1、 肠道手术后肠瘘的发生与对策肠道手术后肠瘘的发生与对策 重症医学医生的视角重症医学医生的视角病例病例v 患者，男性，岁。既往有消化道溃疡病史余年。患者，男性，岁。既往有消化道溃疡病史余年。v 因因“突发上腹部胀痛天突发上腹部胀痛天”于月日入院。于月日入院。v 查体：查体：，次分，次分，次分，次分，腹膨隆，全腹肌紧张，伴全腹，腹膨隆，全腹肌紧张，伴全腹部压痛、反跳痛，全腹未触及明显异常包块，肝脾肋下未及，移动性部压痛、反跳痛，全腹未触及明显异常包块，肝脾肋下未及，移动性浊音（），听诊肠鸣音未闻及浊音（），听诊肠鸣音未闻及 v 腹部：腹腔游离气体，提示空腔脏器穿孔。腹部：腹腔游离气体，提示空腔脏器
2、穿孔。v 诊断：诊断：.消化道穿孔消化道穿孔.急性腹膜炎急性腹膜炎v 急诊行剖腹探查术：十二指肠溃疡伴穿孔急诊行剖腹探查术：十二指肠溃疡伴穿孔 远端胃大部切除（毕式）十二指肠残端造瘘术术后第三天术后第三天v胸闷、呼吸浅快、两肺哮鸣音胸闷、呼吸浅快、两肺哮鸣音v右上腹引流管见约黄褐色液体引出，考虑右上腹引流管见约黄褐色液体引出，考虑“十二十二指肠残端瘘可能，腹腔感染存在指肠残端瘘可能，腹腔感染存在”。v右上腹皮管冲洗引流、泰能针右上腹皮管冲洗引流、泰能针 抗感染抗感染术后第六天术后第六天v 引流管内急切口敷料见血性液体，考虑腹腔内出引流管内急切口敷料见血性液体，考虑腹腔内出血。血。v去甲肾上腺素
3、针加入生理盐水内从冲洗管内滴入去甲肾上腺素针加入生理盐水内从冲洗管内滴入，血凝酶静推、盆腔皮管冲洗。，血凝酶静推、盆腔皮管冲洗。v患者反复腹腔出血，但引流通畅无明显腹腔积液患者反复腹腔出血，但引流通畅无明显腹腔积液，考虑残端渗血可能，不排除溃疡出血。，考虑残端渗血可能，不排除溃疡出血。v次日做次日做胃十二指肠上动脉主干栓塞胃十二指肠上动脉主干栓塞术后第八天术后第八天v患者出现高热患者出现高热，血压，血压,去甲肾（）去甲肾（）v床边超提示左膈下积液超引导下行床边超提示左膈下积液超引导下行“左膈下积液左膈下积液穿剌术穿剌术”v血培养报告阴性杆菌，肝功能、肾功能持续恶化血培养报告阴性杆菌，肝功能、肾
4、功能持续恶化，无尿，考虑感染性休克、，转入，无尿，考虑感染性休克、，转入v亚胺培南针亚胺培南针 替考拉宁针替考拉宁针 抗感染，抗感染，v予奥曲肽针予奥曲肽针 泵入泵入v护肝、护胃、退黄、补充白蛋白、血浆等治疗护肝、护胃、退黄、补充白蛋白、血浆等治疗第十天第十天v血、腹腔培养提示：产气肠杆菌，耐碳青霉烯类血、腹腔培养提示：产气肠杆菌，耐碳青霉烯类v改左氧氟沙星改左氧氟沙星 替加环素替加环素 v复查发现：腹腔引流管（双套管）离瘘口有一定复查发现：腹腔引流管（双套管）离瘘口有一定距离，十二指肠引流管过深距离，十二指肠引流管过深v再次行再次行“腹腔冲洗引流十二指肠残端造瘘管更换腹腔冲洗引流十二指肠残端
5、造瘘管更换空肠营养管置入术空肠营养管置入术”目前目前v血流动力学逐渐稳定血流动力学逐渐稳定v机械通气机械通气v已停，尿量恢复，肝功能好转已停，尿量恢复，肝功能好转v出现肾上腺皮质功能不全，小剂量氢考维持出现肾上腺皮质功能不全，小剂量氢考维持v仍经常性出现畏寒发热仍经常性出现畏寒发热v有好转，但任重道远。有好转，但任重道远。问肠瘘为何物，让人生不如死。问肠瘘为何物，让人生不如死。v发生于手术后，吻合口破裂占第一位。发生于手术后，吻合口破裂占第一位。v在年代以前病死率在在年代以前病死率在 ，至今仍在。早期手术，至今仍在。早期手术失败率。失败率。v感染是肠瘘治疗失败和死亡的主要原因感染是肠瘘治疗失败
6、和死亡的主要原因肠外瘘分类肠外瘘分类 .()调查年例肠瘘患者，手术后，死亡率报道的死亡率报道的死亡率 .()肠外瘘的原因致瘘原因肠外瘘的原因致瘘原因 肠外瘘主要发生于手术后肠外瘘主要发生于手术后()，死亡率为（）死亡率为（）例数例数手术后并发症手术后并发症肠切除吻合口瘘肠切除吻合口瘘手术损伤手术损伤腹腔脓肿引流腹腔脓肿引流 肠外伤肠外伤(未经处理或遗漏未经处理或遗漏)急性胰腺炎、感染急性胰腺炎、感染炎性肠病炎性肠病其他其他(腹腔感染腹腔感染放射性损害放射性损害)数据来源：南京军区总医院数据来源：南京军区总医院 收治肠收治肠 外瘘病人例外瘘病人例 v 我院近年术后肠瘘的情况我院近年术后肠瘘的情况
7、病病例数病病例数 死亡例数死亡例数 死亡率死亡率 全院 肠外瘘发生的病理生理改变肠外瘘发生的病理生理改变内稳态失衡内稳态失衡营养缺乏营养缺乏感感 染染机体与器官机体与器官的功能受损的功能受损或加重某一或加重某一器官的原有器官的原有病变病变感染感染出血出血营养不良营养不良营养不良营养不良.:.()感染所致的炎性反应感染所致的炎性反应.,血管完整性受到破坏肠瘘合并腹腔感染的治疗肠瘘合并腹腔感染的治疗v液体复苏、电解质平衡液体复苏、电解质平衡v引流方式的进步引流方式的进步v引流方式改进引流方式改进v腹腔脓肿的微创治疗腹腔脓肿的微创治疗v腹腔开放疗法腹腔开放疗法v生长抑素的应用生长抑素的应用v营养支持
8、、免疫调控营养支持、免疫调控v血液净化血液净化v外科手术治疗、封堵治疗外科手术治疗、封堵治疗肠外瘘早期复苏肠外瘘早期复苏v休克休克：复苏：复苏v液体治疗液体治疗 v血管活性药物血管活性药物v电解质失衡电解质失衡v低钾血症：高流量瘘低钾血症：高流量瘘v：十二指肠瘘、胰瘘：十二指肠瘘、胰瘘 目前感染仍是肠外瘘患者治疗失目前感染仍是肠外瘘患者治疗失败及患者死亡的主要原因。控制感染败及患者死亡的主要原因。控制感染也是治疗肠瘘最重要的措施，由局部也是治疗肠瘘最重要的措施，由局部充分引流及全身抗生素的运用两部分充分引流及全身抗生素的运用两部分组成。组成。感染的控制及脓肿的引流感染的控制及脓肿的引流 :,(
9、),()():v我院年至今腹腔感染细菌谱我院年至今腹腔感染细菌谱大肠埃细菌产占 美国成人及儿童复杂腹腔感染指南美国成人及儿童复杂腹腔感染指南 “引流引流+择期手术择期手术”成为成为近近30年肠外瘘治疗的主要年肠外瘘治疗的主要原则原则滴水双腔负压吸收管（黎氏）双套管滴水双腔负压吸收管（黎氏）双套管双套管负压吸引双套管负压吸引进气 进水经皮脓肿穿刺引流（）经皮脓肿穿刺引流（）适用：利用、超声定位适用：利用、超声定位单发脓肿，甚至是多发脓肿单发脓肿，甚至是多发脓肿高危人群高危人群剖腹术后两周至三月剖腹术后两周至三月限制：肠袢间脓肿，邻近重要脏器的脓肿限制：肠袢间脓肿，邻近重要脏器的脓肿不足：腹膜后脓
10、肿，引流不完全，残余脓肿不足：腹膜后脓肿，引流不完全，残余脓肿,筛选出筛选出耐药菌株耐药菌株腹腔开放手术腹腔开放手术v优点优点:v减轻腹腔内压力，防止腹腔间隙综减轻腹腔内压力，防止腹腔间隙综合征合征,防治防治v便于清除感染坏死组织便于清除感染坏死组织v及时止血及时止血v及时发现肠外瘘等并发症及时发现肠外瘘等并发症生长抑素和奥曲肽生长抑素和奥曲肽.无前瞻性随机研究无前瞻性随机研究.无临床标准无临床标准.没有提高肠瘘的愈合率没有提高肠瘘的愈合率.对机体的免疫功能影响对机体的免疫功能影响缺乏腔内营养导致肠功能障碍缺乏腔内营养导致肠功能障碍营养支持之争：营养支持之争：肠外营养肠外营养 还是肠内营养还是
11、肠内营养营养支持的应用营养支持的应用黎介寿教授主张：在瘘得到控制黎介寿教授主张：在瘘得到控制 溢出肠液能有效地引流至腹腔外时即应溢出肠液能有效地引流至腹腔外时即应从肠内补充营养从肠内补充营养,虽有部分溢液但仍有部分可以吸收虽有部分溢液但仍有部分可以吸收,简称之简称之“边吃边吃边漏边漏”目标就是目标就是“如果肠道有功能如果肠道有功能,就应使用肠道就应使用肠道 ()”肠外营养支持预防肠外瘘肠外营养支持预防肠外瘘v如果不想出问题，别急着恢复肠内营养如果不想出问题，别急着恢复肠内营养v早期肠内营养受益人群早期肠内营养受益人群v肠道完整的病人肠道完整的病人v轻度急性胃肠损伤的病人级和级轻度急性胃肠损伤的
12、病人级和级v机理：改善屏障功能机理：改善屏障功能v早期肠外营养受益人群早期肠外营养受益人群v胃肠道手术吻合口愈合、有风险的病人胃肠道手术吻合口愈合、有风险的病人v减轻吻合口的压力减轻吻合口的压力v胃肠道功能损伤级与级胃肠道功能损伤级与级是促进愈合，还是减少肠液量是促进愈合，还是减少肠液量v肠外营养肠外营养v可维持改善营养状态可维持改善营养状态v可减少肠液分泌可减少肠液分泌v生长抑素生长抑素v减少肠液分泌减少肠液分泌v肠内营养肠内营养v促进肠液分泌：增加漏出量？促进肠液分泌：增加漏出量？v促进愈合促进愈合血滤治疗有利有弊血滤治疗有利有弊观察对危重感染病人营养代谢影响观察对危重感染病人营养代谢影响
13、演变：诊疗措施前伸演变：诊疗措施前伸伤口愈合与纤维蛋白胶伤口愈合与纤维蛋白胶纤维蛋白胶纤维蛋白胶纤维蛋白胶纤维蛋白胶经双腔延长管被输送到瘘管的顶端，在瘘管经双腔延长管被输送到瘘管的顶端，在瘘管顶端深部混合形成凝块，发挥填堵效应顶端深部混合形成凝块，发挥填堵效应v近几年来又提出了重新尝试早期确定性手术近几年来又提出了重新尝试早期确定性手术v早期切除肠外瘘肠管并行肠吻合术是肠外瘘治疗早期切除肠外瘘肠管并行肠吻合术是肠外瘘治疗史上的一次否定之否定过程。史上的一次否定之否定过程。早期确定性手术要领v 探查前、术中、术毕行阶探查前、术中、术毕行阶段性腹腔冲洗段性腹腔冲洗v 炎性粘连钝性分离的方法炎性粘连
14、钝性分离的方法v 吻合器行肠端侧吻合，消吻合器行肠端侧吻合，消除了肠壁水肿的影响除了肠壁水肿的影响v 使用可吸收缝线使用可吸收缝线v 纤维蛋白胶喷涂吻合口纤维蛋白胶喷涂吻合口v 腹腔各间隙多根双套管持腹腔各间隙多根双套管持续负压引流续负压引流v 皮下全层关腹皮下全层关腹,切口负压切口负压引流引流手术时机手术时机v术后内发生的肠外瘘多是因为缝合不当或损伤后术后内发生的肠外瘘多是因为缝合不当或损伤后处理时有遗漏所致，因术前行肠道准备，一般腹处理时有遗漏所致，因术前行肠道准备，一般腹腔污染并不重腔污染并不重v主张在内尽早行手术修补瘘口，并用主张在内尽早行手术修补瘘口，并用“黎民管黎民管”连续冲洗负压
15、引流天以上才拔除连续冲洗负压引流天以上才拔除v大部分术后天出现的肠瘘，瘘口周围污染都较大部分术后天出现的肠瘘，瘘口周围污染都较局限，此种情况我们不主张早期手术局限，此种情况我们不主张早期手术v主要通过原引流口处插入主要通过原引流口处插入“黎氏管黎氏管”行主动负压行主动负压引流，并予抗感染和营养支持引流，并予抗感染和营养支持v目前对肠外瘘的治疗主要是针对病人的具体病情目前对肠外瘘的治疗主要是针对病人的具体病情辩证施治。辩证施治。v在传统的在传统的“引流引流 择期手术择期手术”的基础上的基础上,积极地积极地开展促进肠外瘘的自行愈合疗法和早期确定性手开展促进肠外瘘的自行愈合疗法和早期确定性手术。术。手术方式手术方式v()肠切除吻合术；肠切除吻合术；v()肠瘘旷置术；肠瘘旷置术；v()带蒂肠浆肌层片覆盖修补术；带蒂肠浆肌层片覆盖修补术；v()肠袢浆膜覆盖修补术；肠袢浆膜覆盖修补术；v()空肠与十二指肠瘘空肠与十二指肠瘘吻合术吻合术v()肠瘘部肠管楔形切除缝合术肠瘘部肠管楔形切除缝合术外科医生外科医生重症医生重症医生LOGO
