1、低灌注低灌注机械通气机械通气 炎症因子炎症因子 高血糖高血糖电解质紊乱电解质紊乱疾病本身疾病本身儿茶酚胺、阿片类、丙泊酚等儿茶酚胺、阿片类、丙泊酚等1.动力障碍：胃轻瘫、反流、肠麻痹、肠内营养不耐受动力障碍：胃轻瘫、反流、肠麻痹、肠内营养不耐受2.屏障受损屏障受损 机械屏障：机械屏障：化学屏障化学屏障：生物屏障生物屏障：免疫屏障免疫屏障：缺血缺血-再灌注再灌注肠粘膜损伤肠粘膜损伤通透性增加通透性增加胃酸、胆汁、溶菌酶、粘多糖、水解酶等减少胃酸、胆汁、溶菌酶、粘多糖、水解酶等减少菌群失调菌群失调SIgA减少减少细菌移位、内毒素血症、细菌移位、内毒素血症、SIRS、MODS1.重症患者急性胃肠损伤
2、重症患者急性胃肠损伤 2.早期肠内营养的时机和途径早期肠内营养的时机和途径 3.早期肠内营养的能量和配方早期肠内营养的能量和配方 4.肠内营养不耐受的对策肠内营养不耐受的对策急性胃肠损伤急性胃肠损伤重症患者肠道功能障碍ESICM推荐意见Intensive Care Med(2012)38:384394AGI级级有明确病因，胃肠道功能部分受损。有明确病因，胃肠道功能部分受损。基本原理：基本原理：胃肠道症状常常发生在机体经历一个打击胃肠道症状常常发生在机体经历一个打击（如手术、休克等）之后，具有（如手术、休克等）之后，具有暂时性暂时性和和自限性自限性的特点。的特点。举例：举例：腹部术后早期恶心、呕
3、吐；休克早期肠鸣音腹部术后早期恶心、呕吐；休克早期肠鸣音消失、肠动力减弱。消失、肠动力减弱。AGI级级的的处理处理n建议损伤后建议损伤后24-48小时尽早给予肠内营养小时尽早给予肠内营养(1B)。n尽可能减少损伤胃肠动力的药物（如儿茶酚胺、阿片尽可能减少损伤胃肠动力的药物（如儿茶酚胺、阿片类药物）的使用类药物）的使用(1C)。AGI级级胃肠道不具备完整的消化和吸收功能，无法满足胃肠道不具备完整的消化和吸收功能，无法满足机体对营养物质和水的需求。胃肠功能障碍未影响患机体对营养物质和水的需求。胃肠功能障碍未影响患者一般状况。者一般状况。基本原理：基本原理：AGI通常发生在没有针对胃肠道的干预的基础
4、上，通常发生在没有针对胃肠道的干预的基础上，或者当腹部手术造成的胃肠道并发症较预或者当腹部手术造成的胃肠道并发症较预期期更严重时，更严重时，此时亦认为发生此时亦认为发生AGI级。级。AGI级级举例举例：胃轻瘫伴大量胃潴留或返流、下消化道麻痹、腹胃轻瘫伴大量胃潴留或返流、下消化道麻痹、腹泻、腹腔内高压泻、腹腔内高压(IAH)级（腹内压级（腹内压(IAP)12-15mmHg）、胃内容物或粪便中可见出血、存在喂养）、胃内容物或粪便中可见出血、存在喂养不耐受（尝试不耐受（尝试肠内营养肠内营养途径途径72小时未达到小时未达到20kcal/kg BW/day目标）。目标）。AGI级级的的处理处理nIAH的
5、治疗的治疗(1D)；n恢复胃肠道功能恢复胃肠道功能，如应用胃肠动力药如应用胃肠动力药(1C)；n开始或维持开始或维持肠内营养肠内营养；如果发生大量胃潴留或返流，；如果发生大量胃潴留或返流，或喂养不耐受，可尝试给予少量的或喂养不耐受，可尝试给予少量的肠内营养肠内营养(2D)；n胃轻瘫患者，当促动力药无效时，考虑给予幽门后营胃轻瘫患者，当促动力药无效时，考虑给予幽门后营养养(2D)。AGI 级级给予干预处理后，胃肠功能仍不能恢复，整体状给予干预处理后，胃肠功能仍不能恢复，整体状况没有改善。况没有改善。临床常见于肠内喂养（红霉素、放置幽门后管等）临床常见于肠内喂养（红霉素、放置幽门后管等）后，喂养不
6、耐受持续得不到改善，导致后，喂养不耐受持续得不到改善，导致MODS进行性进行性恶化。恶化。AGI 级级持续持续喂养不耐受喂养不耐受大量胃潴留、持续胃肠道麻大量胃潴留、持续胃肠道麻痹、肠道扩张出现或恶化、痹、肠道扩张出现或恶化、IAH进展至进展至级级(IAP 15-20mmHg)、腹腔灌注压下降、腹腔灌注压下降(APP)(60mmHg)。喂养不耐受状态出现，可能与喂养不耐受状态出现，可能与MODS的持续或恶化相的持续或恶化相关。关。AGI 级级n监测和处理监测和处理IAH(1D)。n排除其他腹腔疾病，如胆囊炎、腹膜炎、肠道缺血。排除其他腹腔疾病，如胆囊炎、腹膜炎、肠道缺血。n尽早停用导致胃肠道麻
7、痹的药物尽早停用导致胃肠道麻痹的药物(1C)。n避免给予早期的肠外营养（住避免给予早期的肠外营养（住ICU前前7天）以降低院天）以降低院内感染发生率内感染发生率(2B)。n需常规尝试性给予少量的需常规尝试性给予少量的肠内营养肠内营养(2D)。AGI 级级AGI逐步进展，逐步进展，MODS和休克进行性恶化，随时和休克进行性恶化，随时有生命危险。有生命危险。患者一般状况急剧恶化，伴远隔器官功能障碍。患者一般状况急剧恶化，伴远隔器官功能障碍。AGI 级级肠道缺血坏死、导致失血性休克的胃肠道出血、肠道缺血坏死、导致失血性休克的胃肠道出血、Ogilvies Ogilvies 综合征、需要积极减压的腹腔间
8、隔室综合症综合征、需要积极减压的腹腔间隔室综合症 (ACS)(ACS)。保守治疗无效，需要急诊剖腹手术或其他急救处理（如保守治疗无效，需要急诊剖腹手术或其他急救处理（如结肠镜减压）结肠镜减压）(1D)。重症患者肠道功能障碍ESICM推荐意见Intensive Care Med(2012)38:3843941.重症患者急性胃肠损伤重症患者急性胃肠损伤 3.早期肠内营养的能量和配方早期肠内营养的能量和配方 4.肠内营养不耐受的对策肠内营养不耐受的对策成年危重患者营养评估与支持治疗指南（2009）美国危重病医学会、美国肠内肠外营养学会制订Crit Care Med 2009；37（5）：175717
9、61早期肠内营养的临床意义早期肠内营养的临床意义n恢复正常的肠道通透性恢复正常的肠道通透性n防止肠源性感染防止肠源性感染n提高免疫力提高免疫力n纠正代谢紊乱纠正代谢紊乱n避免肠功能衰竭的发生避免肠功能衰竭的发生n改善危重病人的预后改善危重病人的预后Doig GS,et al.Early enteral nutrition,provided within 24 h of injury or intensive care unit admission,significantly reduces mortality in critically ill patients:a meta-analysis
10、 of randomized controlled trials.Intensive Care Med,2009;35:201827Doig GS,et al.Early enteral nutrition,provided within 24 h of injury or intensive care unit admission,significantly reduces mortality in critically ill patients:a meta-analysis of randomized controlled trials.Intensive Care Med,2009;3
11、5:201827Doig GS,et al.Early enteral nutrition,provided within 24 h of injury or intensive care unit admission,significantly reduces mortality in critically ill patients:a meta-analysis of randomized controlled trials.Intensive Care Med,2009;35:201827早期喂养提高应用血管活性药物患者的生存率早期喂养提高应用血管活性药物患者的生存率Khalid I.A
12、m J Crit Care.2010;19:261-268707 patients467 patients使用血管加压素两天以上患者使用血管加压素两天以上患者前瞻性数据的回顾性分析前瞻性数据的回顾性分析生存率成年危重患者营养评估与支持治疗指南（2009）美国危重病医学会、美国肠内肠外营养学会制订Crit Care Med 2009；37（5）：17571761n 不提倡常规进行幽门后喂养不提倡常规进行幽门后喂养n 如果单次残留超过如果单次残留超过500ml，建议暂停胃内营养，考，建议暂停胃内营养，考虑给予幽门后虑给予幽门后喂喂养养(2D)。n 如果误吸危险性很大或经胃喂养后表现不耐受，则如果误
13、吸危险性很大或经胃喂养后表现不耐受，则应通过留置在小肠的营养管进行喂养（应通过留置在小肠的营养管进行喂养（C 级）级）成年危重患者营养评估与支持治疗指南（2009）美国危重病医学会、美国肠内肠外营养学会制订Crit Care Med 2009；37（5）：17571761复尔凯螺旋型鼻肠管复尔凯螺旋型鼻肠管 Bengmark tube1双重功能双重功能 快速移动：胃动力正常时，在快速移动：胃动力正常时，在8-12小时内通过幽门小时内通过幽门 安全固定：具有专利的螺旋形管道将其自身固定在空肠安全固定：具有专利的螺旋形管道将其自身固定在空肠 锚定效果：减少自发的移位锚定效果：减少自发的移位胃动力正
14、常时，鼻肠管将自行通过幽门；胃动力正常时，鼻肠管将自行通过幽门；在没有胃动力的情况下，可用药物激发，如胃复安，在没有胃动力的情况下，可用药物激发，如胃复安，红霉素红霉素鼻肠管也可在鼻肠管也可在X线透视下或在内窥镜（如十二指肠镜，线透视下或在内窥镜（如十二指肠镜，胃镜）的帮助下通过幽门胃镜）的帮助下通过幽门2.具有记忆功能的螺旋型管道具有记忆功能的螺旋型管道,有利于通过幽门，有利于通过幽门，并能以理想的状态停留在小肠肠腔内并能以理想的状态停留在小肠肠腔内1.重症患者急性胃肠损伤重症患者急性胃肠损伤 2.早期肠内营养的时机和途径早期肠内营养的时机和途径 4.肠内营养不耐受的对策肠内营养不耐受的对策
15、n目的：目的：避免营养支持相关的并发症，如高血糖、避免营养支持相关的并发症，如高血糖、高碳酸血症、淤胆与脂肪沉积等高碳酸血症、淤胆与脂肪沉积等n急性急性应激应激期热量供给：期热量供给：20-25千卡千卡/Kg/日日(C级级)n应尽可能在住院的第应尽可能在住院的第l周内提供大于周内提供大于50一一60的的目标热卡值。目标热卡值。(C级级)n如果如果710 d后单凭肠内营养不能完全满足能量需后单凭肠内营养不能完全满足能量需求求(100的目标热卡值的目标热卡值)，可考虑补充静脉营养，可考虑补充静脉营养(E级级)。成年危重患者营养评估与支持治疗指南（2009）美国危重病医学会、美国肠内肠外营养学会制订
16、Crit Care Med 2009；37（5）：17571761National Heart,Lung,and Blood Institute Acute Respiratory Distress Syndrome(ARDS)Clinical Trials Network.Initial trophic vs full enteral feeding in patients with acute lung injury:the EDEN randomized trial.JAMA,2012 22;307(8):795-803.National Heart,Lung,and Blood Ins
17、titute Acute Respiratory Distress Syndrome(ARDS)Clinical Trials Network.Initial trophic vs full enteral feeding in patients with acute lung injury:the EDEN randomized trial.JAMA,2012 22;307(8):795-803.National Heart,Lung,and Blood Institute Acute Respiratory Distress Syndrome(ARDS)Clinical Trials Ne
18、twork.Initial trophic vs full enteral feeding in patients with acute lung injury:the EDEN randomized trial.JAMA,2012 22;307(8):795-803.National Heart,Lung,and Blood Institute Acute Respiratory Distress Syndrome(ARDS)Clinical Trials Network.Initial trophic vs full enteral feeding in patients with acu
19、te lung injury:the EDEN randomized trial.JAMA,2012 22;307(8):795-803.胃胃肠肠道道不不耐耐受受患患者者的的发发生生率率P0.001National Heart,Lung,and Blood Institute Acute Respiratory Distress Syndrome(ARDS)Clinical Trials Network.Initial trophic vs full enteral feeding in patients with acute lung injury:the EDEN randomized t
20、rial.JAMA,2012 22;307(8):795-803.P0.05P0.05National Heart,Lung,and Blood Institute Acute Respiratory Distress Syndrome(ARDS)Clinical Trials Network.Initial trophic vs full enteral feeding in patients with acute lung injury:the EDEN randomized trial.JAMA,2012 22;307(8):795-803.P0.05National Heart,Lun
21、g,and Blood Institute Acute Respiratory Distress Syndrome(ARDS)Clinical Trials Network.Initial trophic vs full enteral feeding in patients with acute lung injury:the EDEN randomized trial.JAMA,2012 22;307(8):795-803.ASPEN.Standards for Nutrition Support:Adult Hospitalized Patients.Nutrition in Clini
22、cal Practice.2010,25(4):403-414AGI 1-3AGI 0AGI 4胃：胃动力减退胃潴留反流误吸肠：消化吸收能力下降肠屏障功能损伤胃排空快胃排空快易消化吸收易消化吸收有效维护肠屏障有效维护肠屏障促进肠功能恢复促进肠功能恢复百普力百普力三大营养物质供能比三大营养物质供能比80%短肽短肽+15%氨基酸氨基酸低脂肪，其中低脂肪，其中50%为为MCT不含膳食纤维不含膳食纤维67%33%1、Zaloga GP et al,Nutrition in Clinical Practice 1990;5:231-2372、李勇等,肽营养学,北京大学医学出版社.蛋白质在正常人体中的吸收
23、形式主要为短短肽肽(67%)，其次为游离氨基酸(33%)。胃排空快，减少腹胀、反流、误吸风险胃排空快，减少腹胀、反流、误吸风险有效维护肠道屏障，降低肠源性感染发生率有效维护肠道屏障，降低肠源性感染发生率消化吸收利用率高，高效补充蛋白质消化吸收利用率高，高效补充蛋白质减轻胃肠道负担，耐受性更好减轻胃肠道负担，耐受性更好Infused 40 cm distal to the ligament of TrietzActivate the ileal brakeRelease of PYY and GLP1Inhibition of exocrine pancreatic enzyme synthes
24、is and secretion预消化（短肽）预消化（短肽）配方配方整蛋白配方整蛋白配方nEnteral nutrition is superior to parenteral nutrition in severe acute pancreatitis:results of a randomized prospective trial.Br J Surg.1997 nEarly nasojejunal feeding in acute pancreatitis is associated with a lower complication rate.Nutrition.2002 nEnter
25、al feeding without pancreatic stimulation.Pancreas 2005nSemi-elemental formula or polymeric formula:is there a better choice for enteral nutrition in acute pancreatitis?Randomized comparative study.JPEN J Paeenter Enteral Nutr.2006 nEarly jejunal feeding initiation and clinical outcomes in patients
26、with severe acute pancreatitis.JPEN J Paeenter Enteral Nutr.2011 胃肠道功能不全患者肠内营养治疗的首选制剂！胃肠道功能不全患者肠内营养治疗的首选制剂！1.重症患者急性胃肠损伤重症患者急性胃肠损伤 2.早期肠内营养的时机和途径早期肠内营养的时机和途径 3.早期肠内营养的能量和配方早期肠内营养的能量和配方 4.肠内营养不耐受的对策肠内营养不耐受的对策常见表现常见表现n 腹泻、腹胀腹泻、腹胀n 恶心、恶心、呕吐呕吐n 胃肠道出血胃肠道出血n 肠瘘肠瘘病理生理基础病理生理基础肠道水肿：低蛋白血症、输注大量晶体肠道水肿：低蛋白血症、输注大量晶体菌群失调：抗生素相关腹泻菌群失调：抗生素相关腹泻肠内营养输注技术不良肠内营养输注技术不良药物：导泻剂等药物：导泻剂等n肠粘膜结构改变：坏死脱落、糜烂肠粘膜结构改变：坏死脱落、糜烂n消化酶减少消化酶减少n肠系膜血流减少：缺血缺氧肠系膜血流减少：缺血缺氧改进肠内营养耐受的策略改进肠内营养耐受的策略优化输注技术优化输注技术幽门后喂养幽门后喂养病因处理病因处理监测监测选择适当的制剂和消化液选择适当的制剂和消化液/酶补充酶补充加热器加热器控制速度控制速度逐渐加大浓度逐渐加大浓度保证无菌、不保证无菌、不变质变质消化液回输、消化液回输、添加消化酶添加消化酶谢谢 谢！谢！
