1、结肠 直肠支架置入术Colorectal Obstructions with Metallic Stents deployment方世明上海同仁医院介入诊疗中心1 一、起源与发展 1985年 Symond 首创用Gianturco Z 型支架置入食管 1995年 Strecker等首次报道经口置入金属内支架治疗胃十二指肠梗阻 1991年 Karnel等首创采用经肛门金属支架置入术治疗结肠恶性狭窄 1993年 Cwikiel等首次报道经肛门金属内支架治疗乙状结肠癌伴结肠膀胱瘘22022-10-12二、结直肠正常解剖1.结肠直肠分段与分布32022-10-12二、结直肠正常解剖密集稀疏2.结肠袋
2、半月皱襞形成的不完全间隔 42022-10-12二、结直肠梗阻52022-10-12三、结肠 直肠梗阻病因 肠道壁病变 肠道壁外病变 肠道腔内梗阻肿瘤与肿瘤相关性多见62022-10-12四、结肠 直肠梗阻临床表现 腹痛 腹胀 肛门停止排气排便 肠型 鼓音72022-10-12五、结肠 直肠梗阻的X线表现管腔持久性缩小 通过受阻梗阻以上肠道扩张82022-10-12六、结肠 直肠梗阻CT检查腔内、壁内、腔外肿瘤的鉴别恶性肿瘤的分期和术前评估肿瘤手术后或其它治疗后的随访92022-10-12七、结肠 直肠梗阻的诊断 病史 症状与体征 X线造影检查与CT 肠镜102022-10-12八、结肠直肠支
3、架置入术 X线或X线联合肠镜引导 经肛门金属内支架植入狭窄或瘘道部位 再通管道或封堵瘘道112022-10-12九、适应证1.各种良、恶性病变引起的结肠 直肠管腔狭窄或闭塞2.各种原因（包括良、恶性病变）引起的结肠 直肠瘘122022-10-12十、禁忌症1.绝对禁忌症 腹膜广泛转移 胃肠道无法疏通狭窄 粪石性或异物性梗阻132022-10-12十、支架置入术的禁忌症2.相对禁忌症 重度痔静脉曲张出血期 严重的心、肺功能衰竭 结肠或直肠瘘病人 未经内科保守治疗或尚具备外科手术的指证和条件者 142022-10-12十一、术前准备1.术前检查（1）检查项目 X线检查及CT扫描 肠镜检查及其它15
4、2022-10-12十一、术前准备（2）X线造影技术要点 水溶性造影剂 灌肠法或插管造影162022-10-12十一、术前准备(2)X线造影技术要点 多体位 多相位观察 动态 全程观察172022-10-12十一、术前准备2.病人准备 补充营养和调节电解质平衡 胃管或鼻肠管减压 清洁灌肠 术前谈话 知情同意书签字182022-10-12十一、术前准备3.器械准备(1)支架与输送器支架按支撑原理分类自扩式支架（self-expanding)球扩式支架：(balloon expandable)热记忆式支架：(thermalmemory)192022-10-12十一、术前准备3.器械准备(1)支架与
5、输送器 按支架是否覆膜分类 裸支架与覆膜支架202022-10-12十一、术前准备3.器械准备(1)支架与输送器 按支架按输送器的直径分类OTW 18F 100cm TTS 10F 250cm 导丝0.035 可通过过活检孔212022-10-12十一、术前准备3.器械准备(1)支架与输送器支架输送器分类 套管式套管式 捆绑式 鞘管式222022-10-12十一、术前准备3.器械准备(1)支架与输送器 套管式输送器结构：内管 中管 外管南京微创232022-10-12十一、术前准备3.器械准备(1)支架与输送器 套管式输送器结构波士顿242022-10-12十一、术前准备3.器械准备(1)支架
6、与输送器 套管式输送器使用方法252022-10-12十一、术前准备3.器械准备(1)支架与输送器 支架选择：直径 长度 形态 个体化设计 262022-10-12十一、术前准备3.3.器械准备器械准备(F)(F)主要产品与厂商主要产品与厂商 记忆合金网状记忆合金网状 (南京、常州南京、常州 )不锈钢丝网状不锈钢丝网状 (深圳、常州、淮阴深圳、常州、淮阴)Gianturco-Rosch Z stent(Cook,Bloomington,Ind.Gianturco-Rosch Z stent(Cook,Bloomington,Ind.USA)USA)Song stent(Sooho Medite
7、ch,Seoul,South Korea)Song stent(Sooho Meditech,Seoul,South Korea)Flamingo stent(Boston Scientific)Flamingo stent(Boston Scientific)272022-10-12十一、术前准备3.器械准备(2)操作器材H1血管造影导管及超滑加强导丝282022-10-12十一、术前准备3.器械准备(2)操作器材 黑导管和支撑加长导丝7F 200 cm0.035 420 cm0.035 450 cm292022-10-12十一、术前准备3.器械准备(2)操作器材支撑管 18F/24F（输送
8、器）302022-10-12十一、术前准备3.器械准备(2)操作器材 球囊扩张导管与肠镜312022-10-12十一、术前准备3.器械准备(3)其他配件 注射器、盛器、纱布(4)备用器材 氧气、吸引器、心电监护仪(5)药品准备 造影剂与急救药322022-10-12十二、支架置入方法 X线引导下经肛门结直肠支架置入术 X线联合肠镜引导下经肛门结直肠支架置入术332022-10-12方法一X线引导经肛门结直肠支架置入术342022-10-12十二、支架置入方法2.X线下经肛门结直肠支架置入术操作步骤（1）体位 清晰显示解剖 方便操作352022-10-12十二、支架置入方法1.X线下经肛门结直肠
9、支架置入术操作步骤(2)经肛门将H1导管插至狭窄下端 造影362022-10-12十二、支架置入方法1.X线下经肛门结直肠支架置入术操作步骤(3)插送导丝，将导管送至狭窄上端 造影372022-10-12十二、支架置入方法1.X线下经肛门结直肠支架置入术操作步骤(4)交换黑导管382022-10-12十二、支架置入方法1.X线下经肛门结直肠支架置入术操作步骤(5)超滑导丝引导 套管支撑 将黑导管送至小肠深部旋顶支撑392022-10-12十二、支架置入方法1.X线下经肛门结直肠支架置入术操作步骤(6)交换支撑导丝 退出黑导管与支撑管402022-10-12十二、支架置入方法1.X线下经肛门结直
10、肠支架置入术操作步骤(7)将支架输送器远端送过狭窄412022-10-12十二、支架置入方法1.X线下经肛门结直肠支架置入术操作步骤(8)X线监视下 动态定位 逐步释放支架422022-10-12十二、支架置入方法1.X线下经肛门结直肠支架置入术操作步骤(9)X线下观察支架扩张及狭窄开通情况432022-10-12若肠内容物过于黏稠若肠内容物过于黏稠 可留置肛肠管可留置肛肠管 冲洗冲洗 减压减压442022-10-12十二、支架置入方法1.X线下经肛门结直肠支架置入术操作步骤(10)若支架扩张不良 可行球囊扩张或再植入支架452022-10-12方法二X线联合肠镜经肛结直肠支架置入术46202
11、2-10-12十二、支架置入方法2.X线联合肠镜经肛门结直肠支架置入术操作步骤(1)体位472022-10-12十二、支架置入方法2.X线联合肠镜经肛门结直肠支架置入术操作步骤(1)将肠镜插至狭窄近端482022-10-12十二、支架置入方法2.X线联合肠镜经肛门结直肠支架置入术操作步骤(2)经肠镜活检孔插入黑导管至狭窄下段 造影492022-10-12十二、支架置入方法2.X线联合肠镜经肛门结直肠支架置入术操作步骤(3)X线联合肠镜引导 将导丝及黑导管送过狭窄502022-10-12十二、支架置入方法2.X线联合肠镜经肛门结直肠支架置入术操作步骤(4)退出超滑导丝 经黑导管造影512022-
12、10-12十二、支架置入方法2.X线联合肠镜经肛门结直肠支架置入术操作步骤(4)引入超滑导丝 将黑道管送至大肠深部旋！顶！造影！522022-10-12十二、支架置入方法2.X线联合肠镜经肛门结直肠支架置入术操作步骤(5)退出超滑导丝 引入斑马导丝532022-10-12十二、支架置入方法2.X线联合肠镜经肛门结直肠支架置入术操作步骤(6)退出黑导管 保留肠镜542022-10-12十二、支架置入方法2.X线联合肠镜经肛门结直肠支架置入术操作步骤(7)经肠镜活检孔引入支架输送器 至狭窄远端 释放支架552022-10-12十二、支架置入方法2.X线联合肠镜经肛门结直肠支架置入术(8)或者退出胃
13、镜 保留导丝 将输送器送至狭窄远端562022-10-12十二、支架置入方法2.X线联合肠镜经肛门结直肠支架置入术操作步骤(9)X线监视下 逐步释放支架572022-10-12十二、支架置入方法2.X线联合肠镜经肛门结直肠支架置入术操作步骤(10)X线下观察肠道开通情况 决定是否需行球囊扩张582022-10-12十三、术后处理1一般处理 观察生命体征及肠道通畅情况2术后告知 首日可渐进流质，2-3天后可恢复细渣普食，但忌暴饮暴食，少食长纤维食物。3术后随访：支架放置后应定期复查随访592022-10-12十四、并发症及其防治1.胃、肠损伤出血发生原因 近期 器械磨擦 操作不当有 远期 支架端
14、缘锐利 柔顺性差治疗 肠镜直视下 喷洒去钾肾上腺素冰水或止血剂 静脉输注止血剂 回取支架 再置入支架602022-10-12十四、并发症及其防治2结肠破裂穿孔发生原因 强行插送肠镜或输送器 支架端缘锐利 长期磨损预防及处理 选择端缘光整、顺应性好的支架，X线监视下操作 手法轻柔 负压引流 腹腔灌洗 抗感染 外科手术612022-10-12十四、并发症及其防治3腹腔或盆腔内出血发生原因 强行推送 粘连部位撕脱预防措施和急救措施 监测血压及生命体征 静脉输注止血剂 扩容 出血动脉拴塞 手术622022-10-12十四、并发症及其防治4疼痛及刺激症状发生原因 盆底神经丛挤压胀等感觉 支架位置过底 刺
15、激肛窦预防与处理 支架管径勿过大（小于30mm）支架下端放置位置勿过低 近肛端喇叭口选用内收形 局部肿瘤治疗632022-10-12十四、并发症及其防治5支架移位 脱落发生原因 集团性蠕动 覆膜支架 支架管径又偏小预防与处理 回取支架 再置入支架642022-10-12十四、并发症及其防治6再狭窄梗阻发生原因 近期 支架支撑力不足，支架端口倾覆 中远期 粘膜增生 肿瘤生长预防与处理 杯形或内收形端口 支架端口越过迂曲处 配合综合性治疗652022-10-12十五、临床评价指标 显效：正常进食和排便，无腹痛、腹胀、呕吐等梗阻症状 有效：偶有腹痛、腹胀排便不畅，但基本不出现明显肠梗阻症状 部分有效：腹痛、腹胀情况比较支架置入前有明显减轻，排便和排气情况但较支架置入前有明显改善 无效：仍有腹痛腹胀和恶性呕吐，排便、排气情况较支架置入前无改善662022-10-12十六、疗效672022-10-12十七、展望 更易更易 更久更久 更远更远682022-10-12692022-10-12
