1、肺癌的早期诊疗技术肺癌的早期诊疗技术内容提要内容提要l肺癌的流行特征肺癌的流行特征肿瘤细胞生物学基础肿瘤细胞生物学基础肺癌早期诊断肺癌早期诊断 肺癌的影像学检查肺癌的影像学检查 细胞学与病理学检查细胞学与病理学检查 分子生物学技术分子生物学技术肺癌筛查肺癌筛查小结小结 肺癌流行特征肺癌流行特征l高发病率高发病率 男性男性:第一第一 女性女性:第二第二 19731990：每年递增每年递增11.9 l高死亡率高死亡率 男性男性:第一第一 女性女性:第一第一 晚期晚期 70%80%5年存活率：年存活率：10%13%早期早期 10 5年生存率：年生存率：8590 l肺癌是全球的常见的恶性肿瘤肺癌是全球
2、的常见的恶性肿瘤l是绝大多数国家因癌症死亡的首要原因是绝大多数国家因癌症死亡的首要原因l是当今世界对人类健康与生命威胁最大的恶性肿瘤是当今世界对人类健康与生命威胁最大的恶性肿瘤l多中心、大样本、病例多中心、大样本、病例-对照研究或对照研究或/和前瞻性研究证实，和前瞻性研究证实，系系统有效的筛查统有效的筛查可以大大提高肺癌早诊、早治率，提高治愈可以大大提高肺癌早诊、早治率，提高治愈率，降低死亡率，改善患者预后和生活质量率，降低死亡率，改善患者预后和生活质量肺癌流行特征肺癌流行特征Worldwide Incidence of lung Cancer*Incidence per 100,000 po
3、pulation.male 54.8female 8.1male 75.9female 10.3male 39.3female 11.2male 47.6female 16.1male 34.7female 13.4male 12.9female 2.6male 29.1female 7.7male 69.6female 32.9male 19.3female 7.9male 55.1female 7.6Parkin DM,et al.CA Cancer J Clin.1999;49:33-64.5-year Survival Rates of Lung CancerParkin DM,et
4、al.CA Cancer J Clin.1999;49:33-64.7%12%21%13%8%8%10%20%14%FemalesMales80604020 01930 1940 1950 1960 1970 1980 1990 199780604020 01930 1940 1950 1960 1970 1980 1990 1997UterusBreastPancreasOvaryStomachLung and bronchusColon and rectumPancreasLiverProstateStomachLung and bronchus Colon and rectumLeuke
5、miaRate per 100,000Rate per 100,000YearYear美国癌症死亡率美国癌症死亡率:无论男性还是女性，肺癌均为头号致死肿瘤无论男性还是女性，肺癌均为头号致死肿瘤Lung cancer-US incidence and mortality rates(1973-1996)1050100Incidence-malesMortality-malesIncidence-femalesMortality-femalesRate per 100,000 people(log scale)1974 76 78 80 82 84 86 88 90 92 94 96Year of
6、 diagnosis/deathRies et al 1999 Epidemiological Characteristic of Lung Cancer中国第三次全国死因调查主要情况中国第三次全国死因调查主要情况 l脑血管病、恶性肿瘤是我国前两位死亡原因，分别占死亡脑血管病、恶性肿瘤是我国前两位死亡原因，分别占死亡总数的总数的22.45%和和22.32%。l恶性肿瘤是城市首位死因（占城市死亡总数的恶性肿瘤是城市首位死因（占城市死亡总数的25.0%），），农村为第二位死因（占农村为第二位死因（占21.0%）。）。l过去过去30年间，我国肺癌死亡率上升了年间，我国肺癌死亡率上升了465。l肺癌肺
7、癌已代替肝癌成为我国已代替肝癌成为我国首位首位恶性肿瘤死亡原因（占全部恶性肿瘤死亡原因（占全部恶性肿瘤死亡的恶性肿瘤死亡的22.7%）。）。中华人民共和国卫生部，2008-04-29 肿瘤细胞生物学肿瘤细胞生物学细胞复制过程细胞复制过程恶性转化恶性转化双倍化双倍化10 x106个细胞个细胞(20次的倍化次的倍化)肿瘤尚不可测量肿瘤尚不可测量10 x109个细胞个细胞(30次的倍化次的倍化)肿瘤包块出现肿瘤包块出现10 x1012个细胞个细胞(40次的倍化次的倍化)肿瘤重达肿瘤重达2 lb双倍化双倍化双倍化双倍化双倍化双倍化肺癌自然发展过程肺癌自然发展过程l由吸烟所致肺癌，在一个细胞发生癌变后，
8、大约需要由吸烟所致肺癌，在一个细胞发生癌变后，大约需要810 年才能生长到年才能生长到1.0cm直径直径l一个一个1.0cm 直径的非小细胞肺癌，直径的非小细胞肺癌，不经任何治疗的情况下，不经任何治疗的情况下，大约在大约在23 年内死亡年内死亡l一个由吸烟所致的非小细胞肺癌，在不经任何治疗的情况一个由吸烟所致的非小细胞肺癌，在不经任何治疗的情况下，其自然病程约下，其自然病程约1013 年年l肺癌的自然发展肺癌的自然发展 量变到质变：暴露致癌剂量变到质变：暴露致癌剂细胞转化细胞转化癌前病变癌前病变原原位癌位癌 质变到量变：原位癌质变到量变：原位癌肿瘤发展，侵袭，远处转移肿瘤发展，侵袭，远处转移肺
9、癌的癌前病变肺癌的癌前病变l鳞状上皮增生鳞状上皮增生(dysplasia)：鳞癌的癌前病变鳞癌的癌前病变l非典型腺瘤样增生非典型腺瘤样增生(atyppical adenomatous hyperplasia)：肺腺癌的癌肺腺癌的癌前病变前病变l弥漫性特发性肺神经内分泌细胞增生：弥漫性特发性肺神经内分泌细胞增生：类癌的癌前病变类癌的癌前病变l肺癌的癌前病变有肺癌的癌前病变有3 种可能的结果：种可能的结果：进展到原位癌（进展到原位癌（10%20%）局限于上皮上持续不变局限于上皮上持续不变 病变逆转消失病变逆转消失l肺癌浸润前病变包括肺癌浸润前病变包括:不典型支气管上皮增生和原位癌不典型支气管上皮增
10、生和原位癌 原位癌原位癌 80%90 进展为浸润癌进展为浸润癌 10 自动逆转或稳定不变自动逆转或稳定不变（80%90%）Mountain CF.Chest 1997;111:1710-1717NSCLC stages-an overviewDiseaseEarlyLocalizedAdvancedStage0IAIBIIAIIBIIIAIIIBIVTNMTIS N0 M0(carcinoma in situ)T1 N0 M0T2 N0 M0T1 N1 M0T2 N1 M0T3 N0 M0T3 N1 M0T1-3 N2 M0T4,Any N,M0Any T,N3,M0Any T,Any N,M
11、1肺癌的预后与诊断时的临床分期相关肺癌的预后与诊断时的临床分期相关l0期肺癌患者术后的期肺癌患者术后的5年生存率可达年生存率可达90%以上以上lIA期肺癌患者术后期肺癌患者术后5 年生存率为年生存率为60%l而而II-IV期病人总的期病人总的5 年生存率则从年生存率则从40%下降到下降到5%以下以下lIA期肺癌患者未经治疗者期肺癌患者未经治疗者5年生存率仅为年生存率仅为10%，局限性肺切，局限性肺切除者效果亦较差除者效果亦较差在肺癌高危人群中实施筛查在肺癌高危人群中实施筛查在在NSCLC 的的 I 期可治愈的阶段发现并进行治疗期可治愈的阶段发现并进行治疗胸部胸部X 光照片光照片l胸部胸部X 光
12、照片成为诊断肺部疾病的重要方法光照片成为诊断肺部疾病的重要方法l胸腔胸腔X线检查的敏感性大约是直径线检查的敏感性大约是直径1 cm 以上的结节性病变以上的结节性病变l缺点：是组织结构互相重叠成像，对肺门区、纵隔旁，心缺点：是组织结构互相重叠成像，对肺门区、纵隔旁，心脏后，近横膈区等部位的病变难于显示脏后，近横膈区等部位的病变难于显示l目前研究表明目前研究表明X 线胸片不能发现的隐蔽区的肺癌占线胸片不能发现的隐蔽区的肺癌占8.1%19.0%l对提高早期肺癌筛出率，降低肺癌死亡率收效甚微对提高早期肺癌筛出率，降低肺癌死亡率收效甚微早期诊断早期诊断影像学检查影像学检查早期诊断早期诊断影像学检查影像学
13、检查l螺旋螺旋CT可发现可发现0.1-0.5 cm的小结节的小结节l能够精确显示肺内小结节的细微结构和边缘特征能够精确显示肺内小结节的细微结构和边缘特征lHenschke(2001)采用低剂量螺旋采用低剂量螺旋CT对对1000例例60岁以上、吸烟指数大岁以上、吸烟指数大于于200的志愿者进行普查的志愿者进行普查 CT发现肺癌发现肺癌27例例(是胸片发现的是胸片发现的4倍倍)其中其中I期肺癌期肺癌23例例(是胸片发现的是胸片发现的6倍倍)CT发现的发现的27例，例，26例例(96%)能手术切除能手术切除 极大地改善了肺癌患者的预后极大地改善了肺癌患者的预后l国际早期肺癌行动计划国际早期肺癌行动计
14、划(2005)采用低剂量螺旋采用低剂量螺旋CT对对无症状高危人群无症状高危人群筛筛查发现了查发现了458例肺癌例肺癌 其中其中80 为为I期期 行手术治疗的肺癌患者行手术治疗的肺癌患者8年生存率为年生存率为95-98螺旋螺旋CT研究认为研究认为SCTSCT在发现早期肺癌方面的作用是肯定的在发现早期肺癌方面的作用是肯定的。7 7项临床试验显示项临床试验显示SCTSCT对对期肺癌的发现率为期肺癌的发现率为71%-100%71%-100%。ChienChien等等(2008)(2008)的临床研究发现的临床研究发现,对于无症状的患者对于无症状的患者,单次单次CTCT筛查可较筛查可较X X线胸片早线胸
15、片早1 1年发现肺癌。年发现肺癌。每次每次CTCT筛查可多获得筛查可多获得0.0190.019年的生存时间。年的生存时间。CTCT扫描最关键技术：扫描最关键技术：切薄层，做增强，测数据，用软件。切薄层，做增强，测数据，用软件。SCT最佳和最有效的早期肺癌筛查方法。最佳和最有效的早期肺癌筛查方法。曝光剂量为常规曝光剂量为常规CT(3-27mSV)CT(3-27mSV)的的10%-25%,10%-25%,与胸片相当。与胸片相当。优点：优点：不降低结节灶的发现率不降低结节灶的发现率,辐射剂量降至最低；辐射剂量降至最低；更多发更多发现早期肺癌（对现早期肺癌（对aa期的发现率从期的发现率从35%35%升
16、至升至93%93%，使，使期肺癌期肺癌的的1010年生存率提高到年生存率提高到92%92%）。）。缺点：不能确定结节性质；导致缺点：不能确定结节性质；导致4%-55%4%-55%良性病灶良性病灶过度治疗过度治疗。US NLSTUS NLST试验和试验和Dutch-Belgian NELSONDutch-Belgian NELSON试验结束时可能会有试验结束时可能会有结果。结果。低放射剂量低放射剂量CT(LDCT)n磨玻璃影磨玻璃影(GGO):(GGO):由多种原因如炎性病变由多种原因如炎性病变(包括非特异性炎包括非特异性炎症，结核及曲霉症，结核及曲霉)，局灶性纤维化，非典型腺瘤样增生（，局灶性
17、纤维化，非典型腺瘤样增生（AAHAAH），小腺癌及细支气管肺泡癌引起。），小腺癌及细支气管肺泡癌引起。CTCT上呈局灶性云上呈局灶性云雾状影，病变区血管及支气管影清晰可见，雾状影，病变区血管及支气管影清晰可见，CTCT值约值约-300Hu-300Hu。pGGOpGGO:肿瘤细胞沿肺泡壁生长肿瘤细胞沿肺泡壁生长,而肺泡壁无塌陷。而肺泡壁无塌陷。mGGOmGGO:肿瘤细胞沿肺泡壁生长肿瘤细胞沿肺泡壁生长,而肺泡壁塌陷而肺泡壁塌陷,弹性纤维中弹性纤维中重度增生重度增生,网状结构断裂。网状结构断裂。FNGGO:FNGGO:肿瘤完全呈实性结节生长。肿瘤完全呈实性结节生长。需要注意的两种影像改变需要注意的
18、两种影像改变对持续存在的对持续存在的GGOGGO，需警惕，需警惕AAHAAH或早期腺癌，应规范长期观或早期腺癌，应规范长期观察：察：GGOGGO5mm5mm，6 6个月随访一次；个月随访一次；5-10mm35-10mm3个月随访一次；个月随访一次；GGO3GGO3年不变，终止随访。年不变，终止随访。若结节生长加速，或变实，或增强扫描强化，或边缘发现若结节生长加速，或变实，或增强扫描强化，或边缘发现微血管，提示恶性。需微血管，提示恶性。需CTCT引导下肺活检或胸腔镜。引导下肺活检或胸腔镜。GGOGGO如为癌，则多为高分化癌。如为癌，则多为高分化癌。孤立性肺结节孤立性肺结节(SPN)(SPN)影影
19、:指单一的指单一的,边界清楚边界清楚,影像不透明影像不透明,3cm,3cm，周围为含气肺组织包绕的病变，无肺不张，无肺门增，周围为含气肺组织包绕的病变，无肺不张，无肺门增大，无胸腔积液。大，无胸腔积液。SPNSPN中中1.1%-12%1.1%-12%为恶性。为恶性。SPN SPN 5mm,5mm,恶性可能性为恶性可能性为0-1%0-1%。5-10mm,6%-28%5-10mm,6%-28%。20mm,64%-82%20mm,64%-82%。表现为表现为GGOGGO的的SPNSPN恶性可能性为恶性可能性为59%-73%59%-73%。需要注意的两种影像改变需要注意的两种影像改变 判断判断SPNS
20、PN良恶性的方法：良恶性的方法：形态学形态学:分叶，毛刺。分叶，毛刺。倍增时间倍增时间300d300d，或随访，或随访2 2年无变化，基本判断为良性。年无变化，基本判断为良性。影像学：影像学：PET-CTPET-CT对诊断恶性对诊断恶性SPNSPN的敏感性的敏感性80%-100%80%-100%，特异性，特异性40%-100%40%-100%；动态增强；动态增强CTCT敏感性敏感性98%-100%98%-100%，特异性，特异性54%-93%54%-93%。n8mmSPN8mmSPN，影像学方法难定性。，影像学方法难定性。n典型典型SPN:8mm-3cmSPN:8mm-3cm。n小结节小结节:
21、8mmSPN8mmSPN。PET(正电子发射断层扫描正电子发射断层扫描)-CTl肿瘤细胞肿瘤细胞葡萄糖代谢水平增加葡萄糖代谢水平增加 对注入体内的放射性对注入体内的放射性18F-脱氧葡萄糖脱氧葡萄糖(18F-FDG)摄取率增加摄取率增加(呈正相关呈正相关)l PETPET有助于胸片或有助于胸片或CTCT检查发现病变的定性诊断，以及肺癌检查发现病变的定性诊断，以及肺癌治疗前后的疗效判断治疗前后的疗效判断l肿瘤的诊断的敏感性为肿瘤的诊断的敏感性为95,特异性为特异性为80，纵隔分期准，纵隔分期准确性达确性达90%l由于由于PET高阴性预计值，对高阴性预计值，对PET阴性病变仅推荐放射学随阴性病变仅
22、推荐放射学随访，而不需做活检访，而不需做活检lPET-CT融合融合CT提供的高分辨率解剖信息和提供的高分辨率解剖信息和PET所提供的所提供的生化信息，提高了对病变性质和病变部位诊断的准确性生化信息，提高了对病变性质和病变部位诊断的准确性早期诊断早期诊断影像学检查影像学检查Positive Electron Tomography(PET)-CTl白光纤维支气管镜白光纤维支气管镜(white-light bronchoscopy，WLB)检检查主要用于中心型肺癌筛查查主要用于中心型肺癌筛查l可以获得组织学和细胞学的标本可以获得组织学和细胞学的标本l中心型肺癌纤维支气管镜的检出率可达中心型肺癌纤维支
23、气管镜的检出率可达95%以上以上l周围型只有周围型只有50%的检出率的检出率l对早期肺癌，尤其是癌前病变和原位癌难以发现对早期肺癌，尤其是癌前病变和原位癌难以发现早期诊断早期诊断影像学检查影像学检查白光纤维支气管镜检查（白光纤维支气管镜检查（WLB）荧光纤维支气管镜检查（荧光纤维支气管镜检查（LIFE）l对白光纤维支气管镜（对白光纤维支气管镜（WLB）不能观察）不能观察到的可疑部位进行定位活检和局部处理，到的可疑部位进行定位活检和局部处理，提高肺癌早期诊断的阳性率提高肺癌早期诊断的阳性率l光敏物质血卟啉衍生物光敏物质血卟啉衍生物(HgD)静脉注入人静脉注入人体后，因体后，因HgD与癌细胞有较强
24、的亲和力，与癌细胞有较强的亲和力，在给药在给药2472 h荧光纤支镜检查荧光纤支镜检查l400440nm蓝光照射下，正常组织蓝光照射下，正常组织绿绿光，原位癌或早期浸润癌光，原位癌或早期浸润癌红光红光l机理：可能是肿瘤上皮细胞增厚、血流增机理：可能是肿瘤上皮细胞增厚、血流增 多多早期诊断早期诊断影像学检查影像学检查荧光纤维支气管镜荧光纤维支气管镜(Lung imaging fluorescence bronchoscope,LIFB)lLam 用用WLB和和LIFB检查检查233例肺癌高危人群者，显示诊断的敏感性例肺癌高危人群者，显示诊断的敏感性 中重度不典型增生中重度不典型增生 原位癌原位癌
25、 WLB 38.5%40%LIFB 73.1%91.4%WLBLIFB气管内镜超声气管内镜超声(EBUS)l EBUS对早期发现对早期发现气管腔外气管腔外、纵隔内纵隔内、气管黏膜下气管黏膜下生长的生长的肿瘤有重要作用肿瘤有重要作用lHerth通过通过131例患者研究发现，对气管外肿瘤诊断例患者研究发现，对气管外肿瘤诊断 EBUS CT 敏感性敏感性 89%75%特异性特异性 100%28%准确性准确性 94%51%早期诊断早期诊断影像学检查影像学检查肺癌诊断和分期最重要进展之一。肺癌诊断和分期最重要进展之一。优点：优点：1.1.扇形可实时引导，阳性率高；扇形可实时引导，阳性率高；SPN,SPN
26、,肺门和纵隔淋巴结肺门和纵隔淋巴结,原位癌原位癌（对对2cmSPN2cmSPN阳性率达阳性率达70%70%）；）；发现黏发现黏 膜下浸润和深度膜下浸润和深度。2.2.显示黏膜结构显示黏膜结构,外周肿块和深达外周肿块和深达5cm5cm的纵隔淋巴结；的纵隔淋巴结；3.3.病灶内血供和周围血管；病灶内血供和周围血管；4.4.纵隔淋巴结敏感性纵隔淋巴结敏感性94%,94%,特异性特异性100%100%；5.5.安全性好安全性好,可门诊检查可门诊检查;缺点：掌握技术难缺点：掌握技术难,灵巧度高灵巧度高(超声传感器超声传感器)。气道内超声（气道内超声（E-BUS）气管内镜超声介导细针活检（气管内镜超声介导
27、细针活检（EBUS-FNAEBUS-FNA）l对于对于中心部位的肿瘤中心部位的肿瘤的诊断、的诊断、纵隔淋巴结纵隔淋巴结的分析及检测的分析及检测肿瘤的外侵肿瘤的外侵，EBUS-FNA是一种准确、安全、创伤极小的侵入性检查手段是一种准确、安全、创伤极小的侵入性检查手段lAnnema对对32例纤维支气管镜检查为阴性、位于中心部位的腔外型肺例纤维支气管镜检查为阴性、位于中心部位的腔外型肺癌，用癌，用EBUS-FNA，有，有31例确诊为肺癌例确诊为肺癌(97%)，且检查者无并发症发，且检查者无并发症发生生早期诊断早期诊断影像学检查影像学检查支气管内超声可见一异常回声区超声引导下穿刺针刺入粘膜超声实时引导
28、下穿刺针刺入病灶 Bronchoscopic View of a Transbronchial Needle Aspiration of a Subcarinal NodeHerth FJ.Eur Respir J 2006涂片可见癌细胞cancer cells found in the TBNA tissue samples 常规痰脱落细胞学检查常规痰脱落细胞学检查l具有简便易行、安全无痛，可重复多次检查，在临床应用已具有简便易行、安全无痛，可重复多次检查，在临床应用已80年年l可系统动态地观察上皮细胞从不典型增生到癌前期病变直至发展为浸可系统动态地观察上皮细胞从不典型增生到癌前期病变直至发
29、展为浸润癌的连续渐变过程，能查到其他方法不易发现的隐性肺癌，是肺癌润癌的连续渐变过程，能查到其他方法不易发现的隐性肺癌，是肺癌早期诊断的主要手段之一早期诊断的主要手段之一l检查是建立在形态学基础上的判断，往往因痰标本中肿瘤细胞过少且检查是建立在形态学基础上的判断，往往因痰标本中肿瘤细胞过少且易变性、组织变异和形态上的不典型增生而致易变性、组织变异和形态上的不典型增生而致 阳性检出率低且不稳定阳性检出率低且不稳定l该方法主要适应于该方法主要适应于中心型肺癌中心型肺癌的诊断，对鳞癌和小细胞肺癌的检出率的诊断，对鳞癌和小细胞肺癌的检出率高，大约为高，大约为50%，对周围型肺癌较低，对周围型肺癌较低l
30、痰细胞学早期肺癌的敏感性仅为痰细胞学早期肺癌的敏感性仅为20%30%，可靠性差距较大，为，可靠性差距较大，为13%82%l最大的局限性在于对于早期肺癌存在无法定位，进而无法治疗的问题最大的局限性在于对于早期肺癌存在无法定位，进而无法治疗的问题早期诊断早期诊断细胞学与病理学检查细胞学与病理学检查痰薄层液基细胞学技术痰薄层液基细胞学技术l1996 年美国年美国FDA 批准薄层液基细胞学技术应用于痰检批准薄层液基细胞学技术应用于痰检l目前有目前有Thin-Prep 检测系统和检测系统和AutoCyte-Prep 检测系统检测系统l把痰标本经过离心、分层等技术将细胞团块松散并与黏性碎片分开，把痰标本经
31、过离心、分层等技术将细胞团块松散并与黏性碎片分开，细胞单个分布在样本中细胞单个分布在样本中l单个细胞被均匀地转移到玻片上，最后固定玻片和染色，直接制成观单个细胞被均匀地转移到玻片上，最后固定玻片和染色，直接制成观察清晰的薄层涂片察清晰的薄层涂片早期诊断早期诊断细胞学与病理学检查细胞学与病理学检查痰薄层液基细胞学技术痰薄层液基细胞学技术lFischler 等对等对152 例经常规痰脱落细胞学检查结果不明确者，例经常规痰脱落细胞学检查结果不明确者，用痰液用痰液基细胞学技术重检，基细胞学技术重检，145 例（例（95%）检测结果与术后病理检查一致）检测结果与术后病理检查一致lLeung 等对等对23
32、0 份标本检查显示，份标本检查显示，液基细胞学检查的敏感性为液基细胞学检查的敏感性为97.6%，特异性为特异性为92.9%，阳性预测值为，阳性预测值为93%l液基细胞学技术对于诊断早期和疑似肺癌病例，液基细胞学技术对于诊断早期和疑似肺癌病例，明显优于常规痰脱落明显优于常规痰脱落细胞学技术细胞学技术早期诊断早期诊断细胞学与病理学检查细胞学与病理学检查肺癌早期分子标志物检测肺癌早期分子标志物检测癌胚抗原癌胚抗原 carcino-embryonic antigen(CEA)lCEA是一种人类胚胎抗原决定簇的酸性糖蛋白，为非特异是一种人类胚胎抗原决定簇的酸性糖蛋白，为非特异性肿瘤标志物性肿瘤标志物l有
33、有30 70 的肺癌的肺癌CEA水平升高水平升高lCEA的水平与疾病预后及治疗效果密切相关的水平与疾病预后及治疗效果密切相关lPlavec测定原发性肺癌患者胸水中测定原发性肺癌患者胸水中CEA值，阳性率值，阳性率60，特异性为特异性为90 lCEA对诊断肺腺癌的临床价值较大对诊断肺腺癌的临床价值较大lCEA阴性不能排除肺癌，若阴性不能排除肺癌，若CEA明显阳性要高度怀疑肺癌明显阳性要高度怀疑肺癌早期诊断早期诊断分子生物学技术分子生物学技术肺癌早期分子标志物检测肺癌早期分子标志物检测端粒酶端粒酶（telomerase）l一种特殊的反转录酶，能以自身一种特殊的反转录酶，能以自身RNA为模板，反转录
34、合成为模板，反转录合成具的重复具的重复DNA序列染色体末端的端粒序列染色体末端的端粒DNA，以保持端粒的，以保持端粒的长度，从而使体细胞得以无限分裂长度，从而使体细胞得以无限分裂l研究表明，端粒酶阳性率：肺癌组织（研究表明，端粒酶阳性率：肺癌组织（94%）、支气管刷）、支气管刷落细胞（落细胞（91.3%）、）、BALF（86.7%）l有研究发现有研究发现 在肺癌的极早期，甚至在吸烟或有吸烟史的患在肺癌的极早期，甚至在吸烟或有吸烟史的患者癌前期就可以检测到端粒酶者癌前期就可以检测到端粒酶l端粒酶作为新的肺癌标志物而应用于肺癌的早期诊断端粒酶作为新的肺癌标志物而应用于肺癌的早期诊断早期诊断早期诊断
35、分子生物学技术分子生物学技术核内不均一核糖蛋白核内不均一核糖蛋白(hnRNP)lhnRNP是一种核内是一种核内RNA 结合蛋白，结合蛋白，A2、B1是其核心蛋白中两种主要是其核心蛋白中两种主要的蛋白质的蛋白质l它的异常表达可使它的异常表达可使DNA 的转录翻译过程失去正常控制，导致癌症的发的转录翻译过程失去正常控制，导致癌症的发生生lhnRNP B1 过表达见于非常早期的人肺癌中，过表达见于非常早期的人肺癌中，Sueoka(2001)报道在报道在期肺癌期肺癌的组织样本中抗的组织样本中抗hnRNP B1 抗体抗体100%染色阳性，染色阳性，X 线检查为线检查为隐匿性肺癌（鳞癌）隐匿性肺癌（鳞癌）
36、中有中有58.1%染色呈阳性，染色呈阳性，而支气管发育异常组织而支气管发育异常组织有有63.6%阳性反应阳性反应lhnRNP B1作为肺癌，尤其是鳞癌，的早期诊断的重要的标志物作为肺癌，尤其是鳞癌，的早期诊断的重要的标志物早期诊断早期诊断分子生物学技术分子生物学技术肺癌早期分子标志物检测肺癌早期分子标志物检测p16 基因甲基化基因甲基化lP16 基因系细胞周期依赖性激酶基因系细胞周期依赖性激酶4（CDK4）抑制蛋白基因，）抑制蛋白基因，P16 蛋白蛋白通过抑制通过抑制CDK4的催化活性，从而抑制细胞增殖的催化活性，从而抑制细胞增殖lP16基因甲基化失活，则基因甲基化失活，则CDK4活性增高，细
37、胞的增殖不能受到有效的活性增高，细胞的增殖不能受到有效的抑制而发生癌变抑制而发生癌变lBelinsky（1998）发现鳞癌病灶）发现鳞癌病灶75出现出现P16基因甲基化，而细胞过基因甲基化，而细胞过度增生（度增生（17）、鳞状化生（）、鳞状化生（24）、原位癌（）、原位癌（50）lP16 甲基化在肿瘤组织及癌前病灶均有发生，提示检测甲基化在肿瘤组织及癌前病灶均有发生，提示检测P 基因甲基化基因甲基化能早期诊断肺癌能早期诊断肺癌l是肺癌早期诊断中重要的生物标志物是肺癌早期诊断中重要的生物标志物早期诊断早期诊断分子生物学技术分子生物学技术肺癌早期分子标志物检测肺癌早期分子标志物检测l将分子生物学的
38、知识和技术用于肺癌的早期诊断，提高早期肺癌的检将分子生物学的知识和技术用于肺癌的早期诊断，提高早期肺癌的检出率是当今研究的热点出率是当今研究的热点l关键是确定对肺癌早期诊断较特异和敏感的标志物关键是确定对肺癌早期诊断较特异和敏感的标志物l现已发现的肺癌标志物还有现已发现的肺癌标志物还有FHIT 基因缺失、基因缺失、Survivin基因异常表达、基因异常表达、ERCC2/XPD多态性、多态性、K-ras基因突变、基因突变、P53基因突变、基因突变、DNA微卫星标微卫星标志等位基因丢失志等位基因丢失l这些筛检肺癌的重要标志物的改变可能是肺癌的早期事件这些筛检肺癌的重要标志物的改变可能是肺癌的早期事
39、件l通过各种新的敏感的基因诊断技术，检测痰液，支气管肺泡灌洗液和通过各种新的敏感的基因诊断技术，检测痰液，支气管肺泡灌洗液和外周血中基因表达的异常，外周血中基因表达的异常，可为肺癌高危人群提供可能的早期诊断和可为肺癌高危人群提供可能的早期诊断和筛选手段筛选手段早期诊断早期诊断分子生物学技术分子生物学技术l基因芯片基因芯片(gene chip)是指将许多特定的寡核苷酸片段或基因片段作为是指将许多特定的寡核苷酸片段或基因片段作为探针，通过激光共聚焦荧光检测，迅速将某个或几个基因与疾病联系探针，通过激光共聚焦荧光检测，迅速将某个或几个基因与疾病联系起来起来l基因芯片技术的主要优点是信息量大，目前一张
40、基因芯片一次可对数基因芯片技术的主要优点是信息量大，目前一张基因芯片一次可对数千上万个不同的已知或未知其意义的靶基因片段进行分析，获得几十千上万个不同的已知或未知其意义的靶基因片段进行分析，获得几十几百个差异表达的基因几百个差异表达的基因lGoodwin（2001）以正常组织作对照，用基因芯片对以正常组织作对照，用基因芯片对3例支气管例支气管-肺泡肺泡癌基因表达进行了研究结果发现，共有癌基因表达进行了研究结果发现，共有18条基因呈异常表达，其中条基因呈异常表达，其中12条高表达，大于或等于正常组织的两倍；另条高表达，大于或等于正常组织的两倍；另6条为低表达，为正常组织条为低表达，为正常组织的的
41、1/5或更少或更少早期诊断早期诊断分子生物学技术分子生物学技术基因芯片技术基因芯片技术l从蛋白质组学（从蛋白质组学（proteomics）的角度，肿瘤性疾病被认为是一种蛋白质）的角度，肿瘤性疾病被认为是一种蛋白质缺陷病缺陷病l蛋白质组学技术蛋白质组学技术可以高通量的筛选肿瘤不同发展阶段基因表达的各种蛋白可以高通量的筛选肿瘤不同发展阶段基因表达的各种蛋白质，尤其是组织与体液中所含有的与肿瘤相关的低丰度蛋白，从而发现大质，尤其是组织与体液中所含有的与肿瘤相关的低丰度蛋白，从而发现大量有诊断价值的标志物量有诊断价值的标志物l联合多种标志物进行肿瘤的筛选将有望提高筛选的特异性与敏感性联合多种标志物进行
42、肿瘤的筛选将有望提高筛选的特异性与敏感性lZhong(2004)应用噬菌体展示文库筛选出应用噬菌体展示文库筛选出5 种蛋白质标志物（种蛋白质标志物（GAGE7，BAC clone，SEC15L2，PMS2L，EEEF1A），），构建的蛋白质芯片用于构建的蛋白质芯片用于肺癌的早期诊断，其特异性达到肺癌的早期诊断，其特异性达到95%，敏感性达到，敏感性达到90%早期诊断早期诊断分子生物学技术分子生物学技术蛋白质组学技术蛋白质组学技术肺癌筛查肺癌筛查-适宜人群适宜人群l对肺癌非职业和职业高发人群进行筛查是最大限度地早期发现、早期对肺癌非职业和职业高发人群进行筛查是最大限度地早期发现、早期诊断、早期治
43、疗肺癌的有效途径诊断、早期治疗肺癌的有效途径l筛查对象：筛查对象：年龄年龄40 岁以上的男性和女性；岁以上的男性和女性；每天吸烟每天吸烟20 支以上，吸烟支以上，吸烟20 年以上者；年以上者；有害有毒职业接触史有害有毒职业接触史10 年以上者；年以上者；有癌症家族史者；有癌症家族史者；患者慢性呼吸系统疾病患者、痰中带血者患者慢性呼吸系统疾病患者、痰中带血者l筛查最佳起始和终止年龄筛查最佳起始和终止年龄 一般人群的筛查起始年龄可定在一般人群的筛查起始年龄可定在4045 岁；岁；肺癌职业性和非职业性高发人群的起始年龄定在肺癌职业性和非职业性高发人群的起始年龄定在3540 岁；岁；75 岁作为筛查的
44、终止年龄岁作为筛查的终止年龄小小 结结l肺癌早期诊断已有许多进展，但仍存在特异性差，敏感度不高的缺陷肺癌早期诊断已有许多进展，但仍存在特异性差，敏感度不高的缺陷l肺癌早期无症状，要探索和制定简便有效、敏感性和特异性均高的早肺癌早期无症状，要探索和制定简便有效、敏感性和特异性均高的早期筛检方法，提高对肺癌高危人群的识别水平期筛检方法，提高对肺癌高危人群的识别水平l多个指标联合可以提高诊断的特异性及灵敏度，是肺癌诊断的趋势所多个指标联合可以提高诊断的特异性及灵敏度，是肺癌诊断的趋势所在在l基因芯片、蛋白质芯片技术及模式识别技术的结合可以最大程度地提基因芯片、蛋白质芯片技术及模式识别技术的结合可以最大程度地提高多指标联合时肺癌诊断的特异性及灵敏度高多指标联合时肺癌诊断的特异性及灵敏度l在具备高特异性及高灵敏度的肺癌诊断方法后，肺癌的早期诊断及极在具备高特异性及高灵敏度的肺癌诊断方法后，肺癌的早期诊断及极早期筛查才有可能实现早期筛查才有可能实现
