1、 主要内容主要内容一、发现对象和方式二、接诊和诊断程序三、肺结核患者转诊与追踪四、涂阳肺结核患者密切接触者检查五、免费检查和激励补助六、肺结核患者病案记录，联系卡与登记本七、流动人口、耐药、TB/HIV 双重感染患者发现2一、发现对象和方式一、发现对象和方式（一）肺结核可疑症状者（一）肺结核可疑症状者l咳嗽、咳痰2周、咯血和血痰是肺结核病的主要症状，具有以上任何一项症状者为肺结核可疑症状者l胸闷、胸痛、低热、盗汗、乏力、食欲减退、体重减轻等为肺结核患者的其他常见症状（二）发现对象（二）发现对象l活动性肺结核患者是结核病患者发现的对象。其中痰涂片阳性肺结核患者（特别是耐多药肺结核患者）的是发现的
2、主要对象 3（三）发现方式（三）发现方式l肺结核患者的主要发现方式有：l因症就诊l转诊l追踪l因症推荐l接触者检查l健康检查l其他4二、接诊和诊断程序二、接诊和诊断程序（一）问诊（一）问诊l对初诊患者：症状与既往治疗史，是否已在其他地区登记和治疗l对推荐或转诊患者：诊疗经过、诊断结果和治疗情况，并保存其推荐/转诊单l已在其他地区登记和治疗的患者：查阅本单位是否收到该患者的转入信息，若无转入信息，与首次登记治疗单位联系（二）填写初诊患者登记本（二）填写初诊患者登记本l凡初次就诊的患者（包括转诊和转入患者）要在“初诊患者登记本”上登记l“初诊患者登记本”由县（区）结防机构或定点医疗单位接诊人员填写
3、5 初诊患者登记本初诊患者登记本日期日期门诊门诊序号序号姓姓名名性别性别年年龄龄现现住住址址户籍户籍类型类型患者来源患者来源因因症症就就诊诊转转诊诊追追踪踪因症因症推荐推荐接触接触者检者检查查健健康康检检查查其他其他本本地地外地外地症状症状结核结核病史病史胸片胸片痰涂片痰涂片结果结果治治疗疗处处理理结结核核患患者者登登记记号号转转诊诊单单位位报告报告人人备备注注咳嗽咳嗽咳痰咳痰咯咯血血或或血血痰痰其其它它胸片胸片来源来源结果结果2周周2周周有有无无免免费费自自带带1236（三）痰涂片显微镜检查（三）痰涂片显微镜检查l查痰对象：对肺结核可疑症状者进行三次痰涂片检查l送痰要求：与时痰、晨痰、夜间痰
4、l痰标本要求：痰液l乡镇查痰点的阳性玻片要由当地县级结防机构复核（四）痰分枝杆菌培养（四）痰分枝杆菌培养l临床表现或X线检查怀疑肺结核，但直接涂片检查结果为阴性的患者，有条件的地区可以开展痰分枝杆菌培养，进一步明确诊断l涂片阳性者培养和培养阳性者应进行抗结核药物敏感性试验，早期发现耐药病人7l咳嗽、咳痰2周或有咯血或血痰等肺结核可疑症状者直接拍摄胸片检查l对医疗单位转诊者，如有2周以内胸片，可借阅其胸片，不需再拍胸片检查l成年人拍胸部正位片一张l014岁儿童肺结核可疑症状者，结核菌素试验强阳性者拍胸部正位片一张，胸部正位片显示异常加拍侧位片一张（五）胸部影像学检查（五）胸部影像学检查8（六）已
5、确诊活动性肺结核检查六）已确诊活动性肺结核检查l治疗前检查l除痰涂片与胸部X线等检查外，确诊活动性肺结核还需进行血常规、尿常规、肝功能、心电图等检查各一次，做为治疗前本底资料l治疗期间与治疗结束时检查初治肺结核2、5、6月，复治涂阳肺结核2、5、8月痰涂片随访检查治疗过程中出现恶心、呕吐、厌油、肝区疼痛等肝脏损伤症状以与其他不良反应者，进行肝功能等相应检查治疗后1月查血常规、尿常规、心电图各1次观察不良反应，治疗结束进行X线胸片以帮助判定治疗效果9（七）七）014岁儿童肺结核可疑症状者（包括密切岁儿童肺结核可疑症状者（包括密切接触者）检查接触者）检查l结核菌检查：结核菌检查：能配合的儿童，留取
6、三份痰标本；不能配合的可考虑如：咽拭子、胃液等方式获取标本；涂片结果阴性患者，有条件的地区可以开展结核分枝杆菌培养l结核菌素试验：结核菌素试验：所有014岁儿童肺结核可疑症状者（包括密切接触者），均应进行结核菌素试验l影像学检查：影像学检查：涂片阳性或结核菌素试验强阳性者拍胸部正位片一张，胸部正位片显示异常加拍侧位片一张；涂片检查阴性或未做涂片检查、结核菌素试验一般阳性或阴性肺结核可疑症状者，先进行抗感染治疗，抗感染治疗症状不缓解拍胸部正位片一张，胸部正位片显示异常加拍侧位片一张10（八）结核诊断标准与分类（八）结核诊断标准与分类1、肺结核诊断肺结核诊断标准标准（WS 2882008）确诊病例
7、、临床诊断病例、疑似病例（1）凡符合下列条件之一者可诊断为确诊病例痰涂片检查阳性即涂阳肺结核痰涂片阴性但结核分枝杆菌分离培养阳性即仅培阳肺结核肺部病变标本病理学诊断为结核病变者11凡符合下列三项之一者为确诊病例之一涂阳肺结核病例：2份痰标本直接涂片抗酸杆菌镜检阳性1份痰标本直接涂片抗酸杆菌镜检阳性加肺部影像学检查符合活动性肺结核影像学表现1份痰标本直接涂片抗酸杆菌镜检阳性加 1份痰标本结核分枝杆菌培养阳性12凡同时符合下列二项者为确诊病例之二仅培阳肺结核病例l 痰涂片阴性l 肺部影像学检查符合活动性肺结核影像学表现加1份痰标本结核分枝杆菌培养阳性13（九）结核诊断标准（九）结核诊断标准-4（2
8、）三次痰涂片阴性，又符合下列条件之一者可诊断为临床诊断病例（涂阴肺结核涂阴肺结核）l胸部影像学检查显示与活动性肺结核相符的病变和伴有咳嗽、咳痰、血痰或咯血等肺结核可疑症状l胸部影像学检查显示与活动性肺结核相符的病变和5个单位结核菌素(PPD)试验强阳性l胸部影像学检查显示与活动性肺结核相符的病变和抗结核抗体检查阳性l胸部影像学检查显示与活动性肺结核相符的病变与肺外组织病理检查证实为结核病变l疑似肺结核病例经诊断性治疗或随访观察可排除其他肺部疾病者14（3）凡符合下列条件之一者可诊为疑似病例：5岁以下儿童：有肺结核可疑症状与与涂阳肺结核密切接触史或有肺结核可疑症状与5单位结核菌素试验强阳性胸部影
9、像学检查显示与活动性肺结核相符的病变152、结核病分类结核病分类按照2001年卫生部行标，结核病分为以下五类：l原发性肺结核（简写为）l血行播散性肺结核（简写为）l继发性肺结核（简写为）l结核性胸膜炎（简写为）l其他肺外结核（简写为）16（九）涂阴肺结核诊断要点九）涂阴肺结核诊断要点l必须由放射医生和门诊医生联合病案讨论会确认l对一时不能确诊而疑似炎症的患者可进行诊断性治疗l诊断性抗炎治疗l诊断性抗结核治疗l可暂不登记到结核病人登记本中l经各级各类综合医疗单位转来到位和追踪到位的“肺结核患者或疑似肺结核患者”，需按照肺结核诊断标准进行检查和定诊17诊断性抗感染治疗诊断性抗感染治疗适应症：适应症
10、：（1）起病较急，有明显的发热、咳嗽、咳痰、胸痛等临床症状，血象检查有白细胞增多、中性粒细胞占优势与/或核左移（2）肺部病变以上叶前段、中叶（舌段）与下叶为主（3）肺内空洞周围有明显的炎性浸润，空洞内有液平，且无糖尿病、艾滋病等基础疾病18注意事项：注意事项：（1）经验治疗在未获病原学证据前，可根据其临床表现、影像学特征、实验室检查与其他辅助性诊断资料选择适宜的抗菌药物进行经验性抗感染治疗；可按社区获得性肺炎常见致病菌选用-内酰胺类、新大环内酯类进行抗感染治疗，一般治疗2周；不应选择喹诺酮类、氨基糖甙类等具有明显的抗结核活性的药物。19（2）根据感染病原和药敏结果治疗 在得到感染病原和药敏结果
11、后，应参考先前的治疗效果，继续应用或换用敏感药物（3）抗感染用药注意事项选药要有明确的指针,不仅要有适应证,还要详细询问药敏史排除禁忌症要有目的地联合用药,可用可不用的药物尽量不用,联合用药时要排除药物之间相互作用可能引起的不良反应20（十）（十）结核性胸膜炎诊断要点结核性胸膜炎诊断要点1、胸水查到结核菌或胸膜活检病理学检查发现结核病变可确诊2、临床上可排除其他原因引起的胸腔积液3、具有典型的胸膜炎症状与体征，同时符合以下辅助指标中一项与以上者可诊断结核性干性或渗出性胸膜炎结核菌素（PPD,5）皮肤试验反应15mm血清抗结核抗体阳性肺外组织病理检查证实为结核病变胸水常规与生化检查符合结核性渗出
12、液改变21 三、三、肺结核患者转诊与追踪肺结核患者转诊与追踪（一）医疗机构转诊（一）医疗机构转诊l责任分工：l医疗机构分管院长负责该项工作的组织领导l感染性疾病科（或其他指定科室）具体负责该项工作的落实，肺结核患者的登记与管理工作l接诊医生负责肺结核患者的疫情报告卡填写和转诊工作l转诊对象：l不需要住院治疗的肺结核患者或疑似肺结核患者，以与出院后仍需治疗的肺结核患者22 肺结核患者与疑似患者转诊登记本肺结核患者与疑似患者转诊登记本登记登记日期日期序序号号姓名姓名性性别别年年龄龄现住址现住址电话电话诊断日诊断日期期痰检结果痰检结果涂阳涂阳 仅仅培培阳阳 菌阴菌阴未痰未痰检检 患者来源患者来源报告
13、人或报告人或诊断医生诊断医生医生医生报卡日期报卡日期转诊日期转诊日期备注备注门诊门诊住院住院23l转诊程序l填写转诊单：一式三份：一份由医疗机构备案；一份由医疗机构送达指定的结防机构；一份由患者携带，到指定的结防机构就诊。l转诊前健康教育与转诊：向患者解释他/她可能患了肺结核，并讲解结核病的相关知识，以与要转诊到结防机构的原因等内容l感染性疾病科（或其他指定科室）每天收集转诊单，并与时核对填写资料，对患者相关信息，尤其是患者联系信息不详的，要督促转诊医生与时更正。同时填写“医院肺结核患者与疑似患者转诊登记本”l医疗机构内各有关科室要与时详细填写门诊工作日志、放射科结核患者登记本、实验室登记本、
14、出入院登记本等24（二）结防机构追踪（二）结防机构追踪1、结防机构要指定专人负责，对“网络直报”中对转诊未到位的患者进行追踪2、核实肺结核患者网络直报信息：查重、导出3、核实肺结核患者到位情况25肺结核患者和疑似肺结核患者追踪登记肺结核患者和疑似肺结核患者追踪登记报告信息报告信息出出院院日日期期转转诊诊日日期期追踪方法追踪方法序序号号报报告告医医院院名名称称姓姓名名性性别别年年龄龄现现住住址址电电话话报报告告日日期期报报告告诊诊断断报报告告类类别别重重复复报报告告住住院院日日期期电电话话追追踪踪村村医医追追踪踪乡乡医医追追踪踪县县级级追追踪踪其其他他26到位情况到位情况到位诊断结果到位诊断结果
15、追踪未到位原因追踪未到位原因未追踪未追踪备注备注到到位位日日期期方式方式活动性肺结活动性肺结核核非非活活动动性性肺肺结结核核非非结结核核转转诊诊追追踪踪其其他他涂涂阳阳涂涂阴阴未未痰痰检检查查无无此此人人拒拒绝绝就就诊诊外外出出死死亡亡日日期期其其它它地地址址不不详详其其它它 274、医疗机构报告的长期居住在本辖区的患者中具下列情况为追踪对象：l医疗机构报告或转诊的非住院肺结核患者或疑似肺结核患者，在报告后24小时内未到当地结防机构就诊者l在医疗机构进行住院治疗的肺结核患者，出院后2天内未与当地结防机构取得联系（电话等）的患者285、追踪方法、追踪方法l 电话追踪：由县结防机构负责追踪人员；l
16、 村（社区卫生服务站）医生追踪：对没有电话或通过电话追踪3天内未到位的患者，县结防机构追踪人员与乡镇医生电话联系，或将“患者追访通知单”传真或邮寄至乡镇医生，告知患者的详细情况。乡镇医生接到信息后，与时通知村医生与患者进行联系，劝导患者到结防机构就诊和治疗l乡镇（社区卫生服务中心）防疫医生追踪：电话和村医追踪的患者，若5天内未到结防机构就诊，乡镇医生进行追踪。同时电话通知或填写“患者追访通知单”第二联，向县级结防机构进行反馈l县级医生追踪：经电话、乡（村）医生追踪，7天内仍未到位的患者，县结防机构追踪人员进行追踪296、追踪到位情况订正、追踪到位情况订正l在追踪登记本的“复核诊断信息”栏目中填
17、写患者的核实诊断和到位情况l在直报系统中的原始报告信息的患者状态按到位情况予以订正报告并进行“收治”录入患者的相关信息307、转诊、追踪结果的反馈、转诊、追踪结果的反馈l结防机构应将患者到位情况、结核病的核实诊断情况反馈给转诊单位、参与追踪的乡镇医生和村医，对他们的合作表示感谢l每月采用反馈表的方式对转诊、追踪到位结果予以反馈31四、涂阳肺结核患者密切接触者检查四、涂阳肺结核患者密切接触者检查（一）密切接触者定义（一）密切接触者定义 系指与新登记的痰涂片阳性肺结核患者（包括初治和复治）直接接触的人员，包括患者的家庭成员、同事和同学等32（二）调查程序（二）调查程序l宣传教育l咳嗽、咳痰2周、咯
18、血和血痰是肺结核病的主要可疑症状，一旦出现可疑肺结核症状，应与早到结防机构就诊l肺结核不可怕，绝大多数是可以治愈的l肺结核的相关免费诊治政策l询问涂阳患者密切接触的家属与非家属的基本信息l登记相关在涂阳肺结核患者密切接触者登记本上l请患者将结核病防治宣传材料转交给密切接触者，并通知有肺结核可疑症状的密切接触者到结防机构做进一步检查33五、免费检查和激励补助五、免费检查和激励补助（一）对初诊的肺结核可疑症状者或疑似肺结核患者进行免费胸片和痰涂片检查（二）对推荐或转诊活动性肺结核患者的单位或个人，发放补助费（中央转移支付地方结核病防治项目经费）34 六、肺结核患者病案记录与登记六、肺结核患者病案记
19、录与登记（一）病案记录l对登记治疗的活动性肺结核患者、结核性胸膜炎患者和其他肺外结核的患者，应按本指南肺结核患者病案记录的内容和要求进行病案记录l对只报告而未在结防机构进行治疗管理的肺外结核，只填写病案首页的主要内容，包括姓名、性别、出生日期、职业、登记号、身份证号、民族和现住址等 35（二）结核病登记本（二）结核病登记本登记日期登记号姓名性别年龄职业现住址户籍类型诊断分类本地户籍 外地户籍（月）治疗分类登记分类本次始治日期化疗方案初治复治新患者复发返回初治失败其他36结结 核核 病病 患患 者者 登登 记记 本本-3痰菌检查痰菌检查（上空填结果、下空填检查号）（上空填结果、下空填检查号）实际
20、化疗管理实际化疗管理方式方式治疗前治疗前治疗后的治疗后的X X月末涂片月末涂片全全程程督督导导强化期强化期督导督导全程管全程管理理自服自服药药涂片涂片培培养养药敏药敏2 23 35 56 67 78 89 91 10 0H HS SR RE E停止治疗和拒治日期与原因停止治疗和拒治日期与原因HIVHIV检检测测系统系统管理管理（是（是/否）否）备备注注治治愈愈完完成成疗疗程程死亡死亡失失败败丢丢失失其他其他结结核核非非结结核核不不良良反反应应诊诊断断变变更更拒拒治治转入转入耐多耐多药治药治疗疗37七、流动人口、耐多药与七、流动人口、耐多药与TB/HIV 双重感染双重感染患者发现患者发现38（一
21、）流动人口肺结核患者的发现（一）流动人口肺结核患者的发现1.开展健康促进活动，提高流动人口对结核病防治相关知识和政策的认识2.加强对流动人口可疑肺结核患者和肺结核患者的报告、转诊和追踪3.结合当地实际，可适时采取主动发现的方式发现流动人口肺结核患者39（二）耐多药肺结核患者发现二）耐多药肺结核患者发现 耐多药肺结核是指肺结核患者感染的结核分枝杆菌至少同时对异烟肼和利福平耐药 耐多药肺结核患者筛查的方法：是对痰培养阳性患者的培养物进行菌种鉴定和结核分枝杆菌药物敏感试验 耐多药肺结核可疑者包括：1.慢性患者（经多次不规则治疗后痰菌仍阳性的肺结核患者）2.与耐多药肺结核病患者有密切接触史的涂阳患者3
22、.复治涂阳患者（包括复治失败患者）4.治疗3月末痰涂片仍阳性的初治涂阳患者40（一）艾滋病合并结核病患者的发现（一）艾滋病合并结核病患者的发现1.在艾滋病病毒感染者和艾滋病患者中发现结核患者在艾滋病病毒感染者和艾滋病患者中发现结核患者 艾滋病防治机构应通过问诊，对艾滋病病毒感染者和艾滋病患者常规进行结核病可疑症状问卷筛查 筛查发现的结核病可疑症状者应进一步接受结核病诊断检查，并明确诊断 有条件的单位应对痰涂片检查阴性的艾滋病病毒感染者和艾滋病患者进行痰培养检查，且最好采用液体培养412在结核患病者中发现艾滋病病毒感染者在结核患病者中发现艾滋病病毒感染者在艾滋病高（中）流行地区，应动员新登记的结
23、核患者接受免费HIV抗体检测，并作为常规检测项目 对HIV抗体检测结果为阴性的结核患者，结防机构工作人员应在患者复诊时告知其HIV抗体检测结果，并提供检测后咨询 对HIV抗体检测结果为阳性的结核患者，结防机构工作人员应立即联系患者复诊，并安排艾滋病自愿咨询检测门诊的咨询员向患者提供检测后咨询42 影响肺结核病人发现的环节估算病人数估算病人数 实际病人数实际病人数到医疗机构就诊到医疗机构就诊病人数病人数 到公共卫生机构就诊到公共卫生机构就诊病人数病人数 在在DOTS策略下发现策略下发现治疗病人数治疗病人数实际接受实际接受DOT治疗管治疗管理病人数理病人数治愈病人数治愈病人数洋葱图43薄皮洋葱70%+44谢 谢！45谢谢大家！46谢谢大家！
