1、结肠造瘘护理查房月10床徐西花v诊断：v1、阴道癌放疗术后；v2、放射性肠炎；v3、高血压病 v4、乙状结肠造瘘术后查房目的v1.掌握结肠造瘘术后的护理措施v2.提高护士的相关疾病护理知识。疾病采集：段盼盼 （现场采集）病例介绍v 10床床 徐西花徐西花 住院病历号：住院病历号：01611009 因因“确诊阴道癌确诊阴道癌1年，反复便年，反复便血半年。血半年。”入院。入院。入院原因病例介绍v 入院查体v神志清，消瘦貌，呼吸平稳，浅表淋巴结未触及，双肺呼吸音清，未闻及罗音，心脏听诊阴性，腹软，无压痛反跳痛，未及包块，移动性浊音阴性，肠鸣音3-4次/分，双下肢无水肿，病理征未引出，四肢肌力级，肌张
2、力正常。病史汇报v 9月28日入院，予二级护理，半流质饮食，10-18日到10-19日，这2天，开始提问反复高，最高38.9，后医嘱开出消炎药使用，及消炎痛栓66mg塞肛，19号后体温正常。患者从9-28到11.1号这段手术前期间，都是常规补液治疗，丹参及VC补液，疼痛给予曲马多或是尼松肌注，口服麦滋林及贝飞达调节肠胃。v9.29日入院时腹部胸部CT示：支气管病变伴两肺慢性感染或纤维化灶，建议复查；两肺气肿。右肺中叶改变，提示发育不良可能。甲状腺建议超声检查。肝右叶囊性灶，必要时进一步检查。子宫颈扩张积液，请结合临床。腹部建议增强扫描进一步检查。至手术前的这段期间的血化验，无明显异常指标。v1
3、1.1号继而完善结肠造瘘术准备，术前禁食禁饮，给手术衣裤。术前准备毕，交代相关注意事项，患者情绪稳定。术前备血4u，备导尿管，人工肛门袋。病史汇报v 11.2日8时送去手术室，12:20时患者在全麻下行乙状结肠造瘘术返回病房。神志清，两肺呼吸音粗，未及罗音。腹软，右侧盆腔引流管接袋，引流畅，为血性液，腹部敷料干洁，左侧结肠造瘘接肛门袋，局部粘膜皮肤红润，予腹带包扎，留置尿管畅，尿色清黄，右颈部深静脉固定妥。静脉止痛泵在位。予一级护理，平卧位休息，妥置各管道。禁食，口护BID，吸氧3L/分，心电监护，加被保暖。交代术后注意事项。跌倒评分8分，床栏保护，Braden评分13分，注意翻身，ADL重度
4、依赖，做好相关护理措施，留陪1人。手术下来，止血药：邦亭1U静推及肌注，手术后生命体征大致平稳，术后常规补液，营养支持，氨基酸，脂肪乳，白蛋白等。术后盆腔引流管，第一天10ml/血性液，之后盆腔引流液都无引流液，至11.8拔除盆腔引流液，术后医嘱未开记尿量，但责任组观察到，该患者尿量一天都有1500ml左右，静脉止疼泵到6号使用完毕，病史汇报v11.4该患者术后第二天患者感创口及腰背部疼痛不适，体温升高约38.6，偶感恶心无呕吐，造瘘口未排气。查体：神志清，双肺呼吸音粗，未闻及罗音，腹软，创口无红肿渗出，造瘘口粘膜红润，未排气，盆腔引流管无明显液体流出白细胞计数 13.8*109/L,中性粒细
5、胞百分比 90.5%,淋巴细胞百分比 5.4%,嗜酸性细胞百分比 0.0%,中性粒细胞计数 12.5*109/L,淋巴细胞计数 0.7*109/L,嗜酸性细胞计数 0.00*109/L；患者出现体温升高约38.6，血象升高明显，停哌拉西林他唑巴坦4.5q12h，改用亚胺培南西司他丁钠1.0q8h抗感染，余治疗上继续营养补液对症支持治疗，注意生命体征变化，续观。v11.5患者感创口及腰背部疼痛不适有所好转，体温正常，偶感恶心无呕吐。创口无红肿渗出，造瘘口粘膜红润，少量排气，肠鸣音稍弱，盆腔引流管无明显液体流出，v 11.6日体温转至正常 创口无红肿渗出，造瘘口粘膜红润，已少量排气v11.8日患者
6、患者感创口不适较前有所好转，偶有会阴疼痛，体温正常，偶感恶心无呕吐。创口无红肿渗出，造瘘口粘膜红润，排气，肠鸣音稍弱，停盆腔引流管，改级护理，流质饮食，停心电监护，v11.11日 患者感创口不适较前有所好转，偶有会阴疼痛，体温正常，偶感恶心无呕吐。创口无红肿渗出，造瘘口粘膜红润，排气排便，肠鸣音稍弱。目前患者创口及肺部感染控制，停亚胺培南西司他丁1.0q8h，余治疗上以营养支持为主，续观。病史汇报v11.12日患者造瘘口皮下有波动感，拆1线结后有大量脓液流出，予以碘伏棉球擦拭，置入纱条引流。加用哌拉西林舒巴坦2.5q8h，奥硝唑1.0qd抗感染，余治疗上同前，续观。v11.15日患者造瘘口皮下
7、脓液较前有所减少，治疗上继续换药，抗感染治疗。加强营养支持，续观。v11.17日患者感创口不适较前有所好转，偶有会阴疼痛，体温正常，偶感恶心无呕吐。创口无红肿渗出，造瘘口粘膜红润，排气排便，肠鸣音稍弱。目前患者生命体征稳定，治疗上同前，续观。v术后11.14日及21日复查血常规及生化血液，无明显异常。5q12h，改用亚胺培南西司他丁钠1.禁食，口护BID，吸氧3L/分，心电监护，加被保暖。血结果：未见明显异常指标予一级护理，平卧位休息，妥置各管道。子宫颈扩张积液，请结合临床。2、黏贴时薄弱处未重视术后盆腔引流管，第一天10ml/血性液，之后盆腔引流液都无引流液，至11.子宫颈扩张积液，请结合临
8、床。1、更换完毕后过早活动0qd抗感染，余治疗上同前，续观。一般不需要忌口，均衡饮食是造口人的首要原则。护理措施与主要观察要点（提问）甲状腺建议超声检查。甲状腺建议超声检查。8*109/L,中性粒细胞百分比 90.注意观察引流液的量、色性状及气味；入院后处理诊疗计划：9.28日入院予二级护理，半流质饮食。1、完善相关检查：三大常规、肿瘤标志物，胸腹部CT等。2、麦滋林、贝飞达改善肠道功能，营养等对症支持治疗。3、必要时进一步检查及复查。11-2日术后处理予一级护理，平卧位休息，妥置各管道。禁食，口护BID，吸氧3L/分，心电监护，ADL重度依赖，协助其生活，右侧盆腔引流管接袋，引流畅，为血性液
9、，腹部敷料干洁，左侧结肠造瘘接肛门袋，局部粘膜皮肤红润，予腹带包扎，留置尿管畅，尿色清黄，右颈部深静脉固定妥。静脉止痛泵在位。v用药:术后奥硝唑及哌拉西林抗感染治疗，氨基酸脂肪乳进行营养支持v监测项目：右侧盆腔引流管，左侧结肠造瘘肛门袋及局部粘膜皮肤情况，留置尿管是否通畅，右颈部深静脉是否妥善安置。辅助检查辅助检查9-28腹部胸部CT示：支气管病变伴两肺慢性感染或纤维化灶，建议复查；两肺气肿。右肺中叶改变，提示发育不良可能。甲状腺建议超声检查。肝右叶囊性灶，必要时进一步检查。子宫颈扩张积液，请结合临床。血结果：未见明显异常指标11-4术后血化验结果：白细胞计数 13.8*109/L,中性粒细胞
10、百分比 90.5%,淋巴细胞百分比 5.4%,嗜酸性细胞百分比 0.0%,中性粒细胞计数 12.5*109/L,淋巴细胞计数 0.7*109/L,嗜酸性细胞计数 0.00*109/L术后护理诊断与主要观察要点（讨论）术后护理诊断与主要观察要点（讨论）排便形态改变排便形态改变:与手术术后有关营养失调，低于机体需要量：营养失调，低于机体需要量：与癌症消耗和摄入不足、禁食、和丢失有关体温过高体温过高:与术后吸收热有关活动无耐力：活动无耐力：与疼痛、营养缺乏、癌症消耗有关自我形象紊乱：自我形象紊乱：与结肠造瘘术后排便方式改变有关自理能力缺陷：自理能力缺陷：与疼痛，机体虚弱及术后各种管道有关潜在并发症：
11、潜在并发症：出血、水肿、坏死、狭窄、回缩、脱垂、皮炎、造口疝、尿酸结晶知识缺乏：知识缺乏：与文化程度不高，接受能力差，自身关注度不高有关 护理措施与主要观察要点护理措施与主要观察要点v1.严密观察病情，使用吸氧，心电监护，嘱卧床休息，注意观察生命体征变化，同时观察尿量，切口渗血渗液和引流液情况等。v2术后取去枕平卧位，加盖被保暖。v3禁食期间静脉补充液体。记录各管道引流量，及时了解各项检查结果，合理输液，避免水电解质紊乱，营养支持。做好口腔和皮肤的护理。v4结肠造瘘护理：防止逆行感染；注意观察引流液的量、色性状及气味；保持造瘘口周围清洁、干燥。护理措施与主要观察要点（提问）护理措施与主要观察要
12、点（提问）v5、并发症的观察：观察有无出血，感染，造口疝等发现病情变化及时汇报医生v6、进行相应的健康指导，鼓励病人正视疾病，积极治疗，定期复诊。护理措施与主要观察要点0qd抗感染，余治疗上同前，续观。子宫颈扩张积液，请结合临床。一般不需要忌口，均衡饮食是造口人的首要原则。0q8h抗感染，余治疗上继续营养补液对症支持治疗，注意生命体征变化，续观。目前患者生命体征稳定，治疗上同前，续观。监测项目：右侧盆腔引流管，左侧结肠造瘘肛门袋及局部粘膜皮肤情况，留置尿管是否通畅，右颈部深静脉是否妥善安置。0%,中性粒细胞计数 12.8日患者患者感创口不适较前有所好转，偶有会阴疼痛，体温正常，偶感恶心无呕吐。
13、2、气味重注意饮食、碳片什么情况要来医院就诊？8日患者患者感创口不适较前有所好转，偶有会阴疼痛，体温正常，偶感恶心无呕吐。自理能力缺陷：与疼痛，机体虚弱及术后各种管道有关0qd抗感染，余治疗上同前，续观。患者出现体温升高约38.5、并发症的观察：观察有无出血，感染，造口疝等发现病情变化及时汇报医生4%,嗜酸性细胞百分比 0.护理措施与主要观察要点建议6个月后体力恢复再工作。平卧片刻，捂热加固平卧片刻，捂热加固薄弱处薄弱处什么情况要来医院就诊？11-2日术后处理予一级护理，平卧位休息，妥置各管道。11-2日术后处理予一级护理，平卧位休息，妥置各管道。创口无红肿渗出，造瘘口粘膜红润，少量排气，肠鸣
14、音稍弱，盆腔引流管无明显液体流出，建议6个月后体力恢复再工作。患者出现体温升高约38.护理措施与主要观察要点注意保护造口，防止碰撞或压迫患者出现体温升高约38.0qd抗感染，余治疗上同前，续观。子宫颈扩张积液，请结合临床。血结果：未见明显异常指标营养失调，低于机体需要量：与癌症消耗和摄入不足、禁食、和丢失有关神志清，消瘦貌，呼吸平稳，浅表淋巴结未触及，双肺呼吸音清，未闻及罗音，心脏听诊阴性，腹软，无压痛反跳痛，未及包块，移动性浊音阴性，肠鸣音3-4次/分，双下肢无水肿，病理征未引出，四肢肌力级，肌张力正常。保持造瘘口周围清洁、干燥。2、麦滋林、贝飞达改善肠道功能，营养等对症支持治疗。4%,嗜酸
15、性细胞百分比 0.自我形象紊乱：与结肠造瘘术后排便方式改变有关0qd抗感染，余治疗上同前，续观。6，偶感恶心无呕吐，造瘘口未排气。2、麦滋林、贝飞达改善肠道功能，营养等对症支持治疗。这些都是错误的观念6日体温转至正常 创口无红肿渗出，造瘘口粘膜红润，已少量排气掌握结肠造瘘术后的护理措施护理措施与主要观察要点（提问）体温过高:与术后吸收热有关甲状腺建议超声检查。自理能力缺陷：与疼痛，机体虚弱及术后各种管道有关禁食，口护BID，吸氧3L/分，心电监护，加被保暖。营养失调，低于机体需要量：与癌症消耗和摄入不足、禁食、和丢失有关11-2日术后处理予一级护理，平卧位休息，妥置各管道。建议6个月后体力恢复
16、再工作。血结果：未见明显异常指标4%,嗜酸性细胞百分比 0.避免增加负压的动作或活动，如提重物、憋气等11-4术后血化验结果：白细胞计数 13.一般不需要忌口，均衡饮食是造口人的首要原则。6，血象升高明显，停哌拉西林他唑巴坦4.2日8时送去手术室，12:20时患者在全麻下行乙状结肠造瘘术返回病房。提高护士的相关疾病护理知识。自理能力缺陷：与疼痛，机体虚弱及术后各种管道有关17日患者感创口不适较前有所好转，偶有会阴疼痛，体温正常，偶感恶心无呕吐。患者出现体温升高约38.12日患者造瘘口皮下有波动感，拆1线结后有大量脓液流出，予以碘伏棉球擦拭，置入纱条引流。创口无红肿渗出，造瘘口粘膜红润，排气，肠
17、鸣音稍弱，停盆腔引流管，改级护理，流质饮食，停心电监护，术后护理诊断与主要观察要点（讨论）因“确诊阴道癌1年，反复便血半年。11日 患者感创口不适较前有所好转，偶有会阴疼痛，体温正常，偶感恶心无呕吐。什么情况要来医院就诊？9，后医嘱开出消炎药使用，及消炎痛栓66mg塞肛，19号后体温正常。潜在并发症：出血、水肿、坏死、狭窄、回缩、脱垂、皮炎、造口疝、尿酸结晶6，偶感恶心无呕吐，造瘘口未排气。手术下来，止血药：邦亭1U静推及肌注，手术后生命体征大致平稳，术后常规补液，营养支持，氨基酸，脂肪乳，白蛋白等。子宫颈扩张积液，请结合临床。腹部建议增强扫描进一步检查。术后护理诊断与主要观察要点（讨论）11
18、日 患者感创口不适较前有所好转，偶有会阴疼痛，体温正常，偶感恶心无呕吐。4%,嗜酸性细胞百分比 0.3禁食期间静脉补充液体。2、造口袋黏贴困难一般不需要忌口，均衡饮食是造口人的首要原则。0qd抗感染，余治疗上同前，续观。排便形态改变:与手术术后有关3禁食期间静脉补充液体。0%,中性粒细胞计数 12.咳嗽、打喷嚏应用手保护造口，防止疝气、脱垂保持造瘘口周围清洁、干燥。4%,嗜酸性细胞百分比 0.子宫颈扩张积液，请结合临床。2、黏贴造口袋的时机周围皮肤干燥自理能力缺陷：与疼痛，机体虚弱及术后各种管道有关做好口腔和皮肤的护理。腹软，右侧盆腔引流管接袋，引流畅，为血性液，腹部敷料干洁，左侧结肠造瘘接肛
19、门袋，局部粘膜皮肤红润，予腹带包扎，留置尿管畅，尿色清黄，右颈部深静脉固定妥。17日患者感创口不适较前有所好转，偶有会阴疼痛，体温正常，偶感恶心无呕吐。8*109/L,中性粒细胞百分比 90.血结果：未见明显异常指标外出随身携带备用造口袋术后护理诊断与主要观察要点（讨论）提高护士的相关疾病护理知识。2、气味重注意饮食、碳片均衡饮食，摄入食物多样化自理能力缺陷：与疼痛，机体虚弱及术后各种管道有关健康宣教v造口人的饮食原则：造口人的饮食原则：v均衡饮食，摄入食物多样化v一般不需要忌口，均衡饮食是造口人的首要原则。v建立正常的进餐规律，造口完全可同一般人，按正常习惯用餐。v食量与消耗平衡，保持适宜的体重。
