1、肠外营养治疗肠外营养治疗首都医科大学宣武医院首都医科大学宣武医院普外普外ICUICU2020/11/31肠外营养治疗首都医科大学宣武医院2 0 2 0/1 1/3 1营养不良的后果营养不良的后果并发症增加死亡率增加住院天数增加恢复时间增加医疗费用增加体力减退发生感染的危险性增加伤口愈合差发生褥疮的危险性增加肌肉功能受损免疫功能受损伤口愈合能力减退2020/11/32营养不良的后果并发症增加医疗费用增加体力减退肌肉功能受损2 0临床营养治疗目的营养不良临床营养治疗目的营养不良 Pichard et al.Am J Clin Nutr 2004,Correira et al Clin Nutr 2
2、003,Council of Europe 2002,Correira et al.Nutrition 2003营养不良是造成高并发症、高病死率、延长住院时间、营养不良是造成高并发症、高病死率、延长住院时间、增加住院费用的独立危险因素增加住院费用的独立危险因素住院期间营养不良发病率住院期间营养不良发病率 欧洲欧洲30%30%，拉丁美洲拉丁美洲 50%50%，我国我国20%-30%20%-30%重症患者的营养不良常被忽视重症患者的营养不良常被忽视2020/11/33临床营养治疗目的营养不良 P i c h a r d e t a l.A营养不良病因营养不良病因摄入减少非正常性丢失代谢改变食欲减退
3、膳食不均衡疼痛严重疾病大手术吸收不良严重呕吐 腹泻瘘管烧伤褥疮肿瘤失血肾脏疾病药物作用 2020/11/34营养不良病因摄入减少非正常性丢失代谢改变严重疾病吸收不良2 02020/11/352 0 2 0/1 1/3 5营养支持方式的选择经口的摄入量不足胃肠有功能胃肠无功能肠外营养肠内营养2020/11/36营养支持方式的选择经口的摄入量不足胃肠有功能胃肠无功能肠外营营养支持治疗打破这个恶性循环疾病疾病相关性营养不良并发症输入减少和/或营养物质的丢失增加2020/11/37营养支持打破这个恶性循环并发症输入减少和/或营养物质的丢失增营养支持治疗的目的营养支持治疗的目的 维持或恢复营养状况 耐受
4、治疗的后果 减少发生并发症的危险性 加快恢复 减少住院时间 挽救生命2020/11/38营养支持治疗的目的维持或恢复营养状况2 0 2 0/1 1/3 8严重感染、创伤应激严重感染、创伤应激营养治疗：营养治疗：不能改善疾病过程与病理不能改善疾病过程与病理支持病人渡过凶险的病程支持病人渡过凶险的病程不能获得净蛋白质合成不能获得净蛋白质合成减少蛋白质丧失量减少蛋白质丧失量不是单纯补充或维持营养不是单纯补充或维持营养保护与支持器官结构与功能保护与支持器官结构与功能 维护组织与细胞代谢维护组织与细胞代谢 调控机体生理功能调控机体生理功能 促进病人的康复促进病人的康复2020/11/39严重感染、创伤应
5、激营养治疗：2 0 2 0/1 1/3 9严重感染、创伤应激严重感染、创伤应激不恰当营养不恰当营养稳态失衡稳态失衡糖、脂肪与氨基酸代谢紊乱糖、脂肪与氨基酸代谢紊乱肝、肾等器官功能障碍肝、肾等器官功能障碍静脉导管引起感染、栓塞静脉导管引起感染、栓塞由鼻饲引起的误吸由鼻饲引起的误吸2020/11/310严重感染、创伤应激不恰当营养2 0 2 0/1 1/3 1 0代谢支持代谢支持 (metabolic support)提供适当非蛋白质热能提供适当非蛋白质热能(146 kJ/kg/d)(5%5%或前一周饮食正常需求的或前一周饮食正常需求的50-75%50-75%1 1分分慢性疾病急性加重、慢性疾病发
6、生骨慢性疾病急性加重、慢性疾病发生骨折、肿瘤、糖尿病、肝硬化、血液透折、肿瘤、糖尿病、肝硬化、血液透吸患者吸患者2 2分分中度中度2 2个月内体重丢失个月内体重丢失5%5%或或BMI 18.5-20.5+BMI 18.5-20.5+一般状况差一般状况差或前一周饮食正常的或前一周饮食正常的25-60%25-60%2 2分分比较大的腹部手术、中风、严重肺炎比较大的腹部手术、中风、严重肺炎、恶性血液肿瘤、恶性血液肿瘤3 3分分重度重度1 1个月内体重丢失个月内体重丢失5%5%或或BMI18.5+BMI10APACHE10）分：分：+分：分：=总分：总分：年龄大于等于年龄大于等于7070岁加岁加1 1
7、分分 =总分：总分：营养不良危险筛选评价营养不良危险筛选评价 总分大于等于总分大于等于3 3分，需进行营养支持分，需进行营养支持Clin Nutrition 2003Clin Nutrition 2003；2222：415-421415-4212020/11/314营养不良状况疾病严重程度（营养需求增加程度）0 分营养状况正常肠外营养肠外营养(parenteral nutrition PN)19681968年年,美国外科医师美国外科医师DudrickDudrick首先证明首先证明PN确能改善和维持病人营养状态确能改善和维持病人营养状态,是安是安全、有效的营养支持措施。全、有效的营养支持措施。2
8、020/11/315肠外营养(p a r e n t e r a l n u t r i t i o n P N)营养需要量营养需要量 总能量的需求 蛋白质的需求 脂肪的需求 糖的需求维生素的需求矿物质及微量元素的需求水的需求膳食纤维的需求2020/11/316营养需要量总能量的需求维生素的需求2 0 2 0/1 1/3 1 62020/11/3172 0 2 0/1 1/3 1 72020/11/3182 0 2 0/1 1/3 1 8 肠外营养每日推荐量肠外营养每日推荐量 能量能量 20-30 kcal/kg/d20-30 kcal/kg/d(1 kcal/kg/d(1 kcal/kg/d
9、 给水量给水量 1-1.5 ml1-1.5 ml)葡萄糖葡萄糖 2-4 g/kg/d2-4 g/kg/d脂肪脂肪 1-1.5 g/kg/d1-1.5 g/kg/d氮量氮量 0.1-0.25 g/kg/d0.1-0.25 g/kg/d氨基酸氨基酸 0.6-1.5 g/kg/d0.6-1.5 g/kg/d 电电 解解 质质钠钠 80-100 mmol80-100 mmol钾钾 60-150 mmol60-150 mmol镁镁 8-12 mmol8-12 mmol钙钙 5-10 mmol5-10 mmol氯氯 80-100 mmol80-100 mmol磷磷 10-30 mmol10-30 mmol
10、2020/11/319 肠外营养每日推荐量 能量 2 0-3 0 k脂溶性维生素脂溶性维生素：Vit A 2500 IU Vit D 100 IU Vit E 10 mg VitKVit A 2500 IU Vit D 100 IU Vit E 10 mg VitK1 1 10mg 10mg 水溶性维生素水溶性维生素:VitBVitB1 1 3 mg Vit B 3 mg Vit B2 2 3.6 mg Vit B 3.6 mg Vit B6 6 4 mg Vit B 4 mg Vit B1212 5 ug 5 ug 泛酸泛酸15 mg15 mg 菸酰胺菸酰胺 40 mg40 mg 叶酸叶酸
11、400ug 400ug Vit C 100mg Vit C 100mg 微量元素微量元素：铜铜 0.3 mg 0.3 mg 碘碘 131 ug 131 ug 锌锌 3.2 mg 3.2 mg 硒硒 30-60ug30-60ug钼钼 19 ug 19 ug 锰锰 0.2-0.3 mg 0.2-0.3 mg 铬铬 10-20 ug 10-20 ug 铁铁 1.2 mg1.2 mg2020/11/320脂溶性维生素：泛酸1 5 mg 菸酰胺 4 0 mg 营养支持的必要性营养支持的必要性(Need for Nutrition)Need for Nutrition)问题不在问题不在于是否需于是否需要营
12、养支要营养支持，持，而在于如而在于如何进行营何进行营养支持。养支持。2020/11/321营养支持的必要性(Ne e d f o r Nu t r i t i o n肠外营养适应证肠外营养适应证不能或不宜经口摄食超过不能或不宜经口摄食超过1 1 周者周者小儿消化道畸形、成人术前营养状态纠正小儿消化道畸形、成人术前营养状态纠正消化道瘘、急性胰腺炎、短肠综合征失代偿期消化道瘘、急性胰腺炎、短肠综合征失代偿期严重感染及败血症、大面积烧伤、肝肾功能衰竭严重感染及败血症、大面积烧伤、肝肾功能衰竭腹部复杂大手术、肠道炎性疾病腹部复杂大手术、肠道炎性疾病(如如Crohn Crohn 病等病等)改善恶性肿瘤病
13、人术前营养状态改善恶性肿瘤病人术前营养状态PNPN提高机体免疫力提高机体免疫力,减少感染减少感染,加速伤口愈合加速伤口愈合,利于康复利于康复2020/11/322肠外营养适应证不能或不宜经口摄食超过1 周者2 0 2 0/1 1/根据患者的根据患者的体重估算体重估算能量代谢水平能量代谢水平的评估方法的评估方法应用能量代应用能量代谢测定系统谢测定系统测定测定根据传统公根据传统公式估算：式估算：Harris-Harris-BenedictBenedict 公式公式2020/11/323能量代谢水平根据传统公式估算：2 0 2 0/1 1/3 2 3能量代谢能量代谢90 90 年代以前年代以前按按(
14、H-B)(H-B)公式计算基础能量消耗公式计算基础能量消耗(BEE)(BEE)根据病情乘以校正系数根据病情乘以校正系数(1.2-2.0)(1.2-2.0)能量供给过多能量供给过多,加重应激的代谢紊乱加重应激的代谢紊乱2020/11/324能量代谢9 0 年代以前2 0 2 0/1 1/3 2 42020/11/3252 0 2 0/1 1/3 2 5总能量的需求量总能量的需求量维持生命所需能量疾病恢复所需能量活动所需能量基础代谢率(BMR)总的能量需求量 (TER)TER=BMR x x 损伤因数损伤因数 x x 活动因数活动因数损伤因数活动因数2020/11/326总能量的需求量维持生命所需
15、能量疾病恢复活动所需能量总的能量需总能量的需求量总能量的需求量损伤/应激因数外科手术:1.0-1.2感染:1.1-1.5外伤:1.1-1.5烧伤:1.2-1.7 活动因数不运动:1.1常坐:1.15-1.2运动:1.25典型的损伤和活动因数2020/11/327总能量的需求量损伤/应激因数活动因数典型的损伤和活动因数2总能量需求的影响因素增加增加TERTER:严重创伤 体温升高(发热)疼痛/情绪不安 呼吸困难减少减少TERTER:低体温 体力活动少，睡眠 机械性通气 肌松剂2020/11/328总能量需求的影响因素增加T E R:减少T E R:2 0 2 0/1 1/2020/11/3292
16、 0 2 0/1 1/3 2 9能量代谢能量代谢1990 1990 年以后年以后间接能量测定间接能量测定(indirect calorimetry)方法方法我国正常人我国正常人REE较较H-B公式计算低公式计算低10-15%10-15%应激患者能量消耗虽增高应激患者能量消耗虽增高,但较预测值低但较预测值低2020/11/330能量代谢1 9 9 0 年以后2 0 2 0/1 1/3 3 0评估方法优点缺点体重估算简便不严谨，无法体现个体差异公式计算较估算法准确繁琐、依从性差代谢车测量准确，能反映个体间差异成本较高、临床应用尚未普及能量消耗评估方法比较能量消耗评估方法比较2020/11/331评
17、估方法优点缺点体重估算简便不严谨，无法体现个体差异公式计算离线式间接测热法离线式间接测热法2020/11/332离线式间接测热法2 0 2 0/1 1/3 3 2在线式间接测热法在线式间接测热法2020/11/333在线式间接测热法2 0 2 0/1 1/3 3 32020/11/3342 0 2 0/1 1/3 3 42020/11/3352 0 2 0/1 1/3 3 5u测定仪器采用美国MEDICAL GRAPHICS 公司生产的The Med-Graphics CCM/D System能量代谢测定系统（代谢车）静息能量代谢测定静息能量代谢测定 2020/11/336测定仪器采用美国ME
18、 D I C A L GR A P HI C S 公司生产的 根据一定时间内吸入气和呼出气氧（O2）和二氧化碳（CO2）的浓度差和总气体量,计算出该时间段的O2耗量和CO2排出量,使用微型计算机控制,通过模/数转换,自动给出静息能量消耗（REE）呼吸商（RQ）的数值。静息能量代谢的测定原理静息能量代谢的测定原理2020/11/337 根据一定时间内吸入气和呼出气氧（O2）和二氧化碳（C O2 2020/11/338 2 2020/11/339 22020/11/3402 0 2 0/1 1/3 4 02020/11/3412 0 2 0/1 1/3 4 1肠外营养制剂肠外营养制剂 葡萄糖葡萄糖
19、:供能物质供能物质来源丰富来源丰富机体各组织都能利用机体各组织都能利用容易监测其在体内的代谢情况容易监测其在体内的代谢情况摄入摄入100g/100g/天天 显著节省蛋白质显著节省蛋白质2020/11/342肠外营养制剂2 0 2 0/1 1/3 4 2葡萄糖葡萄糖问题：问题：高浓度葡萄糖难以经周围静脉输注高浓度葡萄糖难以经周围静脉输注机体利用葡萄糖能力有限机体利用葡萄糖能力有限过量、过快输入致高血糖、高渗性非酮性昏迷过量、过快输入致高血糖、高渗性非酮性昏迷糖代谢紊乱糖代谢紊乱创伤、应激状态机体利用糖的能力差创伤、应激状态机体利用糖的能力差未及时氧化利用糖可转化为脂肪沉积于肝脏内未及时氧化利用糖
20、可转化为脂肪沉积于肝脏内PNPN时葡萄糖用量应予限制时葡萄糖用量应予限制2020/11/343葡萄糖问题：2 0 2 0/1 1/3 4 3脂肪乳剂脂肪乳剂创伤应激时代谢率加快创伤应激时代谢率加快大豆油、红花油等为原料，磷脂为乳化剂制成大豆油、红花油等为原料，磷脂为乳化剂制成理化性质稳定理化性质稳定,微粒直径与天然乳糜相似微粒直径与天然乳糜相似等渗等渗,可经周围静脉输入可经周围静脉输入长链甘油三酯长链甘油三酯(LCT)(LCT)可提供必需脂肪酸可提供必需脂肪酸(EFA),(EFA),如如亚油酸、亚麻酸亚油酸、亚麻酸中链脂肪乳剂中链脂肪乳剂(MCT)(MCT)代谢率比代谢率比LCT LCT 快快
21、,氧化不依赖氧化不依赖肉毒碱肉毒碱,极少沉积器官、组织内极少沉积器官、组织内MCT MCT 的乳剂的乳剂(重量比重量比1:1)1:1)适应于肝功能不良者适应于肝功能不良者2020/11/344脂肪乳剂创伤应激时代谢率加快2 0 2 0/1 1/3 4 4脂肪乳剂脂肪乳剂-3 脂肪酸脂肪酸 阻断炎症和免疫抑制物质作用阻断炎症和免疫抑制物质作用 细胞膜主要脂质成分细胞膜主要脂质成分 精制鱼油制成脂肪乳剂精制鱼油制成脂肪乳剂(Omegaven)橄榄油橄榄油(olive oil)LCTLCT多不饱和脂肪酸多不饱和脂肪酸(PUFA)(PUFA)可达可达60%60%抑制免疫和过氧化增加抑制免疫和过氧化增加
22、 橄榄油与大豆油混合脂乳橄榄油与大豆油混合脂乳(Clin Oleic)PUFA PUFA 降至降至20%20%2020/11/345脂肪乳剂-3 脂肪酸2 0 2 0/1 1/3 4 5复方氨基酸复方氨基酸 PN PN 的唯一氮源的唯一氮源 常配制成平衡型及特殊型氨基酸液常配制成平衡型及特殊型氨基酸液 平衡型按人乳或鸡蛋模式配制平衡型按人乳或鸡蛋模式配制,含必需氨基酸含必需氨基酸(EAA)8(EAA)8 种种,非必需氨基酸非必需氨基酸(NEAA)(NEAA)8 81212种种,符合人体生理需要符合人体生理需要,适用大多数病人适用大多数病人特殊型氨基酸的配方按病种而定特殊型氨基酸的配方按病种而定
23、用于肝病的含支链氨基酸用于肝病的含支链氨基酸(BCAA)(BCAA)较多较多,芳香氨基酸芳香氨基酸(AAA)(AAA)较少较少用于肾病者主要含用于肾病者主要含EAA,EAA,少数少数NEAA(NEAA(精氨酸、组氨酸等精氨酸、组氨酸等)用于创伤病人含用于创伤病人含BCAA BCAA 更多更多,或兼含谷氨酰胺二肽或兼含谷氨酰胺二肽谷氨酰胺谷氨酰胺(glutamine,Gln)(glutamine,Gln)水溶性差水溶性差,不稳定不稳定,用于用于PNPN的的GlnGln制剂呈二肽形制剂呈二肽形式式,如甘氨酰如甘氨酰-谷氨酰胺、丙氨酰谷氨酰胺、丙氨酰-谷氨酰胺。此类二肽物质的水溶性好谷氨酰胺。此类二
24、肽物质的水溶性好,稳定稳定,进入体内会很快分解出进入体内会很快分解出GlnGln而被利用。而被利用。2020/11/346复方氨基酸P N 的唯一氮源2 0 2 0/1 1/3 4 6 氨氨 基基 酸酸 -蛋蛋 白白 质质 基基 本本 结结 构构 单单 位位AMINO ACID-BASIC UNIT PROTEN必必 需需 氨氨 基基 酸酸 (EAA)(EAA)赖、赖、苏、苏、色、色、苯苯 丙丙 缬、缬、蛋、蛋、亮、亮、异异 亮亮 半半 必必 需需 氨氨 基基 酸酸 脯脯 氨氨 酸、酸、组组 氨氨 酸酸(婴婴 幼幼 儿儿 必必 需需 氨氨 基基 酸酸 )非非 必必 需需 氨氨 基基 酸（酸（N
25、EAA)NEAA)其其 它它 10 10 种种 氨氨 基基 酸酸2020/11/347 氨 基 酸-蛋 白 质 基 本 结 构 单 位A M机体的氮损失随不同疾病状态有所不同机体的氮损失随不同疾病状态有所不同不同病情每日氮损失的最高值（克不同病情每日氮损失的最高值（克/日）日）456131516182227小手术阑尾切除术胆囊切除术部分胃切除术迷走神经切除术和幽门成形术瘘管性腹膜炎胆汁性腹膜炎大手术，脓毒症，肠瘘多发性创伤或脓毒症Shenkin Shenkin 和和 Wretlind,1978Wretlind,19782020/11/348机体的氮损失随不同疾病状态有所不同不同病情每日氮损失的
26、最高机体的氮需要与疾病密切相关机体的氮需要与疾病密切相关肠外营养中氨基酸的合理供给肠外营养中氨基酸的合理供给没有至轻度应激没有至轻度应激(正常正常/基础氮需要基础氮需要)中度应激中度应激(中等氮增加需要中等氮增加需要)严重应激严重应激(高度的氮需要高度的氮需要)0.15g0.15g氮氮/(kg.d)/(kg.d)0.7-1.0g0.7-1.0g蛋白质蛋白质0.20g0.20g氮氮/(kg.d)/(kg.d)1.0-1.5g1.0-1.5g蛋白质蛋白质0.30g0.30g氮氮/(kg.d)/(kg.d)1.5-2.0g1.5-2.0g蛋白质蛋白质热氮比热氮比120-150:1120-150:1热
27、氮比热氮比100-120:1100-120:1热氮比热氮比80-100:180-100:12020/11/349机体的氮需要与疾病密切相关肠外营养中氨基酸的合理供给没有至电解质电解质补充补充K、Na、Cl、Ca、Mg、P常用制剂为常用制剂为10%葡萄糖酸钙、葡萄糖酸钙、25%硫酸镁及硫酸镁及10%甘油磷酸钠甘油磷酸钠合成代谢及能量代谢需要磷，及时补充合成代谢及能量代谢需要磷，及时补充 2020/11/350电解质补充K、Na、C l 、C a、Mg 、P 2 0 2 0/1 1/维生素维生素用于用于PN PN 的维生素制剂为复方制剂的维生素制剂为复方制剂水溶性及脂溶性注射液水溶性及脂溶性注射液
28、含各种维生素每日基本需要量含各种维生素每日基本需要量机体无水溶性维生素贮备机体无水溶性维生素贮备,应每天补充应每天补充2020/11/351维生素用于P N 的维生素制剂为复方制剂2 0 2 0/1 1/3 5 1微量元素微量元素PN 的微量元素注射液是复方制剂的微量元素注射液是复方制剂Zn、Cu、Mn、Co、F、I 等每日需要量等每日需要量短时短时PNPN不会有脂溶性维生素或微量元素缺不会有脂溶性维生素或微量元素缺乏；禁食乏；禁食11个月应予补充个月应予补充2020/11/352微量元素P N 的微量元素注射液是复方制剂2 0 2 0/1 1/3 5全量、长期全量、长期PNPN支持支持 选用
29、中心静脉途径选用中心静脉途径 颈内静脉或锁骨下静脉颈内静脉或锁骨下静脉肢体活动方便肢体活动方便均匀地在均匀地在12-16h12-16h或或24h24h连续输注连续输注 推荐循环法推荐循环法:持续持续14-16h14-16h，停用，停用8-10h 8-10h 减少代谢并发症减少代谢并发症 减少能量减少能量:100kcal1g,:100kcal1g,减少并发症减少并发症部分部分PNPN或短期或短期(14d)PN(14d)PN选用周围静脉途径输入选用周围静脉途径输入2020/11/353全量、长期P N支持选用中心静脉途径2 0 2 0/1 1/3 5 32020/11/3542 0 2 0/1 1
30、/3 5 4肠外营养的配方制订及实施肠外营养的配方制订及实施 PN PN 液组成应包含所有机体所需的营养成液组成应包含所有机体所需的营养成分分,其中热量及氮量需按应激状态而有所其中热量及氮量需按应激状态而有所不同。在满足热、氮及水分需要的基础不同。在满足热、氮及水分需要的基础上上,再根据血生化检验结果给予适量电解再根据血生化检验结果给予适量电解质溶液。按生理要求质溶液。按生理要求,各种营养液宜在体各种营养液宜在体外先混合在外先混合在3L 塑料袋内塑料袋内,称为全营养混称为全营养混合液合液(all-in-one),再输入人体。再输入人体。2020/11/355肠外营养的配方制订及实施P N 液组
31、成应包含所有机体所需的营养2020/11/3562 0 2 0/1 1/3 5 6All-in-One 营养素同时进入体内营养素同时进入体内,合成代谢有利合成代谢有利 高浓度葡萄糖稀释高浓度葡萄糖稀释,降低渗透压降低渗透压,周围静脉输入周围静脉输入 脂肪比单独输注慢脂肪比单独输注慢,避免脂乳输注过快副反应避免脂乳输注过快副反应 保证混合液质量保证混合液质量,由专人在特定无菌环境下配制由专人在特定无菌环境下配制混合程序严格按照规定混合程序严格按照规定,新鲜配制、当日使用新鲜配制、当日使用2020/11/357A l l -i n -On e 营养素同时进入体内,合成代谢有利Amino Acids
32、LipidsGlucose2020/11/358F r o m 3 t o 1 A mi n o A c i d s L i p i d s Gl全合一的优点全合一的优点操作方便操作方便污染机会污染机会代谢性并发症代谢性并发症营养素达到最佳利用营养素达到最佳利用护理工作量护理工作量C.Pichard et al,Clin.Nutr.20002020/11/359全合一的优点操作方便C.P i c h a r d e t a l,C l营养处方要点营养处方要点1 1、合适的热卡、合适的热卡 252530Kcal/kg30Kcal/kgd d2 2、合适的热氮比、合适的热氮比 热：氮热：氮120K
33、cal:1g120Kcal:1g3 3、合适的糖脂比、合适的糖脂比 糖：脂糖：脂3:23:2oror1:11:14 4、合理补充维生素、微量元素、电解质、合理补充维生素、微量元素、电解质2020/11/360营养处方要点1、合适的热卡 2 5 3 0 Kc a l/k g 营养处方举例：营养处方举例：70Kg70Kg1 1、合适的热卡、合适的热卡 252530Kcal/kg30Kcal/kgd d 热卡热卡 1750Kcal1750Kcal2 2、合适的热氮比、合适的热氮比 热：氮热：氮120Kcal:1g120Kcal:1g 氮氮 14.6g14.6g3 3、合适的糖脂比、合适的糖脂比 糖：
34、脂糖：脂3:2 or 1:13:2 or 1:1 糖糖:脂脂1050Kcal:700Kcal 1050Kcal:700Kcal or 875Kcal:875Kcal or 875Kcal:875Kcal4 4、合理补充维生素、微量元素、电解质、合理补充维生素、微量元素、电解质 水乐维它、维他利匹特、安达美、格利福斯水乐维它、维他利匹特、安达美、格利福斯2020/11/361营养处方举例：7 0 Kg 1、合适的热卡 2 5 3 0 Kc a营养处方举例：营养处方举例：70Kg70Kg处方处方1 1处方处方2 23030英脱利匹特英脱利匹特250ml(250ml(750Kcal750Kcal)2
35、020力能力能500ml(500ml(1000Kcal1000Kcal)20%20%葡萄糖液葡萄糖液750ml(750ml(600Kcal600Kcal)750ml(750ml(600Kcal600Kcal)8.5%8.5%乐凡命乐凡命750ml(10.5g750ml(10.5g氮氮)750ml(10.5g750ml(10.5g氮氮)水乐维它水乐维它1-21-21-21-2维他利匹特维他利匹特1-21-21-21-2安达美安达美1 11 1格利福斯格利福斯1 11 12020/11/362营养处方举例：7 0 Kg 处方1 处方2 3 0 英脱利匹特2 5 0 ml三腔袋三腔袋 标准化标准化P
36、N配方配方 适合适合“低热量需要低热量需要”、器官功能正常、器官功能正常者者 无需特殊配制设备，数秒内即可完成无需特殊配制设备，数秒内即可完成 可完全避免溶液的受污染可完全避免溶液的受污染 热、氮同时输入，符合生理热、氮同时输入，符合生理 节氮效果显著节氮效果显著2020/11/363三腔袋标准化P N配方2 0 2 0/1 1/3 6 32020/11/3642 0 2 0/1 1/3 6 4q11%葡萄糖葡萄糖qVamin 18 Novum：-在全世界广泛注册使用超过在全世界广泛注册使用超过3030年年 -大量的临床证据表明其安全性和有效性大量的临床证据表明其安全性和有效性 -标准的复合型
37、氨基酸制剂标准的复合型氨基酸制剂 必需氨基酸必需氨基酸/总氨基酸总氨基酸=45%=45%支链氨基酸支链氨基酸/总氨基酸总氨基酸=18%=18%q20%英脱利匹特英脱利匹特q电解质电解质 -葡萄糖溶液中含有：钙葡萄糖溶液中含有：钙 -氨基酸溶液中含有：钠、钾、镁、磷、氯氨基酸溶液中含有：钠、钾、镁、磷、氯等等2020/11/3651 1%葡萄糖卡文-标准全合一营养液2 0 2 0/1 1/3 6 51920ml1440ml葡萄糖（葡萄糖11%）1180ml885ml氨基酸(Vamin 18 Novum)400ml300ml脂肪乳（英脱利匹特20%）340ml255ml成分折合1920ml1440
38、ml氨基酸45g34g氮7.2g5.4g脂肪68g51g碳水化合物 葡萄糖（无水）130g97g卡文处方信息2020/11/3662 0 2 0/1 1/3 6 6电解质1920ml1440ml钠43mmol32mmol钾32mmol24mmol镁5.3mmol4.0mmol钙2.7mmol2.0mmol磷14mmol11mmol硫酸盐5.3mmol4.0mmol氯62mmol47mmol醋酸盐52mmol39mmol能量1920ml1440ml总能量1400kcal1000kcal非蛋白热卡1200kcal900kcal渗透压渗透压重量渗透压容积渗透压卡文处方信息约830mosm/kg H2
39、O约750mosm/L2020/11/3672 0 2 0/1 1/3 6 740kg50kg60kg65kg能量需要（kcal)20-30/公斤体重/天800-12001000-15001200-18001300-1950液体量(ml)30-35/公斤体重/天1200-14001500-17501800-21001950-2275葡萄糖（g)2-4g/公斤体重/天80-160100-200120-240130-260氨基酸（g)0.6-2.0g/公斤体重/天 24-8030-10036-12042-140氮量（g)0.1-0.3g/公斤体重/天 4.0-12.05.0-15.06.0-18.
40、07.0-21.0脂肪（g)1-2/g公斤体重/天40-8050-10060-12065-130病人体重病人体重卡文的选择卡文的选择营养素需要量营养素需要量2020/11/3682 0 2 0/1 1/3 6 8技术性并发症技术性并发症多与中心静脉导管留置有关多与中心静脉导管留置有关穿刺损伤肺穿刺损伤肺,产生气胸产生气胸损伤血管致血胸、纵隔血肿或皮下血肿损伤血管致血胸、纵隔血肿或皮下血肿损伤臂丛神经或胸导管损伤臂丛神经或胸导管空气栓塞致死是最严重并发症空气栓塞致死是最严重并发症穿刺置管过程、液体走空或导管接头脱开穿刺置管过程、液体走空或导管接头脱开2020/11/369技术性并发症多与中心静脉
41、导管留置有关2 0 2 0/1 1/3 6 9代谢性并发症代谢性并发症补充不足补充不足糖代谢异常糖代谢异常PNPN本身所致本身所致2020/11/370代谢性并发症补充不足2 0 2 0/1 1/3 7 0补充不足补充不足 电解质紊乱：定期监测血电解质水平电解质紊乱：定期监测血电解质水平,纠正补充纠正补充 必需脂肪酸缺乏必需脂肪酸缺乏:长期长期TPN TPN 不注意补充脂乳不注意补充脂乳皮肤干燥、鳞状脱屑、脱发及伤口延迟愈合皮肤干燥、鳞状脱屑、脱发及伤口延迟愈合 每周输注脂肪乳剂每周输注脂肪乳剂1 12 2 次次 微量元素缺乏微量元素缺乏:长期长期TPN TPN 锌缺乏多见锌缺乏多见口周及肢体
42、皮疹口周及肢体皮疹,皮肤皱痕及神经炎等皮肤皱痕及神经炎等缺铜：小细胞性贫血缺铜：小细胞性贫血;缺铬：难治性高血糖缺铬：难治性高血糖 长期长期TPNTPN应每日补充微量元素应每日补充微量元素2020/11/371补充不足电解质紊乱：定期监测血电解质水平,纠正补充2 0 2 0/代谢紊乱代谢紊乱低血糖低血糖 外源性胰岛素用量过大致低血糖外源性胰岛素用量过大致低血糖 突然停止高糖突然停止高糖,胰岛素延迟作用致低血糖胰岛素延迟作用致低血糖 采用全营养混合液输注可避免发生低血糖采用全营养混合液输注可避免发生低血糖高血糖高血糖 血糖超过血糖超过40mmol/L 40mmol/L 可致高渗性非酮性昏迷可致高
43、渗性非酮性昏迷 TPN TPN 应补充胰岛素应补充胰岛素 随时监测血糖水平随时监测血糖水平肝功能损害肝功能损害 葡萄糖用量过大是主要原因葡萄糖用量过大是主要原因 轻度黄疸及酶值升高轻度黄疸及酶值升高 采用脂肪和糖的双能源供应采用脂肪和糖的双能源供应,减少糖用量减少糖用量2020/11/372代谢紊乱低血糖2 0 2 0/1 1/3 7 2PN 本身本身 胆囊内胆泥沉积和胆石形成胆囊内胆泥沉积和胆石形成缺乏食物刺激缺乏食物刺激,缩胆囊肽等肠道激素分泌减少缩胆囊肽等肠道激素分泌减少,胆囊无收缩胆囊无收缩,胆汁淤滞。尽早将胆汁淤滞。尽早将PNPN改为改为EN EN 胆汁淤积及肝酶谱升高胆汁淤积及肝酶
44、谱升高:肝功能异常：营养物质缺乏；摄入过量；消化道无食物肝功能异常：营养物质缺乏；摄入过量；消化道无食物刺激；存在感染；胆酸的肝肠循环中断；细菌、内毒素刺激；存在感染；胆酸的肝肠循环中断；细菌、内毒素移位移位肠屏障功能减退肠屏障功能减退:长期禁食、缺乏长期禁食、缺乏Gln Gln，肠源性感染，尽早改用，肠源性感染，尽早改用ENEN或及时或及时补充补充GlnGln2020/11/373P N 本身胆囊内胆泥沉积和胆石形成2 0 2 0/1 1/3 7 3感染性并发症感染性并发症导管相关性感染导管相关性感染 与置管技术、导管使用及导管护理密切相关与置管技术、导管使用及导管护理密切相关 突发寒战、高
45、热突发寒战、高热,甚至休克甚至休克 无明确感染灶考虑导管相关性感染可能无明确感染灶考虑导管相关性感染可能 暂停暂停PN,PN,并取输液袋内液体及血样作细菌培养并取输液袋内液体及血样作细菌培养 更换输液器后改输其他液体更换输液器后改输其他液体,观察观察8h8h 若仍发热若仍发热,拔除导管拔除导管,作导管头培养作导管头培养 发热持续或血培养阳性选用敏感抗生素发热持续或血培养阳性选用敏感抗生素预防措施预防措施 置管严格掌握无菌技术置管严格掌握无菌技术 避免导管多用途使用避免导管多用途使用(不输注血制品不输注血制品,不抽血、测压不抽血、测压)全封闭输注系统全封闭输注系统 定期导管护理定期导管护理202
46、0/11/374感染性并发症导管相关性感染2 0 2 0/1 1/3 7 4肠外营养监测肠外营养监测 全身情况全身情况:有无脱水、水肿有无脱水、水肿,有无发热有无发热,黄疸黄疸 血清电解质、血糖及血气分析血清电解质、血糖及血气分析:开始每日测定开始每日测定,3d,3d情况情况稳定稳定,每周每周1-2 1-2 次次 肝肾功能测定肝肾功能测定:每每1-21-2周一次周一次 营养指标营养指标:体重、淋巴细胞计数、血白蛋白、转铁蛋体重、淋巴细胞计数、血白蛋白、转铁蛋白、前白蛋白测定白、前白蛋白测定,1,12 2 周一次；氮平衡周一次；氮平衡 穿刺部位穿刺部位:红肿、压痛、渗出红肿、压痛、渗出,局部细菌
47、培养局部细菌培养2020/11/375肠外营养监测全身情况:有无脱水、水肿,有无发热,黄疸2 0 2 0合理应用合理应用用其优点避其缺点用其优点避其缺点掌握适应证掌握适应证营养物质供给量与质营养物质供给量与质供给方法供给方法2020/11/376合理应用用其优点避其缺点2 0 2 0/1 1/3 7 6合理应用合理应用短暂短暂3-5d3-5d不进食不进食,只要适量地补充水、电只要适量地补充水、电解质及葡萄糖也就能维持机体的需要。特解质及葡萄糖也就能维持机体的需要。特别是在术后别是在术后,代谢已有一定的障碍代谢已有一定的障碍,过多过多的输给还将加重代谢紊乱。的输给还将加重代谢紊乱。2020/11
48、/377合理应用短暂3-5 d 不进食,只要适量地补充水、电2 0 2 0/合理应用合理应用营养量应适于病人需要营养量应适于病人需要过多与过少都不能达到营养目的过多与过少都不能达到营养目的过少供给不敷机体需要过少供给不敷机体需要过多则产生代谢紊乱过多则产生代谢紊乱糖代谢紊乱与肝内瘀胆糖代谢紊乱与肝内瘀胆弊多于利弊多于利2020/11/378合理应用营养量应适于病人需要2 0 2 0/1 1/3 7 8合理应用合理应用根据能量消耗测定结果给予能量根据能量消耗测定结果给予能量根据病人体重供给根据病人体重供给(25-30kcal/kg)(25-30kcal/kg)应激时应激时 35 kcal/k g
49、35 kcal/k g 45-50 kcal/kg,45-50 kcal/kg,且以葡萄糖为主且以葡萄糖为主 肝内瘀胆、瘀胆性胆囊炎肝内瘀胆、瘀胆性胆囊炎 呼吸功能障碍呼吸功能障碍2020/11/379合理应用根据能量消耗测定结果给予能量2 0 2 0/1 1/3 7 9合理应用合理应用选择营养供给方法选择营养供给方法肠内与肠外营养之间，先考虑肠内营养肠内与肠外营养之间，先考虑肠内营养中心与周围静脉之间，先选择周围静脉中心与周围静脉之间，先选择周围静脉经周围静脉经周围静脉(贵要静脉贵要静脉)置入中心静脉导管置入中心静脉导管(PICC)(PICC)2020/11/380合理应用选择营养供给方法2
50、 0 2 0/1 1/3 8 0合理应用合理应用供给能量供给能量 保证机体功能运转需要保证机体功能运转需要 减少机体转化能量而消耗蛋白质减少机体转化能量而消耗蛋白质供给氮供给氮 保持机体脏器与肌肉等组织的结构、功能保持机体脏器与肌肉等组织的结构、功能蛋白质、糖、脂肪、维生素、电解质、微量元素等缺一蛋白质、糖、脂肪、维生素、电解质、微量元素等缺一均不足以达到最满意的组织合成均不足以达到最满意的组织合成 不论肠内、肠外营养均需供给适量的各种营养素不论肠内、肠外营养均需供给适量的各种营养素 肠内或肠外营养均宜采用全营养混合输入形式肠内或肠外营养均宜采用全营养混合输入形式临床上有单输脂肪乳剂或单输氨基
