1、肺癌病例分析肺癌病例分析病例介绍v患者 韩某 男 62岁v患者因“反复咳嗽、咳痰、喘息7年余，再发加重伴双下肢水肿20天余”收住我院呼吸内科。行肺部CT示：左肺上叶舌段软组织占位，肺Ca不排外。行胸部增强CT后给予转科治疗。v既往史：COPD病史7年余，反复住院治疗。病例介绍v入院查体：T37.7 P85次/分 R20次/分 BP130/80mmHg SP0 298%（未吸氧下）。v喘息貌，慢性病容，口唇稍发绀，颈静脉充盈，桶状胸，双侧胸部语音震颤减弱，双肺可闻及湿性啰音及哮鸣音，心腹（-），双下肢轻度凹陷性水肿。辅助检查vRA33:11(0-25RU/ml),CCP3(0-25RU/ml),
2、RF-IgG321(0-110IU/ml),RF-IgA163(0-120IU/ml),RF-IgM244(0-40IU/ml)vCRP43.0mg/L,ESR57mm/h v血气分析：PCO248mmHg、P0270mmHg、pH7.29、BE-4.10mmol/L、乳酸2.50mmol/L、CA+1.09mmol/L。v肿瘤标记物：CEA,CA125,CA199,CA15-3,CYFRA21-1(非小细胞肺癌抗原21-1),NSE(神经元特异性烯醇化酶)升高明显。辅助检查v肺部增强CT示：1、慢支炎、肺气肿征象；2、左肺上叶病灶多考虑周围型肺癌。v肺功能：FEV11.27L、FEV1/FV
3、C 79.50%、MVV 54.50L/min，结论：混合性通气功能障碍，仅能耐受一个肺叶切除。手术经过v手术过程：探查发现：左肺上叶后段有一约7*6.5*5cm包快，质硬，边界不清，活动度差，距肺门近，不能单独切除包块，游离出左肺上叶静脉，打开叶间裂游离出叶间动脉后，沿其走形分别游离出左肺上叶舌段动脉、尖前动脉、后段动脉，给予按先静脉后动脉顺序使用切割缝合器给予处理上述肺静脉及动脉，距左主支气管1.5cm处使用切割缝合器切断左肺上叶肺气管，将左上叶取出。将第4、5、6、10、11组肿大淋巴结清扫给予切除。术后情况v术后病理检查报告：（左肺上叶）浸润性腺癌，腺泡为主型（含有印戒细胞癌成份，约占
4、30%）。建议到上级医院进一步行分子生物学检测。“支气管断端”未见肿瘤侵及。“第4组淋巴结”1/2枚癌转移，“第5组淋巴结”1/2枚癌转移，“第11组淋巴结”1/3枚癌转移，“第6、10组淋巴结”共4枚，未见枚癌转移。2017NCCN指南2017年第3版NCCN推荐转移性非小细胞肺癌行基因（EGFR、ALK、ROS-1、MET、RET、HER2、BRAF、KRAS、PD-L1）检测。NSCLC精准方案选取 19位外显子缺失 21位外显子突变（L858R，L861）18位外显子突变（G719X，G719）20位外显子点突变（S768I）20位外显子插入突变-耐药术后治疗v吉非替尼250mg qd
5、治疗v术后患者恢复可。采用“培美曲塞+顺铂”方案化疗，同时予对症支持治疗。JMIT研究：新型治疗模式探讨，患者治疗新希望Cheng Y,et al.2015 WCLC ORAL 17.02口服吉非替尼 每日250 mg(n=65)口服吉非替尼 每日250 mg+培美曲塞 500 mg/m2 每21天周期的第1天静脉输注(n=126)标准叶酸和维生素B12 补充c直至出现疾病进展、不可耐受的毒性或其他允许研究药物治疗终止的原因随机化 N=1912:1主要终点：无进展生存期（PFS）重要次要终点:总生存期（OS）,总体缓解率,疾病控制率（DCR）,缓解持续时间（DoR）,生活质量评估（QoL）,安
6、全性 入选标准：年龄18周岁（日本和台湾为年龄20周岁）确诊为晚期（IV期）或复发性非鳞状非小细胞肺癌a EGFR活化突变ECOG PS 1既往未接受过全身化疗、免疫疗法或生物疗法计划入选188例病人，145例PFS事件。对于检测HR=0.79在单侧0.2显著性水平下的差异，具有70%的把握度收集肿瘤组织样本用于生物标志物分析在研究治疗终止后大约每90天（14天）对患者进行生存随访 入选时间：2012年2月 2013年8月 数据截止日期：2015年4月22日研究背景：研究已证明在EGFR TKI和培美曲塞之间有协同效应 研究目标：吉非替尼治疗中增加培美曲塞，在初次治疗的晚期非鳞状非小细胞肺癌并
7、携带活化EGFR突变的东亚患者中是否能延长PFS？吉非替尼联合培美曲塞组（15.8个月）VS吉非替尼单药组（10.9 个月）显著延长了中位PFS无进展生存期（月）生存概率CI=置信区间;HR=风险比;PFS=无进展生存期中位中位PFS,月月(95%CI)吉非替尼+培美曲塞 15.8(12.6,18.3)吉非替尼10.9(9.7,13.9)校正 HR 0.68(0.48,0.96)校正 P值单侧=.014;双侧=.02960.5%44.9%25.1%14.4%*p=.043*p=.097*双侧p值新型治疗模式探讨，患者治疗新希望Cheng Y,et al.2015 WCLC ORAL 17.02
8、 不同EGFR突变类型的人群均观察到了吉非替尼联合培美曲塞有PFS获益PFS：外显子19 缺失PFS：外显子21点突变（L858R）中位中位PFS,月月(95%CI)吉非替尼+培美曲塞17.1(13.3,21.7)吉非替尼11.1(9.0,16.8)HR0.67(0.43,1.05)P值单侧=.039;双侧=.078中位中位PFS,月月(95%CI)吉非替尼+培美曲塞12.6(8.5,21.2)吉非替尼10.9(8.2,12.5)HR0.58(0.33,1.01)P值单侧=.027;双侧=.054CI=置信区间;EGFR=表皮生长因子受体;HR=风险比;PFS=无进展生存期生存概率生存概率无进
9、展生存期（月）无进展生存期（月）新型治疗模式探讨，患者治疗新希望Cheng Y,et al.2015 WCLC ORAL 17.02中国单中心数据-TKI与化疗交替：研究设计入选标准:1.签署知情同意书2.患者年龄=18 3.晚期(复发/转移)3B/IV 期肺腺癌4.19缺失或L858R外显子点突变排除标准:1.有症状或未经治疗的脑转移患者2.接受过系统性治疗3.怀孕或泌乳期妇女4.免疫缺陷.5.可能影响结果的其他疾病 N=121培美曲塞+卡铂+吉非替尼(n=40)培美曲塞(500 mg/m2,d1)+卡铂(AUC 5,d1)+吉非替尼(250 mg/d,d5-21)四周为一个周期最多六个周期
10、,然后继续接受培美曲塞联合吉非替尼每4周的方案吉非替尼(n=41)吉非替尼 250 mg/天培美曲塞+卡铂(n=40)培美曲塞(500 mg/m2,d1)+卡铂(AUC 5,d1)四周为一个周期最多六个周期,然后继续接受培美曲塞每4周的方案开放性研究在ITT人群中进行有效性分析1:1:1随机主要终点:PFS次要终点:OSAEsBaohui Han presented at 2016 ELCC 131O.最佳治疗疗效缓解率AC+GACGn=40(%)n=40(%)n=41(%)完全缓解率(CR),n(%)1(2.5)1(2.5)0(0.0)部分缓解率(PR),n(%)32(80.0)12(30.
11、0)27(65.9)疾病稳定(SD),n(%)7(17.5)20(50.0)13(31.7)疾病进展(PD),n(%)0(0.0)7(17.5)1(2.4)客观缓解率(ORR)*,%82.532.565.9Baohui Han presented at 2016 ELCC 131O.PFSAC+gefitinib vs AC:HR=0.11,95%CI,0.06-0.22,P 0.001AC+gefitinib vs gefitinib:HR=0.49,95%CI,0.27-0.88,P=0.017Baohui Han presented at 2016 ELCC 131O.不同EGFR突变类
12、型的PFSAC+gefitinib vs AC:HR=0.03,95%CI,0.01-0.14,P 0.001AC+gefitinib vs gefitinib:HR=0.49,95%CI,1.11,P=0.089AC+gefitinib vs AC:HR=0.22,95%CI,0.09-0.49,P 7cm;N1:转移至同侧纵膈和（或）同侧肺门淋巴结和肺内淋巴结，包块原发肿瘤直接侵犯淋巴结；M0：没有远处转移）。v治疗方案选择：1、术后化疗能否与靶向治疗联合？2、术后靶向治疗效果监测的客观指标？思考v根据患者术后一月余，出现声音嘶哑，辅助检查发现RF升高，肿瘤标记物升高，考虑肿瘤侵犯喉返神经可能性大，行“喉镜检查”。回示：左侧声带麻痹。目前考虑：肺癌侵犯喉返神经？v思考：能否作为靶向治疗效果监测的客观依据？v谢谢
