1、LOGO护理查房护理查房 十十 病病 区区 1 LOGO查房目标查房目标 1：督查患者护理措施落实情况及效果评价。2：解决患者现存的和潜在的护理问题为下一步 护理工作指明方向。3：熟悉股骨颈骨折的相关护理。4；了解老年病人特殊病例的护理。2LOGO 病史汇报病史汇报现病史现病史：患者患者5床、男性、床、男性、85岁、已婚、小学、汉族，岁、已婚、小学、汉族，无宗教信仰。无宗教信仰。入院时间；入院时间；2014-03-13；14时时40分，平车推分，平车推入入诊断：右股骨颈骨折诊断：右股骨颈骨折 右髋部软组织挫伤右髋部软组织挫伤主诉：外伤致右髋畸形肿痛，活动受限一小时主诉：外伤致右髋畸形肿痛，活动
2、受限一小时既往史既往史：阑尾切除术后阑尾切除术后20 年，支气管病史数十年。年，支气管病史数十年。3LOGO 病史汇报病史汇报 家族史家族史：否认遗传家族病史：否认遗传家族病史 过敏史过敏史；无；无 睡眠状况睡眠状况：欠佳：欠佳 社会支持社会支持；欠佳；欠佳 心理状况心理状况：焦虑，担心预后：焦虑，担心预后 二便二便 ；正常；正常4LOGO体格检查体格检查T36.6,P98T36.6,P98次次/分分,R20,R20次次/分分,BP160/90mmHg,BP160/90mmHg SpoSpo2 2 94%94%神志清楚，发育正常，营养中等，痛苦貌。右神志清楚，发育正常，营养中等，痛苦貌。右髋部
3、肿胀不明显，可见骨擦感及骨擦音，压痛髋部肿胀不明显，可见骨擦感及骨擦音，压痛明显，右下肢外旋畸形，活动受限，右足趾活明显，右下肢外旋畸形，活动受限，右足趾活动可，末梢循环良好，感觉无明显异常，余肢动可，末梢循环良好，感觉无明显异常，余肢及关节活动自如，无畸形及关节活动自如，无畸形。5LOGO影像学检查影像学检查 X摄片摄片:右股骨颈骨折右股骨颈骨折 肺功能肺功能:重度混合型通气功能障碍重度混合型通气功能障碍 心脏彩超心脏彩超:肺动脉轻度高压肺动脉轻度高压 心电图心电图:房颤房颤 6LOGO实验室检查实验室检查项目项目时间时间结果结果中性粒细胞中性粒细胞2014-3-1482.5%(50-70)
4、2014-3-2475D-二聚体二聚体3014-3-14916.0ug/L(0-500)总蛋白总蛋白2014-3-1459.9g/L(65-85)2014-3-2469.6前蛋白前蛋白2014-3-14175.0mg/L(250-400)2014-3-24181.0葡萄糖葡萄糖2014-3-144.32mmol/l(4.44-6.38)2014-3-244.45 7LOGO治疗经过治疗经过患者入院后予卧海绵床,患肢制动、抬高，医嘱予补液、脱水消肿，改善循环等对症治疗，行右胫骨结节牵引，重量为5.5kg。予氧气3升吸入。2014-03-17在硬腰联合麻醉下行切开复位内固定术，13时30分回房，术
5、后床边心电监护3h示生命体征平稳，吸氧3升/分，。术后留置浅静脉针一枚接镇痛泵，16时患者恶心呕吐汇报医生后夹闭后好转。20时诉患肢痛，开放镇痛泵后好转，继续活血消炎等治疗。今天术后第8天，神志清楚，精神可，生命体征正常，二便正常，对简单的功能锻炼基本完成。8LOGO护理诊断护理诊断 1.低效型呼吸形态低效型呼吸形态 2.疼痛疼痛 3.牵引效能下降的可能牵引效能下降的可能 4.焦虑与恐惧焦虑与恐惧 5.躯躯体移动障碍及自理能力下降躯躯体移动障碍及自理能力下降 6.营养失调营养失调-低于机体需要量低于机体需要量 7.睡眠障碍睡眠障碍 8.知识缺乏 9LOGO护理诊断护理诊断 9.潜在并发症：潜在
6、并发症：(1)感染感染 （2）皮肤完整性受损）皮肤完整性受损 （3）深静脉血栓的可能）深静脉血栓的可能 10LOGO低效型呼吸形态低效型呼吸形态与受伤后疼痛刺激，患者原有与受伤后疼痛刺激，患者原有心肺疾患有关心肺疾患有关 目标；呼吸困难有所改善，保持血氧饱和度在正常范围 予以适当流量的氧气吸入 氧流量1-3L 在病情允许下予以舒适体位 指导病人有效呼吸及有效咳嗽，多饮水 遵医嘱予以雾化吸入及化痰药的使用 动态观察血氧饱和度的情况必要时查动脉血气分析 11LOGO疼痛疼痛与骨折、牵引有关与骨折、牵引有关 预期目标：一周内疼痛减轻。护理措施：长海痛尺评估，了解性质。运用护理技巧，重视病人的主诉。搬
7、动时保护患肢，减轻不适。必要时遵医嘱用药。03-13，入院时，痛尺评分为3分；03-14,23:20分，03-19,21:35评分5分，给药后，评分为2分。12LOGO有牵引失效或效能降低的可能有牵引失效或效能降低的可能与体位不当，与体位不当，活动过度有关活动过度有关 预期目标预期目标：牵引期间保持有效牵引。：牵引期间保持有效牵引。护理措施：护理措施：避免牵引装置（绳上）加重物被服等。避免牵引装置（绳上）加重物被服等。重锤悬空，牵引绳、滑轮、砝码重锤悬空，牵引绳、滑轮、砝码.躯体成躯体成一一 条直线。条直线。防止克氏针向一侧偏移，若有用酒精消毒后调至对称。防止克氏针向一侧偏移，若有用酒精消毒后
8、调至对称。正确使用便器，忌抬高床头正确使用便器，忌抬高床头。13LOGO 14LOGO 15LOGO恐惧、焦虑恐惧、焦虑与不适应新环境、不了解骨折程与不适应新环境、不了解骨折程度及术后愈合有关度及术后愈合有关。预期目标预期目标：一周内恐惧、焦虑减轻。：一周内恐惧、焦虑减轻。护理措施：重视病人主诉，同情患者护理措施：重视病人主诉，同情患者。介绍成功的病例，建立治疗的信心。介绍成功的病例，建立治疗的信心。运用护理手段使恐惧、焦虑减轻，安全感加运用护理手段使恐惧、焦虑减轻，安全感加。争取家属亲友的理解，支持。争取家属亲友的理解，支持。汉密顿焦虑量表（汉密顿焦虑量表（HAMAHAMA）评分：）评分：1
9、414分，有焦虑。分，有焦虑。现在评分5分。16LOGO躯体移动障碍及自理能力下降躯体移动障碍及自理能力下降与骨折及骨牵引与骨折及骨牵引限制活动有关限制活动有关。预期目标预期目标：病人生活需要得到满足，达到最佳自理水平。：病人生活需要得到满足，达到最佳自理水平。护理措施：物品置于易取处。护理措施：物品置于易取处。协助洗漱，进餐，更衣，床上擦浴洗头等协助洗漱，进餐，更衣，床上擦浴洗头等。及时提供便器，协助做好便后清洁工作。及时提供便器，协助做好便后清洁工作。协助患者翻身协助患者翻身17LOGO营养失调营养失调低于机体需要量：低于机体需要量：与营养改变与营养改变有关。有关。预期目标预期目标：病人营
10、养不良状况有所改善。：病人营养不良状况有所改善。护理措施：根据患者喜好选择合适的饭菜，促护理措施：根据患者喜好选择合适的饭菜，促进患者进食。进患者进食。提供舒适的环境。提供舒适的环境。鼓励患者进食高营养、高蛋白、高维鼓励患者进食高营养、高蛋白、高维生素及含果胶成分丰富的饮食。（鱼、肉、牛生素及含果胶成分丰富的饮食。（鱼、肉、牛奶、鸡蛋、豆制品等奶、鸡蛋、豆制品等）每天按时进食，养成定时进食的习惯。每天按时进食，养成定时进食的习惯。根据医嘱予以静脉营养治疗。根据医嘱予以静脉营养治疗。营养状况评估：营养状况评估：9分，为中度营养不良。分，为中度营养不良。18LOGO睡眠障碍睡眠障碍与疾病引起的疼痛
11、有关。与疾病引起的疼痛有关。预期目标预期目标：睡眠质量得到改善。：睡眠质量得到改善。护理措施：护理措施：1 1：配合医生处理引起睡眠紊乱的客：配合医生处理引起睡眠紊乱的客观因素。观因素。2 2：指导病人促进睡眠，病情允许的：指导病人促进睡眠，病情允许的情况下取舒适体位，睡前减少活动，创造环境，情况下取舒适体位，睡前减少活动，创造环境，减少不良刺激。减少不良刺激。3：如果因为疼痛遵医嘱用药。：如果因为疼痛遵医嘱用药。19LOGO潜在并发症感染潜在并发症感染与术后切口渗血、机体抵抗与术后切口渗血、机体抵抗力下降、长期卧床活动量减少、力下降、长期卧床活动量减少、预期目标预期目标：住院期间未发生相关感
12、染。：住院期间未发生相关感染。护理措施：根据情况术后预防性使用抗生素，护理措施：根据情况术后预防性使用抗生素，监测体温变化。监测体温变化。术后保持切口敷料干燥。术后保持切口敷料干燥。加强营养，进高蛋白、高热量、适加强营养，进高蛋白、高热量、适当脂肪高钙的饮食各种蔬菜水果等。当脂肪高钙的饮食各种蔬菜水果等。指导病人卧床期间深呼吸，有效咳指导病人卧床期间深呼吸，有效咳嗽排痰，多饮水，做扩胸运动，避免上呼吸道嗽排痰，多饮水，做扩胸运动，避免上呼吸道感染。感染。20LOGO潜在并发症有皮肤完整性受损的可能潜在并发症有皮肤完整性受损的可能与与长期卧床有关。长期卧床有关。预期目标预期目标：病人住院期间，未
13、发生皮肤损伤。：病人住院期间，未发生皮肤损伤。护理措施：床上垫海绵。护理措施：床上垫海绵。每两小时抬臀一次，患肢足根及外每两小时抬臀一次，患肢足根及外踝处予棉垫保护。踝处予棉垫保护。翻动病人时避免拖拉，保持床单干翻动病人时避免拖拉，保持床单干燥，平整，清洁。燥，平整，清洁。病人排便后用温水清洗肛周，擦干病人排便后用温水清洗肛周，擦干，保持皮肤干燥。，保持皮肤干燥。认真交接班，及时发现问题及时处认真交接班，及时发现问题及时处理。理。21LOGO潜在并发症下肢深静脉血栓潜在并发症下肢深静脉血栓与手术后创与手术后创伤长期卧床活动减少有关。伤长期卧床活动减少有关。预期目标预期目标：病人住院期间未发生深
14、静脉血栓。：病人住院期间未发生深静脉血栓。护理措施：术后及时观察患肢肿胀程度及足背护理措施：术后及时观察患肢肿胀程度及足背动脉搏动情况，观察血液循环、皮温等，重视动脉搏动情况，观察血液循环、皮温等，重视病人主诉。病人主诉。术后指导病人主动进行股四头肌等术后指导病人主动进行股四头肌等长舒缩运动，协助患者向心性按摩患肢肌肉，长舒缩运动，协助患者向心性按摩患肢肌肉，力度适当力度适当 ，使用血栓治疗泵。，使用血栓治疗泵。遵医嘱使用活血消肿治疗遵医嘱使用活血消肿治疗 (4)(4)禁止在患肢输液禁止在患肢输液 22LOGO知识缺乏知识缺乏与个体教育程度有关。与个体教育程度有关。预期目标预期目标：病人对疾病知识有所了解，能主动进：病人对疾病知识有所了解，能主动进行功能锻炼。行功能锻炼。护理措施：向病人及家属反复讲解病情，使之护理措施：向病人及家属反复讲解病情，使之积极锻炼。积极锻炼。实施功能锻炼循序渐进，术后第一实施功能锻炼循序渐进，术后第一天行足趾、踝关节伸屈运动，股四头肌等长收天行足趾、踝关节伸屈运动，股四头肌等长收缩，每天缩，每天2-32-3组，每组组，每组10-2010-20次，膝关节伸屈，次，膝关节伸屈，每天每天3 3次坚持次坚持10-2010-20分钟，防止膝关节屈曲挛缩分钟，防止膝关节屈曲挛缩畸形。以后逐渐加量，不影响休息。畸形。以后逐渐加量，不影响休息。23LOGO24
