺二经有热鼻头色微黑鼻头色微黑有水气有水气鼻头色明润鼻头色明润无病无病 或病将愈或病将愈（四）望鼻 2 2、形态变化与意义形态变化与意义：鼻红肿生疮胃热、血热鼻端色红生粉刺酒齄鼻：肺胃蕴热鼻柱塌陷，眉毛脱落麻风恶候鼻煽肺热、哮喘、肺气将绝（久病）（五）望口与唇（五）望口与唇1 1、色泽色泽 唇色红润唇色红润：胃气充足，气血调和：胃气充足，气血调和 淡白淡白血虚、气血两虚（血不上荣）血虚、气血两虚（血不上荣）深红深红实热实热 深红而干深红而干热盛伤津热盛伤津 赤肿而干赤肿而干热极热极 紫暗或暗黑紫暗或暗黑瘀血瘀血2、形态变化与意义（1）口唇干裂热盛伤津，阴虚火
19、旺（2）口角流涎小儿脾虚湿盛或成人中风（3）口唇靡烂色红：脾胃积热 淡红：虚火 鹅口疮：心脾积热（4）口唇生疮疔、疮：火毒郁结（5）口腔粘膜斑点麻疹粘膜斑（六）望齿与龈 1 1、望齿望齿牙齿洁白润泽津液内充，肾气充足干燥如枯骨阴液已伤（胃阴或肾精）牙齿松动肾虚咬牙啮齿动风、小儿虫积、胃有积滞2 2、望龈望龈 正常色淡红而明润：胃气充足，气血调匀淡白血虚、失血牙龈肿痛胃火上炎齿衄兼红肿：胃火上炎红肿不甚：脾虚失摄（七）望咽喉1、红肿痛：红肿、疼痛、溃烂、脓点（乳蛾）实热（肺胃热毒壅盛）红色娇嫩，肿痛不甚 虚热（肾水亏少，虚火上炎）2、伪膜 松厚、易剥、不出血肺胃热盛 坚韧、着实、刮不去、出血白喉
20、（八）望下窍阴囊肿 水疝：阴囊水肿狐疝：疝气阴挺子宫下垂：脾虚下陷阴部湿疹肝胆湿热下注 1、望前阴望前阴（二）后阴肛痈湿热下注或外感热毒肛裂燥热痔疮风燥湿热肛瘘同肛痈、痔疮脱肛中气下陷五、五、望皮肤望皮肤（一）（一）色泽色泽 发赤 丹毒（抱头火丹、流火、赤游丹）发黄黄疸：阳黄、阴黄 发黑肾阳虚衰 白斑白殿风：风湿侵袭，气血不荣（二）（二）润枯润枯皮肤润燥干涩：津液已伤如鱼鳞片：肌肤甲错（三）（三）肿胀肿胀肿胀近按之如泥：水肿（阳水、阴水）按之随手而起：气胀（气机不畅）（四）（四）痘疮痘疮1、天花天花2、水痘水痘（五）斑疹斑色深红或青紫，点大成片平摊于皮肤下，抚之不碍手，压之不褪色。阳斑、阴斑疹
21、形如粟粒，色红而高起，摸之碍手，压之褪色 麻疹、风疹、瘾疹（六）与水疱湿温等患者皮肤上出现的白色小颗 粒，多由湿郁，汗出不畅所致痱子湿郁湿出不彻（暑湿、湿温）热气疮外感风热或肺胃蕴热缠腰火丹多为肝火所致湿疹湿热蕴结，复感风邪（七）痈疽疔疖痈：红肿高大，根盘紧缩（阳证）疽：漫肿无边，皮色不变（阴证）疔：形小根深，麻木痒痛疖：形小而圆，红肿热痛不甚六、望络脉（一）望小儿食指指纹（一）望小儿食指指纹食指络脉三关定位食指络脉三关定位 风关、气关、命关风关、气关、命关观察方法观察方法 形色主病形色主病正常络脉：色浅红，红黄相兼，隐隐于风关之内。其形态多为斜形、单支，粗细适中。浅浮主表（邪浅、病轻）沉滞主
22、里（邪深、病重）（二）色泽辨寒热紫热红伤寒，青惊白是疳紫热红伤寒，青惊白是疳鲜红外感表证紫红里实热紫黑血络闭郁、危重青惊风、痛证淡白脾虚疳积三关测轻重风关邪浅病轻气关邪深病重命关危重透关射甲凶（二）望鱼际络脉（二）望鱼际络脉（三）望指甲形色（三）望指甲形色七、望排出物与分泌物望痰涎望呕吐物望大便望小便（一）望痰涎涕唾1、痰与涕 痰黄粘稠成块热痰痰白清稀，灰黑点寒痰痰清稀而多泡沫风痰痰少而粘难咯燥痰痰白滑量多易咯出湿痰痰中带血、鲜红热伤肺络脓血腥臭痰肺痈2、涎与唾涎与唾口流清涎量多脾胃虚寒（脾冷）口中时吐粘涎脾胃湿热（脾热）不自主流涎中风后遗症“滞颐”（小儿口角流涎）脾虚、胃热虫积（二）望呕吐物
23、呕吐物清稀无臭寒呕呕吐物秽浊酸臭热呕呕吐物酸腐食物食积呕吐黄绿苦水肝胆湿热呕吐清水痰涎痰饮呕血胃热、瘀血、肝火犯胃小结小结名词解释：名词解释：1、解颅囟填囟陷、解颅囟填囟陷 2、瘿瘤、瘿瘤 瘰疬瘰疬 3、斑、斑 疹疹 痈疽疔疖痈疽疔疖简简 答：答：1、何谓、何谓“五轮学说五轮学说”2、试述痰的性状与病机、试述痰的性状与病机 3、试述小儿指纹色泽的临床意义、试述小儿指纹色泽的临床意义八、望舌八、望舌 概念概念：是通过观察舌质、舌苔的变化以是通过观察舌质、舌苔的变化以诊察疾病的方法诊察疾病的方法 目的要求目的要求：1、掌握舌色、苔色的主病及其机理、掌握舌色、苔色的主病及其机理 2、掌握舌态、苔质的
24、主病及其机理、掌握舌态、苔质的主病及其机理 3、了解相兼舌的分析方法、了解相兼舌的分析方法 重点：舌色苔色主病重点：舌色苔色主病 难点：舌态、苔质变化与主病难点：舌态、苔质变化与主病舌诊历史简介舌诊历史简介 1 1、黄帝内经黄帝内经 2 2、张仲景、张仲景伤寒杂病论伤寒杂病论 3 3、宋代有了我国第一部舌诊专著、宋代有了我国第一部舌诊专著敖氏伤寒金镜录敖氏伤寒金镜录 4、叶天士温病条辨注重“温病察舌”（一）舌诊的临床意义（一）舌诊的临床意义1、判断正气的盛衰、判断正气的盛衰2、分辨病位深浅、分辨病位深浅3、区别病邪性质、区别病邪性质4、推断病情进退、推断病情进退（二）舌与脏腑的关系及舌诊原理（
25、二）舌与脏腑的关系及舌诊原理1、舌的结构与舌象的物质基础、舌的结构与舌象的物质基础舌是由横纹肌组成的肌性器官，附着于口腔底部、下颔骨、舌骨，呈扁平而长形舌的结构舌的结构 舌正面图舌正面图舌的显微结构舌的显微结构丝状乳头丝状乳头：占舌面的主要部分，是构成舌苔的主要组织，中医认为与胃气有关。2、脏腑经络与舌象、脏腑经络与舌象（1）舌为心之苗，手少阴心经之别系舌本）舌为心之苗，手少阴心经之别系舌本精气神与舌象精气神与舌象 舌苔和舌体的润燥与津液的盈亏有关舌苔和舌体的润燥与津液的盈亏有关 唾为肾液；涎为脾液（唾为肾液；涎为脾液（金津、玉液金津、玉液）3、舌诊脏腑部位分布图、舌诊脏腑部位分布图（三）舌诊
26、的方法和注意事项（三）舌诊的方法和注意事项（一）望舌的体位和伸舌姿势（一）望舌的体位和伸舌姿势1、坐位或卧位、坐位或卧位 2、自然伸出、自然伸出（二）望舌的方法（二）望舌的方法1、先看舌尖，再舌中，舌侧，最后看舌根部、先看舌尖，再舌中，舌侧，最后看舌根部2、刮舌：以鉴别舌苔真伪、刮舌：以鉴别舌苔真伪诊舌的注意事项诊舌的注意事项1、光线影响：变色、光线影响：变色2、饮食或药品影响：染苔、饮食或药品影响：染苔3、口腔对舌象的影响：齿痕、干燥等、口腔对舌象的影响：齿痕、干燥等舌象的生理差异舌象的生理差异1、年龄因素年龄因素：儿童多淡嫩；老人多紫暗：儿童多淡嫩；老人多紫暗2、体质因素体质因素：有先天性
27、裂纹舌、齿痕舌、地：有先天性裂纹舌、齿痕舌、地图舌等，但无任何临床表现图舌等，但无任何临床表现3、性别因素性别因素：无明显差异：无明显差异4、气候因素气候因素：夏季炎热潮湿，舌苔略黄厚腻夏季炎热潮湿，舌苔略黄厚腻秋季气候干燥，舌象微干而欠润秋季气候干燥，舌象微干而欠润（四）舌诊内容（四）舌诊内容正常舌象：正常舌象：淡红舌、薄白苔淡红舌、薄白苔舌体大小适中，柔软灵活，舌苔均匀舌体大小适中，柔软灵活，舌苔均匀 干湿适中干湿适中为气血充足，阳气旺盛为气血充足，阳气旺盛1、望舌质、望舌质概念：概念：即舌体的颜色、形态的变化即舌体的颜色、形态的变化分类分类 正常舌象：正常舌象：淡红舌淡红舌 病理舌象：病
28、理舌象：舌色变浅舌色变浅淡白舌淡白舌 舌色加深舌色加深红绛舌、青紫舌红绛舌、青紫舌 （1）舌神）舌神有神有神无神无神（2 2）舌色）舌色 淡白舌淡白舌 红舌红舌 绛舌绛舌 紫舌紫舌 青舌青舌（1）淡白舌舌象特征舌象特征：舌色浅淡：舌色浅淡临床意义临床意义：气血两虚、阳虚气血两虚、阳虚机理：机理：气血不足，血脉不充气血不足，血脉不充 阳虚失温，血不上荣阳虚失温，血不上荣 形成：形成：1、淡白而瘦小、淡白而瘦小气血两虚气血两虚 2、淡白而胖嫩、淡白而胖嫩阳虚阳虚（2）红舌舌象特征舌象特征：较正常红者为红舌：较正常红者为红舌临床意义临床意义：主热证（实热、虚热）主热证（实热、虚热）机理：机理：热盛血
29、涌热盛血涌形成：形成：1、舌质红而粗糙、舌质红而粗糙邪热亢盛（实热）邪热亢盛（实热）2、舌质红而光洁、舌质红而光洁阴虚火炎（虚热）阴虚火炎（虚热）实热实热 虚热（阴虚）虚热（阴虚）舌红粗糙有苔舌红粗糙有苔舌光红，少苔或无苔舌光红，少苔或无苔（3）绛舌舌象特征舌象特征：较红舌更深者：较红舌更深者临床意义临床意义：主热入营血主热入营血、阴虚火旺阴虚火旺机理：机理：热盛伤阴，血瘀热盛伤阴，血瘀形成：形成：热入营血，伤及阴分，营阴被热入营血，伤及阴分，营阴被耗，阴虚火旺耗，阴虚火旺（4）紫舌舌象特征：全舌或局部出现青或紫色舌象特征：全舌或局部出现青或紫色临床意义临床意义：主瘀血主瘀血（气血运行不畅）（
30、气血运行不畅）机理：机理：气血行不畅，瘀积于局部气血行不畅，瘀积于局部形成：形成：1、寒凝血瘀寒凝血瘀：阳气不足，不能温运：阳气不足，不能温运淡淡紫而瘀点或瘀斑紫而瘀点或瘀斑2、热盛血瘀热盛血瘀：热入营血，营阴受灼：热入营血，营阴受灼绛绛紫紫3、气滞血瘀气滞血瘀：气机不畅，血行受阻：气机不畅，血行受阻淡紫舌淡紫舌：为气虚寒凝，温运无力所致：为气虚寒凝，温运无力所致绛紫舌绛紫舌：热盛伤津，血凝所致：热盛伤津，血凝所致淡红瘀点淡红瘀点：气滞血瘀所致：气滞血瘀所致注意点注意点：青紫舌主病的两重性：青紫舌主病的两重性绛紫舌色红，干枯少津绛紫舌色红，干枯少津热盛血瘀热盛血瘀淡紫舌色白，湿润多津淡紫舌色白
31、，湿润多津寒凝血瘀寒凝血瘀（3）望舌形）望舌形 老舌、嫩舌老舌、嫩舌 胖大舌、肿胀舌胖大舌、肿胀舌 瘦薄舌瘦薄舌 点剌舌点剌舌 裂纹舌裂纹舌（4）望舌态）望舌态（1）强硬强硬：热入心包痰浊内阻中风先兆：热入心包痰浊内阻中风先兆（2）痿软痿软：气血两虚阴液枯竭：气血两虚阴液枯竭（3）震颤震颤：气血亏虚肝风内动：气血亏虚肝风内动（4）吐弄吐弄：心脾有热动风先兆：心脾有热动风先兆（5）歪斜歪斜：肝风内动痰瘀阻络：肝风内动痰瘀阻络（6）短缩短缩：寒凝经脉热灼筋痿：寒凝经脉热灼筋痿2、望舌苔、望舌苔舌苔为胃气上蒸所形成。舌苔为胃气上蒸所形成。正常为正常为薄白苔薄白苔舌苔的变化舌苔的变化苔色苔色的变化的变
32、化苔质苔质的变化的变化望苔色望苔色望苔质望苔质厚薄厚薄润燥润燥腻腐腻腐剥落剥落有根无根有根无根（1 1）厚薄：厚薄：薄苔薄苔主表证，轻证；主表证，轻证；厚苔厚苔主里证，内有积滞；主里证，内有积滞；由薄变厚由薄变厚病情加重病情加重；由厚变薄由厚变薄病情减轻病情减轻；舌诊的内容舌诊的内容：舌质舌质舌苔舌苔舌质舌质白苔白苔黄苔黄苔灰苔灰苔黑苔黑苔舌苔舌苔老嫩胖瘦裂纹老嫩胖瘦裂纹瘀点芒剌瘀点芒剌厚薄润燥厚薄润燥腐腻剥脱腐腻剥脱小结小结 淡白舌：淡白舌：主虚寒证主虚寒证 红绛舌：红绛舌：主热证（有实热与虚热之分）主热证（有实热与虚热之分）青紫舌：青紫舌：主瘀血证（有寒热之分）主瘀血证（有寒热之分）灰黑苔
33、：灰黑苔：主热极又主寒极主热极又主寒极（五）舌质和舌苔的综合诊察（五）舌质和舌苔的综合诊察舌质舌质-脏腑气、血、阴、阳的盛衰脏腑气、血、阴、阳的盛衰舌苔舌苔-邪气的浅深（水湿、痰饮、寒热等）邪气的浅深（水湿、痰饮、寒热等）胃气的存亡胃气的存亡一般情况下舌质与舌苔的变化是统一的。一般情况下舌质与舌苔的变化是统一的。不一致时应分别观察，综合判断。不一致时应分别观察，综合判断。举例：举例：舌质淡白，舌苔黑厚舌质淡白，舌苔黑厚本：气血不足，阳气虚弱本：气血不足，阳气虚弱标：脾胃运化不良，痰饮湿浊内聚胃肠标：脾胃运化不良，痰饮湿浊内聚胃肠舌色的现代研究舌色的现代研究1 1、淡白舌淡白舌：与红细胞减少、白
34、蛋白合成障碍、：与红细胞减少、白蛋白合成障碍、血浆蛋白偏低、组织水肿有关。血浆蛋白偏低、组织水肿有关。2 2、红绛舌红绛舌：A A、高热、脱水、维生素缺乏，电解平衡、高热、脱水、维生素缺乏，电解平衡失调等造成体内失调等造成体内“阴阴”不足；可作为弥漫性不足；可作为弥漫性血管内凝血早期诊断的参考；血管内凝血早期诊断的参考；B B、慢性病出现的阴虚舌以舌红少苔，舌、慢性病出现的阴虚舌以舌红少苔，舌体瘦薄，舌面干燥是由于舌的粘膜及小唾液体瘦薄，舌面干燥是由于舌的粘膜及小唾液腺萎缩、变性所致；腺萎缩、变性所致；3 3、青紫舌青紫舌：与静脉瘀血、血流缓慢、血粘度增：与静脉瘀血、血流缓慢、血粘度增高、毛细
35、血管扭曲畸形、微循环障碍因子有高、毛细血管扭曲畸形、微循环障碍因子有关。多见于肝胆系疾病和心脏病、癌肿患者。关。多见于肝胆系疾病和心脏病、癌肿患者。病例分析病例分析 张某，男，张某，男，35岁，已婚岁，已婚 主诉：咳嗽二年，咯血丝痰三个月。主诉：咳嗽二年，咯血丝痰三个月。病史：患者于二年前开始咳嗽，时轻时病史：患者于二年前开始咳嗽，时轻时重，缠绵不愈，近三个月来咳嗽加剧，重，缠绵不愈，近三个月来咳嗽加剧，出现声音嘶哑，咯痰量少痰中带有血丝，出现声音嘶哑，咯痰量少痰中带有血丝，伴见口燥咽干，午后潮热，颧红，盗汗，伴见口燥咽干，午后潮热，颧红，盗汗，腰酸，梦遗，大便干结，小便短赤，舌腰酸，梦遗，大
36、便干结，小便短赤，舌质红无苔，脉细数。质红无苔，脉细数。辨证：辨证：肺阴虚证（虚热证）肺阴虚证（虚热证）复习思考题复习思考题1、舌诊的内容主要分哪两个部分？、舌诊的内容主要分哪两个部分？2、舌面分部与脏腑的关系？、舌面分部与脏腑的关系？3、舌色的变化与主病？、舌色的变化与主病？4、舌苔的变化与主病？、舌苔的变化与主病？5、词解：、词解：腐苔腐苔 腻苔腻苔 老舌老舌 嫩嫩舌舌 芒剌芒剌 地图舌地图舌 第二节第二节 闻诊闻诊概念概念：听声音、嗅气味：听声音、嗅气味【目的要求目的要求】1 掌握呼吸、语言、咳嗽、发声等变化及其临床意义。2 熟悉呕吐、呃逆、嗳气、太息、肠鸣等变化 的一般临床意义，口气、
37、汗以及病室气味等变化及其临床意义。一、一、听听声音的产生除了发音器官外，还与脏腑功能声音的产生除了发音器官外，还与脏腑功能有关有关“言为心声言为心声”“气动则有声气动则有声”“音声之器，在心为言，在肺主声，然由肾音声之器，在心为言，在肺主声，然由肾间动气上出于舌，而后能发其声间动气上出于舌，而后能发其声”“听声审音，可察盛衰之存亡听声审音，可察盛衰之存亡”发发 声声 自自 然然声声 调调 和和 谐谐柔柔 和和 圆圆 润润言言 与与 意意 符符语声变化与情志的关系喜喜发声快乐而和缓发声快乐而和缓怒怒发声急厉发声急厉哀哀发声悲惨而断续发声悲惨而断续敬敬发声严肃发声严肃爱爱发声温柔而愉悦发声温柔而愉
38、悦（二）病变声音（二）病变声音1 1、语声、语声 （1 1）语声重浊语声重浊：外感风寒，肺气失宣 （2 2）声音声音嘶哑嘶哑 音哑发音困难 失音完全不能发音 实证：肺气不宣，清肃失职（实证：肺气不宣，清肃失职（金实不鸣金实不鸣）虚证：肺肾阴虚，虚火灼金（虚证：肺肾阴虚，虚火灼金（金破不鸣金破不鸣）妊娠：胞胎阻碍经脉，肾精不能上荣妊娠：胞胎阻碍经脉，肾精不能上荣病变声音病变声音（3 3）鼾声：鼾声：（4 4）呻吟呻吟：痛楚 结合姿态来判断（护处必痛护处必痛）（5 5）惊呼惊呼：小儿小儿惊风、惊恐、疼痛、食积等成人成人剧痛，病位在骨节、脏腑“喜惊呼者，骨节间病喜惊呼者，骨节间病”痫病痫病口中如作猪
39、羊声2 2、语言、语言（1 1）谵语谵语：神识不清，语无伦次，声高有力 -热扰神明（实证）热扰神明（实证）（2 2）郑声郑声：神识不清，语言重复，时断时续，声音低弱 -心气大伤（虚证）心气大伤（虚证）（3 3）独语独语：自言自语，喃喃不休，首尾不续，见人则止 气郁痰结（癫症）气郁痰结（癫症）3 3、呼吸、呼吸 虚、寒：虚、寒：气微而慢 实、热：实、热：气粗而快 喘喘：呼吸困难，气促，甚则张口抬肩，不能平卧 实证：实证：病邪壅塞于肺，气道不畅病邪壅塞于肺，气道不畅 虚证：虚证：肺虚不能主气，肾虚不能纳气肺虚不能主气，肾虚不能纳气 哮哮：呼吸急促，喉中有痰鸣声，时发时止 宿痰内伏，复感外邪宿痰内伏
40、，复感外邪 “喘不兼哮，哮必兼喘喘不兼哮，哮必兼喘”4 4、咳嗽咳嗽咳咳：有声无痰；嗽嗽：有痰无声；“五脏六腑皆令人咳，非独肺也五脏六腑皆令人咳，非独肺也”实证实证：咳声重浊虚证虚证：咳声无力，声低气怯 外感：外感：风寒、风热、燥邪内伤：内伤：阴虚、痰湿、留饮，表现为肺失宣降，脾失健运，肾失摄纳8 8、太息太息：又称叹息：又称叹息 肝气不肝气不舒舒9 9、喷嚏喷嚏：新病为风寒侵袭，阳：新病为风寒侵袭，阳气无所发越气无所发越 久病突发喷嚏为阳气久病突发喷嚏为阳气回复之证回复之证1010、鼻鼾鼻鼾：肥胖气道不利：肥胖气道不利,痰湿痰湿内停内停 热入心包或中风入热入心包或中风入脏脏1111、肠鸣肠鸣
41、第二节第二节 嗅嗅 气气 味味（一）（一）病体之气病体之气1 1、口气口气 秽臭秽臭-胃热胃热 酸臭气酸臭气-胃有宿食胃有宿食 腐臭腐臭-牙疳或内痈牙疳或内痈2 2、汗气汗气汗出腥膻汗出腥膻-湿热久蕴湿热久蕴 汗出臭秽汗出臭秽-热毒内盛热毒内盛 腋下汗气膻臊腋下汗气膻臊-狐臭狐臭其它气味：其它气味：鼻臭鼻臭 身臭身臭 痰涕之气痰涕之气 呕吐物之气呕吐物之气 排泄物之气排泄物之气（二）（二）病室气味病室气味臭气触人臭气触人多为瘟疫病多为瘟疫病尸臭味尸臭味 脏腑败坏脏腑败坏血腥味血腥味失血失血腐臭腐臭疮疡疮疡尿臊味尿臊味水肿晚期水肿晚期烂苹果味烂苹果味消渴病消渴病 闻闻 诊诊 小小 结结1 1、闻
42、诊包括、闻诊包括听声音听声音和和嗅气味嗅气味两方面两方面2 2、“金实不鸣金实不鸣”“”“金破不鸣金破不鸣”3 3、语言病变多属心，为神明失守所致、语言病变多属心，为神明失守所致 实、热：实、热：狂言狂言、谵语谵语 虚、寒：虚、寒：郑声郑声、独语独语、错语错语4 4、喘喘、哮哮、咳嗽咳嗽与肺病有关与肺病有关5 5、呕吐呕吐、呃逆呃逆、嗳气嗳气与胃气上逆有关与胃气上逆有关6 6、尿臊味尿臊味（水肿病晚期）（水肿病晚期）7 7、烂苹果味烂苹果味（消渴病晚期）（消渴病晚期）第三节第三节 问问 诊诊问诊的概念及方法问诊的概念及方法问诊的概念问诊的概念：通过询问患者或者陪诊者，通过询问患者或者陪诊者，了
43、解疾病的发生、发展、治疗经过等有了解疾病的发生、发展、治疗经过等有关情况，以诊察疾病的方法。关情况，以诊察疾病的方法。“诊病之要领，临证之首务诊病之要领，临证之首务”明明张景岳张景岳问诊的方法问诊的方法1 1、有目的，有步骤，重点突出；、有目的，有步骤，重点突出；2 2、医生要高度热忱，、医生要高度热忱，态度要亲切、认真态度要亲切、认真;3 3、用语通俗，、用语通俗，少用医学术语；少用医学术语；4 4、避免套问、暗示；避免套问、暗示；5 5、危重病人要先抢救；、危重病人要先抢救；问诊的水平体现了一个医生的问诊的水平体现了一个医生的综合素质综合素质问诊的内容问诊的内容一、一般情况一、一般情况主诉
44、主诉：例：发热、咳嗽三天。例：发热、咳嗽三天。发热、咳嗽三月。发热、咳嗽三月。发热、咽痛伴颜面浮肿一周。发热、咽痛伴颜面浮肿一周。病人就诊时最感痛苦的病人就诊时最感痛苦的症状、体征症状、体征及及持续时间持续时间五、问现在症状 十十 问问 歌歌（明（明 张景岳）张景岳）一问寒热二问汗，三问头身四问便。一问寒热二问汗，三问头身四问便。五问饮食六问胸，七聋八渴俱当辨。五问饮食六问胸，七聋八渴俱当辨。九问旧病十问因，再兼服药参机变。九问旧病十问因，再兼服药参机变。妇女尤必问经期，迟速闭崩皆可见。妇女尤必问经期，迟速闭崩皆可见。再添片语告儿科，天花麻疹全占验。再添片语告儿科，天花麻疹全占验。（一）问寒热
45、（一）问寒热寒寒怕冷：怕冷：“恶寒恶寒”加衣被，近火取暖，寒热不减加衣被，近火取暖，寒热不减 外邪侵袭，卫阳被外邪侵袭，卫阳被遏遏 “畏寒畏寒”加衣被，近火取暖，寒热缓解加衣被，近火取暖，寒热缓解 阳气不足，失去温阳气不足，失去温煦煦热热发热：病人体温升高或体温正常而全身或发热：病人体温升高或体温正常而全身或局部自觉发热局部自觉发热常见的寒热症状有四个证型常见的寒热症状有四个证型1 1、恶寒发热恶寒发热 恶寒发热并见，多见于外感表证恶寒发热并见，多见于外感表证 机理：机理：卫阳被遏不能达于肌表则恶寒，邪卫阳被遏不能达于肌表则恶寒，邪正相争则发热正相争则发热 根据恶寒发热的轻重分为根据恶寒发热的
46、轻重分为 表寒证表寒证 恶寒重，发热轻恶寒重，发热轻 表热证表热证 发热重，恶寒轻发热重，恶寒轻 表虚证表虚证 发热、恶风、汗出发热、恶风、汗出2 2、但寒不热但寒不热 只怕冷而不发热，有虚实之分只怕冷而不发热，有虚实之分 实寒实寒：寒邪直接侵袭，损伤机体阳气：寒邪直接侵袭，损伤机体阳气（新病）（新病）虚寒虚寒：素体阳虚，不能温煦肌表（久病）：素体阳虚，不能温煦肌表（久病）-畏寒畏寒大热大热 大汗大汗 大渴大渴 脉洪大脉洪大3 3、但热不寒但热不寒 只发热不怕冷，见于里热证只发热不怕冷，见于里热证根据发热的特点分为三种类型：根据发热的特点分为三种类型：阳明潮热阳明潮热-热结于大肠热结于大肠湿温
47、潮热湿温潮热-湿遏热伏湿遏热伏阴虚潮热阴虚潮热-阴虚生内热阴虚生内热：发发热热象象潮潮水水一一样样有有一一的的定定规规律律小儿夏季热小儿夏季热 疟疾是一种因蚊虫虰咬引起传播的一种传染病，其表现类似中医描述的少阳病（二）二）概念概念“汗汗”阳气蒸化津液从汗孔排出体外的一种代谢产物。阳气蒸化津液从汗孔排出体外的一种代谢产物。意义意义诊察津液的盈亏，阴阳的盛衰，病情的轻重和预后。诊察津液的盈亏，阴阳的盛衰，病情的轻重和预后。内容内容1 1、辨汗出有无、辨汗出有无2 2、辨汗出时间、辨汗出时间3 3、辨汗出部位、辨汗出部位“阳加于阴谓之汗阳加于阴谓之汗”素问素问阴阳别论阴阳别论1 1、表证辨汗、表证辨
48、汗表证无汗表证无汗恶寒发热，肌肤无汗出，脉浮紧恶寒发热，肌肤无汗出，脉浮紧 外感寒邪引起的感冒外感寒邪引起的感冒 寒主收引，毛孔郁闭故无汗寒主收引，毛孔郁闭故无汗表证有汗表证有汗恶风发热伴有汗出，脉浮缓恶风发热伴有汗出，脉浮缓 外感风邪为主引起的感冒外感风邪为主引起的感冒 风性开泄，毛孔疏松故有汗风性开泄，毛孔疏松故有汗“表实证表实证”“伤寒感冒伤寒感冒”“表虚证表虚证”“伤风感冒伤风感冒”2 2、里证辨汗、里证辨汗 自汗自汗：气虚或阳虚气虚或阳虚 盗汗盗汗：阴虚或气阴两虚阴虚或气阴两虚 大汗大汗：里热证亡阳证里热证亡阳证 战汗战汗：邪正相争之转折点邪正相争之转折点汗出 脉静 身凉-为正胜邪去
49、3 3、局部辨汗、局部辨汗课堂小结：课堂小结：寒热症状的四个类型：寒热症状的四个类型：1 1、恶寒发热：、恶寒发热：外感表证外感表证 2 2、但寒不热：、但寒不热：恶寒恶寒 畏寒畏寒 3 3、但热不寒：、但热不寒：壮热壮热 潮热潮热 4 4、寒热往来：、寒热往来：少阳病少阳病 疟疾疟疾问汗：问汗：自汗自汗 盗汗盗汗（三）问（三）问 头头 身身疼痛的病机疼痛的病机 实实邪气壅盛，阻滞气血、经络；邪气壅盛，阻滞气血、经络；“不通则痛不通则痛”虚虚阴阳气血不足、脏腑经络失阴阳气血不足、脏腑经络失 于濡养；于濡养；“不荣则痛不荣则痛”疼痛疼痛是最为常见的症状是最为常见的症状补充内补充内容容疼痛性质疼痛
50、性质胀痛胀痛痛而有胀感，多为痛而有胀感，多为气滞气滞刺痛刺痛疼痛如针刺锥穿，多为疼痛如针刺锥穿，多为瘀血瘀血所致所致走窜痛走窜痛疼痛部位游走不定，或走窜攻痛疼痛部位游走不定，或走窜攻痛胸胁脘腹部多为胸胁脘腹部多为气滞气滞；四肢关节为；四肢关节为行痹行痹固定痛固定痛脘腹部多为血瘀；四肢多为寒湿痹痛脘腹部多为血瘀；四肢多为寒湿痹痛冷痛冷痛疼痛有冷感而喜暖，多为疼痛有冷感而喜暖，多为寒邪寒邪伤阳伤阳灼痛灼痛疼痛有灼热感而喜冷，多为疼痛有灼热感而喜冷，多为火邪火邪窜入经络所窜入经络所致致补充内补充内容容问疼痛的性质绞痛绞痛痛势剧烈如刀绞；痛势剧烈如刀绞；有形实邪有形实邪阻碍气机阻碍气机隐痛隐痛疼痛不剧
