1、 1986年2月，上海周绮思女士因患急性肠扭转切除全部小肠，华瑞决定长期无偿向提供生存所需的全套全静脉营养产品.1992年4月8日，历史将记住这一天。蔡惟成为世界上完全依靠人工全静脉营养孕育的第一人。周绮思母女的事例也因此被载入吉尼斯世界纪录。一.概况n全胃肠外营养（TPN total parenteral nutrition）由美国Dudrick 和Wilmore在1967年提出，也称全静脉营养（TEN）n其他：要素饮食、化学精确饮食、人工胃肠等。n通过胃肠外途径提供机体代谢过程所需全部营养的营养支持方法。目前采用的主要途径是经静脉内输给，故又称静脉营养。使病人在不进食的状况下可以维持良好的
2、营养状况，体重增加，创伤愈合，幼儿可以继续生长和发育。n 目的：目的：n 是提供有效的营养代谢底物，以维持器官的功能与代谢，又不加重器官的负荷与代谢紊乱 二、目的与原则n 原则：原则：n 支持的营养物质由氨基酸、脂肪、糖、维生素、微量元素、电解质和水混合组成；n 减少葡萄糖负荷，30-50%的非蛋白能量由脂肪乳剂供给；n 每 日 提 供 的 非 蛋 白 能 量 一 般 小 于 1 4 6 J/k g（35kcal/kg）；n 液体总量、非蛋白热卡、总氮、热氮比、渗透压及pH值 二、目的与原则三、临床应用n 适应证适应证:n 任何原因导致的4-5天不能经胃肠进食的病人，如急性胰腺炎早期、短肠综合
3、征、肠梗阻、多发内脏伤、炎性肠道疾病等n 相对禁忌证：相对禁忌证：n 失血性休克、肝肾功能严重障碍、脂肪代谢障碍、内环境严重紊乱。四.每日所需热量的计算n 一种方法是根据较经典的Harris-Benedict公式计算基础能量消耗（basal energy expenditure，BEE）值，又称基础代谢率（basal metabolic rate，BMR），所得为千卡，乘以4.18，可换算为千焦耳（kJ）。n 男：BEE=66+5H+13.8W-6.8A n 女：BEE=655+1.9H+9.6W-4.7A注：式中H为身高（cm），W为体重（kg），A为年龄（岁）四.每日所需热量的计算n 按H
4、B公式计算所得BEE是指人体处于安静状态，不受活动、环境温度、食物及精神等因素影响时的能量代谢率，与临床不同状态下病人的能量代谢消耗值相差极大。如：在长期禁食状态下能量消耗将减少10%15%，而当存在发热、应激、活动等因素时，能量消耗将增加，称之为实际能量消耗（actual energy expenditure，AEE）。四.每日所需热量的计算n 实际能量消耗的计算：AEE=BMRAFIFTF n AF（activity factor）为活动因素：完全卧床时为1.1，卧床+活动为1.2，正常活动为1.3。n IF（injury factor）为手术创伤、感染因素：根据手术创伤和感染程度不同，系
5、数各异，如中等手术为1.1，败血症为1.3，腹膜炎为1.4等。n TF（thermal factor）为发热因素：在以正常体温系数为1.0的基础上，体温每升高1，系数增加0.1。四.每日所需热量的计算n 每日所需能量的粗略估算：n 基础代谢：20kcal/kg（84kJ/kg）n 安静基础值：2530kcal/kg（105126kJ/kg）n 轻活动：3040kcal/kg（126168kJ/kg）n 发热或中等活动：3545kcal/kg（146188kJ/kg）五.肠外营养成分Text肠外营养的组成肠外营养的组成-碳水化合物1.碳水化合物 是供能的基本物质，每克能提供16.72 kj(4
6、kcal)能量。2.可供静脉输注的碳水化合物有单糖类（葡萄糖、果糖），双糖类（麦芽糖、蔗糖）及醇类（山梨醇、木糖醇、乙醇）。3.机体对葡萄糖的利用率为0.5g/h/kg，每天最大的利用率为750g，但实际用量每天以300400g为宜，占总热量的50%4.葡萄糖的充分利用必须依赖于胰岛素，正常机体胰岛素分泌功能良好，对糖代谢能自动调节，所以输入糖不必补充外源性胰岛素。但创伤应激时机体出现一系列内分泌和代谢紊乱，TPN支持时需加用外源性胰岛素，一般用量为810 g糖加1 unit胰岛素。n 外周静注葡萄糖不应超过10%，若超过15%需cvp。成人cvp输注葡萄糖浓度可至2530%。若配成4050%
7、，不很快廓清会引起细胞脱水。严格限液且需大量热卡时浓度最高可至50%（渗透压达2800 mOsm/L）。肠外营养的组成-脂肪乳1.其营养价值主要是供能，提供必需脂肪酸占总热量30-50%。临床输注安全，一般用量为每天12 g/kg。2.输脂肪乳剂有以下几个优点：供能量大，产热量高达37.62 kj/g(9 kcal/g)；溶液等渗，对血管内无损伤，可供周围静脉输注；促进脂溶性维生素的吸收，同时提供必需脂肪酸；在创伤应激状况下也可全部被机体利用；代谢后不增加呼吸商，因此不增加肺的功能负担；与葡萄糖合用有更明显的节氮效果。肠外营养的组成-氨基酸1.氮源（合成蛋白质）11.5g/Kg2.疗效与其组成
8、成分的多少不一定成正比。临床应根据病人的营养状况和具体病情来选择合理的商品氨基酸。3.谷氨酰胺制剂（力肽）作为肠外营养的一个组成部分，是对氨基酸溶液的补充，它被用于那些需要补充谷氨酰胺的病人。肠外营养的组成-维生素1.维持机体正常生理功能所不可缺少的营养素，能调节物质的新陈代谢。2.维生素分为脂溶性(A、D、E、K)和水溶性(C、B1、B2、B6、B12、烟酰胺、泛酸、叶酸等)两大类型。成人每日维生素建议用量及常用临床制剂成人每日维生素建议用量及常用临床制剂肠外营养的组成-微量元素n 一般微量元素在各种输液中仅以痕迹量存在而带入体内，对接受全肠外营养4周以上的病人必须供给微量元素。虽然人体对微
9、量元素的需要量极少，但它们具有重要的特殊功能，应予补充。最常用的复方微量元素制剂是安达美(Addamel N)，内含铁、锌、锰、铜、铬、硒、钼、氟、碘的每天成人正常需要量。肠外营养的组成-微量元素n铁，总量35g，需要量1mg/d，排泄1mg/d。n铜，总量100200mg，排泄13.6mg/dn锌，总量2.3g，需要量1015mg/dn硒，总量1421 mgn锰，总量1220 gn钼，总量9mgn碘，总量30mgn铬，总量610mg，血清浓度0.010.03g/Ln氟，总量2.6gn钴，总量1.11.3mg安 达 美（成人推荐剂量为每日10ml（1安瓿）n氯化铬(CrCl3 6H2O)53.
10、3gn氯化铜(CuCl2 2H2O)3.4mgn氯化铁(FeCl3 6H2O)5.4mg n氯化锰(MnCl24H2O)0.99mgn钼酸钠(Na2MoO42H2O)48.5gn亚硒酸钠(Na2SeO3 5H2O)105gn氯化锌(ZnCl2)13.6mgn碘化钾(KI)166gn氟化钠(NaF)2.1mg肠外营养的组成-电解质 n 电解质主要用于维持水盐代谢平衡和酸碱平衡，保持机体内环境恒定。每天静脉基本用量为钠1.01.4mmol/kg、钾0.70.9mmol/kg、镁0.04mmol/kg、钙0.11mmol/kg、磷0.15mmol/kg、氯1.31.9mmol/kg。肠外营养的组成-
11、水n 水是人体的重要组成部分，占总体重的60%，维持机体内环境的稳定和正常代谢，人体只能忍受短时间的失水状态，缺水34天就会出现严重脱水，当脱水量超过体内总水分量的40%时就不能维持生命。婴幼儿100-150ml/kg.d，成人30-40ml/kg.d。六.配制程序n TNA的配制要求在层流净化工作台上按无菌操作原则，按规定的混合顺序进行将电解质、水溶性维生素、微量元素、胰岛素等加入氨基酸液或葡萄糖溶液中。将磷制剂加入另一瓶氨基酸或葡萄糖液。脂溶性维生素加入脂肪乳剂。将含有各种添加物的氨基酸和葡萄糖液以三通路同时加入3L营养袋中;最后注入脂肪乳剂并且不断翻动3L袋，使其充分混匀。充袋完毕时尽量
12、挤出袋中剩留空气，然后将配液管在接头处拔开，把连接输液袋的管口封闭。七.注意事项1.电解质或未经稀释的葡萄糖液绝不可直接加入脂肪乳剂中。2.TPN的最终pH应控制在56之间，在此pH范围内TPN的稳定性最大。每种协定TPN处方均应检测实际的pH值，若pH低于5可用碳酸氢钠调整。3.不宜在AIO中加入其它药物，除非已有资料报道或验证过。4.注意避光，配好的营养液应在24 h内使用，暂不用时置于4保存。八.肠外营养途径的选择中心静脉周围静脉肠外营养途径周围静脉周围静脉中心静脉插管简便、安全、静脉炎、反复穿刺流量小浅静脉，上肢远端，直视 成功率高，并发症少管径细，长，阻力大，易堵塞，需用输液泵静脉炎
13、发病率高粘贴固定，四肢活动 容易移位输注高浓度和大剂量液体减少反复静脉穿刺的痛苦。需要熟练的置管技术，严格的无菌条件容易导致气胸、导管败血症等并发症全合一输入法“”型三通管输入法普通输液法九.TPN的给药方法十.并发症并发症导管相关并发症代谢性并发症肝胆系统并发症导管性败血症、气胸、空气栓塞等高血糖、低血糖、高渗性昏迷、必需脂肪酸缺乏、各种电解质代谢紊乱酸碱平衡失调及各种微量元素缺乏症淤胆、黄疸和转氨酶增高十一.相关网站n中华医学会肠外肠内营养学分会http:/ http:/www.clinnutr.org/欧洲肠外肠内营养学会 http:/www.espen.org/亚洲肠外肠内营养学会 http:/www.pensa.org/英国肠外肠内营养学会 http:/www.bapen.org.uk/
