1、结直肠癌指南讲课结直肠癌指南讲课 结肠癌诊断结肠癌诊断2 a.已知患者存在临床显性肠梗阻，原则上禁止行已知患者存在临床显性肠梗阻，原则上禁止行结肠镜检查，因为结肠镜检查前的肠道准备会加结肠镜检查，因为结肠镜检查前的肠道准备会加剧梗阻或造成穿孔。剧梗阻或造成穿孔。b.b.如果结肠镜不能完全检查全部结肠，考虑加做如果结肠镜不能完全检查全部结肠，考虑加做钡剂灌肠了解残余肠段情况。肠梗阻患者不应该钡剂灌肠了解残余肠段情况。肠梗阻患者不应该接受钡剂灌肠检查。接受钡剂灌肠检查。c.c.应该使用静脉注射和口服对比增强。如果腹腔应该使用静脉注射和口服对比增强。如果腹腔/盆腔盆腔 CT CT 不能完成，或患者有
2、不能完成，或患者有 CT CT 静脉造静脉造 影的影的禁忌症，可以考虑腹禁忌症，可以考虑腹/盆腔增强盆腔增强 MRI MRI 加上非增强加上非增强胸部胸部 CTCT。推荐。推荐 CT CT 平扫平扫/增强扫描及增强扫描及 多角度重建多角度重建影像用于：判断结肠癌位置、肿瘤浸润深度、肿影像用于：判断结肠癌位置、肿瘤浸润深度、肿瘤与周围结构及器官的相对瘤与周围结构及器官的相对 关系、区域淋巴结转关系、区域淋巴结转移、以及周围血管肿瘤侵犯。移、以及周围血管肿瘤侵犯。3 d.临床或 US/CT 检查怀疑肝转移时，尤其肝转移有潜在手术切除机会时，应该行肝脏 MRI 检查，能最有效确定肝转移瘤的数目、大小
3、及分布；有条件者可行肝脏细胞特异性造 影剂增强 MRI，该方法有助于检出更多的肝内 1cm 以下的小病灶。e.指拟行转移瘤手术切除、或治疗决策的重大更改时；PET/CT 用于发现可能存在的更多 转移灶，从而避免了过度手术/治疗。f.不推荐 PET/CT 作为结肠癌诊断的常规检查手段。4直肠癌诊断直肠癌诊断5 a.已知患者存在临床显性肠梗阻，原则上禁止行结肠镜检查，因为结肠镜检查前的肠道准 备会加剧梗阻或造成穿孔。b.如果结肠镜不能完全检查全部结肠，考虑加做钡剂灌肠了解残余肠段情况。肠梗阻患者 不应该接受钡剂灌肠检查。c.强调对所有怀疑直肠癌的患者，均应行肛门指诊，尽管不能作为诊断的客观依据。d
4、.盆腔 MRI 应被列为所有直肠癌患者分期检查手段；对于直肠系膜筋膜（MRF）的判 断，盆腔高分辨率 MRI 是最优的检查。6 e.对 T 分期的判断，直肠内置超声及 MRI 皆优于 CT，T2 及以下分期直肠内置超声优于 MRI；f.临床或超声/CT 检查怀疑肝转移时，尤其肝转移有潜在手术切除机会者，应该行肝脏 MRI 检查，能最有效确定肝转移瘤的数目、大小及分布；有条件者可行肝脏细胞特异 性造影剂增强 MRI，该方法有助于检出更多的肝内 1cm 以下的小病灶。g.指拟行转移瘤手术切除、或治疗决策的重大更改时；PET/CT 用于发现可能存在的更多转 移灶，从而避免了过度手术/治疗。h.不推荐
5、 PET/CT 作为直肠癌诊断的常规检查手段。7 结直肠癌 WHO 组织学分型89组织学分级与组织学分型的关系组织学分级与组织学分型的关系10 原发肿瘤（原发肿瘤（T T）Tx Tx 原发肿瘤无法评价原发肿瘤无法评价 T0 T0 无原发肿瘤证据无原发肿瘤证据 TisTis原位癌：局限于上皮内或侵犯黏膜固有层原位癌：局限于上皮内或侵犯黏膜固有层 T1 T1 肿瘤侵犯黏膜下层肿瘤侵犯黏膜下层 T2 T2 肿瘤侵犯固有肌层肿瘤侵犯固有肌层 T3 T3 肿瘤穿透固有肌层到达结直肠旁组织肿瘤穿透固有肌层到达结直肠旁组织 T4a T4a 肿瘤穿透腹膜脏层肿瘤穿透腹膜脏层 T4b T4b 肿瘤直接侵犯或粘连
6、于其他器官或结构肿瘤直接侵犯或粘连于其他器官或结构 11区域淋巴结（区域淋巴结（N N）Nx Nx 区域淋巴结无法评价区域淋巴结无法评价 N0 N0 无区域淋巴结转移无区域淋巴结转移 N1 N1 有有 1-3 1-3 枚区域淋巴结转移枚区域淋巴结转移 N1a N1a 有有 1 1 枚区域淋巴结转移枚区域淋巴结转移 N1b N1b 有有 2-3 2-3 枚区域淋巴结转移枚区域淋巴结转移 N1c N1c 浆膜下、肠系膜、无腹膜覆盖结肠浆膜下、肠系膜、无腹膜覆盖结肠/直肠周直肠周 围组织内有肿瘤种植（围组织内有肿瘤种植（TD,TD,tumor deposittumor deposit）,无区域淋巴结
7、转移无区域淋巴结转移 N2 N2 有有 4 4 枚以上区域淋巴结转移枚以上区域淋巴结转移 N2a 4-6 N2a 4-6 枚区域淋巴结转移枚区域淋巴结转移 N2b 7 N2b 7 枚及更多区域淋巴结转移枚及更多区域淋巴结转移12远处转移（远处转移（M M）Mx Mx 远处转移无法评价远处转移无法评价 M0 M0 无远处转移无远处转移 M1 M1 有远处转移有远处转移 M1a M1a 远处转移局限于单个器官或远处转移局限于单个器官或部位部位 （如肝（如肝,肺肺,卵巢卵巢,非区域非区域淋巴结）淋巴结）M1b M1b 远处转移分布于一个以上的远处转移分布于一个以上的器官器官/部位或腹膜转移部位或腹膜
8、转移1314 TisTis：包括肿瘤细胞局限于腺体基底膜：包括肿瘤细胞局限于腺体基底膜(上皮内上皮内)或或黏膜固有层黏膜固有层(黏膜内黏膜内)，未穿过黏膜肌层，未穿过黏膜肌层 到达黏膜到达黏膜下层。下层。T4bT4b：T4b T4b 的直接侵犯包括穿透浆膜侵犯其他肠段，的直接侵犯包括穿透浆膜侵犯其他肠段，并得到镜下诊断的证实并得到镜下诊断的证实(如盲肠癌侵如盲肠癌侵 犯乙状结肠犯乙状结肠)，或者，位于腹膜后或腹膜下肠管的肿瘤，穿破肠或者，位于腹膜后或腹膜下肠管的肿瘤，穿破肠壁固有基层后直接侵犯其他壁固有基层后直接侵犯其他 的脏器或结构，例如的脏器或结构，例如降结肠后壁的肿瘤侵犯左肾或侧腹壁，或
9、者中下降结肠后壁的肿瘤侵犯左肾或侧腹壁，或者中下段直肠癌侵犯前列段直肠癌侵犯前列 腺、精囊腺、宫颈或阴道。肿腺、精囊腺、宫颈或阴道。肿瘤肉眼上与其他器官或结构粘连则分期为瘤肉眼上与其他器官或结构粘连则分期为 cT4bcT4b。但是，若显但是，若显 微镜下该粘连处未见肿瘤存在则分期微镜下该粘连处未见肿瘤存在则分期为为 pT3pT3。15 V V 和和 L L 亚分期：用于表明是否存在血管和淋巴管亚分期：用于表明是否存在血管和淋巴管浸润，而浸润，而 PN PN 则用以表示神经浸润。则用以表示神经浸润。前缀：前缀：cTNM cTNM 是临床分期，是临床分期，pTNM pTNM 是病理分期；前是病理分
10、期；前缀缀 y y 用于接受新辅助治疗后的肿瘤用于接受新辅助治疗后的肿瘤 分期（如分期（如 ypTNMypTNM），病理学完全缓解的患者分期为），病理学完全缓解的患者分期为 ypT0N0cM0ypT0N0cM0，可能类似于，可能类似于 0 0 期或期或 1 1 期。前缀期。前缀 r r 用于经治疗获得一段无瘤间期后复发的患者用于经治疗获得一段无瘤间期后复发的患者（rTNMrTNM）。）。16结肠腺瘤或部分结肠腺瘤或部分 T1 T1 期结肠腺癌可采用内镜下治疗期结肠腺癌可采用内镜下治疗,详细内容如下：详细内容如下：17 a a 所有无蒂息肉或怀疑癌变的息肉，均建议在明确所有无蒂息肉或怀疑癌变的息
11、肉，均建议在明确病理后再决定是否镜下切除。各种特病理后再决定是否镜下切除。各种特 殊内镜检查殊内镜检查方法有助于判断息肉的良恶性。方法有助于判断息肉的良恶性。b b 在在T1T1（SMSM）癌内镜治疗后，不仅局部行结肠镜检）癌内镜治疗后，不仅局部行结肠镜检查，同时需检测肿瘤标志物癌胚进行查，同时需检测肿瘤标志物癌胚进行 抗原（抗原（CEACEA）、）、腹部超声、胸部和腹部腹部超声、胸部和腹部CTCT。c c 确定治愈性内镜下切除确定治愈性内镜下切除T1T1结直肠癌组织学标准：结直肠癌组织学标准：粘膜下浸润小于粘膜下浸润小于1000um1000um的病变，的病变，缺乏淋巴血缺乏淋巴血管侵犯的情况
12、，肿瘤分化好，无肿瘤萌芽，管侵犯的情况，肿瘤分化好，无肿瘤萌芽，肿瘤距切缘肿瘤距切缘1 1毫米。毫米。d d 当切缘无法判断阴性还是阳性时，建议在当切缘无法判断阴性还是阳性时，建议在3-63-6个个月之内复查内镜。如果切缘阴性可以在月之内复查内镜。如果切缘阴性可以在 内镜治疗内镜治疗后后1 1年内复查。年内复查。e e 较大的病变可能需要分步内镜下黏膜切除术较大的病变可能需要分步内镜下黏膜切除术（PEMRPEMR），但），但PEMR PEMR 局部复发率较高，局部复发率较高，需加强监测。需加强监测。18息肉镜下切除术后的处理策略息肉镜下切除术后的处理策略19手术治疗手术治疗20说明说明 a a
13、 根治性手术方式是结肠切除加区域淋巴结整根治性手术方式是结肠切除加区域淋巴结整块清扫块清扫1-21-2。肿瘤血管起始部的根部淋巴结。肿瘤血管起始部的根部淋巴结 及清扫范围外的可疑转移淋巴结及清扫范围外的可疑转移淋巴结,也应切除或也应切除或活检。只有完全切除的手术才能认为是根活检。只有完全切除的手术才能认为是根 治治性的性的3-43-4。b b 可选的手术方式包括：可选的手术方式包括：I I 期切除吻合期切除吻合,或或 I I 期切除吻合期切除吻合+近端保护性造口，或近端保护性造口，或 I I 期肿瘤切期肿瘤切 除近端造口远端闭合除近端造口远端闭合,或造瘘术后或造瘘术后 II II 期切除。期切
14、除。c c 肠梗阻者不建议腹腔镜手术。肠梗阻者不建议腹腔镜手术。d d 肠道支架通常适用于远端结肠的病灶肠道支架通常适用于远端结肠的病灶,并且并且放置后能使近端结肠减压放置后能使近端结肠减压,从而择期结肠切除从而择期结肠切除 时能一期吻合的病例时能一期吻合的病例55。e e 视腹腔污染程度视腹腔污染程度选择，手术方式同选择，手术方式同 b b，充分冲洗引流。，充分冲洗引流。21术后辅助化疗术后辅助化疗22说明说明 a II a II 期患者：高危因素，包括期患者：高危因素，包括:T4(IIB:T4(IIB、IIC IIC 期期)、组织学分化差组织学分化差(3/4(3/4 级级,不包括不包括 M
15、SI-H MSI-H 者者)、脉管、脉管浸润、神经浸润、肠梗阻、肿瘤部位穿孔、切缘浸润、神经浸润、肠梗阻、肿瘤部位穿孔、切缘阳性或情况不明、切缘安全阳性或情况不明、切缘安全 距离不足、送检淋巴距离不足、送检淋巴结不足结不足 12 12 枚。低危因素指枚。低危因素指 MSI-HMSI-H（微卫星高度（微卫星高度不稳定性）或不稳定性）或 dMMRdMMR（错配修复蛋白缺失）。普危（错配修复蛋白缺失）。普危因素指既没有高危因素也没有低危因素者。因素指既没有高危因素也没有低危因素者。b b 根据根据 MOSAIC MOSAIC 试验及使用奥沙利铂后可能的远试验及使用奥沙利铂后可能的远期后遗症期后遗症,
16、FOLFOX,FOLFOX 方案不适合用于无高方案不适合用于无高 危因素的危因素的 II II 期患者辅助治疗。期患者辅助治疗。c c 推荐的单药氟尿嘧啶方案包括：口服卡培他滨推荐的单药氟尿嘧啶方案包括：口服卡培他滨（首选），（首选），5-FU/LV 5-FU/LV 持续静脉输注双周持续静脉输注双周 方案。方案。d d 推荐的联合化疗方案包括：推荐的联合化疗方案包括：XELOXXELOX（又称（又称 CapeOxCapeOx）和）和 mFOLFOX6mFOLFOX6。23 e e 所有所有 II II 期患者均应考虑进行错配修复蛋白期患者均应考虑进行错配修复蛋白（MMRMMR）检测。）检测。M
17、MR MMR 蛋白缺失或蛋白缺失或 MSI-HMSI-H（高度微卫（高度微卫星不稳定）的星不稳定）的期患者可能预后较期患者可能预后较 好，且不会从好，且不会从单药单药 5-FU 5-FU 的辅助化疗中获益。的辅助化疗中获益。f f 辅助化疗的具体方案需要考虑年龄、身体状况、辅助化疗的具体方案需要考虑年龄、身体状况、合并基础疾病等综合考虑；尚无证据显合并基础疾病等综合考虑；尚无证据显 示增加奥示增加奥沙利铂至沙利铂至 5-FU/LV 5-FU/LV 可以使可以使 70 70 岁或以上的患者受岁或以上的患者受益。益。g g 术后身体恢复后应尽快开始辅助化疗，一般在术术后身体恢复后应尽快开始辅助化疗，一般在术后三周左右开始，不应迟于术后后三周左右开始，不应迟于术后 2 2 月。辅助化疗月。辅助化疗总疗程一共为总疗程一共为 6 6 个月。个月。h h 除临床试验外，不推荐在辅助化疗中使用如下药除临床试验外，不推荐在辅助化疗中使用如下药物：伊立替康、物：伊立替康、TAS-102 TAS-102 和所有的靶和所有的靶 向药物（包向药物（包括贝伐珠单抗、西妥昔单抗、帕尼单抗、阿柏西普、括贝伐珠单抗、西妥昔单抗、帕尼单抗、阿柏西普、瑞戈非尼等）。瑞戈非尼等）。24
