1、肺部感染抗菌药物的合理使用 区分感染与非感染避免抗菌药物的过度使用区分感染与非感染避免抗菌药物的过度使用 区分社区和院内感染，规范社区感染诊治流程区分社区和院内感染，规范社区感染诊治流程 抗菌药物的合理使用抗菌药物的合理使用感染 非感染 详细的病史询问与查体详细的病史询问与查体 评估宿主有无感染的危险因素存在评估宿主有无感染的危险因素存在 呼吸道标本微生物结果判读呼吸道标本微生物结果判读 血炎症标志物的意义血炎症标志物的意义 影像的诊断影像的诊断社区获得性肺炎()指在医院外罹患的感染性肺实质(含肺泡壁，即广义上的肺间质)炎症，包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后潜伏期内发病的肺炎 病原体的
2、组成和耐药特性在不同国家、不同地区、不同人群之间存在明显差异，而且随着时间的推移而不断变迁 社区获得性感染属于经验性治疗，更依赖于对细菌种类、流行病学特征及其耐药情况的全面掌握临床诊断标准、社区发病、社区发病、肺炎相关临床表现、肺炎相关临床表现 胸部影像学检查显示新出现的斑片状浸润影、叶段实变影、磨玻璃影或间质性改变，伴或不伴胸腔积液、胸部影像学检查、胸部影像学检查的临床的临床诊断标准诊断标准新近出现的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病症状加重，伴或不伴脓痰胸痛呼吸困难咯血发热肺实变体征和(或)闻及湿啰音外周血白细胞()或，伴或不伴细胞核左移 符合、及中任何项，并除外肺结核、肺部肿瘤、非感染性肺间质性
3、疾病、肺水肿、肺不符合、及中任何项，并除外肺结核、肺部肿瘤、非感染性肺间质性疾病、肺水肿、肺不张、肺栓塞、肺嗜酸性粒细胞浸润症及肺血管炎等后，可建立临床诊断张、肺栓塞、肺嗜酸性粒细胞浸润症及肺血管炎等后，可建立临床诊断强调社区发病强调社区发病中华医学会呼吸病学分会.中华结核和呼吸杂志().医院内感染 住院小时后或出院小时内发生的感染(没有明确潜伏期者)下列情况不属于院内感染 住院前获得的感染、住院时正值潜伏期或于住院后发病者 住院时已存在的感染在住院期间有所扩展或发生并发症者皆不能视为医院内感染，除非其病原菌有所改变基础肺疾病是发生最重要危险因素刘又宁刘又宁 中国家大型教学医院临床调查中国家大
4、型教学医院临床调查%,结构性肺结构性肺疾病疾病,4.35%,支气管哮支气管哮喘喘,5.18%,慢性肾衰慢性肾衰,5.18%,间质性肺间质性肺病病,7.02%,外伤或术外伤或术后后,7.36%,心力衰竭心力衰竭,8.7%,恶性实体恶性实体肿瘤肿瘤,13.04%,糖尿病糖尿病,14.21%,脑血管疾脑血管疾病病,18.9%,慢性阻塞慢性阻塞性肺病性肺病,38.96结构性肺疾病结构性肺疾病支气管哮喘支气管哮喘慢性肾衰慢性肾衰间质性肺病间质性肺病外伤或术后外伤或术后心力衰竭心力衰竭恶性实体肿瘤恶性实体肿瘤糖尿病糖尿病脑血管疾病脑血管疾病慢性阻塞性肺病慢性阻塞性肺病发病率 呼吸科病房和所有确诊发生时所住
5、病房病例数同期出院病例数发病率，非 合计 1.刘又宁主编.实用社区呼吸道感染.北京.人民卫生出版社,2.中华医学会.呼吸病学分会.中华结核和呼吸杂志.().3.王晶等.中国实用内科杂志.().4.于落雨等，中华医院感染学杂志()社区获得性肺炎院内获得性肺炎地点院外院内(入院内)院内发病时间院外或入院内入院后明确诊断所需时间发热后天内约患者能诊断为肺炎；发热后天内约能得到确诊 诊断为院内肺炎最早时间为入院后天，其他依病情、临床表现而有所不同区分与：发病地点与时间：医院获得性肺炎 非典型病原体和肺炎链球菌是我国主要致病原，铜绿和鲍曼少见;肺链对头孢菌素耐药增加，肺链和肺炎支原体对大环内酯高耐药我国
6、成人病原学特点 肺炎支原体和肺炎链球菌是我国成人重要致病原肺炎支原体和肺炎链球菌是我国成人重要致病原 其他常见病原体包括流感嗜血杆菌、肺炎衣原体、肺炎克雷伯菌及其他常见病原体包括流感嗜血杆菌、肺炎衣原体、肺炎克雷伯菌及金黄色葡萄球菌；但铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌少见金黄色葡萄球菌；但铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌少见 年进行的中国成人社区获得性呼吸道感染病原菌年进行的中国成人社区获得性呼吸道感染病原菌耐药性监测未发现耐药性监测未发现 对于特殊人群如高龄或存在基础疾病患者，肺炎克雷伯菌、对于特殊人群如高龄或存在基础疾病患者，肺炎克雷伯菌、流感嗜血杆菌、大肠杆菌等革兰阴性菌则更加常见流感嗜血杆菌、大肠
7、杆菌等革兰阴性菌则更加常见常见是相对于其常见是相对于其它年龄的患者，它年龄的患者，主要致病菌主要致病菌中华医学会呼吸病学分会.中华结核和呼吸杂志().我国病原体检出率低，且混合感染居多系列1单一细菌20.720.7%系列1非典型病原体2121.0%系列1混合感染11.611.6%系列1未检出46.946.8%年我国的大型流调研究显示，病原体未检出率达混合感染在中占有重要地位达，以细菌合并非典型病原体混合感染居多刘又宁等.中华结核和呼吸杂志,()病原菌的调查：革兰阴性杆菌检出率较低刘又宁的病原菌流调肺炎克雷伯菌大肠埃希菌铜绿假单胞菌陈旭岩重症肺炎克雷伯菌大肠埃希菌产病例国外革兰阴性杆菌没有产肠杆
8、菌的数据佘丹阳.中华结核和呼吸杂志,():致病原致病原 国内外研究显示：革兰阴性杆菌国内外研究显示：革兰阴性杆菌(大肠埃希菌与铜绿假单胞菌大肠埃希菌与铜绿假单胞菌)检出率较低检出率较低多个国家和地区的病因学调查国家年度,样本量肺炎链球菌()流感嗜血杆菌()肺炎支原体()肺炎衣原体()瑞典挪威西班牙西班牙阿根廷加拿大中国台湾中国大陆列1,肺炎链球菌,10.3 列1,肺炎支原体,20.7 列1,肺炎衣原体,6.6 列1,军团菌,5.1 列1,流感嗜血杆菌,9.2 列1,肺炎克雷伯菌,6.1 列1,金黄色葡萄球菌,3.8 列1,大肠杆菌,1.6 列1,卡他莫拉菌,1.3 列1,铜绿假单胞菌,1.0
9、0 5 10 15 20 25 肺炎链球菌肺炎支原体肺炎衣原体军团菌流感嗜血杆菌 肺炎克雷伯菌金黄色葡萄球菌大肠杆菌卡他莫拉菌铜绿假单胞菌肺炎链球菌和非典型病原体是我国主要病原体检出率()纳入年月至年月中国个城市个中心的例患者，进行病原体检测刘又宁等.中华结核和呼吸杂志,()肺炎链球菌检出率为非典型病原体总检出率为，其中肺炎支原体，肺炎衣原体，军团菌致病原致病原肺炎支原体和肺炎链球菌是我国成人主要病原体 肺炎支原体和肺炎链球菌是我国成人主要病原体肺炎支原体和肺炎链球菌是我国成人主要病原体 其他常见病原体包括流感嗜血杆菌、肺炎衣原体、肺炎克雷伯菌及金黄色葡萄球菌；其他常见病原体包括流感嗜血杆菌、
10、肺炎衣原体、肺炎克雷伯菌及金黄色葡萄球菌；但铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌少见但铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌少见列1,肺炎链球菌,14.8 列1,肺炎支原体,34.6 列1,流感嗜血杆菌,10.3 列1,肺炎克雷伯菌,4.7 列1,金黄色葡萄球菌,3.2 0 10 20 30 40 肺炎链球菌肺炎支原体流感嗜血杆菌 肺炎克雷伯菌金黄色葡萄球菌致病原致病原检出率()列1,肺炎链球菌,18.5 列1,肺炎支原体,20.7 列1,肺炎衣原体,7.4 列1,军团菌,3.0 列1,流感嗜血杆菌,10.4 列1,肺炎克雷伯菌,5.1 列1,金黄色葡萄球菌,4.6 列1,鲍曼不动杆菌,0.7 0 10 20 30
11、 40 50 肺炎链球菌肺炎支原体肺炎衣原体军团菌流感嗜血杆菌 肺炎克雷伯菌金黄色葡萄球菌鲍曼不动杆菌检出率()一项纳入首都医科大学北京世纪坛医院例发热门诊患者，其中确诊为患者例年月至年月，在我国(个省份、个城市、个中心)进行的一项前瞻性监测研究，共纳入例患者，分析成人患者病原体分布和耐药性 ,.(),().,.(),().致病原的组成和耐药特性在不同国家、地区之间存在着明显差异，且随时间的推移而发生变迁我国主要病原体耐药特点肺炎支原体对大环内酯类药物的高耐药率是我国病原肺炎支原体对大环内酯类药物的高耐药率是我国病原学有别于其他多数国家的另一特点学有别于其他多数国家的另一特点我国成人患者中肺炎
12、链球菌对大环内酯类药物的高耐药率我国成人患者中肺炎链球菌对大环内酯类药物的高耐药率是有别于欧美国家的重要特点是有别于欧美国家的重要特点非典型病原体和肺炎链球菌是我国主要致病原，铜绿和鲍曼少见非典型病原体和肺炎链球菌是我国主要致病原，铜绿和鲍曼少见;肺链对头孢菌素耐药增加，肺链和肺炎支原体对大环内酯高耐药肺链对头孢菌素耐药增加，肺链和肺炎支原体对大环内酯高耐药中华医学会呼吸病学分会.中华结核和呼吸杂志().我国肺炎链球菌对大环内酯类药物高度耐药全国多中心研究研究年年年年年年年年我国指南指出：我国成人患者中肺炎链球菌对大环内酯类药物耐药严重，年我国指南指出：我国成人患者中肺炎链球菌对大环内酯类药物
13、耐药严重，多项研究显示肺炎链球菌对大环内酯类药物高度耐药多项研究显示肺炎链球菌对大环内酯类药物高度耐药肺链耐药肺链耐药中华医学会呼吸病学分会.中华结核和呼吸杂志().王辉等.中华结核和呼吸杂志,():赵春江等.中华结核和呼吸杂志,():收集年全国城市家医院分离的株社区获得性呼吸道感染病原菌收集年月全国家中心分离的株成人社区获得性呼吸道感染病原菌肺链耐药肺链耐药青霉素（口服）,2009-2010,24.5青霉素（口服）,2012,36.5阿莫西林/克拉维酸,2009-2010,5.2阿莫西林/克拉维酸,2012,10.2头孢呋辛,2009-2010,42.1头孢呋辛,2012,39.9头孢克洛,
14、2009-2010,45.5头孢克洛,2012,50.7头孢曲松,2009-2010,10.2头孢曲松,2012,13.4左氧氟沙星,2009-2010,2.6左氧氟沙星,2012,1.3莫西沙星,2009-2010,0.2莫西沙星,2012,0.8阿奇霉素,2009-2010,88.1阿奇霉素,2012,91.3克拉霉素,2009-2010,87.4克拉霉素,2012,88.201020304050607080901002009-20102012青霉素（口服）阿莫西林/克拉维酸头孢呋辛头孢克洛头孢曲松左氧氟沙星莫西沙星阿奇霉素克拉霉素虽然大环内酯类药物耐药率已非常高，但耐药率仍在上升口服青霉
15、素耐药率上升较为明显二、三代头孢菌素、青霉素/酶抑制剂复合物耐药率均有小幅上升趋势喹诺酮类药物耐药率较低，无明显变化耐药率()我国唯一一项连续的多中心的针对成人社区呼吸道感染病原体的耐药性监测我国肺炎支原体对大环内酯类耐药严重作者作者时间时间(年年份份)研究介绍研究介绍对红霉对红霉素素耐药率耐药率对阿奇霉对阿奇霉素素耐药率耐药率尹玉东，曹彬等尹玉东，曹彬等收集北京地区家医院收集北京地区家医院就诊的患者例，分离就诊的患者例，分离出肺炎支原体株出肺炎支原体株曹彬曹彬纳入肺炎支原体感染纳入肺炎支原体感染患者例，分离肺炎支患者例，分离肺炎支原体株原体株李晓明李晓明纳入住院的患者例，纳入住院的患者例，肺
16、炎支原体培养阳性肺炎支原体培养阳性例例 研究显示我国成人患者中分离出的支原体对红霉素耐药率达，对阿奇霉研究显示我国成人患者中分离出的支原体对红霉素耐药率达，对阿奇霉素耐药率为素耐药率为尹玉东,曹彬,王辉等.中华结核和呼吸杂志,().,()李晓明,汪丽珠,龚国富.临床内科杂志,().肺支耐药肺支耐药致病原总体分离情况名患者中（）检测到病原菌注：纵坐标为例数致病原分离情况：早发性 迟发性早发性和迟发性致病原皆以鲍曼不动杆菌、铜绿假单胞菌、金黄色葡萄球菌、肺炎克雷伯杆菌为多见，但铜绿假单胞菌，迟发性()分离率高于早发(）（但）注：纵坐标为百分比（）的常见致病菌为肺炎链球菌和非典型病原体，与的致病菌随
17、发病时间和场所而变化.48hHAP 早期5天肺炎链球菌HAP 中期5天HAP 晚期MSSA or MRSA肠杆菌属肺炎克雷伯菌,大肠杆菌绿脓杆菌不动杆菌属嗜麦芽窄食假单胞菌HAP 天数35101520CAP48h多为非多重耐药菌预后好肺炎支原体G+菌为主,G-菌比例较早发性HAP低20多为多重耐药菌嗜肺军团菌入院时间：金黄色葡萄球菌 ：耐甲氧西林金黄色葡萄球菌区分与：病原体初始经验性抗感染药物选择初始经验性抗感染药物选择门诊治疗门诊治疗不同人群常见病原体初始经验性抗感染药物选择门诊治疗(推荐口服给药)无基础疾病青壮年肺炎链球菌、肺炎支原体、流感嗜血杆菌、肺炎衣原体、流感病毒、腺病毒、卡他莫拉菌
18、()氨基青霉素、青霉素类酶抑制剂复合物()一代、二代头孢菌素()多西环素米诺环素()呼吸喹诺酮类()大环内酯类有基础疾病或老年人(年龄岁)肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、肺炎克雷伯菌等肠杆菌科菌、肺炎衣原体、流感病毒、病毒、卡他莫拉菌()青霉素类酶抑制剂复合物()二代、三代头孢菌素(口服)()呼吸喹诺酮类()青霉素类酶抑制剂复合物、二代头孢菌素、三代头孢菌素联合多西环素米诺环素或者大环内酯类呼吸喹诺酮类：左氧氟沙星、莫西沙星、吉米沙星 重视非典型病原体在中的地位，初始经验治疗建议覆盖重视非典型病原体在中的地位，初始经验治疗建议覆盖 中华医学会呼吸病学分会.中华结核和呼吸杂志().经验治疗建议覆经验治
19、疗建议覆盖非典型病原体盖非典型病原体经验治疗建议覆经验治疗建议覆盖非典型病原体盖非典型病原体不同人群常见病原体初始经验性抗感染药物选择需入院治疗、但不必收住(可选择静脉或者口服给药)无基础疾病青壮年肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌、金黄色葡萄球菌、肺炎支原体、肺炎衣原体、流感病毒、腺病毒、其他呼吸道病毒()青霉素、氨基青霉素、青霉素类酶抑制剂复合物()二代、三代头孢菌素、头霉素类、氧头孢烯类()上述药物联合多西环素米诺环素或者大环内酯类()呼吸喹诺酮类()大环内酯类有基础疾病或老年人(岁)肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、肺炎克雷伯菌等肠杆菌科菌、流感病毒、病毒、卡他莫拉菌、厌氧菌、军团菌()青霉
20、素类酶抑制剂复合物()三代头孢菌素或其酶抑制剂复合物、头霉素类、氧头孢烯类、厄他培南等碳青霉烯类()上述药物单用或者联合大环内酯类()呼吸喹诺酮类经验治疗必须覆经验治疗必须覆盖非典型病原体盖非典型病原体经验治疗建议覆经验治疗建议覆盖非典型病原体盖非典型病原体初始经验性抗感染药物选择住院非治疗不同人群常见病原体初始经验性抗感染药物选择需入住(推荐静脉给药)无基础疾病青壮年肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌、流感病毒、腺病毒、军团菌()青霉素类酶抑制剂复合物、三代头孢菌素、头霉素类、氧头孢烯类、厄他培南联合大环内酯类()呼吸喹诺酮类有基础疾病或老年人(年龄岁)肺炎链球菌、军团菌、肺炎克雷伯菌等肠杆菌科菌、
21、金黄色葡萄球菌、厌氧菌、流感病毒、病毒()青霉素类酶抑制剂复合物、三代头孢菌素或其酶抑制剂的复合物、厄他培南等碳青霉烯类联合大环内酯类()青霉素类酶抑制剂复合物、三代头孢菌素或其酶抑制剂复合物、厄他培南等碳青霉烯类联合呼吸喹诺酮类初始经验性抗感染药物选择治疗呼吸喹诺酮类：左氧氟沙星、莫西沙星、吉米沙星经验治疗必须覆经验治疗必须覆盖非典型病原体盖非典型病原体经验治疗必须覆经验治疗必须覆盖非典型病原体盖非典型病原体中华医学会呼吸病学分会.中华结核和呼吸杂志().及时、充分初始抗菌治疗降低病死率 危重患者 窄谱抗生素广谱抗生素广谱抗生素覆盖覆盖MDROMDRO评估：晚发或MDRO风险或危重 经验性治疗策略YES NO;、治疗策略肠杆菌：克雷伯菌、大肠菌、变形肠杆菌：克雷伯菌、大肠菌、变形杆菌、肠杆菌属、沙雷氏菌；流感杆菌、肠杆菌属、沙雷氏菌；流感嗜血杆菌；肺炎链球菌嗜血杆菌；肺炎链球菌铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌、铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌、;合理应用抗菌药物 溶媒的选择溶媒的选择 抗生素使用方法抗生素使用方法 抗生素使用剂量抗生素使用剂量 抗生素使用的时间抗生素使用的时间 抗生素的联用抗生素的联用 谢谢！谢谢！
