1、肺结核病人的护理21、掌握肺结核的分类、掌握肺结核的分类2、掌握肺结核的、掌握肺结核的OT试验试验3、掌握肺结核的治疗要点、掌握肺结核的治疗要点4、掌握肺结核病人的护理措施、健康、掌握肺结核病人的护理措施、健康教育教育5、熟悉肺结核的病因、发病机制、临、熟悉肺结核的病因、发病机制、临床表现等床表现等 1、肺结核的分类 2、结核菌素试验 3、肺结核的处理要点 4、肺结核的护理措施 肺结核是由结核分枝杆菌引起的肺结核是由结核分枝杆菌引起的慢性肺部感染性疾病慢性肺部感染性疾病占各器官结核病总数的占各器官结核病总数的80%80%以上以上痰菌痰菌(+)(+)者称为传染性肺结核。者称为传染性肺结核。一、定
2、义一、定义l1919世纪被称为世纪被称为“白色瘟疫白色瘟疫”l肺结核抗争史上里程碑式的胜利：抗生素、卡肺结核抗争史上里程碑式的胜利：抗生素、卡介苗和化疗药物介苗和化疗药物1945年：链霉素问世使肺结核不再是不治之症 1952年：异烟肼问世使化学药物预防获得成功 l美国在美国在2020世纪世纪8080年代初甚至认为年代初甚至认为2020世纪末即可世纪末即可消灭肺结核消灭肺结核 l2020世纪世纪8080年代中期以来结核病出现全球性恶年代中期以来结核病出现全球性恶化趋势化趋势 19931993年：年：WHOWHO宣布全球结核病处于宣布全球结核病处于“紧急状态紧急状态”WHOWHO报告报告l全球约全
3、球约2020亿人曾受到结核分枝杆菌感染亿人曾受到结核分枝杆菌感染l现有肺结核病人约现有肺结核病人约20002000万万l每年新发病例每年新发病例800800万万10001000万万l每年死于结核病约每年死于结核病约300300万万 l1997年：WHO推广全面督导短程化疗DOTS:Directly Observed Treatment Short-course目标是阻止结核病的流行。l我国流行趋势我国流行趋势 结核病第二大国，仅次于印度结核病第二大国，仅次于印度估计全国现有活动性肺结核病人估计全国现有活动性肺结核病人450450万，每年新万，每年新发病例发病例130130万，相当于其他传染病的
4、总和。万，相当于其他传染病的总和。患病率高患病率高死亡率高死亡率高耐药率高耐药率高年递减率低年递减率低l结核杆菌分型：人型、牛型、鼠型人型和牛型为主要致病菌病因及发病机制3.3.抵抗力强抵抗力强 （1 1）耐干燥、低温、酸、碱）耐干燥、低温、酸、碱 （2 2）杀菌方法）杀菌方法l直接焚毁直接焚毁:最简便最简便l常用常用70%70%酒精酒精:接触接触2 2分钟内分钟内l阳光阳光:直射直射2727小时小时l紫外线灯紫外线灯:照射照射3030分钟分钟l煮沸煮沸:5:5分钟分钟4菌体成分复杂-菌体成分：类脂质、蛋白质及多糖类等菌体成分：类脂质、蛋白质及多糖类等 （其中菌体蛋白质是结核菌素的（其中菌体蛋
5、白质是结核菌素的 主要成分，是变态反应的变应原）。主要成分，是变态反应的变应原）。5 5具有耐药性具有耐药性分为：原发耐药和继发耐药分为：原发耐药和继发耐药耐多药：至少包括异烟肼、利福平耐药。耐多药：至少包括异烟肼、利福平耐药。1.1.传播途径传播途径飞沫传播是最重要的传播途径飞沫传播是最重要的传播途径l病人咳嗽、咳痰、打喷嚏或高声说笑时，可病人咳嗽、咳痰、打喷嚏或高声说笑时，可产生大量含结核菌的微滴产生大量含结核菌的微滴 l1515m m微滴可较长时间悬浮于空气中，密切微滴可较长时间悬浮于空气中，密切接触者可吸入感染接触者可吸入感染 淋巴结支气管瘘的诊断占各器官结核病总数的80%以上年老体弱
6、、肺功能不全者慎用强镇咳药组织充血、水肿、白细胞浸润1、肺结核的分类如何？使用免疫抑制剂（激素时）血症状，常伴发结核性脑膜炎。我国结核病疫情趋势三高一低美国在20世纪80年代初甚至认为20世纪末即可消灭肺结核2、各型肺结核的临床表现？1、B 2、C 3、A 4、C异烟肼（H）：为预防和治疗的首选药物，全杀菌剂。Koch现象：机体对结核菌初感染与再感染不同反应的现象。肺结核抗争史上里程碑式的胜利：抗生素、卡介苗和化疗药物淋巴结支气管瘘的诊断4、肺结核的护理措施及健康指导？1993年：WHO宣布全球结核病处于“紧急状态”肺结核是由结核分枝杆菌引起的慢性肺部感染性疾病平片：纤维钙化的硬结病灶淋巴结支
7、气管瘘的诊断 2.2.传染源传染源 排菌的肺结核病人排菌的肺结核病人l直接涂片阳性直接涂片阳性大量排菌大量排菌l仅培养阳性仅培养阳性微量排菌微量排菌传染源传染源健康人健康人痰涂片阳性痰涂片阳性未经治疗未经治疗肺部结核肺部结核菌感染菌感染痰液痰液 3.3.易感人群易感人群机体自然抵抗力降低机体自然抵抗力降低l年龄、营养、疾病（糖尿病、矽肺、艾年龄、营养、疾病（糖尿病、矽肺、艾滋病）、药物滋病）、药物获得特异性免疫力情况获得特异性免疫力情况l自然或人工感染（接种卡介苗）自然或人工感染（接种卡介苗）病原体数量病原体数量病原体毒力病原体毒力机体免疫力机体免疫力变态反应变态反应4.4.影响结核菌感染的因
8、素影响结核菌感染的因素u结核菌感染 吸入结核菌后是否感染取决于：结核菌的数量：5200个结核菌就可以引起感染结核菌的毒力宿主肺泡巨噬细胞固有的杀菌能力1 1、取决于入侵的菌量、毒力及人体免疫力、取决于入侵的菌量、毒力及人体免疫力、变态反应的高低变态反应的高低终生不发病终生不发病90%90%原发性肺结核原发性肺结核5%5%继发性肺结核继发性肺结核5%5%抵抗力增强抵抗力增强合理化疗合理化疗吸收消散吸收消散硬结钙化硬结钙化痊愈痊愈抵抗力弱抵抗力弱未接受治疗未接受治疗干酪样坏死干酪样坏死 液液 化化形成空洞形成空洞恶化恶化2.2.原发感染：机体首次感染结核分枝杆菌原发感染：机体首次感染结核分枝杆菌
9、l原发病灶：初次感染后，若结核杆菌未原发病灶：初次感染后，若结核杆菌未被吞噬细胞完全清除，并在肺泡巨噬细被吞噬细胞完全清除，并在肺泡巨噬细胞内外生长繁殖，使肺组织出现的炎性胞内外生长繁殖，使肺组织出现的炎性病变称为原发病灶病变称为原发病灶l原发综合征原发综合征l肺外结核肺外结核 3、结核病的免疫和迟发性变态反应 （一）免疫力（二）变态反应细胞免疫为主细胞免疫为主型（迟发型）型（迟发型）变态反应变态反应（4646周后）再次周后）再次2 2至至3 3天后天后局部红肿局部红肿,溃烂，播溃烂，播至全身、至全身、死亡死亡初次初次+1010至至1414天后天后局部红肿，局部红肿，表浅溃烂，表浅溃烂，然后愈
10、合然后愈合结痂结痂KochKoch现象：机体对结核菌初感染与再感染不同反应现象：机体对结核菌初感染与再感染不同反应的现象。的现象。KochKoch现象（机体对结核杆菌再感染和初感现象（机体对结核杆菌再感染和初感染表现出不同反应的现象）染表现出不同反应的现象）初感染：初感染：细菌被吞噬细胞携带至细菌被吞噬细胞携带至肺门淋巴结，可有淋巴肺门淋巴结，可有淋巴结肿大及全身播散结肿大及全身播散再感染：再感染：已有初感染者，再感染则已有初感染者，再感染则局部组织反应剧烈，无淋局部组织反应剧烈，无淋巴结肿大及全身播散巴结肿大及全身播散4.继发感染：初次感染后再次感染 结核杆菌 l多数：内源性复发：原发感染时
11、潜伏多数：内源性复发：原发感染时潜伏病灶中的结核菌重新生长、繁殖所致病灶中的结核菌重新生长、繁殖所致l少数：外源性重染：受分枝杆菌的再少数：外源性重染：受分枝杆菌的再感染而发病。感染而发病。20mm以上或局部水泡（+）原发病灶：初次感染后，若结核杆菌未被吞噬细胞完全清除，并在肺泡巨噬细胞内外生长繁殖，使肺组织出现的炎性病变称为原发病灶化疗无效、多重耐药、厚壁空洞、大块干酪灶、结核性脓胸、支气管胸膜瘘、大咯血不止。下列情况可出现结核菌素试验阴性：毒力低，形成结核结节（特征性病变）。20mm以上或局部水泡（+）1019mm（+）血症状，常伴发结核性脑膜炎。如有窒息征象，立即取头2、各型肺结核的临床
12、表现？上部，引起淋巴结炎及淋巴管炎。2、各型肺结核的临床表现？分为：原发耐药和继发耐药1993年：WHO宣布全球结核病处于“紧急状态”利福平（R）：为利福霉素的半合成衍生物，全杀菌剂。占各器官结核病总数的80%以上-宣传饮食营养的重要性-痰涂阳肺结核需住院治疗，呼吸道隔离，单居一自发性气胸、脓气胸、支扩、肺心病和迁徙病灶59mm（）结核病第二大国，仅次于印度结核病的基本病理变化是炎性渗出、增生和干酪样坏死。1、渗出性病变：l主要出现在结核性炎症初期阶段或病变恶化复发时；l组织充血、水肿、白细胞浸润2、增生性病变：机体免疫力强，菌量少，毒力低，形成结核结节（特征性病变）。l3 3、干酪样坏死：菌
13、量多，、干酪样坏死：菌量多，毒力强或变毒力强或变态反应过强态反应过强干酪坏死干酪坏死空洞形成空洞形成组织细胞肿胀、脂肪变组织细胞肿胀、脂肪变性、细胞核碎裂、溶解、性、细胞核碎裂、溶解、坏死。坏死。坏死组织呈黄色，似乳坏死组织呈黄色，似乳酪样的半固体或固体物酪样的半固体或固体物质，故称干酪样坏死。质，故称干酪样坏死。咳嗽、咳痰、咯血、胸咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、呼吸困难等痛、呼吸困难等低热、盗汗、乏力、消瘦低热、盗汗、乏力、消瘦呼吸运动减弱、语颤增强、呼吸运动减弱、语颤增强、叩浊、湿罗音等叩浊、湿罗音等自发性气胸、脓气胸、支扩、自发性气胸、脓气胸、支扩、肺心病和迁徙病灶肺心病和迁徙病灶原发型肺结核
14、原发型肺结核继发型肺结核继发型肺结核 结核型胸膜炎结核型胸膜炎 其他肺外结核其他肺外结核 菌阴肺结核菌阴肺结核 血行播散型肺结核血行播散型肺结核l多见于儿童。症状多轻微而短暂。多见于儿童。症状多轻微而短暂。l病灶通常位于肺上叶底部、中叶或下叶病灶通常位于肺上叶底部、中叶或下叶 上部，引起淋巴结炎及淋巴管炎。上部，引起淋巴结炎及淋巴管炎。l肺部的原发病灶、淋巴管炎及局部淋巴肺部的原发病灶、淋巴管炎及局部淋巴 结炎，统称原发综合征。结炎，统称原发综合征。l大多数病灶可自行吸收或钙化。大多数病灶可自行吸收或钙化。是各型肺结核中较严重者。由大量结是各型肺结核中较严重者。由大量结 核菌进入血液循环所引起
15、。核菌进入血液循环所引起。急性粟粒型肺结核起病急，有全身毒急性粟粒型肺结核起病急，有全身毒 血症状，常伴发结核性脑膜炎。血症状，常伴发结核性脑膜炎。X X线显示双肺满布粟粒状阴影，大小线显示双肺满布粟粒状阴影，大小 及密度均匀。及密度均匀。包括：浸润性肺结核包括：浸润性肺结核 空洞性肺结空洞性肺结 干酪样肺炎干酪样肺炎 结核球结核球 纤维空洞性肺结核纤维空洞性肺结核 浸润性肺结核浸润性肺结核最常见最常见多见于成年人多见于成年人肺内结核菌量肺内结核菌量大，病灶干酪样大，病灶干酪样坏死、液化，坏死、液化，形成空洞。形成空洞。浸润型肺浸润型肺结核伴大片结核伴大片干酪样坏死，干酪样坏死，称干酪样肺炎称
16、干酪样肺炎干酪样坏干酪样坏死灶周围形成纤死灶周围形成纤维包膜或空洞内干维包膜或空洞内干酪性物质凝集成行病酪性物质凝集成行病称结核球称结核球空洞长期不愈，空洞空洞长期不愈，空洞壁增厚，病灶出现壁增厚，病灶出现广泛纤维化，为广泛纤维化，为结核病的重要结核病的重要传染源。传染源。4、肺结核的护理措施及健康指导？打喷嚏时，用双层纸巾遮住口鼻，将纸放人污物袋硬结直径 5mm方法：PPD 0.食欲改善，合理摄取营养单用3个月可有70%菌株耐药。年龄、营养、疾病（糖尿病、矽肺、艾滋病）、药物肺结核抗争史上里程碑式的胜利：抗生素、卡介苗和化疗药物紫外线灯:照射30分钟分为：原发耐药和继发耐药营养失调：低于机体
17、需要量 与机体消耗增加、食欲减退有关预防和抢救因咯血所致的窒息，防止支气管播散。吡嗪酰胺（Z）：B菌群为佳杀菌剂(细胞内，酸性环境中)，半杀菌药。阳光:直射27小时打喷嚏时，用双层纸巾遮住口鼻，将纸放人污物袋潜在并发症：呼衰、肺心病、气胸疲乏：与结核菌毒性症状有关常用70%酒精:接触2分钟内1993年：WHO宣布全球结核病处于“紧急状态”临床意义临床意义u 5IU5IU阳性阳性,成年人表示曾受结核菌感染成年人表示曾受结核菌感染,不不一定患病一定患病,(,(我国成年人我国成年人70%70%阳性阳性)u 3 3岁儿童岁儿童,提示有活动性结核。提示有活动性结核。u 高稀释度高稀释度(1IU)(1IU
18、)强阳性强阳性(+),(+),代表有活动结核代表有活动结核 u 5IU(5IU(),),一周后重复一周后重复(增强增强)试验仍试验仍()或或100IU(100IU()大多可除外结核感染。大多可除外结核感染。临床意义：临床意义：下列情况可出现结核菌素试验阴性：下列情况可出现结核菌素试验阴性：u 受结核菌感染小于四周受结核菌感染小于四周u 重症结核病或严重营养不良重症结核病或严重营养不良 u 使用免疫抑制剂（激素时）使用免疫抑制剂（激素时）u 免疫缺陷（淋巴廇白血病，免疫缺陷（淋巴廇白血病，HIVHIV、结核病等）结核病等）1 1、肺结核接触史、肺结核接触史2 2、症状、体征、症状、体征3 3、X
19、 X线典型表现线典型表现4 4、痰中找到结核菌、痰中找到结核菌l常用抗结核病药物杀菌剂：杀菌剂：INHINH、RFPRFP对细胞内外、生长或近乎静对细胞内外、生长或近乎静止止TbTb菌均可杀灭（全杀菌剂）菌均可杀灭（全杀菌剂）SMSM对细胞外对细胞外TbTb菌有杀灭作用菌有杀灭作用 PZAPZA对细胞内对细胞内TbTb菌有杀灭作用菌有杀灭作用抑菌剂：抑菌剂：EMBEMB、PSAPSA等半杀菌剂等半杀菌剂半杀菌剂半杀菌剂l异烟肼（异烟肼（H H）：为预防和治疗的首选药物，全杀菌剂。：为预防和治疗的首选药物，全杀菌剂。副作用肝脏损害，周围副作用肝脏损害，周围N N炎。炎。不宜与抗酸药物同服。不宜与
20、抗酸药物同服。偶见精神异常、发热、皮疹等。偶见精神异常、发热、皮疹等。单用单用3 3个月可有个月可有70%70%菌株耐药。菌株耐药。l利福平（利福平（R R）：为利福霉素的半合成衍生物，全杀菌剂。：为利福霉素的半合成衍生物，全杀菌剂。为目前治疗为目前治疗TBTB最有效的药物。应作为首选药物最有效的药物。应作为首选药物副作用：肝功、过敏反应、胃肠道反应。副作用：肝功、过敏反应、胃肠道反应。l链霉素（S）：细胞外杀菌药(碱性环境中)，半杀菌药。副作用：听副作用：听N N损害损害(第八对脑第八对脑N)N)l吡嗪酰胺（Z）：B菌群为佳杀菌剂(细胞内，酸性环境中)，半杀菌药。副作用：高尿酸血症、关节痛、
21、肝功损害、副作用：高尿酸血症、关节痛、肝功损害、胃肠不适胃肠不适对症治疗对症治疗1 1、毒血症状：激素、毒血症状：激素2 2、咯血、咯血原则：镇静、止血、患侧卧位。预防和抢救因咯血所原则：镇静、止血、患侧卧位。预防和抢救因咯血所致的窒息，防止支气管播散。致的窒息，防止支气管播散。小量咯血：安慰、消除紧张，酚磺乙胺（止血敏）、小量咯血：安慰、消除紧张，酚磺乙胺（止血敏）、卡络柳钠（安络血）。卡络柳钠（安络血）。大咯血：严格卧位休息，应用垂体后叶素，高血压、大咯血：严格卧位休息，应用垂体后叶素，高血压、冠心病、心力衰竭、孕妇禁用。支气管动脉栓塞法。冠心病、心力衰竭、孕妇禁用。支气管动脉栓塞法。手术
22、治疗手术治疗l肺组织严重破坏，长期内科治疗难于恢肺组织严重破坏，长期内科治疗难于恢 复的病灶。化疗无效、多重耐药、厚壁复的病灶。化疗无效、多重耐药、厚壁空洞、大块干酪灶、结核性脓胸、支气空洞、大块干酪灶、结核性脓胸、支气管胸膜瘘、大咯血不止。管胸膜瘘、大咯血不止。药药 名名 注注 意意 事事 项项 异烟肼异烟肼（H，INH）避免与抗酸药同时服用避免与抗酸药同时服用注意消化道反应、肢体远端感觉及精神状态注意消化道反应、肢体远端感觉及精神状态监测肝功能监测肝功能 利福平利福平（R，RFP）服药后体液及分泌物呈桔黄色服药后体液及分泌物呈桔黄色与对氨基水杨酸钠、乙胺丁醇合用可加重肝毒性和视力损害与对氨
23、基水杨酸钠、乙胺丁醇合用可加重肝毒性和视力损害监测肝功能监测肝功能 链霉素链霉素（S，SM）用药前和用药后每用药前和用药后每12个月进行听力检查，注意有无平衡失调个月进行听力检查，注意有无平衡失调监测尿常规监测尿常规 吡嗪酰胺吡嗪酰胺（Z，PZA）警惕肝脏毒性，监测肝功能警惕肝脏毒性，监测肝功能注意关节疼痛，监测血清尿酸注意关节疼痛，监测血清尿酸孕妇禁用孕妇禁用 乙胺丁醇乙胺丁醇（E，EMB）用药后用药后12个月进行个月进行1次视力和辨色力检查次视力和辨色力检查幼儿禁用幼儿禁用 对氨基水杨酸钠对氨基水杨酸钠（P，PAS）饭后服药，减轻消化道不适饭后服药，减轻消化道不适监测肝功能监测肝功能 常用
24、抗结核药物及注意事项常用抗结核药物及注意事项本次课的重点是掌握1、肺结核的分类：2、结核菌素试验：3、肺结核的处理要点:4、肺结核的护理措施1、肺结核最主要的传播途径是、肺结核最主要的传播途径是（）A 血性传播血性传播 B 飞沫传播飞沫传播 C 空气传播空气传播D 蚊虫传播蚊虫传播2、结核菌素试验硬结直径为、结核菌素试验硬结直径为59mm是是()A 阴性阴性 B 阳性阳性 C 弱阳性弱阳性 D 强阳性强阳性3、肺结核患者化疗的原则是（、肺结核患者化疗的原则是（）A 早期早期 规律规律 全程全程 适量适量 联合联合 B 规律规律 适量适量 联合联合 C 早期早期 全程全程 适量适量 D 规律规律 全程全程 适量适量4、肺结核预防的首要措施是、肺结核预防的首要措施是（）A 切断传播途径切断传播途径 B 保护易感人群保护易感人群 C 控制传染控制传染源源 D 生活指导生活指导 1、B 2、C 3、A 4、C思考题思考题1、肺结核的分类如何？、肺结核的分类如何？2、各型肺结核的临床表现？、各型肺结核的临床表现？3、结核菌素试验的方法、结果判断和临床意义？、结核菌素试验的方法、结果判断和临床意义？4、肺结核的护理措施及健康指导？、肺结核的护理措施及健康指导？请预习下次课的内容：呼吸衰竭病人的护理请预习下次课的内容：呼吸衰竭病人的护理
