1、第七章第七章 肠道杆菌肠道杆菌 肠道杆菌是一群生物学性状相似的G杆菌，多寄居于人和动物的肠道中，故名 广泛存在于自然界,多为肠道正常菌群,也可引起多种条件性感染，少数为病原菌 肠道杆菌细菌种类繁多根据生化反应抗原构造核酸杂交和序列分析，目前至少有44个菌属，170个种以上 肠道杆菌的共同特性肠道杆菌的共同特性1 1 形态与结构形态与结构 为G中等大小杆菌，无芽胞，多数有周身鞭毛，某些细菌有荚膜或微荚膜(K或Vi抗原)。大多数细菌有菌毛，需氧或兼性厌氧 2 2 培养培养 在普通培养基上生长良好，形成中等大S型菌落，灰白色，液体培养基中呈均匀混浊生长。在SS琼脂等鉴别培养基上，非致病菌分解乳糖产酸
2、，形成红色菌落；而致病菌大多不分解乳糖，形成无色菌落。3 3 生化反应生化反应 生化反应活泼，不同种细菌分解糖类或蛋白质形成不同产物，以此可区分各菌属和菌种 例如：肠杆菌科中的致病菌一般不分解乳糖；而非致病菌多分解乳糖 4 4 抗原结构抗原结构 肠道杆菌抗原构造较为复杂，主要有菌体抗原(O抗原)、鞭毛抗原(H抗原)、荚膜或包膜(K或Vi)抗原及菌毛抗原等，这些抗原均通过血清学试验检出（1 1）O O抗原抗原 为细胞壁的LPS最外层，耐热，与相应的抗体呈颗粒状凝集，凝块形成慢，不易摇散，具有种特异性 初次自病人标本中分离的细菌，富含O特异多糖，菌落为S型。经多次传代后特异性寡糖链丢失，菌落变为R
3、型。即发生S-R 变异。R型菌株致病性亦降低。O抗原刺激机体产生IgM型抗体。(2)(2)H H抗原抗原 为鞭毛抗原,成分为蛋白质,不耐热即被破坏,细菌失去鞭毛后发生变异,动力也消失。H-O变异。产生IgG抗体。(3)(3)荚膜或包膜抗原荚膜或包膜抗原 位于O抗原的外面,性质为多糖,能阻止O抗原发生凝集现象,重要的有Vi抗原和K抗原(4 4)肠道杆菌共同抗原（肠道杆菌共同抗原（ECAECA）存在于肠道杆菌的表面，为氨基糖聚合物。非肠道杆菌一般不产生此抗原(5)(5)菌毛抗原菌毛抗原 存在于菌毛蛋白中，能阻止O凝集 5 5 抵抗力抵抗力 对热的抵抗力不强，湿热60经30min即被杀死 对低温有耐
4、受力,对一般消毒剂如漂白粉、酚、甲醛等均敏感 致病性肠道杆菌耐胆盐、煌绿等染料,但对非致病性肠道杆菌有抑菌作用,此特性已被用于制作鉴别培养基或选择培养基 第二节 埃希菌属 埃希菌属（Escherichia）有6个种，只有大肠埃希菌（E.coli）是临床最常见、最重要的一个菌种。大肠埃希菌是肠道中重要的正常菌群；在宿主免疫力下降或细菌侵入肠外组织器官后即可成为机会致病菌，引起肠道外感染；一些血清型的大肠埃希菌具有致病性，能导致人类胃肠炎；在环境卫生和食品卫生学中常被用作粪便污染的卫生学检测指标。一、生物学性状一、生物学性状(一一)形态染色形态染色 G短杆菌，周鞭毛，有动力，周身有菌毛 大肠杆菌鞭
5、毛扫描电镜（二）（二）培养和生化反应培养和生化反应 E.coli在普通培养基上形成中等大小的光滑型菌落；在SS培养基上，菌落呈红色 本菌生化反应活泼，分解葡萄糖、乳糖、麦芽糖、甘露醇等多种糖类，产酸产气，大肠埃希菌于普通营养平板培养生长的菌落大肠埃希菌于普通营养平板培养生长的菌落二二 致病性致病性（一）致病物质（一）致病物质 1 1.定居因子定居因子，又称黏附素 能使细菌紧密黏附在肠道和泌尿道黏膜上皮细胞上，避免因肠蠕动和尿液的冲刷作用而被排出体外。2 2.外毒素外毒素 （1）不耐热肠毒素（LT）肠细胞内cAMP ，引起腹泻（2）耐热肠毒素（ST）细胞内cGMP ，引起腹泻（3）志贺样毒素（S
6、LT）由溶源性噬菌体介导产生，可致血性腹泻；也可能与溶血性尿毒综合症有关（4）肠聚集耐热毒素（EAST）引起腹泻(二二)所致疾病所致疾病 1.1.肠道外感染肠道外感染 多为机会感染，以泌尿道感染最多见。常由一些特殊血清型的E.coli所致(如O1、O4、O6及075等血清群)，称为尿路致病性E.coli。其致病因子为黏附素、溶血素、LPS、荚膜等。在机体抵抗力降低、外伤或E.coli离开肠道侵入组织器官时致病；也可引起多种化脓性感染，如烧伤感染、胆囊炎、腹膜炎、肺炎、脑膜炎及败血症等，甚至导致内毒素休克2.2.肠道感染肠道感染 引起肠道感染的大肠埃希菌分成5组，即 (1)肠产毒型E.coli、
7、(2)肠致病型E.coli、(3)肠侵袭型E.coli、(4)肠出血型E.coli及 (5)肠集聚型E.coli，五种致病菌的致病机制、引起腹泻临床表现、致病物质有所不同(1)(1)肠产毒性大肠埃希菌（肠产毒性大肠埃希菌（ETECETEC）是旅游者腹泻和儿童腹泻的常见病因，由食入污染食物或水而致病。ETEC 胃 在小肠粘膜上粘附定植 产生LT、ST，或二者共同致病 LT的作用与霍乱毒素相似，LT激活肠粘膜上皮细胞的腺苷环化酶;ST激活鸟苷环化酶，使细胞内的cAMP或cGMP升高，肠液大量分泌引起腹泻 无菌毛的菌株，不会引起腹泻(2 2)肠致病性大肠埃希菌肠致病性大肠埃希菌(EPEC)EPEC)
8、是婴幼儿腹泻的重要病原菌，能造成新生儿严重感染，死亡率很高 本菌不产生肠毒素及其他外毒素，主要在十二指肠、空肠、回肠上端，细菌粘附于绒毛后大量繁殖，引起小肠刷状缘破坏，肠绒毛呈中等萎缩，引起上皮细胞排列紊乱和功能受损，严重干扰对肠道中液体的吸收功能，导致严重腹泻(3 3)肠侵袭性大肠埃希菌肠侵袭性大肠埃希菌(EIEC)EIEC)较少见，主要侵犯较大儿童和成人，粪-口途径感染 本菌不产生肠毒素，细菌侵入大肠粘膜上皮细胞内生长繁殖，导致粘膜炎症和溃疡，病人有粘液脓血便、里急后重，症状也与菌痢相似，故易误诊为细菌性痢疾(4)(4)肠出血性大肠埃希菌肠出血性大肠埃希菌(EHEC)EHEC)引起出血性结
9、肠炎，主要的血清型为O157H7。EHEC 的主要毒力因子有质粒编码的菌毛和噬菌体编码的志贺样毒素(SLT)。SLT使肠上皮细胞死亡脱落、肠道出血、肾远曲小管和集合管变性以及血小板聚集和损伤内皮细胞 EHEC 感染包括出血性肠炎、溶血性尿毒综合征和血栓性血小板减少性紫癜 1996年EHEC O157H7 曾在日本暴发流行，感染者达万人，死亡11人 Intimate Adherence of EHEC to Epithelial Cells（5 5）肠集聚型大肠埃希菌）肠集聚型大肠埃希菌(EAEC)EAEC)是儿童持续性腹泻的病因之一。引起婴儿持续性腹泻、脱水偶有血便 其致病因子有粘附素、毒素、
10、LPS、荚膜和血清抵抗因子等三三、微生物学检查法、微生物学检查法（一）标本标本 肠外感染采取中段尿、血液、脓液、脑脊液等；胃肠炎则取粪便。2.2.分离培养与鉴定分离培养与鉴定 肠道外感染 除血标本外，均应涂片镜检；分离培养（用血平板）然后作生化鉴定。泌尿道感染患者的尿标本还应做细菌总数测定，每毫升细菌超过105个细菌有诊断意义 肠道内感染 粪便标本可直接接种鉴别培养基，37培养18-24h,观察生长菌落并作涂片染色，镜检。初步鉴定依据IMViC（+）IMViC：吲哚(I),甲基红(M),VP(V),枸橼酸盐利用（C）试验3.3.卫生细菌学检查卫生细菌学检查 在环境卫生学和食品卫生学中，常以细菌
11、总数和大肠菌群作为粪便污染的检测指标 饮用水饮用水 指指 标标 限限 值值 总大肠菌群 不得检出 耐热大肠菌群 不得检出 大肠埃希氏菌 不得检出 菌落总数（CFU/mL）100 第三节 志贺菌属 志贺菌属 是人类细菌性痢疾的病原菌，俗称痢疾杆菌。当前细菌性疾痢仍然在世界很多国家流行 本属细菌包括痢疾志贺菌、福氏志贺菌、鲍氏志贺菌和宋内志贺菌4个群，在我国菌痢以福氏和宋内志贺菌引起感染较为多见 一 生物学性状（一）形态染色（一）形态染色 G-杆菌，2-3m 0.5-0.7m 无鞭毛，无荚膜，有菌毛(二二)培养及生化反应培养及生化反应 在普通琼脂培养基上形成半透明光滑型菌落，分解葡萄糖，产酸不产气
12、，仅宋内志贺菌迟缓发酵(48h)乳糖(三三)抗原构造与分类抗原构造与分类 1.1.抗原类型抗原类型 志贺菌属无H抗原，其抗原结构主要由O抗原和K抗原组成(1)K抗原 新分离的某些株表面带有此种抗原，不耐热，湿热100经1h即被破坏(2)O抗原 耐热，根据O抗原不同将其分为4个群（种）40余个血清型(四四)抵抗力抵抗力 本属细菌对理化因素抵抗力较弱，对酸性环境也较敏感，在粪便中也很快死亡。日光直接照射30min、湿热50-6010min 即被杀死，在1%石炭酸中15-30min内死亡。所以用于志贺菌分离的粪便标本应迅速送检。二 致病性与免疫性(一一)致病物质致病物质 主要有菌毛,内毒素,有的还能
13、产生外毒素。侵袭力是志贺菌的主要致病因素1.1.侵袭力侵袭力 菌毛 细菌经口进入肠道，借菌毛粘附在回肠末端和结肠的粘膜上皮细胞表面，继而穿入上皮细胞内增殖。一般在粘膜固有层繁殖形成感染灶偶尔引起败血症。志贺菌一般不侵犯其他组织 2.2.毒素毒素(1)(1)内毒素内毒素 各群志贺菌都能形成强烈的内毒素 内毒素作用机制：*破坏肠粘膜上皮，造成粘膜下层炎症，并有毛细血管血栓形成，以致坏死、脱落，形成溃疡，出现粘液脓血便 *使肠壁通透性增高，促进毒素吸收，引起一系列毒血症的症状，如发热、神志障碍，甚至中毒性休克 *作用于肠壁植物神经，使肠蠕动失调并痉挛，尤以直肠括约肌受累明显，因而发生腹痛、腹泻、里急
14、后重等症状 (2)(2)外毒素外毒素 A群志贺菌型和型能产生志贺外毒素(ST),ST能引起Vero细胞病变,故也称Vero毒素(VT)ST组成:由1个A及5个B亚单位组成。B亚单位是毒素与靶细胞表面糖脂受体结合的单位；A亚单位链为毒性部分能抑制蛋白质的合成 STST的作用的作用 ST具有细胞毒素、肠毒素和神经毒素3种生物学活性 肠毒素性 此毒素有类似E.coli和霍乱肠毒素的作用能引起腹泻与呕吐 细胞毒性 使蛋白质合成中断，细胞变性坏死 神经毒性 在痢疾志贺菌引起的重症感染者可作用于中枢神经系统，造成昏迷或脑膜炎 （二）所致疾病（二）所致疾病 引起细菌性痢疾 传染源：病人和带菌者 传播途径：粪
15、-口途径 细菌随饮食经口进入肠道引起感染，潜伏期为数小时-7d，多数为1-2d。少至200个细菌就可使人致病 临床类型临床类型 急性细菌性痢疾 发病急,病程短，常有发烧、腹痛、里急后重并有粘液脓血便，若经及时治疗预后良好 急性中毒性菌痢 多见于小儿，以高热、休克、中毒性脑病为主要表现，死亡率高 慢性细菌性痢疾 病程在两个月以上，急性细菌性痢疾治疗不当，可转为慢性(三三)免疫性免疫性 感染后可获得一定程度的免疫力，但免疫期短，也不稳固。这可能与菌型多以及型别间缺乏交叉免疫有关 志贺菌属的感染主要限于肠道，细菌很少入血。所以其抗感染免疫主要依赖肠道粘膜局部sIgA 形成等。sIgA能阻止志贺菌吸附
16、，于病后3d左右出现，但维持时间短 三、微生物学检查法（一）标本（一）标本 取粪便脓血或黏液部分，避免与尿混合；在使用抗生素前采样；标本应新鲜；若不能及时送检，宜将标本保存于30甘油缓冲盐水或专门送检的培养基内。中毒性痢疾者可取肛拭。（二）分离培养与鉴定（二）分离培养与鉴定 标本接种于肠道杆菌选择培养基或鉴别培养基上，常用S-S培养基。37培养18-24h，取可疑菌落进行生化反应和血清鉴定，以确定菌群和菌型(三三)快速诊断法快速诊断法1.免疫染色法 将粪便与志贺菌抗血清混匀，在显微镜观察有无凝集现象2.免疫荧光菌球检查法 在含有荧光素标记的志贺菌属免疫血清的液体培养基中接种标本，培育4-8h后
17、发现带有荧光的菌球为阳性 3.协同凝集试验 用含有SPA的葡萄球菌标记志贺菌属抗体，测定病人粪便中或增菌培养液中细菌及其可溶性抗原 另外，还有乳胶颗粒凝集试验和PCR检测技术等 四 防治原则 1 早期发现、早期隔离和早期彻底治疗病人外，查出带菌者 2 切断传染途径，包括加强粪便管理、水源管理及食品卫生监督等 第三节 沙 门 菌 属 沙门菌属 细菌种类繁多，有2500多个血清型。多数对动物致病，对人类致病的占少数，主要有引起肠热症的伤寒沙门菌以及副伤寒沙门菌 动物沙门菌也可传染给人类，引起食物中毒和败血症，由沙门菌引起的疾病统称沙门菌病 一、生物学性状(一)形态染色 G中等大小杆菌，除鸡沙门菌及
18、雏沙门菌无鞭毛外均有周身鞭毛，有菌毛（二）培养和生化反应 营养要求不高，在普通琼脂上形成中等大小、半透明菌落；不分解乳糖，在肠道杆菌鉴别培养基平板上形成无色半透明菌落 沙门菌属各菌的生化反应较有规律性，对鉴定细菌有重要价值 (三)抗原构造和分类 沙门菌属的抗原构造复杂，有O、H、Vi及菌毛等重要抗原。O、H是用于分型的基本抗原 O抗原 有58种以上，将含有共同O抗原的归为一组，沙门菌分42组 H抗原 有两相。第I相（特异相）用a、b、c表示,第相（非特异相）用1、2、3 表示。根据H抗原不同分种或型 Vi抗原 存在菌体表面，可阻止抗原与相应抗体的凝集反应 （四）抵抗力 沙门菌在水中能存活2-3
19、w，粪便中可活1-2个月，在冰冻土壤中可过冬。不耐热，湿热65经15-30min即被杀死。5%石炭酸或1500升汞5min杀死。对胆盐、煌绿有一定抵抗力 二、致病性和免疫性(一一)致病物质致病物质侵袭力、内毒素和肠毒素 1.侵袭力 细菌能借助菌毛黏附于小肠粘膜上皮细胞，并穿过上皮细胞层侵入固有层。细菌被巨噬细胞吞噬，吞噬后不被消灭，而是在巨噬细胞中繁殖，由巨噬细胞携带至机体的深层部位 2.内毒素 沙门菌的内毒素能引起体温升高、白细胞数下降。大剂量可导致中毒症状和休克。这与内毒素激活补体产生C3a、C5a以及诱发免疫细胞分泌TNF-、IL-1、INF-等多种细胞因子有关 3.肠毒素 某些沙门菌如
20、鼠伤寒沙门菌能产生肠毒素，其性质类似大肠埃希菌肠毒素，可引起水样腹泻(二二)所致疾病所致疾病 人类沙门菌病包括肠热症、胃肠炎和败血症等类型 1.肠热症 即伤寒、副伤寒 病原体 是伤寒沙门菌或副伤寒沙门菌(包括甲型副伤寒沙门菌、肖氏沙门菌和希氏沙门菌)途径 消化道，细菌随污染的食物和饮水进入人体 发病与否，取决于侵入的菌量与人体的免疫状况。若侵入的菌量多或胃酸不足时，未被胃酸杀死而引起感染发病经过发病经过细菌小肠侵入肠壁淋巴组织吞噬细胞中生长繁殖胸导管第一次菌血症第二次菌血症肝、脾、胆囊、骨髓、肾脏生长繁殖随粪便排出随尿排出引起超敏反应 主要表现主要表现 第一次菌血症 患者全身疼痛、不适、发热，
21、此时为疾病的前驱期 第二次菌血症 此时临床症状明显而典型，如：持续高热，相对缓脉，肝脾肿大，全身中毒症状，皮肤出现玫瑰疹，外周血白细胞明显下降 胆囊中的细菌随胆汁排入肠道，一部分随粪便排出；进入肠道的细菌又可通过肠粘膜再次进入肠壁淋巴组织，引起迟发型变态反应，导致孤立和集合淋巴结坏死、溃疡严重者导致出血或肠穿孔并发症。肾脏中的细菌可随尿排出。此时大约是疾病的第2-3w。若没有合并症，自第3w以后病逐渐好转。典型病例病程为3-4w 副伤寒临床症状与伤寒相似，但症状较经，病程较短 2.2.急性胃肠炎或食物中毒急性胃肠炎或食物中毒 是当前最常见的沙门菌病。主要由于摄入被大量(超过107个以上)鼠伤寒
22、沙门菌、肠炎沙门菌、猪霍乱沙门菌等污染的食物而引起。畜禽等肉制品、蛋制品常被污染，引起疾病。此病潜伏期短，一般为4-24h，病人出现恶心、呕吐、腹痛、水样泻、发热等症状。病程2-4d，大部分病例可自愈，重者可持续数周，严重者脱水、导致休克、肾功衰竭而死亡 主要发生在婴儿、老人和身体衰弱者3.3.败血症败血症 多由猪霍乱沙门菌、希氏沙门菌、鼠伤寒沙门菌、肠炎沙门菌引起。症状有高烧、寒战、厌食和贫血等 血中的细菌可散布到许多组织及脏器中引起感染，如脑膜炎、胆囊炎、骨髓炎、肺炎、肾盂肾炎、心内膜炎及内脏脓肿等。多见于儿童或免疫力低下的成年人（三（三)免疫性免疫性 肠热症愈后2-3w内尽管体内有抗体，
23、但疾病仍可复发。一般认为这种复发是因为伤寒沙门菌为细胞内寄生菌，在吞噬细胞内时不受抗体的影响。须待细胞免疫建立后，巨噬细胞杀菌能力增强时细菌才能被消灭。因此，在肠热症的恢复中细胞免疫较体液免疫尤为重要 肠热症后能获得牢固免疫，很少发生再感染，即使发生，症状也轻三三 微生物学检查微生物学检查(一)病原体的分离和鉴定1.标本 第1周取外周血，第2周起取粪便，第3周起还可取尿液，从第1周至第3周均可取骨髓液；胃肠炎取粪便和可疑食物。败血症取血液。胆道带菌者可取十二指肠引流液。2.分离培养和鉴定 3 血清学诊断 肥达反应：是用已知的伤寒沙门菌O、H和甲、肖氏沙门菌、希氏沙门菌H抗原的诊断菌液与病人血清
24、做定量凝集试验，测定血清中有无相应抗体及其效价，即肥达反应 （1）正常凝集效价 正常人由于隐性感染或预防接种，血清中通常可含有一定水平的凝集抗体，正常的凝集效价可因不同地区而有差异 一般情况下，伤寒沙门菌O抗体的凝集效价应在180以上，H抗体凝集效价在1160以上，引起副伤寒沙门菌H抗体凝集效价在180以上才有诊断意义 （2）动态观察 有时单次效价不能定论，可在病程中逐周检查。若效价逐次增加或恢复期效价比初次4倍者有意义 有少数病人，整个病程肥达试验结果都在正常范围内（早期使用抗生素或免疫力低下）在肠热症的诊断中，必须结合临床表现、流行病学资料及患者血清中抗体的含量及消长情况进行判断 （3）H
25、抗体与O抗体的性质及其消长的意义 感染伤寒沙门菌后，伤寒沙门菌O抗体(IgM)出现较早，维持时间也短(几个月)；伤寒沙门菌H抗体属IgG，在机体内出现的较晚，维持时间较长(可长达数年)O与H凝集价均超过正常值，则伤寒的可能性很大若二者均低于正常值，则可能性甚小若O凝集价高而H低于正常值，感染早期或交叉反应若O凝集价低而H高于正常值，预防接种或回忆反应四、防治原则四、防治原则 预防的三大原则是：消灭或控制传染源，切断传染途径，提高机体的免疫力 可用减毒口服活菌苗进行特异性预防 治疗伤寒以氯霉素效果较好，对氯霉素耐药者可用氨基苄青霉素、羟氨苄青霉素或用TMP-SMZ治疗。四环素族、呋喃唑酮等对其他
26、沙门菌有相当疗效 第五节 其 他 肠 道 杆 菌 一、克雷伯菌属 克雷伯菌属中对人类关系密切的有肺炎克雷伯菌、鼻硬结克雷伯菌和臭鼻克雷伯菌。代表菌种为肺炎克雷伯菌，简称肺炎杆菌（一）生物学性状 1.G杆菌0.5m3.0m，常成双排列，无鞭毛，形成肥厚荚膜，有菌毛 2.在鉴别培养基上发酵乳糖，出现有色菌落。普通培养基上形成灰白色的菌落较大，呈粘液型菌落，以接种环挑之易拉成丝状,此特点有助于鉴别此菌 （二）致 病 性 肺炎克雷伯菌，通称肺炎杆菌，是目前除大肠埃希菌和金黄色葡萄球菌之外的最重要条件致病菌，成为医院内感染的重要细菌。肺炎克雷伯菌存在于正常人肠道、呼吸道以及水和谷物上，当机体免疫力下降、
27、使用免疫抑制剂或长期应用抗生素导致菌群失调时，能引起多种感染 所致的疾病 以肺炎最常见,痰液浓稠带血，病情较重，死亡率亦高。也可引起尿路感染、创伤感染及腹泻等，有时导致严重的败血症、脑膜炎、腹膜炎等 治疗宜选用敏感药物，如头孢噻肟酯及环丙沙星类抗生素 二、变形杆菌属 变形杆菌属的代表菌种为普通变形杆菌，此外，还包括奇异变形杆菌等，是广泛分布于自然界的腐生菌，在人和动物肠道中也经常存在 （一）生物学性状 G中等大小杆菌，有时呈卵圆形或长丝状等多形性。无荚膜，周围有鞭毛，运动活泼，有菌毛 在普通培养基上呈扩散性生长，称为迁徙生长现象变形杆菌的周身鞭毛变形杆菌的周身鞭毛迁徙生长迁徙生长 本属细菌中的
28、某些特殊菌株如X19、X2及XK的O抗原能与立克次体患者血清凝集。因此可用这些变形杆菌菌株代替立克次体抗原与患者血清做凝集反应，称外斐反应。用以协助诊断立克次体病（二）致病性 本属细菌为人体正常菌群，对人类一般不致病。但在一定条件下可成为条件致病菌，引起尿路感染、食物中毒、偶尔引起脑膜炎、腹膜炎、败血症创伤及烧伤感染等。其中以泌尿系统感染最常见，在尿路感染中，细菌分解尿素产氨，使pH增高，有利于细菌生长，引起钙和镁盐的沉积，易形成肾结石和膀胱结石 提问与解答环节Questions And Answers谢谢聆听 学习就是为了达到一定目的而努力去干,是为一个目标去战胜各种困难的过程,这个过程会充满压力、痛苦和挫折Learning Is To Achieve A Certain Goal And Work Hard,Is A Process To Overcome Various Difficulties For A Goal
