1、肠内营养并发症肠内营养并发症肠内营养肠内营养 采用口服或者管饲等途径经胃肠道提供代谢需要的能量及营养物质的营养治疗方式肠内营养的几个要素 营养制剂 途径 胃肠道 营养制剂分类：要素型 非要素型 疾病特异型：糖尿病、肺病、肿瘤 组件型：以某类营养素为主的膳食以适合病人的特殊需要输注肠内营养时还可能需考虑的因素：剂型：液体、粉剂 脂肪 膳食纤维如果肠道正常就应该使用如果肠道正常就应该使用患者的消化功能患者的消化功能大部分正常大部分正常严重受损严重受损患者的代谢患者的代谢病理性改变病理性改变基本正常基本正常标准膳食标准膳食（多聚合）（多聚合）特殊膳食特殊膳食（满足特殊代谢需要）（满足特殊代谢需要）小
2、分子量小分子量（要素）膳食（要素）膳食肠内营养途径肠内营养途径胃肠功能胃肠功能 如果有一段肠道功能正常，就利用这一段肠道如果有一段肠道功能正常，就利用这一段肠道 给予途径的艺术给予途径的艺术 如果有一段肠道有部分功能，也要使用这一段有部分功能的肠道如果有一段肠道有部分功能，也要使用这一段有部分功能的肠道 给予途径与配方的完美结合给予途径与配方的完美结合“If the gut works，use it”肠内营养的并发症肠内营养的并发症营养制剂营养制剂 每个环节都可每个环节都可途径途径 引起引起胃肠道胃肠道 相关并发症相关并发症并发症包括：并发症包括：机械性并发症机械性并发症 胃肠道并发症胃肠道并
3、发症 代谢并发症代谢并发症 感染并发症感染并发症机械性并发症机械性并发症 鼻翼部糜烂、溃疡、鼻窦炎等鼻翼部糜烂、溃疡、鼻窦炎等 导管断裂、堵塞、移位等导管断裂、堵塞、移位等 渗漏渗漏 内疝肠梗阻内疝肠梗阻 穿孔穿孔 胰腺炎胰腺炎鼻咽部损伤鼻咽部损伤 常见原因：常见原因：喂养管粗而质硬，压迫鼻咽部，粘膜坏死喂养管粗而质硬，压迫鼻咽部，粘膜坏死长期留置长期留置长时间压迫太紧长时间压迫太紧 应对措施：应对措施：细、软导管细、软导管局部口腔、鼻腔护理局部口腔、鼻腔护理、空肠造口、空肠造口机械性并发症机械性并发症导管堵塞导管堵塞 常见原因：常见原因：导管因素：粗细、材质等导管因素：粗细、材质等冲洗不够冲
4、洗不够药物相互作用药物相互作用 预防为主：预防为主：输注前后、中间每输注前后、中间每2-6h左右，左右，30水脉冲式冲洗水脉冲式冲洗喂养泵喂养泵饲管选择饲管选择 减压：粗管，营养：细管减压：粗管，营养：细管输注不同药物时，给药前后冲管，切忌混用肠内营养制剂输注不同药物时，给药前后冲管，切忌混用肠内营养制剂家属宣教家属宣教机械性并发症机械性并发症导管堵塞导管堵塞 应对措施：应对措施：胰酶（胰酶（：75%）J .1990;14(2):198-200.3.可乐、苏打水、导丝可乐、苏打水、导丝4.换管（鼻饲管定期更换）换管（鼻饲管定期更换）机械性并发症机械性并发症导管移位导管移位鼻肠管脱出进入胃内鼻肠
5、管脱出进入胃内管移位管移位 （导管移位文献报道发生率在（导管移位文献报道发生率在1.6-4.4%）(，2001;33:241-244)(J,2002;52:26-32)空肠管移位空肠管移位机械性并发症机械性并发症导管拔出困难导管拔出困难常见原因：常见原因：长期使用长期使用扭结扭结嵌入胃肠粘膜嵌入胃肠粘膜固定或缝合过紧固定或缝合过紧处理：处理：剪断后，远端由肠道排出剪断后，远端由肠道排出内镜取出内镜取出机械性并发症机械性并发症导管渗漏导管渗漏渗漏处理：渗漏处理：1.专业护理专业护理 2.干燥敷料干燥敷料3.局部处理局部处理 4.理疗等理疗等机械性并发症机械性并发症肠梗阻肠梗阻1-2%76岁，男性
6、，偏瘫患者岁，男性，偏瘫患者 R .2007;89(6):648急性胰腺炎急性胰腺炎 6例例 ()2012 10;13(1):54-57机械性并发症机械性并发症机械性并发症机械性并发症肿瘤种植转移肿瘤种植转移较为罕见较为罕见 J ，2003；37：J ，1993；107:946-949文献报道，共有文献报道，共有29例头颈部肿瘤出现例头颈部肿瘤出现 .2005;9(4):466-471种植转移可能原因：种植转移可能原因：.2005；9（4）：）：466-471机械性并发症机械性并发症并发症并发症 3-6%腹膜炎（腹膜炎（1.3%，J ,1996）出血（出血（0-2.5%，J,1997）误吸（误
7、吸（0.3-1%，,1993）胃瘫胃瘫 切口感染，脓肿切口感染，脓肿 血肿血肿 穿孔穿孔感染并发症预测因素：感染并发症预测因素：1041例次例次肿瘤、肝硬化、放疗肿瘤、肝硬化、放疗机械性并发症机械性并发症输注连接错误输注连接错误标记非常重要标记非常重要 主要连接风险是把肠内营养输注到静脉中，导致病人的死亡。主要连接风险是把肠内营养输注到静脉中，导致病人的死亡。避免使用输液器输注肠内营养避免使用输液器输注肠内营养指南：指南：如果重新连接，操作者应该顺着输注管道到根部，确保安全。（如果重新连接，操作者应该顺着输注管道到根部，确保安全。（C）标志应该用大的，粗的字体。例如：标志应该用大的，粗的字体。
8、例如：“警告！肠内营养专用，不是静脉。警告！肠内营养专用，不是静脉。”（C）避免购买能够与静脉接头匹配的肠内营养的输注管道，评估并且减少购买那种避免购买能够与静脉接头匹配的肠内营养的输注管道，评估并且减少购买那种 修改后能够与静脉连接的肠内营养输注接头。（修改后能够与静脉连接的肠内营养输注接头。（C）排除任何与静脉能够连接的输注器。（排除任何与静脉能够连接的输注器。（C）机械性并发症机械性并发症输注连接错误输注连接错误标记非常重要标记非常重要 治标还是治本？治标还是治本？l 只有把肠内营养的输注管路设计成无法与静脉连接，才能从根本上避免l 其他降低风险的因素，如不同颜色接头等，无法消除这一问题
9、的发生 ；。，（），.胃肠道并发症胃肠道并发症p 腹泻p 便秘p 饱胀感p 腹部痉挛等胃肠道并发症胃肠道并发症-腹泻腹泻腹泻腹泻 肠内营养常见并发症肠内营养常见并发症 30%严重腹泻能导致严重的水电紊乱严重腹泻能导致严重的水电紊乱临床上常见的腹泻原因：临床上常见的腹泻原因：喂养速度过快喂养速度过快 渗透压过高渗透压过高 温度过低温度过低 菌群紊乱菌群紊乱胃肠道并发症胃肠道并发症-腹泻腹泻临床常见腹泻原因及应对措施：临床常见腹泻原因及应对措施：喂养速度：喂养速度：小量开始小量开始耐受后逐步增量耐受后逐步增量长期使用胃肠道的患者，起始速度应更慢长期使用胃肠道的患者，起始速度应更慢喂养类型：从重力输
10、注改为喂养泵输注喂养类型：从重力输注改为喂养泵输注渗透压：渗透压：腹泻常见的原因腹泻常见的原因等渗等渗稀释稀释胃肠道并发症胃肠道并发症-腹泻腹泻临床常见腹泻原因应对措施：临床常见腹泻原因应对措施：温度：温度：温度过低可能腹泻温度过低可能腹泻使用加热棒使用加热棒菌群紊乱：菌群紊乱：大量抗生素使用大量抗生素使用艰难梭菌艰难梭菌益生菌益生菌去甲万古霉素注射液去甲万古霉素注射液胃肠道并发症胃肠道并发症-腹泻腹泻临床常见腹泻原因及应对措施：临床常见腹泻原因及应对措施：缺乏膳食纤维：缺乏膳食纤维：采用含膳食纤维肠内营养制剂采用含膳食纤维肠内营养制剂长时间禁食后，缓慢增加肠内营养中膳食纤维量长时间禁食后，缓
11、慢增加肠内营养中膳食纤维量脂肪含量过高：脂肪含量过高：采用正常或低脂含量的膳食配方采用正常或低脂含量的膳食配方乳糖不耐受乳糖不耐受低白蛋白血症低白蛋白血症采用高蛋白肠内营养配方采用高蛋白肠内营养配方采用喂养泵进行持续喂养采用喂养泵进行持续喂养胃肠道并发症胃肠道并发症-腹泻腹泻临床常见腹泻原因及应对措施：临床常见腹泻原因及应对措施：疾病相关原因：疾病相关原因：，：配方，泵，：配方，泵血糖控制不佳的糖尿病患者血糖控制不佳的糖尿病患者 优化血糖浓度优化血糖浓度 采用糖尿病配方采用糖尿病配方甲亢甲亢 基础疾病治疗基础疾病治疗 低钠血症：低钠血症：肠内营养配方中钠含量较低肠内营养配方中钠含量较低每天在肠
12、内营养中添加适量食盐每天在肠内营养中添加适量食盐监测实验室指标监测实验室指标胃肠道并发症胃肠道并发症临床常见腹泻原因及应对措施：临床常见腹泻原因及应对措施：操作污染问题指南操作污染问题指南 肠内营养制剂的准备和管理，应该严格无菌操作（肠内营养制剂的准备和管理，应该严格无菌操作（A）未开封的制剂应该存放在避光、干燥、阴凉的环境下（未开封的制剂应该存放在避光、干燥、阴凉的环境下（B）营养液开启后不使用应该立即冷藏，并且营养液开启后不使用应该立即冷藏，并且24小时后应该丢弃（小时后应该丢弃（B）胃肠道并发症胃肠道并发症-便秘便秘便秘便秘胃肠道并发症胃肠道并发症-便秘便秘便秘常见原因：便秘常见原因：液
13、量不足液量不足 膳食纤维缺乏膳食纤维缺乏 胃肠动力不足胃肠动力不足 药物因素药物因素 疾病因素疾病因素胃肠道并发症胃肠道并发症-便秘便秘便秘常见原因应对措施：液量不足 液体需要增加情况：-发热 -环境温度高 -持续呕吐 -服药（.利尿剂）液体平衡胃肠道并发症胃肠道并发症-便秘便秘便秘常见原因应对措施：膳食纤维缺乏 采用富含膳食纤维的配方 长时间禁食后或长期配方，在开始实施肠内营养时建 议先采用低膳食纤维的肠内营养，然后再缓慢在肠内营养 中逐渐增加膳食纤维的含量 同时应关注配方中液体量的多少胃肠道并发症胃肠道并发症-便秘便秘便秘常见原因应对措施：胃肠动力不足 加用胃动力药 采用喂养泵药物因素 镇
14、痛药物：阿片类 应对措施喂养泵液体充足必要时泻药与促进胃动力药物胃肠道并发症胃肠道并发症-饱胀感饱胀感10-20%原因？原因？胃肠道并发症胃肠道并发症-饱胀感饱胀感容量超载容量超载 减低输注速率减低输注速率 减少总液体量减少总液体量 改用输注泵控制的连续管饲喂养改用输注泵控制的连续管饲喂养 减少一次性入量，改成缓慢滴注减少一次性入量，改成缓慢滴注胃潴留胃潴留 幽门后喂养：空肠管、，幽门后喂养：空肠管、，胃动力药胃动力药 定时监测定时监测 间断停止间断停止 右侧体位利于胃内容物通过幽门右侧体位利于胃内容物通过幽门胃肠道并发症胃肠道并发症-饱胀感饱胀感其他原因其他原因 体位体位 1.抬高床头抬高床
15、头30 2.持续喂养过程中，或推注后保持持续喂养过程中，或推注后保持 适当活动适当活动胃肠道并发症胃肠道并发症-腹部痉挛腹部痉挛原原 因？因？胃肠道并发症胃肠道并发症-腹部痉挛腹部痉挛腹部痉挛腹部痉挛 检查食物组成（检查食物组成（.乳糖，脂肪，纤维）乳糖，脂肪，纤维）如有必要，予以更换如有必要，予以更换 恢复后采用不含膳食纤维的恢复后采用不含膳食纤维的 从小剂量膳食纤维开始从小剂量膳食纤维开始 采用泵动力输注的连续喂养方式采用泵动力输注的连续喂养方式 降低渗透压（用水对进行稀释）降低渗透压（用水对进行稀释）采用低分子量的饮食采用低分子量的饮食胃肠道并发症胃肠道并发症-胃肠胀气胃肠胀气原原 因？
16、因？胃肠道并发症胃肠道并发症-胃肠胀气胃肠胀气胃肠胀气胃肠胀气 更换耐受不良的制剂更换耐受不良的制剂 缓慢增加膳食纤维缓慢增加膳食纤维 尝试湿热压敷治疗尝试湿热压敷治疗 尝试（用茴香油）进行腹壁按摩治疗尝试（用茴香油）进行腹壁按摩治疗 胰酶胰酶代谢性并发症代谢性并发症原原 因？因？代谢性并发症代谢性并发症-水电解质紊乱水电解质紊乱水电解质紊乱水电解质紊乱 液量不足液量不足1.发热、痰、腹泻等发热、痰、腹泻等2.冲管的水冲管的水 限制液量限制液量1.心衰患者心衰患者2.高能量密度配方高能量密度配方3.必要时利尿必要时利尿 钠钠低钠血症低钠血症高钠血症高钠血症摄入不足，丢失过多摄入不足，丢失过多增
17、加输入，检查配方渗透压增加输入，检查配方渗透压代谢性并发症代谢性并发症-水电解质紊乱水电解质紊乱水电解质紊乱水电解质紊乱 高血糖高血糖1.采用糖尿病型特殊配方采用糖尿病型特殊配方2.喂养泵控制速度喂养泵控制速度3.胰岛素胰岛素 低蛋白血症低蛋白血症 维生素缺乏维生素缺乏 缺乏缺乏 肝酶谱异常肝酶谱异常再喂养综合征再喂养综合征长期消耗患者接受营养支持时出现的代谢改变长期消耗患者接受营养支持时出现的代谢改变表现为磷、钾、镁、糖代谢异常、维生素缺乏、体液潴留等表现为磷、钾、镁、糖代谢异常、维生素缺乏、体液潴留等代谢性并发症代谢性并发症-水电解质紊乱水电解质紊乱水电解质紊乱水电解质紊乱 高血糖高血糖1
18、.采用糖尿病型特殊配方采用糖尿病型特殊配方2.喂养泵控制速度喂养泵控制速度3.胰岛素胰岛素 低蛋白血症低蛋白血症 维生素缺乏维生素缺乏 缺乏缺乏 肝酶谱异常肝酶谱异常再喂养综合征再喂养综合征长期消耗患者接受营养支持时出现的代谢改变长期消耗患者接受营养支持时出现的代谢改变表现为磷、钾、镁、糖代谢异常、维生素缺乏、体液潴留等表现为磷、钾、镁、糖代谢异常、维生素缺乏、体液潴留等代谢性并发症代谢性并发症-预防预防预防预防 首先要纠正电解质失衡，再慢慢恢复循环容量，密切检测心脏衰竭的首先要纠正电解质失衡，再慢慢恢复循环容量，密切检测心脏衰竭的 表现表现 营养支持应从低剂量开始，循序渐进营养支持应从低剂量开始，循序渐进 密切监测水，电解质平衡及代谢反应密切监测水，电解质平衡及代谢反应 较大剂量维生素较大剂量维生素B1 补充磷、镁、钾制剂补充磷、镁、钾制剂感染性并发症感染性并发症 营养液营养液 管道感染与维护管道感染与维护 吸入性肺炎吸入性肺炎原原 因？因？感染性并发症感染性并发症-误吸性肺炎误吸性肺炎常见原因常见原因 吞咽困难吞咽困难 意识障碍意识障碍 高龄高龄 管道移位（幽门后变成胃内喂养）管道移位（幽门后变成胃内喂养）应对措施应对措施 幽门后喂养幽门后喂养 定期检查胃潴留定期检查胃潴留 抬高床头抬高床头 正常唾液的吸除正常唾液的吸除 口腔清洁口腔清洁 30 30 （C）
