1、内容内容急性胃肠损伤概念（AGI）AGI分级及处理原则AGI分级诊断的临床价值AGI 与早期肠内营养实施策略急性胃肠损伤（急性胃肠损伤（AGIAGI）：概念）：概念n 胃肠功能障碍或衰竭胃肠功能障碍或衰竭 （Gastrointestinal dysfunction or failure)Gastrointestinal dysfunction or failure)：指用于描述病人的各种胃肠道症状指用于描述病人的各种胃肠道症状(e.g.diarrhoea,(e.g.diarrhoea,vomiting)vomiting)及诊断及诊断(e.g.gastroenteritise.g.gastroe
2、nteritis)n 急性胃肠损伤急性胃肠损伤（Acute Gastrointestinal injuryAcute Gastrointestinal injury，AGIAGI）：）：急性疾病引起的危重患者急性疾病引起的危重患者(ICU)(ICU)胃肠功能障碍胃肠功能障碍AGIAGI分类分类n原发性急性胃肠损伤原发性急性胃肠损伤（Primary AGIPrimary AGI）：）：由胃肠道系统的原发疾病或直接损伤导致的AGI（第一打击）常见于胃肠道系统损伤初期（第1天）腹膜炎、胰腺或肝脏病理改变、腹部手术或创伤等n继发性继发性AGIAGI：机体对重症疾病反应的结果，无胃肠系统原发疾病（第二打
3、击）;无胃肠道系统直接损伤;肺炎、心脏疾病、非腹部手术或创伤、心肺复苏后等AGIAGI严重程度分级严重程度分级n AGI grade I AGI grade I：存在胃肠道功能障碍和衰竭的风险存在胃肠道功能障碍和衰竭的风险n AGI grade IIAGI grade II：胃肠功能障碍，需要干预重建胃肠功能胃肠功能障碍，需要干预重建胃肠功能n AGI grade IIIAGI grade III：胃肠功能衰竭，干预难以恢复胃肠功能胃肠功能衰竭，干预难以恢复胃肠功能n AGI grade IVAGI grade IV：胃肠功能衰竭伴有远隔器官功能障碍，威胁生命胃肠功能衰竭伴有远隔器官功能障碍，
4、威胁生命 胃肠功能部分受损，胃肠道症状常发生于机体在经历胃肠功能部分受损，胃肠道症状常发生于机体在经历一次打击后，具有暂时性、自限性特点一次打击后，具有暂时性、自限性特点 譬如：腹部术后第譬如：腹部术后第1 1天的恶心、呕吐、肠鸣音减弱；休天的恶心、呕吐、肠鸣音减弱；休克早期肠蠕动减少克早期肠蠕动减少 处理处理：l 常伴随一般情况的好转而消失常伴随一般情况的好转而消失,无需特殊处理无需特殊处理l 损伤后损伤后242448 h48 h内尽早给予肠内喂养内尽早给予肠内喂养(1B)(1B)l 尽可能减少使用削弱胃肠动力的药物尽可能减少使用削弱胃肠动力的药物(如儿茶酚胺、如儿茶酚胺、阿片肽阿片肽)(1
5、C)(1C)AGI grade I (risk of developing GI dysfunction or failure)急性发生的胃肠道症状急性发生的胃肠道症状,未影响患者一般状况；但未影响患者一般状况；但消化吸收功能受损消化吸收功能受损,需要外界干预才能满足机体需要外界干预才能满足机体对营养物和水分的需求对营养物和水分的需求 通常发生在没有针对胃肠道干预的基础上，或者通常发生在没有针对胃肠道干预的基础上，或者当腹部手术造成的胃肠道并发症较预期更严重时当腹部手术造成的胃肠道并发症较预期更严重时 譬如：胃轻瘫伴高度胃残留或反流；下消化道麻譬如：胃轻瘫伴高度胃残留或反流；下消化道麻痹；腹泻
6、；痹；腹泻；IAH IAH 级级（IAP 12IAP 1215 mmHg15 mmHg）；肉眼）；肉眼可见胃内容物或粪便内有血；可见胃内容物或粪便内有血；喂养不耐受喂养不耐受AGI grade II (gastrointestinal dysfunction）l治疗治疗IAHIAH（1D1D）l恢复胃肠动力，譬如用促胃肠动力药物（恢复胃肠动力，譬如用促胃肠动力药物（1C1C）l开始或维持肠内喂养，即使存在高度胃残留或反开始或维持肠内喂养，即使存在高度胃残留或反流、喂养不耐受，也应考虑尝试给予少量肠内喂流、喂养不耐受，也应考虑尝试给予少量肠内喂养（养（2D)2D)l对于胃轻瘫患者，如果促动力药无
7、效，应考虑给对于胃轻瘫患者，如果促动力药无效，应考虑给予幽门后喂养予幽门后喂养 （2D2D）AGI grade II处理：处理：胃肠功能丧失胃肠功能丧失，即使外界干预，胃肠功能也未能恢，即使外界干预，胃肠功能也未能恢复，整体状况没有改善复，整体状况没有改善 表现为持续性肠内喂养不耐受，治疗后（红霉素、表现为持续性肠内喂养不耐受，治疗后（红霉素、幽门下管喂养）仍无法改善，可能导致幽门下管喂养）仍无法改善，可能导致MODSMODS的持续的持续或加重或加重 譬如：高度胃残留；持续性胃肠麻痹；出现肠管扩譬如：高度胃残留；持续性胃肠麻痹；出现肠管扩张或进一步加重；张或进一步加重；IAHIAH进展为进展为
8、级级（IAP 15IAP 1520 20 mmHg mmHg）、）、APPAPP60 mmHg60 mmHgAGI grade IIIAGI grade III (gastrointestinal failure(gastrointestinal failure）l IAHIAH的监测及目标性治疗的监测及目标性治疗 （1D1D）l 排除可能存在的腹部其他问题，如胆囊炎、腹膜排除可能存在的腹部其他问题，如胆囊炎、腹膜炎、肠缺血炎、肠缺血l 尽可能停用促进胃肠麻痹的药物（尽可能停用促进胃肠麻痹的药物（1C1C）l 避免早期（入避免早期（入ICU 7dICU 7d内）应用肠外喂养来补充不内）应用肠外
9、喂养来补充不足的足的ENEN（增加院感发生率）（增加院感发生率）（2B2B）l 需常规尝试给予小剂量需常规尝试给予小剂量EN EN（2D2D）AGI grade III处理：处理：患者一般状况急剧恶化，伴远隔器官功能障碍；患者一般状况急剧恶化，伴远隔器官功能障碍；MODSMODS和休克进行性恶化，直接威胁生命和休克进行性恶化，直接威胁生命 譬如：肠管缺血坏死；导致失血性休克的胃肠道譬如：肠管缺血坏死；导致失血性休克的胃肠道出血；需要积极减压的出血；需要积极减压的ACSACS；急性结肠假性梗阻症；急性结肠假性梗阻症（Ogilvies syndromeOgilvies syndrome）处理：处理
10、：l 保守治疗无效保守治疗无效l 需要开腹减压或其他急诊干预（如结肠镜减压需要开腹减压或其他急诊干预（如结肠镜减压）以挽救生命（）以挽救生命（1D1D）AGI grade IV(gastrointestinal failure with severe impact on distant organ function)AGIAGI分级标准制定背景分级标准制定背景 胃肠道功能障碍发生率高胃肠道功能障碍发生率高 胃肠胃肠功能障碍发生功能障碍发生和临床预后密切相关和临床预后密切相关 临床临床上对胃肠功能障碍的上对胃肠功能障碍的定义不明确、评估方定义不明确、评估方法少法少法国的一个法国的一个多中心研究多
11、中心研究ICUICU病人肠功能障碍的流行病学调查病人肠功能障碍的流行病学调查Montejo JC et al,Enteral nutrition-related gastrointestinal complications in critically ill patients:A multicenter study.Crit Care Med 1999;27:1447-1453对胃肠功能障碍的认识对胃肠功能障碍的认识 传统上，肠功能的概念局限于传统上，肠功能的概念局限于“消化和营养吸收消化和营养吸收”19561956 IrvingIrving：功能性肠道减少，不能满足食物消化：功能性肠道减少，
12、不能满足食物消化吸收吸收1981 Fleming1981 Fleming：肠道功能下降至难以维持消化、吸收：肠道功能下降至难以维持消化、吸收营养的最低需要量营养的最低需要量1991 ACCP1991 ACCP和和SCCMSCCM：讨论了有关感染与：讨论了有关感染与MODSMODS及及MOFMOF等有关问题，但对肠功能障碍（等有关问题，但对肠功能障碍（gut dysfunctiongut dysfunction）概念及防治缺乏明确叙述。）概念及防治缺乏明确叙述。1980s1980s以前：机体应激时，以前：机体应激时，肠道处于肠道处于“休眠状态休眠状态”1980s1980s以后：机体应激时，以后：
13、机体应激时，肠道是肠道是“中心器官、靶器官中心器官、靶器官”；肠道是免疫器官，含全；肠道是免疫器官，含全身身6060的淋巴细胞的淋巴细胞肠道功能的重新认识肠道功能的重新认识肠道功能与临床肠道功能与临床预后密切相关预后密切相关小肠小肠l血流动力学不稳定时的第一个受损器官？血流动力学不稳定时的第一个受损器官？l液体复苏后，最后一个恢复的器官液体复苏后，最后一个恢复的器官l粘膜受损，各种屏障功能减弱粘膜受损，各种屏障功能减弱l肠内营养难以启动肠内营养难以启动结肠结肠l内稳态失衡内稳态失衡l菌群紊乱菌群紊乱l粘膜细胞损伤粘膜细胞损伤l细菌内毒素移位细菌内毒素移位胃肠道功能障碍成为胃肠道功能障碍成为MO
14、DS启动器官启动器官重要性重要性:推进了推进了AGIAGI概念的提出概念的提出概念：概念：acute gastrointestinal dysfunctionacute gastrointestinal dysfunction，AGIDAGID 是继发于创伤、烧伤、休克和其他全身性病变的一是继发于创伤、烧伤、休克和其他全身性病变的一种胃肠道急性病理改变种胃肠道急性病理改变 以胃肠粘膜损害及运动和屏障功能障碍为主要特点以胃肠粘膜损害及运动和屏障功能障碍为主要特点 不是独立的疾病，而是不是独立的疾病，而是MODSMODS的一部分的一部分 包括包括急性胃粘膜病变急性胃粘膜病变(应激性溃疡应激性溃疡)
15、、急性无结石性急性无结石性胆囊炎胆囊炎、肠道菌群与毒素移位肠道菌群与毒素移位、危重病相关腹泻危重病相关腹泻、神经麻痹引起的神经麻痹引起的肠蠕动缓慢或消失肠蠕动缓慢或消失等等 AGI分级标准是临床需求分级标准是临床需求长期以来对胃肠道功能障碍及衰竭的诊断标准尚无共识长期以来对胃肠道功能障碍及衰竭的诊断标准尚无共识u只是对只是对AGIDAGID概念概念的提出可能还不够，需要有诊断的提出可能还不够，需要有诊断标准和分级标准来进一步强化指导治疗标准和分级标准来进一步强化指导治疗;u同时加强医务人员对胃肠功能的重视同时加强医务人员对胃肠功能的重视:早期发现、早期发现、动态观察、疗效评价动态观察、疗效评价
16、Goris器官功能障碍/衰竭诊断标准0 0分分胃肠功能正常胃肠功能正常1 1分分无结石性胆囊炎，应激性溃疡无结石性胆囊炎，应激性溃疡;2 2分分应激性溃疡出血，必须输血应激性溃疡出血，必须输血2 2个单位个单位24 h24 h以上，坏死性小肠结肠炎，和或胰腺炎，以上，坏死性小肠结肠炎，和或胰腺炎，和或自发胆囊穿孔和或自发胆囊穿孔Arch Surg，1985，120；11091115无重症特色，过于单一无重症特色，过于单一Deifch 器官功能障碍/衰竭的诊断标准Ann Surg,1992,216:117-134.有了分级概念，但肠道功能评价过于简单有了分级概念，但肠道功能评价过于简单JC Ma
17、rshall 多器官功能障碍评分多器官功能障碍评分(1995)(1995)器 官呼吸(PO2/FiO2)肾(血肌酐 mol/L)肝(血胆红质 mol/L)心血管(PAR)*血液(血小板 103/mm3)神志(Glasgow 评分)器官衰竭器官衰竭变量变量0分分1分分2分分3分分4分分呼吸系统呼吸系统PaO2/FIO2,mm Hg400400300200 on MV100 on MV血液系统血液系统血小板血小板,109/L1501501005020肝脏肝脏胆红素胆红素,mg/dL12.0心血管系统心血管系统平均动脉压平均动脉压,mm Hg70515 多巴酚丁胺多巴酚丁胺,g/kg-1min-1
18、任何剂量任何剂量 肾上腺素肾上腺素,g/kg-1min-1 0.10.1 去甲肾上腺素去甲肾上腺素,g/kg-1min-1 0.10.1中枢神经系统中枢神经系统Glasgow coma score15131410 126 96肾脏肾脏肌酐肌酐,mg/dL1.21.21.92.03.43.54.95.0 尿量尿量,mL/day500 500200SOFASOFAMODSMODS病情分期诊断及严重程度评分标准病情分期诊断及严重程度评分标准(中国中国)器官器官/系统系统 功能障碍功能障碍1 1分分腹部胀气，肠鸣音减弱腹部胀气，肠鸣音减弱2 2分分腹部高度涨气，肠鸣音接近消失腹部高度涨气，肠鸣音接近消
19、失3 3分分麻痹性肠梗阻，应激性溃疡出血麻痹性肠梗阻，应激性溃疡出血(具有具有1 1项即可确诊项即可确诊)中国危重病急救医学中国危重病急救医学,1995,7:346-347.无治疗评价和全身器官无治疗评价和全身器官功能评价，缺乏整体性功能评价，缺乏整体性第一军医大学报第一军医大学报;2002;22(9)胃肠功能障碍评分胃肠功能障碍评分(ReintamReintam评分系统评分系统)Annika Reintam.Critical Care 2008,12:R90.Annika Reintam.Critical Care 2008,12:R90.l胃肠功能障碍与不良预后相关胃肠功能障碍与不良预后相
20、关;l胃肠功能障碍是多器官功能障碍重要组成部胃肠功能障碍是多器官功能障碍重要组成部分分;l食物不耐受和腹内高压可用于评估重症患者食物不耐受和腹内高压可用于评估重症患者胃肠功能胃肠功能;lGIFGIF评分对胃肠功能评价是有意义的评分对胃肠功能评价是有意义的;lGIFGIF评分可以预测评分可以预测ICUICU患者死亡率患者死亡率;有待进一步完善有待进一步完善n 上述评分过于简单，有必要进一步细分上述评分过于简单，有必要进一步细分n 有必要确立有必要确立GIDGID定义和程度分级定义和程度分级 越来越多证据显示早期有计划目标的治疗越来越多证据显示早期有计划目标的治疗能够显著改善重症患者的器官功能和预
21、后能够显著改善重症患者的器官功能和预后 明确做为明确做为MODSMODS和和SOFASOFA的一部分的的一部分的GIDGID定义定义,有助于建立集束化防治方案和器官功能支有助于建立集束化防治方案和器官功能支持策略持策略需要需要AGI分级逐渐完善分级逐渐完善共识内容共识内容 胃肠功能胃肠功能(gastrointestinal function)急性胃肠损伤急性胃肠损伤 喂养不耐受综合征喂养不耐受综合征 腹腔内高压和腹腔间隔室综合征腹腔内高压和腹腔间隔室综合征 胃肠道症状胃肠道症状 喂养方案喂养方案 AGI患者治疗指南患者治疗指南 制定背景：制定背景：重症患者胃肠道功能障碍发生率高重症患者胃肠道功
22、能障碍发生率高胃肠道功能障碍与患者预后显著相关胃肠道功能障碍与患者预后显著相关胃肠道功能障碍的评估方法不足胃肠道功能障碍的评估方法不足胃肠道功能障碍及衰竭的定义不明确胃肠道功能障碍及衰竭的定义不明确AGI概念及分级产生的临床必要性概念及分级产生的临床必要性对于重症患者对于重症患者“急性胃肠损伤急性胃肠损伤”概念应运而生概念应运而生 目的目的:制定制定AGIAGI定义并进行分级，使之适用于临床和研究定义并进行分级，使之适用于临床和研究AGI分级对临床治疗的意义分级对临床治疗的意义AGI带给临床重大的治疗指导意义。带给临床重大的治疗指导意义。评价预后评价预后指导治疗决策的制定（如肠内营养的时机）指
23、导治疗决策的制定（如肠内营养的时机）评价治疗效果评价治疗效果 使用使用AGIAGI分级指导临床治疗组与不使用分级指导临床治疗组与不使用AGIAGI分级组进行比较，两组的分级组进行比较，两组的2828天死亡率是存在差异的，而且天死亡率是存在差异的，而且AGIAGI级别越高，其死亡率越高。表级别越高，其死亡率越高。表明明AGIAGI分级对于判断患者预后是有意义的。分级对于判断患者预后是有意义的。chin med j(Engl)2014 may;127(10)1833-6AGI指导制定治疗决策指导制定治疗决策腹腹 胀胀腹腹 泻泻胃潴留，返流胃潴留，返流AGI分级可以指导肠内营养治疗患者治疗分级可以指
24、导肠内营养治疗患者治疗 AGI级别越高，营养不级别越高，营养不良发生率越高良发生率越高AGI分级可以初步评估危重病患者的胃肠道功能分级可以初步评估危重病患者的胃肠道功能,且与其早期且与其早期EN支支持之间具有较好的相关性持之间具有较好的相关性;以此为基础对制定胃肠道早期目标导向以此为基础对制定胃肠道早期目标导向干预性治疗方案干预性治疗方案,可起到改善患者营养状态和疾病严重程度的作用可起到改善患者营养状态和疾病严重程度的作用.AGI分级可以指导分级可以指导TBI患者的营养治疗患者的营养治疗AGIAGI分级突破分级突破传统早期肠内营养适应症传统早期肠内营养适应症传统认为传统认为不能使用肠内营养的情
25、况不能使用肠内营养的情况 使用血管活性药物使用血管活性药物 胃肠手术后无肛门排气胃肠手术后无肛门排气 无肠鸣音、肠梗阻患者无肠鸣音、肠梗阻患者 腹腔开放患者腹腔开放患者 大量胃残留量大量胃残留量 胰腺炎胰腺炎NOTNOT TRUE TRUE T TTRUETRUECrit Care Med.1995 Jun;23(6):1055-60.Khalid I.Am J Crit Care.2010;19:261-268Khalid I.Am J Crit Care.2010;19:261-268707 patients707 patients467 patients467 patients48 h4
26、8 h48 h晚期喂养组晚期喂养组回顾性分析回顾性分析,使用升压药超过两天使用升压药超过两天Percent survivalPercent survival气管插管后天数应用应用AGIAGI分级或许可以指导临床提早在应用分级或许可以指导临床提早在应用血管活性药的患者使用肠内营养，改善预后血管活性药的患者使用肠内营养，改善预后使用一种或多种升压药的患者，早期使用一种或多种升压药的患者，早期ENEN都能显著提高生存率都能显著提高生存率上消化道大手术后早期肠内营养的上消化道大手术后早期肠内营养的RCT RCT 研究研究Barlow R,et al.ClinNutr,2011;30:560-566.B
27、arlow R,et al.ClinNutr,2011;30:560-566.上消化道大手术后早期肠内营养的上消化道大手术后早期肠内营养的RCT RCT 研究研究ComplicationComplicationConventionalConventionalEarly ENEarly ENP-valueP-value感染并发症感染并发症伤口感染16(28.1)7(10.9)0.017肺部感染12(21.1)5(7.8)0.036吻合口瘘7(12.2)2(3.1)0.055泌尿系感染3(5.3)1(1.6)菌血症3(5.3)2(3.1)非感染并发症非感染并发症腹腔积液10(17.5)10(15.
28、6)胃排空延迟4(7.0)00.031心肌梗死1(1.8)0大出血2(3.5)0乳糜胸01(1.6)喉返神经麻痹01(1.6)Barlow R,et al.ClinNutr,2011;30:560-566.Barlow R,et al.ClinNutr,2011;30:560-566.AGI的分级可以指导上消化道大手术后早期肠内营养的时机选择：更早，更充分的分级可以指导上消化道大手术后早期肠内营养的时机选择：更早，更充分 无学术不争议无学术不争议AGI的临床意义 YES or NO质疑质疑？AGIAGI分级临床意义的质疑分级临床意义的质疑诊断价值诊断价值AGI级：有明确病因，胃肠道功能部分受损
29、。级：有明确病因，胃肠道功能部分受损。AGI级：级：胃肠道不具备完整的消化和吸收功能，无法满足机胃肠道不具备完整的消化和吸收功能，无法满足机体对营养物质和水的需求体对营养物质和水的需求。胃肠功能障碍未影响患者一般状况胃肠功能障碍未影响患者一般状况。AGI 级：给予干预处理后，胃肠功能仍不能恢复，整体状况级：给予干预处理后，胃肠功能仍不能恢复，整体状况没有改善。没有改善。AGI 级：级：AGI逐步进展，逐步进展，MODS和休克进行性恶化，随时有生和休克进行性恶化，随时有生命危险。命危险。AGI级别界定均为主观指标，无客观性评价指标，缺少权威性和级别界定均为主观指标，无客观性评价指标，缺少权威性和
30、统一性。需要加入肠功能评价的客观指标，统一性。需要加入肠功能评价的客观指标，比如：比如：血浆瓜氨酸血浆瓜氨酸（Citmlline）肠脂肪酸结合蛋白（肠脂肪酸结合蛋白（intestinal fatty acid binding protein,IFABP）AGI分级临床意义的质疑分级临床意义的质疑-循证推荐级别循证推荐级别推荐级别普遍偏低，证据支持推荐级别普遍偏低，证据支持不强，还需要临床验证。不强，还需要临床验证。RCT 随机对照试验随机对照试验证据质量证据质量原理原理A高高RCT或或Meta分析分析B中中信用等级下降的信用等级下降的RCT或信用等级或信用等级升高的观察性研究升高的观察性研究C
31、低低完成得很好的观察性研究完成得很好的观察性研究D很低很低病例分析或专家意见病例分析或专家意见推荐强度推荐强度1级级强强推荐推荐2级级弱弱建议建议 如果单次胃残留超过500ml，建议暂停胃内营养，考虑给予幽门后营养(2D)。事实是否如此呢事实是否如此呢误吸与胃残留量（误吸与胃残留量（GRVGRV）并无一致的联系）并无一致的联系Metheny N.Am J Crit Care.2008 Nov;17(6):512-9;Metheny N.Am J Crit Care.2008 Nov;17(6):512-9;Can we stop measuring GRV?Can we stop measur
32、ing GRV?停止测量停止测量GRV?GRV?difference,0.9%;90%CI,difference,0.9%;90%CI,4.8%to 6.7%4.8%to 6.7%no effect on ICU-acquired infections,no effect on ICU-acquired infections,mechanical ventilation ICU LOS,or mortality mechanical ventilation ICU LOS,or mortality rates.rates.NSNSReignier J JAMA.2013;309(3):249-
33、256.Reignier J JAMA.2013;309(3):249-256.AGIAGI分级的主要局限性分级的主要局限性n 缺乏针对胃肠功能缺乏针对胃肠功能/功能障碍的客观检测指标功能障碍的客观检测指标n 对对AGIAGI的分级没有确切的指标作为基础，也没有经的分级没有确切的指标作为基础，也没有经过验证过验证n 对对AGIAGI分级的描述比较复杂，而且对同样等级的分级的描述比较复杂，而且对同样等级的AGIAGI可能会有不同的临床描述可能会有不同的临床描述n 证据较少，上述概念大部分是基于专家意见制定的证据较少，上述概念大部分是基于专家意见制定的 急性胃肠损伤（AGI）在ICU发生率高，影响
34、预后，临床需要重视；AGI的分级诊断有助于提高认识，判断预后，并指导肠内营养和胃肠道功能支持治疗，具有一定临床意义 AGI的分级目前主观性强，缺乏客观评价标准，治疗证据强度低，尚需要更好的客观指标和更多的临床研究(RCT)不断验证和完善分级诊断标准。早期肠内营养及实施策略早期肠内营养及实施策略关于营养支持的两条定律n 如果肠道能用，就使用肠道n 如果肠道不能工作，想办法让它工作起来没有任何疾病能从饥饿中获益没有任何疾病能从饥饿中获益AGI 和 EEN的实施AGI 1AGI 1级级建议损伤后建议损伤后24-48h24-48h内，尽早给予内，尽早给予ENENAGI 2AGI 2级级开始或维持开始或
35、维持ENEN；如不耐受，可尝试给予少量如不耐受，可尝试给予少量ENENAGI 3AGI 3级级避免早期给予避免早期给予PN;PN;需常规尝试性给予少量需常规尝试性给予少量ENENAGI 4AGI 4级级暂时不给予营养暂时不给予营养Intensive Care Med,2012,38:384394只有只有ENEN，才能，才能l维持和保护胃肠道结构与功能的完整性维持和保护胃肠道结构与功能的完整性l保护肠道屏障（粘膜屏障、免疫屏障、保护肠道屏障（粘膜屏障、免疫屏障、化学屏障和生物屏障）化学屏障和生物屏障）l防止细菌移位、应激性胃肠道损伤防止细菌移位、应激性胃肠道损伤PNPN仅限于：仅限于：l胃肠道完
36、全丧失功能时胃肠道完全丧失功能时;l胃肠道功能有限，需要补充时胃肠道功能有限，需要补充时ENEN优势优势重症病人营养支持的基础原则n ICUICU病人群体中，肠鸣音的存在与否、是否有排气病人群体中，肠鸣音的存在与否、是否有排气排便是肠蠕动指标，并非肠吸收功能指标，不作为排便是肠蠕动指标，并非肠吸收功能指标，不作为启动启动ENEN的必要条件的必要条件n 重症患者常存在胃排空延迟或胃瘫，但小肠吸收功重症患者常存在胃排空延迟或胃瘫，但小肠吸收功能尚可存在；对于有能尚可存在；对于有ENEN适应证患者，应尝试早期适应证患者，应尝试早期ENEN的同时，不断评价耐受性的同时，不断评价耐受性 无任何资料表明无
37、任何资料表明PNPN对重症病人有益；目前已有对重症病人有益；目前已有的证据显示的证据显示PNPN能增加并发症和病死率能增加并发症和病死率n 胃内潴留量与误吸风险之间无明显关系。除非胃内潴留量与误吸风险之间无明显关系。除非胃内潴留量胃内潴留量 400400 mlml或者病人不耐受或者病人不耐受(腹胀、腹胀、呕吐呕吐),),否则不要夹闭营养管否则不要夹闭营养管n 当营养管突然中断，应当给予当营养管突然中断，应当给予5%5%或或10%10%葡萄葡萄糖注射液（防止低血糖），同时密切监测血糖糖注射液（防止低血糖），同时密切监测血糖（特别行胰岛素治疗时）（特别行胰岛素治疗时）重症病人“喂养”流程n 入入I
38、CUICU即放置即放置OGOG管管 立即以立即以2020 ml/hml/h的速度启动管饲。每的速度启动管饲。每6h6h监测潴留情监测潴留情况况 12h12h后增至后增至4040 ml/hml/h；2424 h h后速度增至后速度增至6060 ml/hml/h；3-3-4d4d后增至后增至70-80 ml/h70-80 ml/h 如果潴留超过如果潴留超过400400 mlml或恶心、呕吐、腹胀：或恶心、呕吐、腹胀：l 促进胃排空促进胃排空l 给促动力药（红霉素）给促动力药（红霉素）l 降至之前喂养速度的一半降至之前喂养速度的一半n如果病人仍不耐受，放置小肠营养管如果病人仍不耐受，放置小肠营养管n
39、误吸风险高的病人（譬如严重多发创伤和有胃瘫病史误吸风险高的病人（譬如严重多发创伤和有胃瘫病史),),入入ICUICU即放置小肠营养管是明智的即放置小肠营养管是明智的n病人的床头应该抬高病人的床头应该抬高3030度，以减少误吸风险度，以减少误吸风险启动胃肠的意义大于营养支持本身！启动胃肠的意义大于营养支持本身！恢复正常功能；恢复正常功能；防止胃肠道应急性损伤；防止胃肠道应急性损伤；防止病源微生物及毒素移位、防止病源微生物及毒素移位、MODSMODSEN营养成分的选择n选择肠内营养制剂，要首先考虑胃肠道功能；选择肠内营养制剂，要首先考虑胃肠道功能；n消化吸收功能异常时，选择预消化消化吸收功能异常时
40、，选择预消化/单体配方单体配方中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见.中华中华外科杂志外科杂志,2006,44(17):1167-1177,2006,44(17):1167-1177神经系统疾病肠内营养支持操作规范共识神经系统疾病肠内营养支持操作规范共识.中华神经科杂中华神经科杂志志,2009,44(11):788-790.,2009,44(11):788-790.神经外科危重昏迷患者肠内营养专家共识神经外科危重昏迷患者肠内营养专家共识.中中华创伤杂志华创伤杂志,2010,26(12):1057-1059.,2010,26(12):1057-1
41、059.胃肠功能损伤对肠内营养制剂的需求胃肠功能损伤对肠内营养制剂的需求n胃：胃：胃动力减退胃动力减退胃潴留胃潴留反流误吸反流误吸n肠：肠：消化吸收能力消化吸收能力下降下降肠屏障功能损肠屏障功能损伤伤n胃排空快胃排空快n易消化吸收易消化吸收n有效维护肠屏障有效维护肠屏障n促进肠功能恢复促进肠功能恢复不同营养物质的胃排空速度不同营养物质的胃排空速度n胃排空速度：碳水化合物胃排空速度：碳水化合物 蛋白质蛋白质 脂肪脂肪蛋白质：短肽蛋白质：短肽/氨基酸氨基酸 整蛋白整蛋白脂肪：低脂肪脂肪：低脂肪 高脂肪高脂肪膳食纤维：膳食纤维延缓胃排空膳食纤维：膳食纤维延缓胃排空渗透压：渗透压越高，排空越慢渗透压：
42、渗透压越高，排空越慢放射性同位素研究放射性同位素研究：低脂肪排空快低脂肪排空快正常受试者（n=8）C13 醋酸呼气试验5 min内口服内口服200 ml无脂肪的口服营养补充剂无脂肪的口服营养补充剂5min内口服内口服200 ml含脂肪的口服营养补充剂含脂肪的口服营养补充剂42.8 g 碳水化合物碳水化合物31.0 g 碳水化合物碳水化合物7.2 g 蛋白质蛋白质10.0 g 蛋白质蛋白质 不含脂肪不含脂肪4.4 g 脂肪脂肪T 18.2 min P 0.05 30.8 minData after Yamamota et al 2012短肽型预消化配方的特点和临床益处短肽型预消化配方的特点和临床
43、益处80%80%短肽短肽+15%+15%氨基酸氨基酸,直接直接被肠粘膜吸收，快速维护被肠粘膜吸收，快速维护肠屏障肠屏障低脂肪低脂肪,50%,50%为为MCT,MCT,降低脂降低脂肪负荷，避免脂肪超载肪负荷，避免脂肪超载胃排空快、小肠吸收快胃排空快、小肠吸收快,减少减少腹胀、反流、误吸风险腹胀、反流、误吸风险早期肠内营养的几个问题1.何时开始何时开始 2.何种途径何种途径 3.需要给多少需要给多少 4.配方选择配方选择 5.不耐受的对策不耐受的对策喂养不耐受综合征Feeding intolerance syndrome，FIn 概念：概念：各种临床因素（如呕吐、高度胃残留、腹泻、胃肠道各种临床因
44、素（如呕吐、高度胃残留、腹泻、胃肠道出血等）导致的肠内喂养不能耐受的通称出血等）导致的肠内喂养不能耐受的通称 常多个症状并存，诊断主要依据临床评估常多个症状并存，诊断主要依据临床评估n 诊断：诊断：72 h内的喂养尝试仍然不能通过肠内途径达到内的喂养尝试仍然不能通过肠内途径达到20 kcal/kg BW/day的喂养目标或者因为各种临床因素肠内的喂养目标或者因为各种临床因素肠内喂养不得不停止喂养不得不停止处理：处理：努力维持及恢复胃肠功能：限制损害胃肠动努力维持及恢复胃肠功能：限制损害胃肠动力药物的使用，使用促动力药物或通便药力药物的使用，使用促动力药物或通便药 （1C1C）控制控制IAPIAP，定期尝试小剂量肠内营养，定期尝试小剂量肠内营养不能耐受肠内喂养的病人，考虑给予不能耐受肠内喂养的病人，考虑给予PNPN；与；与早期静脉营养比较，早期静脉营养比较，1 1周后给予周后给予PNPN更有益于恢更有益于恢复（复（2B2B）喂养不耐受综合征喂养不耐受综合征 （FIFI）提高肠内营养耐受性，我们能做什么提高肠内营养耐受性，我们能做什么？
