1、结核病的分类及临床诊断结核病的分类及临床诊断肺结核是由于感染了结核菌而发病的一种呼吸系统传染病，是特异性的疾病，更由于细菌的毒力强弱、感染细菌的多少，人体免疫功能状况的差异，而形成各种不同的病理及临床表现。为了便于诊断、治疗及预防，我国于1999年制定了新的国家标准。（Criteria for Classification of Tuberculosis)中华人民共和国国家标准中华人民共和国国家标准 结核病分类标准结核病分类标准一、范围一、范围本标准规定了结核病的分类。本标准规定了结核病的分类。本标准适用于各级医疗机构、卫生防疫、医疗保健机构对结核病的诊断、治疗、本标准适用于各级医疗机构、卫生
2、防疫、医疗保健机构对结核病的诊断、治疗、预防。预防。二、结核病分类二、结核病分类1 1、原发性肺结核、原发性肺结核原发性肺结核为原发结核感染所致的临床病症。包括原发综合征及胸内淋巴结结原发性肺结核为原发结核感染所致的临床病症。包括原发综合征及胸内淋巴结结核。核。2 2、血行播散性肺结核、血行播散性肺结核包括急性血行播散性肺结核（急性粟粒型肺结核）及亚急性、慢性血行播散性肺包括急性血行播散性肺结核（急性粟粒型肺结核）及亚急性、慢性血行播散性肺结核。结核。3 3、继发性肺结核、继发性肺结核继发性肺结核是肺结核中的一个主要类型，包括浸润性、纤维空洞及干酪性肺炎继发性肺结核是肺结核中的一个主要类型，包
3、括浸润性、纤维空洞及干酪性肺炎等。等。4 4、结核性胸膜炎、结核性胸膜炎临床上已排除其他原因引起的胸膜炎。临床上已排除其他原因引起的胸膜炎。包括结核性干性胸膜炎、结核性渗出性胸膜炎、结核性脓胸。包括结核性干性胸膜炎、结核性渗出性胸膜炎、结核性脓胸。5 5、其他肺外结核、其他肺外结核其他肺外结核按部位及脏器命名，如：骨关节结核、结核性脑膜炎、肾结核、肠其他肺外结核按部位及脏器命名，如：骨关节结核、结核性脑膜炎、肾结核、肠结核等。结核等。三、病变部位、范围三、病变部位、范围肺结核病变部位按左、右侧、双侧，范围按上、中、下记录。肺结核病变部位按左、右侧、双侧，范围按上、中、下记录。四、痰菌检查四、痰
4、菌检查痰菌检查是确定传染和诊断、治疗的主要依据。痰菌检查阳性以痰菌检查是确定传染和诊断、治疗的主要依据。痰菌检查阳性以()表示，表示，阴性以阴性以(-)(-)表示。需注明痰检方法，如涂片（涂）、培养（培）等，以涂表示。需注明痰检方法，如涂片（涂）、培养（培）等，以涂()，涂（涂（-），培（），培（），培（），培（-）表示。当病人无痰或未查痰时，则注明（无痰）表示。当病人无痰或未查痰时，则注明（无痰）或（未查）。或（未查）。五、化疗史五、化疗史分为初治与复治。分为初治与复治。初治：凡既往未用过抗结核药物治疗或用药时间少于一个月的新发病例。初治：凡既往未用过抗结核药物治疗或用药时间少于一个月的新发
5、病例。复治：凡既往应用抗结核药物一个月以上的新发病例、复发病例、初治治复治：凡既往应用抗结核药物一个月以上的新发病例、复发病例、初治治疗失败病例等。疗失败病例等。六、病历记录格式六、病历记录格式1 1、按结核病分类、病变部位、范围，痰菌情况、化疗史程序书写。如：、按结核病分类、病变部位、范围，痰菌情况、化疗史程序书写。如：原发性肺结核原发性肺结核 右中右中 涂（涂（-），初治），初治继发性肺结核继发性肺结核 双上双上 涂（），复治涂（），复治原发性肺结核原发性肺结核 左中左中 （无痰），初治（无痰），初治继发性肺结核继发性肺结核 右上右上 （未查），初治（未查），初治结核性胸膜炎，左侧结核性胸
6、膜炎，左侧 涂（涂（-），培（），培（-），初治），初治2 2、血行播散性肺结核可注明（急性）或（慢性）；继发性肺结核可注明、血行播散性肺结核可注明（急性）或（慢性）；继发性肺结核可注明（浸润性）（纤维空洞）或（干酪性肺炎）等。并发症（如自发性气胸、肺不（浸润性）（纤维空洞）或（干酪性肺炎）等。并发症（如自发性气胸、肺不张等），并存病（如矽肺、糖尿病等），手术（如肺切除术后、胸廓成形术后张等），并存病（如矽肺、糖尿病等），手术（如肺切除术后、胸廓成形术后等）可在化疗史后按并发症，并存病，手术等顺序书写。等）可在化疗史后按并发症，并存病，手术等顺序书写。各种类型肺结核的各种类型肺结核的X线表现线
7、表现1.肺结核的临床诊断是综合性的。2.X线影像诊断占有重要地位。3.影像诊断不仅能定性诊断，还可判断病变的进展情况，确定治疗计划、判断预后。一、原发性肺结核一、原发性肺结核primary tuberculosis 又名原发综合征（primary complex),多见于儿童和青少年，少数成人，多为农村或边远地区及少数民族，全国流行病学调查占9.6%，约为肺结核的1/10。1 病因：结核菌经呼吸道吸入肺部为主，其次由消化道、皮肤、粘膜侵入者少见。结核菌初次侵入人体称为原发感染。2 病理：（1）结核菌随飞沫微粒吸入至肺泡，多位于胸膜下部，产生炎性病灶，称为原发病灶或早期浸润灶（Assmann病灶
8、）。（2）结核菌自原发病灶沿淋巴管流达肺内淋巴结、纵隔淋巴结，引起淋巴管炎和淋巴结炎，多数淋巴结可肿大，将肺内原发病灶、淋巴管炎和淋巴结肿大三种病变称为原发综合征。3 临床表现：感染初期常无明显症状，病变进展可有午后低热、无力、疲乏、食欲减退、盗汗。部分病人有高热、咳嗽、气短，周身不适，似流感或肺炎症状。X线表现线表现原发综合征的典型表现有三个X线征：1.原发浸润 肺内胸膜下部的原发病灶，多位于右侧，局限性斑片状阴影中央较浓密，周边较淡而模糊。当周围炎症吸收后边缘略清晰。阴影增大或吸收均较慢。原发病灶多易吸收可不留痕迹，只有少数病例转变为干酪病变或呈原发空洞，呈环形透亮区。2 淋巴管炎：自原发
9、病灶处向肺门处走形的粗条索状阴影，不规则，此阴影只在23周后出现，后即消失，一般不易见到。3 肺门、淋巴结肿大 结核菌沿淋巴管引流至肺门、纵隔淋巴结，产生结核性病变。（1）儿童肺门淋巴结肿大约60%，气管旁为40%，气管分叉部淋巴结肿大80%。（2）炎症型肿大的淋巴结边缘模糊；肿瘤型边缘清晰。（3）淋巴结内部干酪灶可以溶解破溃至纵隔、血管、气管，可引起纵隔炎症、血性播散、支气管播散。影像检查的选择 （1）肺门、纵隔淋巴结肿大：正位胸片仅见肺门或纵隔边缘部有淋巴结肿大向肺野突出；而气管分叉部淋巴结肿大在侧位胸片或断层摄影可显示，斜位胸片也有助于显示。成人肺门纵隔淋巴结肿大约5%7%。（2）CT及
10、MRI对诊断肺门纵隔各组淋巴结肿大，有无外侵可较好显示，优于胸片或断层摄影。（3）CT、MRI对淋巴结肿大1cm其敏感性约80%90%，两者相似，但MRI易于血管影相区别，有无侵犯支气管及血管较CT优越。在T1将T2权重像上呈中等信号强度。4 胸腔积液 原发性肺结核可有胸腔积液，儿童约10%，成人约40%。5 钙化 原发病灶（Ghonlesion）及淋巴结钙化可有22%。实验室检查（简述）（1）痰、胃液结核菌检查。（2）结核菌素试验。（3）纤维支气管镜检查。鉴别诊断1 节段性肺炎 肺炎的早期、支原体肺炎等多发生在中下肺野，23周内可以吸收或有明显变化，肺门、纵隔淋巴结一般无肿大，经过短期观察与
11、抗炎治疗，阴影多在34周内吸收消失；而初染病灶变化缓慢，需12月。2 胸内结节病 主要表现为肺门、纵隔淋巴结肿大，肿大的淋巴结可相互分离，淋巴结肿大较结核明显，结素试验多为阴性。Kveim-Siltzbach皮肤试验阳性率很高，血管紧张素转化酶（ACE）活性增高。3 淋巴瘤 表现为肺门、纵隔淋巴结肿大，短期内增大迅速，互相融合，并多为双侧性，且侵犯血管壁，结核菌素试验阳性或阴性。可通过淋巴结活检或穿刺活检而确诊。4 中央型肺癌 多见于45岁以上成人，肺门部显示肿块状阴影，边缘不规则，支气管常见侵犯、压迫、狭窄、阻塞。可并发阻塞性肺炎或肺气肿。临床多见咳嗽、痰血、气短、胸痛等症状。肺门块影12月
12、内可见明显增大。痰癌细胞检查阳性，纤维支气管镜也有阳性发现。5 胸腺肥大或胸腺瘤 2岁以下儿童因胸腺未退，常见于右上纵隔向肺内凸出的帆状阴影。胸腺瘤：位于前纵隔，呈半弧状阴影凸向肺野，边缘锐利，增大迅速，单个圆形、椭圆形，多有重症肌无力症。二、血行播散型肺结核二、血行播散型肺结核Hemo disseminated pulmonary tuberculosis 此型为结核菌经血行进行播散的结核。约占0.8%，是最少的一种。肺的血行播散结核，占全身的血行播散结核的90%95%。由于结核菌的毒力不同，菌量不同，以及人体免疫功能状况的差异，可分为急性、亚急性和慢性血行播散性肺结核三种。（一）急性血行播
13、散性肺结核（一）急性血行播散性肺结核Acute hemo-disseminated tuberculosis又称急性粟粒性肺结核（Acute miliary uberculosis），多见于未接种卡介苗的儿童及青年，老年粟粒性肺结核时有发生。1 病因：肺的原发病灶、肺门、纵隔淋 巴结及肺外组织器官的结核病灶破溃，结核菌进入血液或淋巴流，而形成的一种播散性肺结核。2 病理：肺组织充血，肺泡间质炎症浸润，形成大量的结核结节。肺体积增大且变硬，肺泡壁增厚，肺功能下降。3 临床表现 起病急骤，高热、寒战，不适、乏力咳嗽、少量痰、气短以及呼吸困难，严重者紫绀。易并发脑膜炎。4 实验室检查 结核菌素试验半
14、数阳性，老年人多呈阴性或弱阳性。血沉较快，少数病人白细胞增多，核左移伴有中毒颗粒。5 结核菌检查 阳性率较低。6 X线表现（1）透视：发病两周内可见双肺透亮度降低，似云雾状。血管影不清晰，膈肌运动减弱，两周后即可见弥漫性粟粒状阴影。建议摄片。（2）胸部摄影：小焦点、短时间曝光。双肺呈弥漫性粟粒状阴影，一般于发病两周后出现。12mm小圆形结节影，边缘清晰。分布均匀、大小均匀、密度均匀。（所谓三均匀）（3）CT表现：CT扫描因密度分辨率高，对早期粟粒性结核病也可清晰显示，并较胸片为早。具体表现为多发性分布均匀的小颗粒状阴影，沿血管走行，边缘清晰、锐利。（二）亚急性血行播散性肺结核（二）亚急性血行播
15、散性肺结核Subacute hemo-disseminated tuberculosis1.发病机理与急性粟粒性肺结核基本相同。是由于结核菌少量、多次侵入循环所致。病理改变以增值为主，但可相互融合，大小不一；病变之间常有肺气肿，纤维病变；常有胸膜增厚、粘连。2.临床表现较急性者缓和，阶段性发热、盗汗、乏力、纳差、消瘦、咳嗽、痰少、气短和胸痛。3 X线表现：病变多位于双肺上、中肺野；粟粒状阴影大小不等、密度不均、分布不均匀；病变可相互融合，呈小斑片状阴影，部分边缘模糊，有的病变呈增值硬结，部分可呈纤维化；其余肺野可呈代偿性肺气肿，双膈降低，心影垂直；可见胸膜增厚、粘连；部分病变因溶解而形成空洞。
16、（三）慢性血行播散性肺结核（三）慢性血行播散性肺结核Chronic hemo disseminated tuberculosis结核菌少量多次的血行播散，可引起肺部或全身的慢性血行播散性结核病变：少部分为渗出性，大多数已为增值性病变。病程较长，有纤维增生，部分钙化，溶解形成空洞。1.临床表现：症状轻微，咳嗽，少量咳痰，可有低热、食欲不振、乏力消瘦。2.X线表现：病变多位于双肺上、中肺野；呈粟粒状，斑片状不规则阴影；大小不均、密度不均、分布不均；部分病变可有渗出，呈小斑片状阴影，大部分边缘清晰，部分呈纤维化；中小肺野代偿性肺气肿；多见胸膜增厚、粘连；部分病变因溶解而形成空洞；肺纹理增粗紊乱。3
17、鉴别诊断（1）细支气管肺泡癌 中下肺野为主的广泛小斑点、小斑片状以及小结节状阴影。大小为12mm密度多不均匀，边缘不规则，不清晰。阴影增多迅速，12月较大变化，常伴胸水。临床症状：咳嗽剧烈，刺激性；透明较稀的粘液痰；气喘，胸闷；呼吸困难，胸痛。体温不高，血像正常，痰癌细胞检查常阳性。（2）肺隐球菌病：病人常无明显症状，咳嗽咳痰。X线表现：中下肺野呈粟粒状、小结节状阴影；分布、密度、大小都不均匀；变化较慢；痰真菌培养阳性。（3）肺粟粒状转移癌：乳腺癌、甲状腺癌的肺转移常呈粟粒状，但多位于中下肺野，大小不均匀，密度不均匀，边缘略清晰，主要鉴别要点：增长迅速，有原发病史。（4）尘肺 以矽肺较为常见，
18、中下肺野为主，期才侵犯肺尖部，矽肺的斑点状阴影不规则，密度较高，边缘锐利清晰；肺间质也有网状阴影，肺气肿，结节多沿支气管分布，时间较长，变化较慢。有尘肺接触史。（5）特发性含铁血黄素沉着症：多有心脏病病史，为肺内多次少量出血，如伴有进行性肾小球肾炎者为出血性肺肾综合症（Goodpasture综合症），X线表现为中下肺野的斑点斑片状阴影，密度较高，边缘清晰，长时间无变化，肺纹理增多。（6）肺泡微石症：多数病人无症状，晚期咳嗽、咳痰、呼吸困难。X线表现:双肺布满细小的颗粒状高密度钙化影，小圆形状，边缘光滑，以肺门为中心，向上中下分布，肺纹理增粗。三、继发性肺结核三、继发性肺结核Secondary
19、pulmonary tuberculosis 继发性肺结核是最常见的一种类型，全国结核病流行病学调查统计，次型占病人的。次类型中包括多种病灶如浸润病灶、干酪病灶、增殖性病灶、空洞病灶、结核球、以及纤维、钙化等不同性质的病灶。（一）浸润型肺结核1病因：（1）内源性病灶复燃。（2）外源性重复感染。2病理：最初病变进展为渗出性为主的病灶、干酪坏死、病灶周围炎。病变好转可以逐渐吸收、纤维化，增殖硬结，最后形成钙化。如果病变进展恶化时产生变质性干酪病灶,液化空解区形成,产生各种不同类型的空洞,并进行支气管播散.浸润型肺结核主要特点:病程不同可有各种结核病变混同存在.3 肺结核的特殊病理形态：1.增殖性病
20、变2.纤维病变3.变质为主的病变4.结核性空洞5.结核球6.钙化渗出为主的病变1.机体免疫能力低下时,遭受结核菌感染.组织充血,渗出于间质,肺泡和小气道。渗出液内含白细胞,纤维蛋白,等.渗出液中很容易找到结核菌.2.根据范围,又可分肺段性渗出,小叶性渗出,大叶性渗出.3.X线:呈边缘模糊的淡片状影.病理上为渗出性肺泡炎.4.渗出性病变可以完全吸收,或形成纤维化.增殖性病变1.结核结节:上皮样细胞为主要成分,它来自于受结核或磷脂成分刺激的巨噬细胞,中央部有Langhan细胞淋巴细胞分布其周围,中央常有坏死.2.结节影像:病灶大小一般在0.1mm或更小,数个或数十个聚集后呈粟粒大小,边缘比较清晰,
21、密度稍高,位于小叶中心,因腺泡排列可呈“梅花瓣”状阴影.结核结节常相互融合.腺泡性病变为结核病变的特症3.增殖性病变进一步可形成纤维化或钙化.纤维病变纤维病变1.结核病变趋于愈合时,有大量纤维组织增生,形成瘢痕组织.2.X线表现:高密度的不规则的条索状阴影,边缘锐利,分界清晰,行走无一定方向.也可构成网状阴影,使肺叶体积缩小,纵隔牵拉移位.变质为主(干酪)的病变1.感染机体的结核菌数量多毒力强,机体变态反应增高,使组织迅速坏死.2.影像特点:以一个小叶或多个小叶或大叶分布,边缘模糊,临近胸膜面可清晰,呈片状密度增高影,常见虫蚀样空洞.结核球1.直径23cm为多见,有的较大,较大的病灶形态不规则
22、,边缘较清楚光滑,密度均等,常见有小的透亮区.2.病理上为纤维组织包裹的干酪灶。结核性空洞1.为干酪样物质排空所致.其壁的构造:最内层为干酪坏死层;其次为肉芽层;再外为纤维层,最外为薄层肺不张层.2.分型:蚕蚀样空洞,薄壁空洞(壁厚3mm);开放性空洞,净化空洞;纤维空洞(洞龄1年,壁厚3mm),硬壁空洞(洞龄3年,洞壁以纤维组织和玻璃样变为主).4 临床表现1.典型的结核症状有：低热，特别是午后低热，长期持续；咳嗽，咳痰，胸痛，少数病人可有痰中带血，有空洞者可大咯血。2.干酪性肺炎可产生高热，寒战，数周稽留热，后出现驰张热。3.结核病人多有疲倦无力，食欲减退、消瘦、盗汗。女性有月经不调或闭经
23、。5 实验室检查1.痰检：涂片法；集菌法；培养法。（无痰病人可作胃液的结核菌检查）2.血液检查。3.结核PCR检查。6 X线表现（1）双肺上叶以尖段、后段（85%）或双肺下叶背段（10%）的局限性斑片影，其它部位5%，右多于左。（2）斑片状渗出性病变，密度中央部较高周边部较淡的大片状阴影（大叶性干酪性肺炎）（3）增值性病变：斑点状阴影，排列似“梅花瓣“状，为结核病的典型表现。又称树芽状阴影。（4）结核球：A.呈圆形、椭圆形浓密阴影，0.5-4cm，一般为1.5-2.0-3.0cm比较多见，密度较高，边缘清晰，其中常见钙化或溶解区。周边常见结核病灶称为“卫星灶”。B.结核球常有于之相连的引流支气
24、管，引流支气管壁增厚，呈索状影于之相连。C.与结核球相邻的胸膜常见增厚与粘连。D.结核球边缘也可见浅切迹，较肺癌的切迹出现频率为少，分叶者占25%。E.一般增大或缩小均较缓慢，需数月、数年之久。（5）结核性空洞1.为干酪样物质排空所致.其壁的构造:最内层为干酪坏死层;其次为肉芽层;再外为纤维层,最外为薄层肺不张层.2.分型:蚕蚀样空洞,薄壁空洞(壁厚3mm);开放性空洞,净化空洞;纤维空洞(洞龄1年,壁厚3mm),硬壁空洞(洞龄3年,洞壁以纤维组织和玻璃样变为主).（6）支气管播散性结核病变 支气管结核或淋巴结核,向支气管破溃,或由于干酪样物质经支气管进行气道播散,沿支气管分布的小斑片状渗出病
25、灶,是结核进展方式之一.（7）硬结钙化A.增殖性病灶好转后有钙盐沉着呈骨骼样密度极高的斑点状，小块状或形态不规则的致密影，长时间无变化。B.可产生于各种结核病灶中，和支气管壁、胸膜、淋巴结内。（8）小叶间隔增厚 占34%-35%，表现为索状或网状阴影。7.鉴别诊断 浸润性肺结核的病变形态不同，所需要鉴别的疾患也较多。根据影像形态分别叙述。（1）斑片状阴影的鉴别A.支原体肺炎：其病理变化为间质性或肺叶炎症。X线为节段性斑片影，密度稍高，边缘略清晰。多发生于两肺中下肺野，1-2周内有变化，4周可完全吸收。鉴别要点：支原体肺炎阴影变化较快。1-2周X线即可发现部分吸收或其它部位又出现新病灶，而肺结核
26、病灶常2-3月仍变化不大。支原体肺炎的血白细胞多数正常，或略增多。痰分离培养可见病原体。冷凝集试验滴度1:32以上为阳性，阳性出现于发病后1-4周。链球菌MG冷凝试验约50%病人阳性。血清补体结合试验1:40以上为阳性。酶联免疫吸附试验（ELISA）1:200稀释血清OD值0.5为阳性（最为敏感）。短期内X线复查（1-2周），有较大吸收者，即可确诊。B.肺炎 局限性斑片阴影，斑片状、絮状阴影，中央部密度稍高，边缘密度较低。短时间内，数周，1-2月有变化，炎症中常见支气管充气症。“支气管充气症”是鉴别肺结核与肺炎的有力征像注意：干酪性肺炎也可以有哦！鉴别要点 肺炎阴影以渗出性为主，阴影变化快（1
27、-2）周。痰培养可见致病菌。血像检查白细胞总数显著增高；中性增加，核左移。临床症状急，高热，痰多，铁锈色或黄痰。血培养、胸腔积液培养出致病菌。C.肺真菌病 肺隐球菌病、奴卡菌病、放线菌病等肺部感染亦可形成斑片状阴影，块状阴影，长时间无变化。密度较高，边缘略清晰。单从影像与结核病鉴别较为困难！痰真菌培养，病灶活检，可以鉴别。D.肺泡蛋白沉着症1.少见的肺部疾病，咳嗽，咳稀而白的痰为其特征。双肺上中下肺野斑片状阴影，密度高低不均匀，边缘模糊，可长时间无明显变化，呈慢性经过。阴影可时多时少，但不能完全消失。影像很像结核。2.病理检查过碘酸雪夫（PAS）染色阳性即可确诊。血清乳酸脱氢酶也有增高。肺泡蛋
28、白沉积症的X线表现1.CT表现为两肺弥漫分布的磨玻璃密度和肺实变，病理改变为肺泡实变。磨玻璃密度及肺实变范围与正常肺组织分界清楚，称地图样表现（geographic appearance）。2.病变的分布中心可为中心性或外围性。A 两肺对称的大片状高密度阴影，位于中内带，外带正常或基本正常，称边缘透明带（pulmonary hyaline border）。B 有的病变可在外缘分布，或下肺野分布，HRCT显示小叶间隔增厚，病理为小叶间隔水肿，磨玻璃密度阴影中见到小叶间隔增厚影像，形成碎石路症（crazy paving）E.支气管扩张继发感染 如果支气管扩张并不十分明显，只是沿支气管分布的斑片状阴
29、影；扩张的支气管呈小蘘状阴影似结核空洞。易于肺结核混淆。双肺中下肺野片状阴影，时多时少，沿支气管分布。阴影边缘模糊，可见蜂窝状透亮区。薄层CT检查可以确诊。痰找结核菌阴性。F.肺隔离症肺隔离症是一少见的先天性肺发育异常。其特征为发育异常的肺组织与正常支气管、肺动脉相分离，其血供来自体循环的异常分支，引流静脉可经肺静脉、下腔静脉和奇静脉回流。它是一段孤立的无功能的组织块。根据与正常肺组织有无共同的胸膜，又可分为叶内型和叶外型。根据与支气管有无相通，临床症状表现不同：反复的肺部感染，胸背痛及胸部不适，和无临床症状。DSA表现：1.异常供血动脉。2.供血动脉口径一般较大。3.血管分布异常。4.异常供
30、血动脉为一缺少平滑肌的弹性血管，注入肾上腺素后血管不收缩。中央性肺癌伴肺不张鉴别要点1.支气管狭窄范围较局限。2.肺门肿块，被阻塞的肺体积缩小。抗炎治疗不易吸收。有粘液支气管症。3.增强扫描可见肿块轮廓。G.结核球的鉴别 结核球与肺部良、恶性肿瘤鉴别有时较为困难。一般而言，将结核球误为肿瘤者较肿瘤误为结核球者少。两者的鉴别具有重要的实际意义。（1）结核球与恶性肿瘤的鉴别 外围型肺癌多表现为瘤状阴影，其影像特征为：可生长于任何肺叶或肺段，尤其是上叶前段、下叶前基底段、外基底段、及中叶、舌叶者应高度怀疑肿瘤。肺癌多呈“土豆状“”芋头状“不规则。肿瘤阴影密度较高。（CT值35-60Hu）。肿瘤边缘多
31、有毛刺、切迹症。（50%）。（1）结核球与恶性肿瘤的鉴别（续前）肿瘤超过2cm后可有小溶解区，又称小泡征。与肿瘤邻近的血管支气管可被肿瘤侵犯而变形。邻近胸膜常见三角形胸膜皱缩征。肺癌可在短期内（1-2月）进行性增大。周围肺野可有斑片炎症阴影。肺癌阴影中一般无钙化（约2%有钙化）CT扫描的优点1.清晰地显示人体横断面影像，无影像重叠，弥补了X线平片的不足。2.可显示密度差异较小的组织结构与病变，具有较高的对比分析率（高于胸片10倍以上）。3.可以精确地测量组织及病变的密度值，对确定组织及病变性质具有重要价值。4.CT具有强大的后处理功能，如多层面重建技术、仿真内镜重建等，可获得真正的三维图像。5
32、.增强CT（即静脉注射造影剂可使正常组织的血管充盈，使影像增强）通过不同时相扫描可观察血液动力改变，有助于疾病的诊断与鉴别。CT在肺结核病诊断中的应用在肺结核病诊断中的应用CT用于结核病的诊断，具有以下特点。1.避免影像的重叠，有利于发现胸部隐蔽区的病变。2.可清楚显示各型肺结核不同时期的病变，如有无空洞、少量积液和肺结核球等。3.可显示早期血型播散性粟粒结节影像。4.可更准确地显示肺门及纵隔淋巴结肿大及其强化状况，对确定原发型肺结核更为有利。5.显示包裹性脓胸的脓腔。6.可显示结核性支气管狭窄或扩张。7.可用于评价肺结核损毁肺的功能状况。8.有助于胸部疾病的CT定位穿刺活检及定位引流等介入性
33、诊疗技术的应用。9.HRCT影像有助于评价肺结核病灶是否为活动性，可清晰显示标志活动性肺结核的支气管播散性病灶、实变病变中的微小空洞等。MRI检查（简述）痰癌细胞检查：中期肺癌阳性率很高（80%以上）。免疫学检查：CEA正常值5ng/ml,肺癌时多超过此值，尤其腺癌。经胸壁穿刺活检、纤维支气管镜检查:诊断价值极高，尤其是CT定位下经皮肺活检，既确定诊断，又确立细胞类型。肺良性肿瘤的鉴别（简述）1.错构瘤：为先天性异常的良性肿瘤，含有软骨、腺体、脂肪、钙化、平滑肌纤维等成分。2.支气管腺瘤：（类癌）。3.炎性假瘤：非特异性炎症所致的肺内肿瘤样变。4.肺动静脉瘘：先天性肺血管的畸形。动静脉短路导致
34、局部血管瘤样扩张。共同表现：阴影为圆形或类圆形。边缘清晰。长时间无变化。周围肺野无病灶。周围组织无压迫。肺结核空洞的鉴别诊断1.肺大泡2.含气支气管囊肿3.囊状支气管扩张4.肺脓肿5.癌性空洞1.慢性纤维空洞性肺结核1.为肺结核晚期病型，病程可达数年或数十年，占5.7%。多为久治未愈的老年肺结核患者。2.病因：3.病理：纤维空洞为主，渗出、干酪性、钙化、混合细菌感染。同侧、对侧常有支气管播散；肺气肿、胸膜粘连、支气管扩张、肺动脉高压，肺心病。临床表现 咳嗽、咳痰、咯血；继发感染可发热、脓痰，每日300-500ml，气急、气短、食欲不振、消瘦、乏力、失眠、闭经。X线表现1 一侧或两侧上中肺部多发
35、性不规则透亮区。2 空洞壁较厚，3-4mm；壁周围有大量纤维粘连。3 多支引流支气管与空洞相通，呈索条状阴影。4 空洞周围有大片渗出、干酪病变。或有钙化。5 双肺叶收缩，肺门上提。6 下肺野呈代偿性肺气肿，肺纹增粗紊乱，呈垂柳状。7 膈肌变平，下降。8 纵隔变窄，呈滴状心。9 肋间隙变窄，呈桶状胸。10 常见支气管播散病灶。1.鉴别诊断（简述）1.非典型分支杆菌病2.慢性肺脓肿3.肺支气管囊肿感染四、结核性胸膜炎Pleuritis tuberculosis结核性胸膜炎是胸膜结核的常见疾病，占肺结核各型的5%。1.病因：A.肺结核病的直接蔓延，胸膜下或胸壁结核的侵犯。B.淋巴道播散，肺门或纵隔淋
36、巴结核，淋巴流受阻，逆流或胸膜下病灶沿胸膜淋巴流的播散，使胸膜感染而致病。C.结核菌的血行播散，使胸膜产生结核性病变。D.肌体变态反应增强，受结核菌及其代谢产物的刺激使胸膜产生炎症。2.病理：结核性干性胸膜炎：胸膜受结核感染后充血水肿，少量纤维蛋白渗出，胸膜粗糙，粘连增厚。（1）临床表现：轻咳，低热。呼吸时胸痛，肺尖胸膜炎时胸痛沿臂丛向前臂，手部放射，或感觉失常。膈部胸膜炎，疼痛可向同侧肩部、心窝、上腹部放射。呼吸时疼痛加重；有刺激性干咳，听诊有胸膜摩擦音。呼吸音减低.结核性渗出性胸膜炎（1）病理：肌体变态反应增强，而结核菌及其代谢产物侵入胸膜，胸膜毛细血管通透性进一步增加，产生胸腔积液。可视
37、为干性胸膜炎的进一步发展。结核性渗液：草黄色，含有大量纤维素，比重1.018，蛋白定量2.5%-3.0g%，淋巴细胞（100-1000）mm，结核菌培养或动物接种阳性率70%，渗液长期未吸收，可引起胸膜增厚及粘连。（2）临床表现：有中毒症状：发热，疲乏无力，由于有积液，胸痛减轻或消失。因积液逐渐增多，压迫呼吸循环，出现气短、气急，严重者出现紫绀。呼吸音减弱或消失，叩诊呈浊音。（3）X线表现A.根据积液的数量可分为少量积液、中等量积液、和大量积液；B.根据积液的部位可分为：一般胸膜积液、包裹性积液、叶间积液、肺底积液。一般性结核性胸膜炎少量积液：液体聚集于个穹隆最低部，及后肋膈角处侧位胸片可显示
38、后肋膈角变钝。液体再逐渐增加，正位胸片即可显示肋膈角变钝。中等量积液：弥漫性密度增高阴影，膈肌影消失，呈上缘模糊，外高内低的阴影。大量积液：一侧胸部大片弥漫性阴影，仅第二前肋以上肺尖部透明。纵隔、心脏向健侧移位，患侧肺呈高度萎陷状态。包裹性胸腔积液由于胸膜粘连，积液局限于局部称为包裹性胸腔积液。根据包裹的部位，又快分为纵隔胸膜包裹、类胸膜包裹、膈胸膜包裹。包裹的部位不同，投照切线位不同，影像表现也不同。叶间胸膜炎胸膜炎局限于叶间、并有渗出性积液时，由于叶间部位不同，X线投照切线位不同，可形成不同的影像。肺底积液 胸腔积液因肺弹力减低，或胸膜粘连等因素的影响，积液完全储积于肺底部，而肺漂浮其上，
39、肺底脏层胸膜亦成一凹面，其下为积液，而膈肌位于最下方。X线表现：多为单侧性，显示一侧“横膈”抬高。呼吸时，肺底阴影上下移动，似横膈的升降。卧位透视或摄片，液体弥漫单侧胸腔，肺野密度降低，真正的横膈阴影显示。起立后，恢复原样。纵隔胸膜积液（简述）胸腔积液的CT与MRI：（简述）五、支气管粘膜结核Bronchial tuberculosis 支气管粘膜结核是发生于支气管粘膜或粘膜下层的结核病。它可以是肺结核病的进展，有时肺内并无明显病灶，是由于淋巴结破溃支气管后引起支气管及粘膜结核。或者血行播散，但此种来源较少。1.临床表现：刺激性咳嗽、咳痰、咯血或咳血痰。当气道产生狭窄或阻塞时，可引起呼吸困难，
40、气憋、胸闷。也有低热、盗汗、食欲减退、消瘦等结核中毒症状。2.X线表现病变局限时X检查常无异常发现。支气管因干酪物质或肉芽组织阻塞时，CT可见支气管壁不规则，管腔狭窄或阻塞，支气管完全阻塞时可产生段性、叶性肺不张。CT可见肿大的淋巴结与支气管的关系及管腔管壁不规则形态。如果肺叶出现结核性支气管播散性病灶而肺内未见播散源时，可间接推断该叶所属支气管可能存在支气管结核。与空洞相连的引流支气管壁增厚，不规则，多为支气管粘膜结核。渗出性、干酪性病变或较广泛的混杂性的结核病变，邻近的支气管绝大部分有支气管结核病变。3.实验室检查支气管粘膜结核可间断排菌，持续多次检查阳性率极高。纤维支气管镜检查结核菌阳性率更高4.鉴别诊断急慢性支气管炎支气管扩张症5.5.伴有卫星病灶的球形阴影；伴有卫星病灶的球形阴影；9 9散在、孤立或多发性钙化高密度阴影；散在、孤立或多发性钙化高密度阴影；10.10.单发或多发性纤维索条状阴影；单发或多发性纤维索条状阴影；应结合其它检查确定应结合其它检查确定诊断的胸部影像表现诊断的胸部影像表现 结结 语语
