1、肺炎第一节：肺炎概述第一节：肺炎概述 某同学某同学2020岁，在班级组织春游时，淋雨岁，在班级组织春游时，淋雨后突然发病，寒战，体温后突然发病，寒战，体温39.539.5，三天后，三天后感胸痛，咳嗽，咳铁锈色痰，感胸痛，咳嗽，咳铁锈色痰，X X线检查：线检查：左肺下叶有大片致密阴影，可初步诊断为左肺下叶有大片致密阴影，可初步诊断为什么病？并说出诊断依据？什么病？并说出诊断依据？肺炎定义：是指终末气道、肺泡和肺间质的炎症，可肺炎定义：是指终末气道、肺泡和肺间质的炎症，可由病原微生物、理化因素由病原微生物、理化因素、免疫损伤、过敏和药物所、免疫损伤、过敏和药物所致。细菌性肺炎是最常见的肺炎，也是最
2、常见的感染致。细菌性肺炎是最常见的肺炎，也是最常见的感染性疾病之一。性疾病之一。WHO资料显示肺炎为仅次于心血管疾病的第资料显示肺炎为仅次于心血管疾病的第2位死亡位死亡原因，在我国则居第原因，在我国则居第5位。位。近年来，尽管应用强力的抗生素，肺炎总的病死率不近年来，尽管应用强力的抗生素，肺炎总的病死率不再下降，甚至有所上升。再下降，甚至有所上升。1、病原体变迁、病原体变迁2、人口老龄化、吸烟、人口老龄化、吸烟3、医院获得性肺炎发病率增加、医院获得性肺炎发病率增加4、病原学诊断困难、病原学诊断困难5、不合理使用抗生素导致细菌耐药性增加、不合理使用抗生素导致细菌耐药性增加6、部分人群贫困化加剧、
3、部分人群贫困化加剧7、伴有基础疾病和免疫功能低下有关，如应、伴有基础疾病和免疫功能低下有关，如应用免疫抑制剂、肿瘤、糖尿病、尿毒症、药用免疫抑制剂、肿瘤、糖尿病、尿毒症、药瘾、嗜酒、艾滋病、久病体衰、大型手术、瘾、嗜酒、艾滋病、久病体衰、大型手术、器官移植器官移植肺炎的影响肺炎的影响q美国最常见致死性感染性疾病之一美国最常见致死性感染性疾病之一 8383，727727死亡（死亡（19961996）q第六位主要死亡原因：第六位主要死亡原因：13/10013/100，000000人人 平均死亡率平均死亡率1414，510510万万/年，年，120120万住院万住院q肺炎肺炎-每年总费用：每年总费用
4、：8484亿亿$(卫生部卫生统计信息中心卫生部卫生统计信息中心.健康报健康报 城城 市市 农农 村村顺位顺位 原因原因 死亡率（死亡率（/10/10万）顺位万）顺位 原因原因 死亡率（死亡率（/1/1）1 1 恶性肿瘤恶性肿瘤 135.59/10135.59/10万万1 1 呼吸系病呼吸系病 133.42/10133.42/10万万 2 2 脑血管病脑血管病 111.01/10111.01/10万万2 2 脑血管病脑血管病 112.60/10112.60/10万万 3 3 心脏病心脏病 95.77/1095.77/10万万3 3 恶性肿瘤恶性肿瘤 105.36/10105.36/10万万 4
5、4 呼吸系病呼吸系病 72.64/1072.64/10万万 4 4 心脏病心脏病 77.72/1077.72/10万万 5 5 损伤和中毒损伤和中毒 31.92/1031.92/10万万5 5 损伤和中毒损伤和中毒 63.69/1063.69/10万万所有的肺炎病人中，至少一半的病人无所有的肺炎病人中，至少一半的病人无法明确病原菌诊断法明确病原菌诊断许多诊断检查的结果都需要一定时间许多诊断检查的结果都需要一定时间经验性选择抗生素，既能降低肺炎患者经验性选择抗生素，既能降低肺炎患者的病死率，又能缩短患者的门诊治疗或的病死率，又能缩短患者的门诊治疗或住院治疗时间，降低医疗费用，有利于住院治疗时间，
6、降低医疗费用，有利于有限的医疗资源的合理再分配有限的医疗资源的合理再分配分类分类解剖部位分类解剖部位分类大叶性肺炎大叶性肺炎小叶性肺炎小叶性肺炎间质性肺炎间质性肺炎病因分类病因分类细菌性肺炎细菌性肺炎非典型病原体所致肺炎非典型病原体所致肺炎病毒性肺炎病毒性肺炎真菌性肺炎真菌性肺炎其他病原体所致肺炎其他病原体所致肺炎理化因素所致肺炎理化因素所致肺炎患病环境分类患病环境分类 u社区获得性肺炎社区获得性肺炎u医院获得性肺炎医院获得性肺炎解剖部位分类解剖部位分类 大叶性（肺泡性）肺炎：大叶性（肺泡性）肺炎：即肺泡性肺炎：炎症经肺泡即肺泡性肺炎：炎症经肺泡肺泡间孔（肺泡间孔（Cohn孔）孔）肺泡肺泡肺段
7、肺段肺叶肺叶以肺泡腔病变为主以肺泡腔病变为主常见致病菌为肺炎球菌常见致病菌为肺炎球菌典型表现肺实质炎症，不累及支气管。典型表现肺实质炎症，不累及支气管。X线显示节段性片状密度增高影（肺叶、肺段的实变线显示节段性片状密度增高影（肺叶、肺段的实变阴影）阴影）右中叶肺炎右中叶肺炎右中叶肺炎右中叶肺炎1、肺结核：干酪性肺炎C大量巨噬细胞G+：肺炎链球菌、金葡、化脓性链球菌3实验室和影象学异常：WBC20X109/L或4X109/L，中粒10X109/L或或65岁；存在基础疾病或相关因素，如岁；存在基础疾病或相关因素，如COPD、糖尿病、慢性心肾功不全等、糖尿病、慢性心肾功不全等2体征：体征：R30次次
8、/分分,P120次次/分，分，T40C或或35C，BP20X109/L或或4X109/L，中，中粒粒1X109/L；PaO250mmHg；Cr106umol/L，BUN7.1mmol/L，HB30次次/分分PaO260mmHg，需行机械通气治疗；，需行机械通气治疗；BP50%；少尿：尿量少尿：尿量20ml/h，或，或80%,核左移核左移,细胞内可细胞内可见中毒颗粒。见中毒颗粒。年老体弱、酗酒、免疫功能低下者年老体弱、酗酒、免疫功能低下者WBC可不可不增高，但增高，但S仍高。仍高。2、痰涂片、痰涂片 G染色及荚膜染色镜检。染色及荚膜染色镜检。3、痰培养、痰培养4、PCR5、荧光标记抗体、荧光标记
9、抗体X线检查1、早期早期 肺纹理增粗或肺段、叶稍模糊。肺纹理增粗或肺段、叶稍模糊。2、实变期实变期 实变阴影中可见支气管气道征，肋膈角可实变阴影中可见支气管气道征，肋膈角可有少量胸腔积液征。有少量胸腔积液征。3、消散期消散期 炎症浸润逐渐吸收，假空洞征。多数在起炎症浸润逐渐吸收，假空洞征。多数在起病病3-4W完全消散。老年患者病灶病变消散较慢，完全消散。老年患者病灶病变消散较慢，也可成为机化肺炎。也可成为机化肺炎。右上大叶性肺炎（正位）右中叶肺炎右中叶肺炎右上大叶性肺炎（侧位）右上大叶性肺炎（消散期）右肺中叶大叶性肺炎（正位）肺炎诊断应注意的问题肺炎诊断应注意的问题 类型？典型？不典型？类型？
10、典型？不典型？病原菌？病原菌？有无严重的基础疾病？有无严重的基础疾病？有无严重的并发症？有无严重的并发症？机体有无相应反应？机体有无相应反应？诊断诊断1、症状、症状2、体征、体征3、X线检查线检查4、病原体检测、病原体检测-主要依据主要依据 年老体弱、继发于其他疾病、或呈灶性年老体弱、继发于其他疾病、或呈灶性肺炎改变者，临床表现常不典型。肺炎改变者，临床表现常不典型。鉴别诊断鉴别诊断1、肺结核：干酪性肺炎、肺结核：干酪性肺炎2、肺癌：阻塞性肺炎、肺癌：阻塞性肺炎3、急性肺脓肿：早期、急性肺脓肿：早期4、肺血栓栓塞：、肺血栓栓塞：5、非感染性肺部浸润：非间质纤维化、肺、非感染性肺部浸润：非间质纤
11、维化、肺水肿、肺不张、肺嗜酸性粒细胞浸润症水肿、肺不张、肺嗜酸性粒细胞浸润症和肺血管炎。和肺血管炎。肺结核肺结核(干酪性肺炎干酪性肺炎)结核中毒症状结核中毒症状 肺实变历久不消散，多位于肺尖肺实变历久不消散，多位于肺尖伴空洞伴空洞 肺内播散肺内播散右上干酪性肺炎图像：大片斑片影右上干酪性肺炎图像：大片斑片影,密密度不均度不均,中间呈虫蚀样改变中间呈虫蚀样改变葡萄球菌肺炎葡萄球菌肺炎 staphylococcal pneumoniastaphylococcal pneumonia基础疾病：免疫功能受损基础疾病：免疫功能受损 脓痰：血丝痰或粉红色乳状脓痰：血丝痰或粉红色乳状X线：肺叶肺段实变，小叶
12、样浸润，线：肺叶肺段实变，小叶样浸润，液气囊腔，阴影易变液气囊腔，阴影易变克雷白杆菌肺炎克雷白杆菌肺炎 Klebsiella pneumoniaKlebsiella pneumonia 呼吸道症状和中毒症状呼吸道症状和中毒症状 脓痰脓痰 砖红色胶冻状痰砖红色胶冻状痰 肺实变肺实变 叶间隙下坠叶间隙下坠治疗治疗一一、抗菌药物治疗抗菌药物治疗1、首选青霉素、首选青霉素G成年轻症成年轻症 240万万u/d，q8h im；或普鲁卡因青霉；或普鲁卡因青霉素素60万万u，q12h im。稍重稍重 240万万u480万万u/d，ivgtt，q6h或或q8h。重症及并发脑膜炎重症及并发脑膜炎 10003000
13、万万u/d，ivgtt，q6h。每次在一小时内点完。每次在一小时内点完。2、青霉素过敏、耐青霉素或多重耐药菌株感染者，、青霉素过敏、耐青霉素或多重耐药菌株感染者，可用氟喹诺酮类、头孢噻肟或头孢曲松等药物，可用氟喹诺酮类、头孢噻肟或头孢曲松等药物，多重耐药菌株感染者可用万古霉素。多重耐药菌株感染者可用万古霉素。3、抗菌药物标准疗程通常、抗菌药物标准疗程通常14d，或热退后三天停药，或热退后三天停药，或由或由ivgtt改为改为po，维持数日。，维持数日。二、支持疗法二、支持疗法1、卧床休息，补充足够蛋白、热量、维生素。、卧床休息，补充足够蛋白、热量、维生素。2、密切监测病情，注意防止休克。、密切监
14、测病情，注意防止休克。3、剧烈胸痛，可酌用少量镇痛药。不用阿司匹林、剧烈胸痛，可酌用少量镇痛药。不用阿司匹林或其他解热镇痛药，避免出汗、脱水及干扰热型，或其他解热镇痛药，避免出汗、脱水及干扰热型，导致临床判断错误。导致临床判断错误。4、鼓励饮水、鼓励饮水1-2/L，确有失水者可输液，保持尿比，确有失水者可输液，保持尿比重重1.020,血血Na+145mmol/L。5、中等或重症患者（、中等或重症患者（PaO260mmHg或发绀或发绀)应吸氧。应吸氧。6、腹胀、鼓肠可用腹部热敷及肛管排气。、腹胀、鼓肠可用腹部热敷及肛管排气。7、有明显麻痹性肠梗阻或胃扩张，应暂禁食、有明显麻痹性肠梗阻或胃扩张，应
15、暂禁食、禁饮、胃肠减压，直至恢复肠蠕动。禁饮、胃肠减压，直至恢复肠蠕动。8、烦躁不安、谵妄、失眠者用安定、烦躁不安、谵妄、失眠者用安定5mg或水或水和氯醛和氯醛1-1.5g，禁用抑制呼吸的镇静药，禁用抑制呼吸的镇静药三、并发症处理三、并发症处理1、体温降而复升或、体温降而复升或3天后不降，应考虑天后不降，应考虑肺外感染肺外感染，如脓胸、心包炎、或关节炎等。其他原因还有耐如脓胸、心包炎、或关节炎等。其他原因还有耐青霉素的肺炎链球菌或青霉素的肺炎链球菌或混合细菌感染混合细菌感染、药物热、药物热、或或并存其他疾病并存其他疾病。2、肿瘤或异物阻塞支气管时，肺炎可反复出现。、肿瘤或异物阻塞支气管时，肺炎
16、可反复出现。3、10-20%伴发胸腔积液，应予以定性。伴发胸腔积液，应予以定性。4、5%并发脓胸，应积极排脓引流。并发脓胸，应积极排脓引流。葡萄球菌肺炎葡萄球菌肺炎 （staphylococcus pneumonia）病因病因1、G+球菌，有凝固酶阳性金葡菌及凝固酶阴性表皮球菌，有凝固酶阳性金葡菌及凝固酶阴性表皮葡萄球菌和腐生葡萄球菌。葡萄球菌和腐生葡萄球菌。2、致病物质主要是毒素与酶、致病物质主要是毒素与酶 毒素：溶血毒素、杀白细胞毒素、肠毒素等。毒素：溶血毒素、杀白细胞毒素、肠毒素等。凝固酶阳性金葡菌是化脓性感染的主要原因。凝固凝固酶阳性金葡菌是化脓性感染的主要原因。凝固酶阴性也可致病。酶
17、阴性也可致病。3、HAP中葡萄球菌占中葡萄球菌占11-25%，特别，特别MRSA（耐甲氧（耐甲氧西林金黄色葡萄球菌）。西林金黄色葡萄球菌）。病理病理 经呼吸道吸入的肺炎：常呈大叶性分布或广泛的、经呼吸道吸入的肺炎：常呈大叶性分布或广泛的、融合的支气管肺炎，支气管或肺泡破溃使气体进融合的支气管肺炎，支气管或肺泡破溃使气体进入间质，并与支气管相通。当坏死组织或脓液阻入间质，并与支气管相通。当坏死组织或脓液阻塞细支气管，形成单向活瓣，产生张力性肺气囊塞细支气管，形成单向活瓣，产生张力性肺气囊肿肿 皮肤感染灶（疖、痈、毛囊炎、蜂窝织炎、皮肤感染灶（疖、痈、毛囊炎、蜂窝织炎、伤口伤口感染）的葡萄球菌经感
18、染）的葡萄球菌经血行血行达肺部，引起多处肺实达肺部，引起多处肺实变、化脓及组织破坏，形成单个或多发性肺脓肿变、化脓及组织破坏，形成单个或多发性肺脓肿（血源性感染）。（血源性感染）。临床表现临床表现一、症状一、症状 起病急骤或隐袭起病急骤或隐袭 寒战、高热、胸痛，全身中毒症状较重寒战、高热、胸痛，全身中毒症状较重 痰为脓性，量多，带血丝或呈粉红色乳状痰为脓性，量多，带血丝或呈粉红色乳状 严重者可早期出现休克严重者可早期出现休克二、体征二、体征1、早期可无体征，常于中毒症状及呼吸道症状不、早期可无体征，常于中毒症状及呼吸道症状不平行。平行。2、后期可出现湿罗音；病变大时，有实变体征；、后期可出现湿
19、罗音；病变大时，有实变体征；气胸或脓气胸有相应体征。气胸或脓气胸有相应体征。3、血源性葡萄球菌肺炎注意肺外病灶，静脉吸毒、血源性葡萄球菌肺炎注意肺外病灶，静脉吸毒者可有心脏杂音。者可有心脏杂音。X线1、胸片显示肺叶或段实变，可形成空洞，或呈小、胸片显示肺叶或段实变，可形成空洞，或呈小叶状浸润，其中有单个或多发的液气囊腔。叶状浸润，其中有单个或多发的液气囊腔。2、易变性：一处炎症浸润消失而在另一处出现新、易变性：一处炎症浸润消失而在另一处出现新的病灶。很小的单一病灶发展为大片阴影。的病灶。很小的单一病灶发展为大片阴影。3、治疗有效时，病变消散，阴影密度逐渐减低，、治疗有效时，病变消散，阴影密度逐
20、渐减低，约约2-4周逐渐消失，偶可遗留少许条索状阴影或周逐渐消失，偶可遗留少许条索状阴影或肺纹理增多。肺纹理增多。化脓性肺炎化脓性肺炎诊断诊断1、全身毒血症状、咳嗽、咳脓血痰；、全身毒血症状、咳嗽、咳脓血痰；2、WBC增高，增高，S%增高，核左移，有中毒颗粒；增高，核左移，有中毒颗粒；3、X线表现片状影，可伴空洞及液平；线表现片状影，可伴空洞及液平；4、细菌学检查是确诊的依据，可行痰、胸腔积液、细菌学检查是确诊的依据，可行痰、胸腔积液、血肺穿刺物培养。血肺穿刺物培养。治疗治疗应早期引流原发病灶，选用敏感抗菌药物应早期引流原发病灶，选用敏感抗菌药物近年来，金黄色葡萄球菌对青霉素近年来，金黄色葡萄
21、球菌对青霉素G的耐药率已高的耐药率已高达达90%左右左右可选用耐青霉素酶的半合成青霉素或头孢菌素，如可选用耐青霉素酶的半合成青霉素或头孢菌素，如苯唑西林钠、氯唑西林、头孢呋辛钠、联合氨基糖苯唑西林钠、氯唑西林、头孢呋辛钠、联合氨基糖苷类，如阿米卡星苷类，如阿米卡星阿莫西林、氨苄西林与阿莫西林、氨苄西林与-内酰胺酶抑制剂的复方内酰胺酶抑制剂的复方制剂对金葡菌有效。制剂对金葡菌有效。可选用万古霉素，可选用万古霉素，葡萄葡萄球菌球菌耐甲氧西林耐甲氧西林葡萄球菌葡萄球菌（MRSA）对甲氧西林对甲氧西林敏感葡萄球菌敏感葡萄球菌（MSSA）表皮表皮葡萄球菌葡萄球菌金黄色金黄色葡萄球菌葡萄球菌所有葡萄球菌对
22、普通青霉素耐药率接近所有葡萄球菌对普通青霉素耐药率接近100%，故不考虑使用，故不考虑使用万古霉素万古霉素新青新青II头孢一代头孢一代氨基糖苷类氨基糖苷类病情相对较轻病情相对较轻但容易耐药但容易耐药克雷白杆菌肺炎（Klebsiella PneumoniaKlebsiella Pneumonia）病因及发病机制 存在于人体上呼吸道存在于人体上呼吸道 当机体抵抗力降低时进入肺内当机体抵抗力降低时进入肺内 多继发于慢性呼吸系疾患、全身疾病或院内感染多继发于慢性呼吸系疾患、全身疾病或院内感染 耐药菌株不断增加，并且产生超广谱酶耐药菌株不断增加，并且产生超广谱酶 细菌具有荚膜细菌具有荚膜 病理 大叶或小
23、叶融合性病变，以上叶多见大叶或小叶融合性病变，以上叶多见 渗出液粘稠渗出液粘稠 组织坏死、液化，形成单个或多发性脓肿组织坏死、液化，形成单个或多发性脓肿 临床表现 起病急骤起病急骤 寒战、高热、胸痛寒战、高热、胸痛 痰为粘稠脓性，量多，带血，灰绿色或砖红色、胶痰为粘稠脓性，量多，带血，灰绿色或砖红色、胶冻状冻状 严重者可早期出现休克严重者可早期出现休克 预后差预后差右上肺脓肿右上肺脓肿 诊断 临床表现临床表现 胸片胸片 病原学检查病原学检查治疗 原则为第二、三代头孢菌素联合氨基糖甙类原则为第二、三代头孢菌素联合氨基糖甙类抗生素抗生素肺炎支原体肺炎（Mycoplasmal PneumoniaMy
24、coplasmal Pneumonia）病因及发病机制 最小微生物之一最小微生物之一 通过呼吸道传播通过呼吸道传播 吸附于呼吸道上皮细胞表面，抑制纤毛活动与破坏吸附于呼吸道上皮细胞表面，抑制纤毛活动与破坏上皮细胞上皮细胞 致病性可能与患者对病原体或其代谢产物的过敏反致病性可能与患者对病原体或其代谢产物的过敏反应有关应有关 病理 片状或融合性支气管肺炎或间质性肺炎片状或融合性支气管肺炎或间质性肺炎 临床表现 起病较缓慢起病较缓慢 乏力、咽痛、乏力、咽痛、纳纳差、肌痛差、肌痛 发热：可持续发热：可持续23周周 阵发性、刺激性呛咳阵发性、刺激性呛咳 咳少量粘液咳少量粘液 诊断 临床表现临床表现 胸片
25、：多种形态的浸润影，呈节段性分布，以肺下胸片：多种形态的浸润影，呈节段性分布，以肺下野为多见，有的从肺门附近向外伸展野为多见，有的从肺门附近向外伸展 血清学检查：冷凝集实验、血清学检查：冷凝集实验、IgE抗体测定、核酸杂抗体测定、核酸杂交交 病原体培养病原体培养治疗 首选大环内酯类抗生素：红霉素、罗红霉素、首选大环内酯类抗生素：红霉素、罗红霉素、阿齐霉素阿齐霉素复复 习习 题题1.1.大叶性肺炎合并肺肉质变的机制（）大叶性肺炎合并肺肉质变的机制（）A A病变范围太广病变范围太广 B B肺组织结构被破坏肺组织结构被破坏 C C纤维素渗出太多纤维素渗出太多 D D中性粒细胞渗出太多中性粒细胞渗出太
26、多2.2.某男性某男性3535岁，酗酒后突然发病，寒战，体温岁，酗酒后突然发病，寒战，体温39.539.5，三天后感胸痛，咳嗽，咳铁锈色痰，三天后感胸痛，咳嗽，咳铁锈色痰，X X线线 检查：左肺下叶有大片致密阴影，可初步诊断为检查：左肺下叶有大片致密阴影，可初步诊断为（）（）A A肺脓肿肺脓肿 B B小叶性肺炎小叶性肺炎 C C慢性支气管炎慢性支气管炎 D D大叶性肺炎大叶性肺炎复复 习习 题题3.3.大叶性肺炎灰色肝样变期的临床表现大叶性肺炎灰色肝样变期的临床表现 与红色肝样变期不同点在于（）与红色肝样变期不同点在于（）A A开始出现肺实变体征开始出现肺实变体征 B B呼吸困难有所缓解呼吸困
27、难有所缓解 C C胸痛胸痛 D DX X线呈大片状致密阴影线呈大片状致密阴影 复复 习习 题题复复 习习 题题4.4.铁锈色痰常见于大叶性肺炎（）铁锈色痰常见于大叶性肺炎（）A A充血水肿期充血水肿期 B B红色肝样变期红色肝样变期 C C灰色肝样变期灰色肝样变期 D D溶解消散期溶解消散期 5.简述慢性支气管炎痰液增多的病简述慢性支气管炎痰液增多的病 理基础？理基础？复复 习习 题题6.6.大叶性肺炎灰肝期肺泡内充满（）大叶性肺炎灰肝期肺泡内充满（）A A大量红细胞和纤维蛋白大量红细胞和纤维蛋白 B B大量浆液大量浆液 C C大量巨噬细胞大量巨噬细胞 D D大量中性粒细胞和纤维蛋白大量中性粒细胞和纤维蛋白7.7.大叶性肺炎的特点包括大叶性肺炎的特点包括（）（）（）（）（）（）（）（）（）（）A A病变累及一个或几个肺大叶病变累及一个或几个肺大叶 B B常合并肺脓肿常合并肺脓肿 C C病变性质为纤维蛋白性炎病变性质为纤维蛋白性炎 D D多由肺炎双球菌引起多由肺炎双球菌引起 E E多发生于儿童及老人多发生于儿童及老人 复复 习习 题题8.8.慢性支气管炎的并发症包括：多选慢性支气管炎的并发症包括：多选 A A支气管扩张症支气管扩张症 B B支气管肺癌支气管肺癌 C C肺气肿肺气肿 D D肺不张肺不张 E E肺心病肺心病复复 习习 题题
