1、肠外营养使用注意事肠外营养使用注意事项护理部项护理部肠肠外外营养营养的的发发展及展及概概念念肠肠外外营养营养的适的适应应症症肠肠外外营养输营养输注注并发并发症及症及护护理要点理要点123主要内容主要内容2肠外营养使用注意事项护理部3肠外营养使用注意事项护理部4肠外营养使用注意事项护理部5肠外营养使用注意事项护理部肠外营养支持的发展概况 19521952年法国的外科医生年法国的外科医生Robert AubaniacRobert Aubaniac首先报首先报告了经告了经锁骨下静脉上腔静脉锁骨下静脉上腔静脉内置管进行静脉输液内置管进行静脉输液，解决了应用高渗糖的胃肠外营养的途径问题，解决了应用高渗糖
2、的胃肠外营养的途径问题。19591959年美国哈佛医学院，布里根医院外科的年美国哈佛医学院，布里根医院外科的Francis MooreFrancis Moore首先提出了热量与氮的合适输入比首先提出了热量与氮的合适输入比值为值为628J628J（150Kcal)150Kcal)：1(1(理论理论)6肠外营养使用注意事项护理部 肠外营养支持的发展概况 70年代后期国内开始报告应用胃肠外营养，随着国内医药工业的发展，标准的营养制剂国内已全部能够制造，临床营养支持治疗开始普及到基层医院。80年代末到90年代初，过高的营养供给的危害已被认识到，“高营养”一词 不在被应用，提出了营养支持到代谢支持以及代
3、谢调理等新的概念。7肠外营养使用注意事项护理部8肠外营养使用注意事项护理部肠外营养的基本原理及名词解释9肠外营养使用注意事项护理部10肠外营养使用注意事项护理部概念概念肠外营养（肠外营养（PNPN）是经静脉途径供应所需要营养要素，包括热量（碳是经静脉途径供应所需要营养要素，包括热量（碳水化合物、脂肪乳剂）、必须和非必须氨基酸、维水化合物、脂肪乳剂）、必须和非必须氨基酸、维生素、电解质及微量元素等生素、电解质及微量元素等全肠外营养（全肠外营养（TPN)TPN)所有营养素均须经静脉输入，不经肠道摄入所有营养素均须经静脉输入，不经肠道摄入部分肠外营养部分肠外营养 部分食物经胃肠摄入，其余营养素由静脉
4、输注部分食物经胃肠摄入，其余营养素由静脉输注11肠外营养使用注意事项护理部概念概念全营养混合液（全营养混合液（TNA)TNA)应用应用3L3L塑料输液袋将患者全日静脉输注所需塑料输液袋将患者全日静脉输注所需 的液体混合灌入袋中给予输注的液体混合灌入袋中给予输注持续输注法持续输注法 将一天的营养液在将一天的营养液在2424小时内均匀输入小时内均匀输入12肠外营养使用注意事项护理部微量元素脂溶性维生素水溶性维生素谷氨酰胺氨基酸脂肪TPN营 养 配 方糖13肠外营养使用注意事项护理部优点优点 简简化化步步骤骤，减减少少污污染染，空空气气栓栓塞塞、高高血血糖糖的的发发生生 提提高高了了糖糖、脂脂肪肪酸
5、酸和和氨氨基基酸酸的的有有效效利利用用率率 减减少少了了脂脂肪肪在在肝肝与与肺肺中中的的沉沉积积14肠外营养使用注意事项护理部肠肠外外营养营养的的发发展及展及概概念念肠肠外外营养营养的适的适应应症症肠肠外外营养输营养输注注并发并发症及症及护护理要点理要点12315肠外营养使用注意事项护理部 TPN 适应证胃肠道梗阻胃肠道吸收功能障碍短肠综合征：广泛小肠切除70%-80%小肠疾病：免疫系统疾病、肠缺血、多发肠瘘 放射性肠炎 严重腹泻、顽固性呕吐7天 重症胰腺炎先输液抢救休克或MODS，待生命体征平稳后，若肠麻痹未消除、无法完全耐受肠内营养，则属肠外营养适应证。123 高分解代谢状态：大面积烧伤、
6、严重复合伤、感染等。4严重营养不良的肿瘤病人：蛋白质-热量缺乏型营养不良常伴胃肠功能障碍，无法耐受肠内营养。516肠外营养使用注意事项护理部应用应用TPN对治疗有益对治疗有益17肠外营养使用注意事项护理部应用应用TPN对治疗有益对治疗有益18肠外营养使用注意事项护理部 TPN 禁忌证 胃肠道功能正常，适应肠内营养。心血管功能或严重代谢紊乱需要控制者。需急诊手术，不因应用TPN而耽误时间。1234不可治愈、无存活希望、临终或不可逆昏迷病人19肠外营养使用注意事项护理部全身情况电解质肝肾功能血糖营养指标血脂、血气TPNTPN的监测20肠外营养使用注意事项护理部肠肠外外营养营养的的发发展及展及概概念
7、念肠肠外外营养营养的适的适应应症症肠肠外外营养输营养输注注并发并发症及症及护护理要点理要点123主要内容主要内容21肠外营养使用注意事项护理部肠外营养输注肠外营养输注22肠外营养使用注意事项护理部配置后注意事项配置后注意事项 配配置置后后的的营营养养液液，室室温温在在2 24 4小小时时内内输输注注完完毕毕，暂暂不不用用的的，应应保保存存在在4 4冰冰箱箱 室室温温超超过过2 25 5，注注意意观观察察脂脂肪肪乳乳滴滴有有无无破破坏坏，液液体体有有无无变变质质 脂脂肪肪乳乳避避免免与与电电解解质质直直接接接接触触 避避免免钙钙磷磷直直接接接接触触23肠外营养使用注意事项护理部肠外营养输注途径肠
8、外营养输注途径 周围静脉输注（周围静脉输注（PV)PV)中心静脉输注中心静脉输注(CV)(CV)-外周经外周经中心静脉导管（中心静脉导管（PICCPICC）-颈静脉颈静脉 -锁骨下静脉锁骨下静脉 -股静脉股静脉24肠外营养使用注意事项护理部-中心静脉导管并发症比较并发症并发症不同导管位置的并发症风险不同导管位置的并发症风险颈内静脉颈内静脉锁骨下静脉锁骨下静脉股静脉股静脉气胸气胸0.1-0.20.1-0.21.5-3.11.5-3.1-血胸血胸-0.4-0.60.4-0.6-感染感染/日日8.68.64 415.315.3血栓血栓/日日1.2-31.2-30-130-138-348-34穿入动脉
9、穿入动脉3 30.50.56.256.2525肠外营养使用注意事项护理部肠外营养输注中心静脉途径选择肠外营养输注中心静脉途径选择 股静脉置管股静脉置管成人患者不推荐成人患者不推荐 有更高的感染、静脉栓塞发生率 颈内、锁骨下静脉置管颈内、锁骨下静脉置管有更高的局部血肿、动脉损伤、气胸的发生率 PICC-PICC-有更高的血栓性静脉炎发生率有更高的血栓性静脉炎发生率需要综合考虑病情、血管条件、营养液输注天数需要综合考虑病情、血管条件、营养液输注天数、操作者技术熟练程度等，选择置管方式、操作者技术熟练程度等，选择置管方式 临床诊疗指南，肠外肠内营养学分册，临床诊疗指南，肠外肠内营养学分册，20082
10、00826肠外营养使用注意事项护理部27肠外营养使用注意事项护理部外周静脉输注适应症外周静脉输注适应症 肠外营养肠外营养不超过不超过1010-1414天天 输注的全合一营养液渗透压输注的全合一营养液渗透压不大于不大于500 500 mosm/Lmosm/L、pHpH值值 5.25.2以上以上营养液输入前、后均生理盐水冲管营养液输入前、后均生理盐水冲管 肠外肠内营养临床操作规范，200628肠外营养使用注意事项护理部-中心静脉输注适应症中心静脉输注适应症 肠外营养大于14天 由于其他原因，要求长期输液 家庭肠外营养 临床诊疗指南，肠外肠内营养学分册，200829肠外营养使用注意事项护理部感染并发
11、症感染并发症局部感染、导管脓毒症局部感染、导管脓毒症 严格无菌操作，如出现高热、寒战，又找不到其严格无菌操作，如出现高热、寒战，又找不到其他的感染病灶可能解释时，则应高度怀疑导管性他的感染病灶可能解释时，则应高度怀疑导管性败血症存在，应立即拔出导管，同时做血培养和败血症存在，应立即拔出导管，同时做血培养和导管头培养导管头培养 改用周围静脉途径给予营养改用周围静脉途径给予营养,拔管后体温恢复正常拔管后体温恢复正常，一般不需要抗生素，若发热不退，且血培养阳，一般不需要抗生素，若发热不退，且血培养阳性，则需根据药物敏感实验选用抗生素性，则需根据药物敏感实验选用抗生素30肠外营养使用注意事项护理部代谢
12、并发症代谢并发症糖代谢紊乱糖代谢紊乱血糖监测，合理使用血糖监测，合理使用RIRI，不应该突然停止营养液，不应该突然停止营养液输注，用等渗葡萄糖作为过度，然后完全停用输注，用等渗葡萄糖作为过度，然后完全停用PNPN氨基酸代谢紊乱氨基酸代谢紊乱使用结晶氨基酸作为氮源，特殊病人监测血氨酸使用结晶氨基酸作为氮源，特殊病人监测血氨酸脂肪代谢紊乱脂肪代谢紊乱营养液配置应根据病情遵循个体化原则营养液配置应根据病情遵循个体化原则电解质、维生素及微量元素缺乏电解质、维生素及微量元素缺乏及时补充所需营养物质及时补充所需营养物质31肠外营养使用注意事项护理部脏器功能损害脏器功能损害肝胆系统异常肝胆系统异常 停用停用
13、PNPN或减少用量，尽早恢复肠道营养，定时行或减少用量，尽早恢复肠道营养，定时行超声波检查有无胆囊郁积超声波检查有无胆囊郁积肠道屏障受损肠道屏障受损 及时发现，尽快恢复肠内营养及时发现，尽快恢复肠内营养32肠外营养使用注意事项护理部药物因素药物因素化学性静脉炎形成原因化学性静脉炎形成原因-刺激性的药物刺激性的药物 抗菌药、抗肿瘤药抗菌药、抗肿瘤药pH/pH/渗透压超出正常范围渗透压超出正常范围 不合理的稀释不合理的稀释 载体溶媒的选择等载体溶媒的选择等 快速输注快速输注 微粒微粒 33肠外营养使用注意事项护理部刺激性药物的影响刺激性药物的影响刺激性药物刺激性药物短时间内大量快速给药短时间内大量
14、快速给药 超过其超过其血液血液缓冲应激的能力缓冲应激的能力 在血管受损处堆积，使血流受阻，出现侧在血管受损处堆积，使血流受阻，出现侧支循环支循环34肠外营养使用注意事项护理部-血浆渗透压的影响血浆渗透压的影响 人体血浆正常渗透压为人体血浆正常渗透压为280-310mosm/L280-310mosm/L 注入机体的溶液注入机体的溶液一般要求等渗一般要求等渗，否则易产，否则易产生刺激性或溶血生刺激性或溶血 病理生理学，第病理生理学，第7 7版，人民卫生出版社版，人民卫生出版社35肠外营养使用注意事项护理部-美国静脉输液护理学会（美国静脉输液护理学会（INSINS）不适合不适合经周围静脉输注的液体经
15、周围静脉输注的液体 超过超过10%10%葡萄糖葡萄糖 pHpH值低于值低于5 5或大于或大于9 9的液体的液体/药物药物 渗透压大于渗透压大于500mosm/L500mosm/L的液体的液体/药物药物 美国静脉输液护理学会.中华护理学会翻译.2002 36肠外营养使用注意事项护理部-化学性静脉炎预防化学性静脉炎预防控制控制速度及药物浓度速度及药物浓度合理的药物稀释，根据输注血管管径控制合理的药物稀释，根据输注血管管径控制给药给药精密过滤器精密过滤器的应用的应用 0.2m0.2m（不可滤过脂肪乳剂）（不可滤过脂肪乳剂）1.2m1.2m（可过滤脂肪乳剂）（可过滤脂肪乳剂）5.0m5.0m37肠外营
16、养使用注意事项护理部-外周静脉输注静脉炎的预防外周静脉输注静脉炎的预防 输入刺激性较强药物时可于给药后沿静脉走向外敷血管保护药物 输入高渗药物时，滴入速度宜缓慢，使药液在血管内有缓冲时间 输入对血管有刺激的药物时，要在给药前后分别进行静脉冲洗 38肠外营养使用注意事项护理部-导管阻塞预防措施导管阻塞预防措施 尽量减少穿刺时静脉损伤 采用正确的封管技术 注意药物间配伍禁忌 输注脂肪乳剂应定时冲管39肠外营养使用注意事项护理部肠外营养输注导管阻塞原因肠外营养输注导管阻塞原因 药物药物因素因素配伍禁忌配伍禁忌-肝素和脂肪乳配伍肝素和脂肪乳配伍药物不相溶药物不相溶-钙和磷的沉积钙和磷的沉积脂肪乳剂沉淀
17、引起管腔阻塞脂肪乳剂沉淀引起管腔阻塞 护理因素护理因素未正压封管至血液返流，采血后未彻底冲管未正压封管至血液返流，采血后未彻底冲管 未经盐水冲管就用肝素封管未经盐水冲管就用肝素封管静脉血管内膜损伤静脉血管内膜损伤 40肠外营养使用注意事项护理部42肠外营养使用注意事项护理部肠外营养输注的护理肠外营养输注的护理 原则原则 严格无菌操作技术严格无菌操作技术 应用输液泵控制速度，按时完成输液量应用输液泵控制速度，按时完成输液量 每每日日更换输液管道更换输液管道 及时更换液体，输液管衔接牢固，防止空气栓塞及时更换液体，输液管衔接牢固，防止空气栓塞 肝素帽每周更换一次肝素帽每周更换一次 观察病人的反应，
18、观察代谢并发症观察病人的反应，观察代谢并发症 定期留取残液做细菌培养定期留取残液做细菌培养 采用采用3L3L袋配置营养液袋配置营养液43肠外营养使用注意事项护理部TPNTPN病人的监护与标本留取病人的监护与标本留取 观察体温、脉搏、呼吸的变化观察体温、脉搏、呼吸的变化 准确记录输入排出量准确记录输入排出量 糖的监测糖的监测 留取血液生化标本留取血液生化标本 动脉血气分析动脉血气分析 测定白蛋白、前白蛋白，测量上臂周径等，可测定白蛋白、前白蛋白，测量上臂周径等，可1-21-2周进行周进行1 1次，每周测体重，以评估营养状况次，每周测体重，以评估营养状况44肠外营养使用注意事项护理部45肠外营养使
19、用注意事项护理部 患者，男，78岁，体重65Kg,身高162cm，因肝内胆管收住院，既往曾行胆囊切除术，有冠心病、慢性阻塞性肺疾病病史，12月29日外周静脉输注三升袋，输注一半时发现液体输注速度较前明显偏慢，查体：右侧上肢穿刺处向前静脉呈条索状，触诊有发热，发硬的感觉，主诉：血管疼。请问：你该怎么处理？46肠外营养使用注意事项护理部 发生了静脉炎发生了静脉炎 更换输液部位必要时进行深静脉穿刺，抬高患肢并制动，用25%硫酸镁湿热敷4-6次/天,每次20-30分钟。47肠外营养使用注意事项护理部那我们该怎么预防此种情况的发生呢？48肠外营养使用注意事项护理部 控制控制速度及药物浓度速度及药物浓度
20、精密过滤器精密过滤器的应用的应用 输入刺激性较强药物时可于给药后沿静脉走向外输入刺激性较强药物时可于给药后沿静脉走向外敷血管保护药物敷血管保护药物 输入高渗药物时，滴入速度宜缓慢，使药液在血输入高渗药物时，滴入速度宜缓慢，使药液在血管内有缓冲时间管内有缓冲时间 输入对血管有刺激的药物时，要在给药前后分别输入对血管有刺激的药物时，要在给药前后分别进行静脉冲洗进行静脉冲洗 49肠外营养使用注意事项护理部 现患者停止TPN30分钟后突然出现口唇、四肢麻木、后枕部头痛、皮肤湿冷、口渴、头晕、心率130次|分、血压90|60mmhg,指尖血糖：2.8mmol|L。现在出现了什么情况？50肠外营养使用注意
21、事项护理部糖代谢紊乱糖代谢紊乱低血糖低血糖 首先纠正低血糖，输注时进行血糖监测，首先纠正低血糖，输注时进行血糖监测，合理使用合理使用RIRI，不应该突然停止营养液输注，不应该突然停止营养液输注，用等渗葡萄糖作为过度，最后完全停用用等渗葡萄糖作为过度，最后完全停用51肠外营养使用注意事项护理部患者留置中心静脉进行胃肠外营养支持期间发生数次无其他病因，突然发热、寒战。这又是怎么了？52肠外营养使用注意事项护理部导管脓毒症导管脓毒症 考考虑虑导导管管性性败败血血症症存存在在，应应立立即即拔拔出出导导管管，同同时时做做血血培培养养和和导导管管头头培培养养53肠外营养使用注意事项护理部全营养混合液输注安全全营养混合液输注安全 为确保输入混合营养液的安全性和有效性，目为确保输入混合营养液的安全性和有效性，目前主张不在混合营养液中添加其他药物，也不前主张不在混合营养液中添加其他药物，也不宜在经静脉输注营养液的线路中投给其他药物宜在经静脉输注营养液的线路中投给其他药物。如必需经营养液输注线路输入其他药物时，则如必需经营养液输注线路输入其他药物时，则应先停输营养液，并在输入其他药物的前后，应先停输营养液，并在输入其他药物的前后，均用均用0.90.9生理盐水冲洗输液管道。生理盐水冲洗输液管道。54肠外营养使用注意事项护理部55肠外营养使用注意事项护理部56肠外营养使用注意事项护理部
