1、 护理疾病查房 直肠癌金亚平金亚平目录目录 一、直肠癌的相关知识一、直肠癌的相关知识 二、病史二、病史 三、护理诊断及护理措施三、护理诊断及护理措施 四、健康教育四、健康教育 是是乙状结肠直肠交界乙状结肠直肠交界处处至至齿状线齿状线之间的之间的恶性肿瘤恶性肿瘤，是消化道常见的恶性肿瘤之是消化道常见的恶性肿瘤之一。直肠癌的发病率仅次于一。直肠癌的发病率仅次于胃癌，我国发病率以胃癌，我国发病率以4545岁左岁左右为中位数，青年人发病率右为中位数，青年人发病率有上升趋势。有上升趋势。遗传因素饮食与致癌物质直肠慢性炎症病因（一）一）排便异常排便异常 即直肠刺激征状，如便即直肠刺激征状，如便意频繁，下坠
2、，便不尽感，甚者有里急后意频繁，下坠，便不尽感，甚者有里急后重，并可伴腹胀，下腹不适等重，并可伴腹胀，下腹不适等。（二）（二）粪便反常粪便反常 如血便、粘液便、或脓如血便、粘液便、或脓血便。甚者有粪形变细等。血便。甚者有粪形变细等。（三）（三）梗阻症状梗阻症状 为直肠被癌肿梗阻，有排为直肠被癌肿梗阻，有排便困难、粪少便闭、伴腹痛、腹胀。甚者便困难、粪少便闭、伴腹痛、腹胀。甚者可见肠型并有肠鸣亢强等可见肠型并有肠鸣亢强等。临床表现临床表现 肿块型肿块型（也称菜花型）（也称菜花型）向肠腔向肠腔内生长，预后相对较好。内生长，预后相对较好。溃疡型溃疡型 多见，向肠壁深层生长多见，向肠壁深层生长并向周围
3、浸润，易发生出血、感染或并向周围浸润，易发生出血、感染或穿孔穿孔，转移较早。转移较早。浸润型浸润型 癌肿沿肠壁周圈浸润，癌肿沿肠壁周圈浸润，使肠腔狭窄，预后较差。使肠腔狭窄，预后较差。大体分型大体分型 检查及检查及 诊断诊断1 1、直肠指检直肠指检诊断直肠癌的最直接和主要的诊断直肠癌的最直接和主要的方法。方法。约约90%90%的直肠癌，尤其是直肠下段癌、仅靠指检即的直肠癌，尤其是直肠下段癌、仅靠指检即可发现。直肠指检可触及质硬凹凸不平包块；晚期可触可发现。直肠指检可触及质硬凹凸不平包块；晚期可触及肠腔狭窄包块固定指套见含粪的污浊脓血。及肠腔狭窄包块固定指套见含粪的污浊脓血。2 2、直肠镜检、直
4、肠镜检是诊断肠癌是诊断肠癌最有效、可靠最有效、可靠的方的方法。可窥见肿瘤大小形状部位并可直接取介入组织作病法。可窥见肿瘤大小形状部位并可直接取介入组织作病检检 。3 3、大便隐血试验、大便隐血试验是是高危高危人群的人群的初筛初筛方方法及法及普查普查手段手段4、影像学检查影像学检查钡剂灌肠检查；腔内钡剂灌肠检查；腔内B B超；超；CTCT检查等。因对直肠癌的诊断帮助不大，故不列为常规检查等。因对直肠癌的诊断帮助不大，故不列为常规检查。检查。局部切除术局部切除术 腹会阴联合直肠癌根治术（腹会阴联合直肠癌根治术（MilesMiles手术）手术）经腹腔直肠癌切除术经腹腔直肠癌切除术（直肠前切除术，（直
5、肠前切除术，DixonDixon手术）手术）经腹直肠癌切除、近端造口、远端封闭手术经腹直肠癌切除、近端造口、远端封闭手术（HartmannHartmann手术）手术）姑息性手术姑息性手术 化疗、放疗、局部治疗、中医药治疗等化疗、放疗、局部治疗、中医药治疗等处理原则局部切除术局部切除术 近年来发现直肠粘膜层不存近年来发现直肠粘膜层不存在淋巴管，这就说明浅表癌灶在淋巴管，这就说明浅表癌灶不不会发生淋巴转移，会发生淋巴转移，所以早期癌是所以早期癌是可作可作根治性局部切除根治性局部切除的。目前局的。目前局部切除术进路有经肛门、经括约部切除术进路有经肛门、经括约肌、经骶骨和经腹局部切除肌、经骶骨和经腹局
6、部切除4 4种，种，要根据肿瘤在直肠壁的位置和距要根据肿瘤在直肠壁的位置和距肛缘的距离决定手术进路肛缘的距离决定手术进路腹会阴联合直肠癌根治术（腹会阴联合直肠癌根治术（MilesMiles手术手术）适用于距肛缘不足适用于距肛缘不足7cm7cm的直肠下段癌，切除范围包括乙的直肠下段癌，切除范围包括乙状结肠及其系膜、直肠、肛管、肛提肌、坐骨直肠窝状结肠及其系膜、直肠、肛管、肛提肌、坐骨直肠窝内组织和肛门周围皮肤、血管在肠系膜下动脉根部或内组织和肛门周围皮肤、血管在肠系膜下动脉根部或结肠左动脉分出处下方结扎切断，清扫相应的动脉旁结肠左动脉分出处下方结扎切断，清扫相应的动脉旁淋巴结。腹部作永久性结肠造
7、口（淋巴结。腹部作永久性结肠造口（人工肛门人工肛门），会阴），会阴部伤口一期缝合或用纱布填塞。此手术切除彻底，治部伤口一期缝合或用纱布填塞。此手术切除彻底，治愈率高。愈率高。优点优点是切除彻底，是切除彻底，缺点缺点是创面大，永久性人工肛门给是创面大，永久性人工肛门给生活带来不便。生活带来不便。所以近年来有人设计了股薄肌代替括约肌，结肠肌管所以近年来有人设计了股薄肌代替括约肌，结肠肌管代替内括约肌，结肠套叠，骶前结肠成角等手术方法，代替内括约肌，结肠套叠，骶前结肠成角等手术方法，企图在去除肛门及括约肌的情况下，将人工肛门设置企图在去除肛门及括约肌的情况下，将人工肛门设置于会阴切口处，虽有一定效果
8、，但控制排便能力仍有于会阴切口处，虽有一定效果，但控制排便能力仍有一定差异。一定差异。经腹腔直肠癌切除术经腹腔直肠癌切除术（直肠前切除术，直肠前切除术，DixonDixon手术手术）适用于直肠癌下缘距肛缘适用于直肠癌下缘距肛缘5cm5cm以上的直肠以上的直肠癌。在腹腔内切除乙状结肠和直肠大部，癌。在腹腔内切除乙状结肠和直肠大部，游离腹膜反折部下方的直肠，在腹膜外吻游离腹膜反折部下方的直肠，在腹膜外吻合乙状结肠和直肠切端。此手术的损伤性合乙状结肠和直肠切端。此手术的损伤性小，且能小，且能保留原有肛门保留原有肛门，较为理想。若癌，较为理想。若癌肿体积较大，并已浸润周围组织，则不宜肿体积较大，并已浸
9、润周围组织，则不宜采用。采用。该手术该手术优点优点是保留了直肠下段、肛管及肛是保留了直肠下段、肛管及肛提肌肛门内括约肌，故术后肛门功能好。提肌肛门内括约肌，故术后肛门功能好。缺点缺点是吻合口漏发生率较高，据统计是吻合口漏发生率较高，据统计,该该术后吻合口漏的发生率为术后吻合口漏的发生率为3%3%18%18%。DixonDixon手术图示手术图示经腹直肠癌切除、近端造口、远端经腹直肠癌切除、近端造口、远端封闭手术（封闭手术（HartmannHartmann手术手术）适用于因全身一般情况很差，不能适用于因全身一般情况很差，不能耐受耐受MilesMiles手术或因急性梗阻不宜手术或因急性梗阻不宜行行
10、DixonDixon手术的直肠癌病人。手术的直肠癌病人。姑息性手术姑息性手术 如癌肿局部浸润严重或转移广泛而如癌肿局部浸润严重或转移广泛而无法根治时，为了解除梗阻和减少无法根治时，为了解除梗阻和减少病人痛苦，可行病人痛苦，可行姑息性切除姑息性切除，将有，将有癌肿的肠段作有限的切除，缝闭直癌肿的肠段作有限的切除，缝闭直肠远切端，并取乙状结肠作造口肠远切端，并取乙状结肠作造口（hartmannhartmann手术）。如不可能，则手术）。如不可能，则仅作乙状结肠造口术，尤在已伴有仅作乙状结肠造口术，尤在已伴有肠梗阻的患者。肠梗阻的患者。直肠癌的围手术期护理直肠癌的围手术期护理 1 1、术前护理、术前
11、护理 （1 1）心理护理：需作永久性人工肛门时，会给病人带来生活上不便和精）心理护理：需作永久性人工肛门时，会给病人带来生活上不便和精神上的负担，应关心病人，讲明手术的必要性，使其能以最佳心理状神上的负担，应关心病人，讲明手术的必要性，使其能以最佳心理状态接受手术治疗。态接受手术治疗。（2 2）加强营养，纠正贫血，增强机体抵抗力。尽量给予高蛋白、高热量、）加强营养，纠正贫血，增强机体抵抗力。尽量给予高蛋白、高热量、高维生素、易于消化的少渣饮食，以增加对手术的耐受力。高维生素、易于消化的少渣饮食，以增加对手术的耐受力。（3 3）充分的肠道准备，以增加手术的成功率与安全性。）充分的肠道准备，以增加
12、手术的成功率与安全性。（4 4）术前）术前3 3日给肠道抗生素抑制肠道细菌，预防术后感染。日给肠道抗生素抑制肠道细菌，预防术后感染。（5 5）术前）术前3 3日给流质，术前日给流质，术前1 1日禁食，以减少粪便和容易清洗肠道。日禁食，以减少粪便和容易清洗肠道。（6 6）术前）术前1 1日根据病情行全肠道灌洗，同时应观察灌洗效果。日根据病情行全肠道灌洗，同时应观察灌洗效果。护理 2 2、术后护理、术后护理 （1 1）观察病人的生命体征及病情变化，观察伤口渗血情）观察病人的生命体征及病情变化，观察伤口渗血情况。况。（2 2）术后禁食、胃肠减压至肠蠕动恢复后可进食。饮食）术后禁食、胃肠减压至肠蠕动恢
13、复后可进食。饮食应循序渐进。应循序渐进。（3 3）保持引流通畅，并遵医嘱定时冲洗引流管。）保持引流通畅，并遵医嘱定时冲洗引流管。（4 4）长期置尿管者，应每日清洗尿道口，预防尿路感染。）长期置尿管者，应每日清洗尿道口，预防尿路感染。（5 5）保持造瘘口周围皮肤清洁干燥，可涂用氧化锌软膏）保持造瘘口周围皮肤清洁干燥，可涂用氧化锌软膏或紫草油。或紫草油。(6)(6)作好人工肛门的护理。作好人工肛门的护理。直肠癌手术应用的新进展直肠癌手术应用的新进展 随着腹腔镜技术的推广和应用，随着腹腔镜技术的推广和应用，腹腔镜下直肠癌根治术腹腔镜下直肠癌根治术已已经比较普及，技术逐渐成熟，但是其存在的问题远远没有
14、经比较普及，技术逐渐成熟，但是其存在的问题远远没有彻底解决，如适应症的选择、适合的肿瘤取出途径、消化彻底解决，如适应症的选择、适合的肿瘤取出途径、消化道重建方式等，与传统手术相比较，其优缺点还需进一步道重建方式等，与传统手术相比较，其优缺点还需进一步探索。探索。腹腔镜直肠全系膜切除，具有以下优势，对盆筋膜脏壁二腹腔镜直肠全系膜切除，具有以下优势，对盆筋膜脏壁二层间隙的判断和入路的选择更为准确，腹腔镜对盆腔植物层间隙的判断和入路的选择更为准确，腹腔镜对盆腔植物神经丛的识别和保护作用更确切，超声刀锐性解剖能更完神经丛的识别和保护作用更确切，超声刀锐性解剖能更完整的切除直肠系膜，同时微创外科是外科发
15、展的大趋势，整的切除直肠系膜，同时微创外科是外科发展的大趋势，但是腹腔镜下行但是腹腔镜下行TMETME也有其固有的缺点（丧失了手的触觉，也有其固有的缺点（丧失了手的触觉，机械要求高，费用昂贵等）限制了其推广和应用，所以为机械要求高，费用昂贵等）限制了其推广和应用，所以为了拓展这种技术的应用范围，有必要在技术上进行改进。了拓展这种技术的应用范围，有必要在技术上进行改进。1010床，徐昌仙，男，床，徐昌仙，男，7373岁岁诊断：直肠癌诊断：直肠癌患者于患者于1 1月前无明显诱因下出现排粘液血便，每日月前无明显诱因下出现排粘液血便，每日2-32-3天天1 1次，形状变次，形状变细，质硬，有排不尽感，
16、无粘液，无肛门疼痛，无腹痛，腹胀，无肛细，质硬，有排不尽感，无粘液，无肛门疼痛，无腹痛，腹胀，无肛门肿块脱出，便后出血消失，之后偶有便血出血，量少，色红，无粘门肿块脱出，便后出血消失，之后偶有便血出血，量少，色红，无粘液脓性物，排便困难加重，液脓性物，排便困难加重，4 4天前患者感觉排便困难明显加重，门诊天前患者感觉排便困难明显加重，门诊拟直肠肿块收住入院。拟直肠肿块收住入院。入院时生命体征入院时生命体征:T:36.2 P:78:T:36.2 P:78次次/分分 R:20R:20次次/分分 BpBp：157/89mmHg157/89mmHg相关检查：相关检查：肛检肛检：距肛缘约：距肛缘约5cm
17、5cm触及质硬肿块，压痛，触及质硬肿块，压痛，固定，退指指套有染血，暗红色。固定，退指指套有染血，暗红色。辅助检查：暂缺。辅助检查：暂缺。患者病史患者病史2016-11-102016-11-10患者在全麻下行腹腔镜下直肠癌切除术患者在全麻下行腹腔镜下直肠癌切除术+乙状乙状结肠造口术，术后生命体：结肠造口术，术后生命体：T36.5T36.5BP188/95mmHgBP188/95mmHg，P78P78次次/分，分，R19R19次次/分分.医嘱予心电监护，吸氧，特级护理，医嘱予心电监护，吸氧，特级护理，禁食，右下腹皮管引流，人工肛门，记尿量，禁食，右下腹皮管引流，人工肛门，记尿量，CVCCVC，测
18、，测CVPq6hCVPq6h，补液抗炎治疗。，补液抗炎治疗。术后第术后第2 2天停心电监护，停吸氧，改一级护理，测血压脉天停心电监护，停吸氧，改一级护理，测血压脉搏搏Q6HQ6H，改米汤。，改米汤。术后术后3 3天，患者进食米汤后有腹痛腹胀，改禁食。天，患者进食米汤后有腹痛腹胀，改禁食。术后术后5 5天，改米汤天，改米汤.术后第术后第6 6天，改测天，改测CVPQ12hCVPQ12h，生化示：白蛋白，生化示：白蛋白26.3g/L26.3g/L，医，医嘱予白蛋白针对症治疗，改测血压嘱予白蛋白针对症治疗，改测血压bid.bid.术后第术后第7 7天，改少渣半流，改二级护理。天，改少渣半流，改二级护
19、理。术后第术后第8 8天，停记尿量。天，停记尿量。术后第术后第9 9天，停腹腔皮管。天，停腹腔皮管。患者病史患者病史P1P1：焦虑：与恐惧癌症、手术及术后康复有关焦虑：与恐惧癌症、手术及术后康复有关 措施：措施：向患者解释相关疾病知识向患者解释相关疾病知识 举例手术成功病例，以增强患者的安全感、信任感和举例手术成功病例，以增强患者的安全感、信任感和治疗信心治疗信心 寻求支持系统，嘱病人家属多陪伴并给予心理支持寻求支持系统，嘱病人家属多陪伴并给予心理支持护理诊断及护理措施护理诊断及护理措施P2P2：排尿异常：术后留置导尿有关排尿异常：术后留置导尿有关 措施：措施：妥善固定导尿管，保证有效引流；妥
20、善固定导尿管，保证有效引流；在无菌操作下更换引流袋；在无菌操作下更换引流袋；会阴护理每天两次；会阴护理每天两次；注意观察小便的性质、颜色、量的变化；注意观察小便的性质、颜色、量的变化；术后一天夹住尿管，定时开放训练膀胱张力术后一天夹住尿管，定时开放训练膀胱张力 护理诊断及护理措施护理诊断及护理措施P3 P3:疼痛：与手术切口有关疼痛：与手术切口有关措施措施 :解释疼痛原因，予以心理护理解释疼痛原因，予以心理护理 协助患者半卧位休息，减少切口张力协助患者半卧位休息，减少切口张力 指导家属协助分散注意力指导家属协助分散注意力保持病房环境安静舒适保持病房环境安静舒适护理诊断及护理措施护理诊断及护理措
21、施P4:P4:活动无耐力：与切口疼痛、疲乏、体质虚弱有活动无耐力：与切口疼痛、疲乏、体质虚弱有关关 措施措施:补充病人禁食期间所需的液体和电解质补充病人禁食期间所需的液体和电解质遵医嘱输白蛋白，加强营养支持治疗遵医嘱输白蛋白，加强营养支持治疗鼓励患者早期床上活动，以促进肠蠕动防止肠粘鼓励患者早期床上活动，以促进肠蠕动防止肠粘连，拔除尿管后协助其下床活动连，拔除尿管后协助其下床活动护理诊断及护理措施护理诊断及护理措施P5:P5:知识缺乏：缺乏直肠癌疾病及手术的相关知识知识缺乏：缺乏直肠癌疾病及手术的相关知识措施：措施：向患者解释直肠癌的病因及临床表现向患者解释直肠癌的病因及临床表现告知患者手术前
22、后的配合方法告知患者手术前后的配合方法 护理诊断及护理措施护理诊断及护理措施 潜在并发症：潜在并发症：1、有皮肤完整性受损的危险：皮肤完整性受损的危险：协助病人翻身，鼓励床上活动，勤观察患者受压皮肤并给予按摩协助病人翻身，鼓励床上活动，勤观察患者受压皮肤并给予按摩至今无皮肤受损的发生至今无皮肤受损的发生2 2、有切口感染的危险：有切口感染的危险：观察腹部切口敷料渗出情况，遵医嘱抗感染观察腹部切口敷料渗出情况，遵医嘱抗感染治疗；治疗；至今无切口感染的发生至今无切口感染的发生3 3、下肢静脉血栓：下肢静脉血栓：抬高下肢，给予按摩抬高下肢，给予按摩至今无下肢静脉血栓的形成至今无下肢静脉血栓的形成4
23、4、坠积性肺炎坠积性肺炎，协助翻身拍背，鼓励咳嗽，协助翻身拍背，鼓励咳嗽至今无坠积性肺炎的发生至今无坠积性肺炎的发生4 4、口腔炎：、口腔炎：做好口腔护理，鼓励勤漱口做好口腔护理，鼓励勤漱口至今没有口腔炎的发生至今没有口腔炎的发生5 5、吻合口瘘：吻合口瘘：注意勤观察腹部引流管引流情况注意勤观察腹部引流管引流情况至今没有吻合口瘘的发生至今没有吻合口瘘的发生人工肛门人工肛门人工肛门，主要应用于直肠癌根人工肛门，主要应用于直肠癌根治手术或因其它原因丧失肛门括治手术或因其它原因丧失肛门括约肌功能的患者约肌功能的患者，采用一段用纤采用一段用纤维材料制成，其两端分别与肠、维材料制成，其两端分别与肠、肛门
24、相吻合的人造直肠，直肠外肛门相吻合的人造直肠，直肠外壁附一个可充放气的气囊，直肠壁附一个可充放气的气囊，直肠内有充排气通道与气囊相通，其内有充排气通道与气囊相通，其另一端引出体外，使用中由患者另一端引出体外，使用中由患者控制气囊的充气（直肠内壁紧贴）控制气囊的充气（直肠内壁紧贴）或排气（直肠内侧壁分开）以达或排气（直肠内侧壁分开）以达到有控制地排便的目的到有控制地排便的目的。1)1)正确使用集粪袋。注正确使用集粪袋。注意袋口松紧适度，切勿意袋口松紧适度，切勿压迫肛门口，裤腰带应压迫肛门口，裤腰带应系在袋口之上。系在袋口之上。2)2)养成定时排便习惯：养成定时排便习惯：人工肛门术后早期排便人工肛
25、门术后早期排便往往具有随意性。往往具有随意性。人工肛门的护理人工肛门的护理3 3）注意饮食卫生和调配：）注意饮食卫生和调配：注意饮食卫生，防止急性注意饮食卫生，防止急性胃肠炎的发生。胃肠炎的发生。4 4）保护皮肤：肠造口周）保护皮肤：肠造口周围的皮肤会受到粪便、肠围的皮肤会受到粪便、肠液的刺激而产生皮炎甚至液的刺激而产生皮炎甚至溃疡。溃疡。排便节制功能的训练，提肛运动，排便反射训练排便节制功能的训练，提肛运动，排便反射训练 病人出院后维持均衡的饮食，定时进餐，避免生冷硬及辛病人出院后维持均衡的饮食，定时进餐，避免生冷硬及辛辣等刺激性食物，避免进食易引起便秘的食物，如芹菜玉辣等刺激性食物，避免进食易引起便秘的食物，如芹菜玉米核桃及油煎食物等，避免进食易引起腹泻的食物，如洋米核桃及油煎食物等，避免进食易引起腹泻的食物，如洋葱豆类等葱豆类等 鼓励病人参加适量的活动和一定的社交活动，保持心情舒鼓励病人参加适量的活动和一定的社交活动，保持心情舒畅畅 建议病人穿着宽松，注意防止造口底盘周围粘附的纸胶潮建议病人穿着宽松，注意防止造口底盘周围粘附的纸胶潮湿。湿。出院后每隔出院后每隔2 23 3个月复查一次个月复查一次 坚持完成各疗程的放疗、化疗等巩固性治疗，预防复发。坚持完成各疗程的放疗、化疗等巩固性治疗，预防复发。健康教育
