1、肺炎的诊断与治疗进肺炎的诊断与治疗进展展l 在院外罹患的感染性肺实质含肺泡壁在院外罹患的感染性肺实质含肺泡壁(即广义即广义的肺间质的肺间质)炎症，包括具有明确潜伏期的病原炎症，包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后平均潜伏期内发病的肺炎。体感染而在入院后平均潜伏期内发病的肺炎。(中华医学会呼吸病学分会中华医学会呼吸病学分会.中华结核和呼吸杂志中华结核和呼吸杂志.1999；22：199）l 平均潜伏期：不明病因者，应按平均潜伏期：不明病因者，应按48小时小时(中华医学会呼吸病学分会中华医学会呼吸病学分会.中华结核和呼吸杂志中华结核和呼吸杂志.1999；22：199）資料來源：資料來源：Murr
2、ay,et al.3ed.Textbook of Respiratory Medicinel 发热发热、畏、畏寒、咳嗽寒、咳嗽带带痰、胸痛痰、胸痛l 白白细胞升高细胞升高、通常可在痰中找到致通常可在痰中找到致病菌，胸部病菌，胸部光呈大光呈大叶性叶性肺炎肺炎l 肺炎肺炎链链球菌、嗜血球菌、嗜血杆杆菌、克菌、克雷雷伯伯菌、部分菌、部分厌厌氧菌氧菌及革及革兰阴兰阴性菌性菌資料來源：資料來源：Murray,et.al.3ed.Textbook of Respiratory Medicinel l l 18801880年，年，PasteurPasteur从大叶性肺炎患者体内分离出从大叶性肺炎患者体内分离
3、出一种微生物，一种微生物，18841884年由年由FrankelFrankel命名为命名为“肺炎双球肺炎双球菌菌”人们认定肺炎链球菌肺炎具有人们认定肺炎链球菌肺炎具有“典型典型”特点：起特点：起病急，突然发热、寒战，胸痛和铁锈色痰；痰检显病急，突然发热、寒战，胸痛和铁锈色痰；痰检显示革兰阳性双球菌；示革兰阳性双球菌；X X线胸片检查为肺叶或肺段实线胸片检查为肺叶或肺段实变变这些肺炎由细菌引起，最常见的为肺炎链球菌，这些肺炎由细菌引起，最常见的为肺炎链球菌，亦可由流感嗜血杆菌、肺炎克雷伯菌等细菌引起亦可由流感嗜血杆菌、肺炎克雷伯菌等细菌引起肺炎支原体肺炎支原体病毒病毒流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌鹦鹉
4、热衣原体鹦鹉热衣原体肺炎链球菌肺炎链球菌肺炎衣原体肺炎衣原体嗜肺军团菌嗜肺军团菌革兰阴性肠肝菌等革兰阴性肠肝菌等伯氏考克斯体伯氏考克斯体金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌卡他莫拉菌卡他莫拉菌其它其它0510152025发病率发病率(%)Mark Woodhead,CAP Guidelines-An International Comparison,Chest 1998;113:183s-187s30阳性阳性Thorax 1999;51:179阳阳性性率率肺炎链球菌肺炎链球菌流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌肺炎克雷伯菌肺炎克雷伯菌肺炎支原体肺炎支原体肺炎衣原体肺炎衣原体军团菌军团菌Legionella pnu
5、eumophilaMycopalsma pnueumoniaChlamydia pnueumonia北京刘又宁等，北京刘又宁等，610610例例CAPCAP患者的病原学分布，患者的病原学分布，20062006CAP是否需要检测病原学？是否需要检测病原学？普通病房普通病房CAP门诊患者门诊患者住院患者住院患者ICUCAP门诊治疗门诊治疗住院治疗住院治疗轻轻-中度中度重度重度American Thoracic Society:Am J Respir Crit Care Med 2001;163:1730-54.无心肺疾病无心肺疾病,无修正因子无修正因子有心肺疾病有心肺疾病和修正因子和修正因子有心肺
6、疾病有心肺疾病和修正因子和修正因子无心肺疾病无心肺疾病,无修正因子无修正因子无铜绿假单胞菌无铜绿假单胞菌感染危险感染危险有铜绿假单胞菌有铜绿假单胞菌感染危险感染危险第第I组组第第II组组第第 IIIA组组第第IIIB组组第第 IVA组组第第 IVB组组l CAP患者患者 年龄是否年龄是否50岁岁是否合并下列疾病是否合并下列疾病?恶性肿瘤恶性肿瘤充心性心力衰竭充心性心力衰竭脑血管病脑血管病肾脏疾病肾脏疾病肝脏疾病肝脏疾病是否有下列检查异常是否有下列检查异常?神志改变神志改变脉搏脉搏125次次/分分呼吸频率呼吸频率30次次/分分收缩压收缩压90mmHgT35或或40 级分层级分层根据根据PORT积
7、分积分 认定认定层层NO NONOYESYESYES我国新标准讨论稿我国新标准讨论稿诊断:1条主要标准或 2条次要标准 ATS 2001我国新标准讨论稿我国新标准讨论稿：收缩压收缩压90mmHg；多叶肺炎；多叶肺炎；PaO/FiO 250；：需要进行机械通气；需要进行机械通气；脓毒性休克；脓毒性休克；有条件时，建议收住有条件时，建议收住ICU治疗治疗我国新标准讨论稿我国新标准讨论稿抗菌药物选择抗菌药物选择大环内酯类大环内酯类青霉素青霉素复方磺胺复方磺胺多西环素多西环素一代头孢一代头孢新喹诺酮类新喹诺酮类（如左氧沙星、司帕沙星）（如左氧沙星、司帕沙星）常见病原体常见病原体肺炎链球菌肺炎链球菌肺炎
8、支原体肺炎支原体肺炎衣原体肺炎衣原体流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌等等常见病原体常见病原体肺炎链球菌肺炎链球菌流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌需氧革兰阴性杆菌需氧革兰阴性杆菌金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌卡他莫拉菌卡他莫拉菌等等抗菌药物选择抗菌药物选择二代头孢二代头孢-内酰胺类内酰胺类/抑制剂抑制剂或联合或联合大环内酯类大环内酯类新喹诺酮类新喹诺酮类常见病原体常见病原体肺炎链球菌肺炎链球菌流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌复合菌（包括厌氧菌）复合菌（包括厌氧菌）需氧革兰阴性杆菌需氧革兰阴性杆菌金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌肺炎衣原体肺炎衣原体呼吸道病毒等呼吸道病毒等抗菌药物选择抗菌药物选择 二代头孢单用，或联合二代头孢单
9、用，或联合 大环内酯类大环内酯类 头孢噻肟或头孢曲松单头孢噻肟或头孢曲松单 用，或联合用，或联合大环内酯类大环内酯类 新喹诺酮类新喹诺酮类或或新大环内新大环内 酯类酯类 青霉素或一代头孢联合青霉素或一代头孢联合 喹诺酮类喹诺酮类或氨基糖苷类或氨基糖苷类常见病原体常见病原体肺炎链球菌肺炎链球菌需氧革兰阴性杆菌需氧革兰阴性杆菌嗜肺军团菌嗜肺军团菌肺炎支原体肺炎支原体呼吸道病毒呼吸道病毒流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌等等抗菌药物选择抗菌药物选择 头孢噻肟或头孢曲松联头孢噻肟或头孢曲松联 合合大环内酯类大环内酯类 具有抗假单胞菌活性的具有抗假单胞菌活性的 广谱青霉素广谱青霉素/酶抑制剂或酶抑制剂或 头孢菌素
10、类，或二者头孢菌素类，或二者 之一联合之一联合大环内酯类大环内酯类 碳青霉烯类碳青霉烯类 新喹诺酮新喹诺酮联合氨基糖甙联合氨基糖甙 类（青霉素过敏）类（青霉素过敏）病原体病原体治疗治疗患者情况患者情况/感染病原体感染病原体一线抗生素治疗一线抗生素治疗替代的一线抗生素治疗替代的一线抗生素治疗无伴发疾病的无伴发疾病的CAPCAP门诊患者门诊患者（患者可以接受门诊（患者可以接受门诊/口服药物治疗，没口服药物治疗，没有全身毒性反应，没有伴发疾病，药物依有全身毒性反应，没有伴发疾病，药物依从性高，适合在家用药）从性高，适合在家用药）阿奇霉素阿奇霉素PO泰利霉素泰利霉素PO（推荐使用），莫西沙星（推荐使用
11、），莫西沙星PO，或左氧氟沙星，或左氧氟沙星PO，或克拉霉素，或克拉霉素PO，或加替沙星或加替沙星PO，或多西环素，或多西环素PO有伴发疾病的有伴发疾病的CAPCAP门诊患者门诊患者（患者可以接受门诊（患者可以接受门诊/口服药物治疗，但口服药物治疗，但合并有慢性酒精中毒，糖尿病，恶性肿瘤合并有慢性酒精中毒，糖尿病，恶性肿瘤，或有其它危险因素如年龄大于，或有其它危险因素如年龄大于6060岁）岁）莫西沙星莫西沙星PO（推荐使（推荐使用），或泰利霉素用），或泰利霉素PO左氧氟沙星左氧氟沙星PO，或阿奇霉素，或阿奇霉素PO，或克，或克拉霉素拉霉素PO，或加替沙星，或加替沙星PO无需重症监护的住院无需重
12、症监护的住院CAPCAP患者患者头孢曲松头孢曲松IV阿奇霉素阿奇霉素IV莫西沙星莫西沙星IV（推荐使用），或左氧氟沙（推荐使用），或左氧氟沙星星IV，或加替沙星，或加替沙星IV在护理院中感染在护理院中感染（疑诊为非假单胞革兰阴（疑诊为非假单胞革兰阴性杆菌感染，如大肠埃希菌、肺炎克雷伯性杆菌感染，如大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌等）菌等）以及入院的无需重症监护以及入院的无需重症监护CAP患者患者头孢曲松头孢曲松IV阿奇霉素阿奇霉素IV左氧氟沙星左氧氟沙星IV（推荐使用），或加替沙（推荐使用），或加替沙星星IV在护理院中感染，并在护理院中接受治疗在护理院中感染，并在护理院中接受治疗的的CAP患者患者（疑
13、诊为非假单胞革兰阴性杆菌感染，如（疑诊为非假单胞革兰阴性杆菌感染，如大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌等）大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌等）头孢曲松头孢曲松IV阿奇霉素阿奇霉素IV或或PO，或左氧氟沙，或左氧氟沙星星IV或或PO莫西沙星莫西沙星IV或或PO，或加替沙星，或加替沙星IV或或PO，阿莫西林克拉维酸阿莫西林克拉维酸PO阿奇霉素阿奇霉素PO疑诊为假单胞菌感染的重症疑诊为假单胞菌感染的重症CAP住院患者住院患者（一般具有下列易患因素：免疫抑制、机（一般具有下列易患因素：免疫抑制、机械通气、曾入住护理院、伴假单胞菌感染械通气、曾入住护理院、伴假单胞菌感染病史及器质性肺病史）病史及器质性肺病史）头孢他啶头孢
14、他啶IV氨基糖甙氨基糖甙类类IV阿奇霉素阿奇霉素IV，或，或亚胺培南亚胺培南IV氨基糖甙氨基糖甙类类IV左氧氟沙星左氧氟沙星IV头孢他啶头孢他啶IV氨基糖甙类氨基糖甙类IV左氧氟沙左氧氟沙星星IV，或哌拉西林，或哌拉西林IV氨基糖甙类氨基糖甙类IV阿阿奇霉素奇霉素IV合并慢性酒精中毒的合并慢性酒精中毒的CAP住院患者住院患者（疑诊为吸入性肺炎或肺炎克雷伯菌感染（疑诊为吸入性肺炎或肺炎克雷伯菌感染）头孢曲松头孢曲松IV阿奇霉素阿奇霉素IV头孢曲松头孢曲松IV阿奇霉素阿奇霉素IV克林霉素克林霉素IV，或厄，或厄他培南他培南IV阿奇霉素阿奇霉素IV（上述方案用于疑诊为（上述方案用于疑诊为厌氧菌感染时
15、），或左氧氟沙星厌氧菌感染时），或左氧氟沙星IV表表5 5 社区获得性肺炎抗生素选择（社区获得性肺炎抗生素选择（ASCAPASCAP）20052005年指南年指南门诊及住院社区获得性肺炎（门诊及住院社区获得性肺炎（CAPCAP）患者经验性治疗的抗生素选择（）患者经验性治疗的抗生素选择（2 2）患者情况患者情况/感染病原体感染病原体一线抗生素治疗一线抗生素治疗替代的一线抗生素治疗替代的一线抗生素治疗疑诊为肺炎链球菌感染、伴有耐大环内酯类抗疑诊为肺炎链球菌感染、伴有耐大环内酯类抗生素高危因素的严重菌血症的生素高危因素的严重菌血症的CAPCAP大环内酯类和大环内酯类和/或青霉素，但对广谱喹诺酮类药或
16、青霉素，但对广谱喹诺酮类药物和头孢菌素（如头孢曲松）保持敏感物和头孢菌素（如头孢曲松）保持敏感头孢曲松头孢曲松IVIV莫西沙星莫西沙星IVIV头孢曲松头孢曲松IVIV左氧氟沙星左氧氟沙星IVIV伴有器质性肺病的重度伴有器质性肺病的重度CAPCAP患者患者（例如支气管扩张、大剂量皮质激素的使用、（例如支气管扩张、大剂量皮质激素的使用、囊性纤维化或免疫缺陷患者），感染假单胞菌囊性纤维化或免疫缺陷患者），感染假单胞菌和或发生多重细菌感染的风险较大和或发生多重细菌感染的风险较大头孢他啶头孢他啶IVIV氨基糖苷类氨基糖苷类IVIV阿奇霉素阿奇霉素IVIV（推荐使用），（推荐使用），或亚胺培南或亚胺培南I
17、VIV氨基糖苷类氨基糖苷类IVIV左氧氟沙星左氧氟沙星IVIV头孢他啶头孢他啶IVIV氨基糖苷类氨基糖苷类IVIV左氧氟沙星左氧氟沙星IVIV，或哌拉西，或哌拉西林林IV IV 氨基糖苷类氨基糖苷类IVIV阿奇阿奇霉素霉素IVIV疑诊为吸入性感染的疑诊为吸入性感染的CAPCAP患者患者（吸入性肺炎患者感染革兰阴性菌和厌氧菌的（吸入性肺炎患者感染革兰阴性菌和厌氧菌的风险较大）风险较大）头孢曲松头孢曲松IVIV阿奇霉素阿奇霉素IVIV克林霉素克林霉素IVIV左氧氟沙星左氧氟沙星IVIV克林霉素克林霉素IVIV，厄他培南厄他培南IVIV阿奇霉素阿奇霉素IVIV，或加替沙星或加替沙星IVIV克林霉素克
18、林霉素IVIV疑诊为疑诊为MRSAMRSA感染的感染的CAPCAP患者患者（如患者曾有因（如患者曾有因MRSAMRSA感染的住院史，或其居住感染的住院史，或其居住的场所曾有的场所曾有50%50%以上的以上的MRSAMRSA发病率）发病率）莫西沙星莫西沙星IVIV利奈唑胺利奈唑胺IVIV，或莫西沙星或莫西沙星IVIV万古霉素万古霉素IVIV左氧氟沙星左氧氟沙星IVIV万古霉素万古霉素IVIV，或头孢曲松或头孢曲松IVIV阿奇霉素阿奇霉素IVIV利奈唑胺利奈唑胺IVIV需需ICUICU监护的重度监护的重度CAPCAP患者患者（不怀疑假单胞菌属感染）（不怀疑假单胞菌属感染）头孢曲松头孢曲松IVIV左
19、氧氟沙星左氧氟沙星IVIV，或头孢曲松或头孢曲松IVIV莫西沙星莫西沙星IVIV头孢曲松头孢曲松IVIV阿奇霉素阿奇霉素IVIV需需ICUICU监护的重度监护的重度CAPCAP患者患者(如疑诊为假单胞菌属和或肺炎链球菌、流感如疑诊为假单胞菌属和或肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌及非典型病原体感染者）嗜血杆菌、卡他莫拉菌及非典型病原体感染者）头孢他啶头孢他啶IVIV氨基糖苷类氨基糖苷类IVIV阿奇霉素阿奇霉素IVIV（推荐使用），（推荐使用），或亚胺培南或亚胺培南IVIV氨基糖苷类氨基糖苷类IVIV左氧氟沙星左氧氟沙星IVIV头孢他啶头孢他啶IVIV氨基糖苷类氨基糖苷类IVIV左氧氟沙星左氧
20、氟沙星IVIV，或哌拉西，或哌拉西林林IVIV氨基糖苷类氨基糖苷类IVIV阿奇阿奇霉素霉素IVIVAm J Med 1999;106:385 ICU Patients Non-ICU PatientsSource:NNIS data.Clin Chest Med.20:303-315.20042003北京协和医院王辉，陈民钧等20042003北京协和医院王辉，陈民钧等20042003北京协和医院王辉，陈民钧等20042003北京协和医院王辉，陈民钧等%*Wang H,Chen M.Diagnos Microbiol Infect Dis,2005,51,201-208,NPRS data#CM
21、S data,10 hospitals in China.year*#2004年，中国年，中国10家医院家医院(MIC)S北京协和医院王辉，陈民钧等 （ATS，1995）AJRCCM 2005；171：388病原学的地区差异病原学的地区差异%Rello,et al.Am J Respir Crit Care Med 1999;160:608Hacettepe University MICU,2000巴塞罗那塞维利亚巴黎安卡拉蒙得维迪亚135病例（病例（ICU）变量变量 OR P既往机械通气既往机械通气7天天6.0 .009既往抗生素治疗既往抗生素治疗 13.5 7 天天/既往抗生素治疗既往抗生
22、素治疗Trouillet,et al.Am J Respir Crit Care Med.1998;157:531020406080100Luna,1997Alvarez-Lerma,1996Rello,1997Kollef,1998Heyland,1999恰当恰当不恰当不恰当n=100%死亡率死亡率n=430n=65n=177n=130起始适当抗生素治疗患者的死亡率降低起始适当抗生素治疗患者的死亡率降低Adapted with permission from Kollef MH et al.Chest 1999;115:462-474.医院死亡率(%)不适当治疗 适当治疗p0.001p0.0
23、01在一项针对重症监护病房内感染患者(n=655)的前瞻性定群研究中，接受起始适当抗生素治疗患者的死亡率降低ICU起始不适当治疗的重症起始不适当治疗的重症HAP或败血症患者的死亡率或败血症患者的死亡率0%20%40%60%80%100%Luna,1997Ibrahim,2000*Kollef,1998Harbarth,2003*Rello,1997Alvarez-Lerma,1996*起始适当治疗起始不适当治疗*死亡率是指粗死亡率或感染相关死亡率*包括HAP患者*血液感染患者，而不是其他研究中的肺炎患者Alvarez-Lerma F et al.Intensive Care Med 1996;
24、22:387-394.Luna CM et al.Chest 1997;111:676-685.Rello J et al.Am J Respir Crit Care Med 1997;156:196-200.Kollef MH et al.Chest 1998;113:412-420.Ibrahim EH at al.Chest 2000;118:146-155.Harbarth S et al.Am J Med 2003;115:529-535.Valles J et al.Chest 2003;123:1615-1624.死亡率死亡率Valles,2003*24.7%91%37%38%1
25、5.6%33.3%60.8%28.4%61.9%24%39%63%31%16.2%020406080100pre-BALpost-BALpostresult未用抗生素未用抗生素恰当的抗生素恰当的抗生素不恰当的抗生素不恰当的抗生素Luna,et al.Chest.1997;111:676死亡率死亡率(%)P.001P=NSP=NS 23 例患者在例患者在BAL出结果时已经死亡出结果时已经死亡BAL前BAL后后结果lFindings from prospective study of 107 patients with VAP Initially delayed appropriate antib
26、iotic therapy（IDAAT）:抗生素在符合抗生素在符合VAP诊断后诊断后24h应用应用 30.8%（33 of 107）with IDAAT 75.8%（25/33）of IDAAT due to a delay in writing the antibiotic orderHospital mortality l69.7%in IDAAT l28.4%in those withoutIregui M et al.Chest.2002,122:262268lIn a retrospective cohort study of pneumonia in 18,209 patients
27、Administering antibiotics within 4 h of hospital arrival was associated with improved survival.Houck PM et al.Arch Intern Med.2004,164:637644Kang CI,et al.CID,2003,37:745-51Kang CI,et al.CID,2003,37:745-51Guidelines for sepsis.Intensive Care Med 2004,30:536-555 Kollef MH et aL Chest 1999115462474lbr
28、ahim EH et aL Chest Z000：118：146155AhareZhrffia F et al IBhosiny Cffe Medl 99Kollef MH et aL Chest 1998：113：41242OLuna CM et aL Chest 1997111：676686Re1loJetaLAmIRopCritCarMed1997TrouilletJLetaLAmIReWCrtCareMedl998；157：53SBochudPYetaLIntensiveCarcMedZ 2001；27:533548ATS.Am J Respir Crit Care Med 2005;
29、171:388-416怀疑患有怀疑患有HAP,VAP或或HCAP获得下呼吸道样本进行培养（定量或半定量）和镜检获得下呼吸道样本进行培养（定量或半定量）和镜检除非下呼吸道样本镜检阴性以及临床怀疑肺炎可能性小，否则采取图除非下呼吸道样本镜检阴性以及临床怀疑肺炎可能性小，否则采取图2或当地微生物学资料进行经验性抗菌治疗或当地微生物学资料进行经验性抗菌治疗4872小时临床改善小时临床改善否否是是寻找其它病原体、寻找其它病原体、并发症、其它终点并发症、其它终点或其它部位感染或其它部位感染培养培养+培养培养-培养培养+第第2和和3天检查培养结果和临床反应天检查培养结果和临床反应：体温、白细胞、胸片、氧：体
30、温、白细胞、胸片、氧供、脓性痰液、血液动力学变化和器官功能供、脓性痰液、血液动力学变化和器官功能培养培养-调整抗菌治疗调整抗菌治疗寻找其它病原体、并寻找其它病原体、并发症、其它终点或其发症、其它终点或其它部位感染它部位感染考虑停止抗菌治疗考虑停止抗菌治疗如果可能的话，升级抗如果可能的话，升级抗菌治疗。继续治疗菌治疗。继续治疗78天再评估天再评估 MDRMDR病原体（如细菌、结病原体（如细菌、结核菌、病毒、真菌）核菌、病毒、真菌）不充分地抗生素治疗）不充分地抗生素治疗）肺不张、肺栓塞、肺不张、肺栓塞、ARDSARDS肺出血、基础疾病肺出血、基础疾病新生物新生物脓胸或肺脓肿脓胸或肺脓肿难辨梭状芽胞杆菌结肠炎难辨梭状芽胞杆菌结肠炎隐匿性感染隐匿性感染药物热药物热
