1、肺结核病人的治疗肺结核病人的治疗肺结核病治疗四个阶段一、肺结核病的疗养时代。二、肺结核病萎陷疗法与外科治疗。三、肺结核病的化学治疗与不住院治疗。四、短程化疗与不住院全程督导治疗。肺结核病人的治疗2肺结核病治疗的基本原则一、治愈病人二、防止重病人死亡三、防止产生合并症并引起肺广泛的损坏四、防止复发五、防止（继发）耐药发生六、切断结核菌传播、保护健康人群肺结核病人的治疗3 肺结核病萎陷与外科治疗肺结核病萎陷与外科治疗肺结核病人的治疗4 肺结核的化学治疗肺结核的化学治疗肺结核病人的治疗5化学治疗的基本原则早期：缩短传染期。联用：方案中含杀菌药、灭菌药、抑菌药。适量：保证药物的浓度达到试管内最小抑菌浓
2、度10倍以上。规律：坚持规律用药是治疗成功的关键。全程：充分灭菌，减少复发。肺结核病人的治疗6各种抗结核药物的发现（1）药 名发现年发现人链霉素(Streptomycin-SM)1944Wacksman对氨基水杨酸钠(Acidum paraamino salicyri-cum-PAS)1946Lehmann氨硫脲(Thiacetazon-TB1)1948Domagk土霉素(Terramycin-TM)1950Finlay紫霉素(Viomycin-VM)1951Finlay吡嗪酰胺(Pyrazinamide-PZA)1952Kushner肺结核病人的治疗7各种抗结核药物的发现（2）药 名发现年发
3、现人异烟肼(Isoniazid-INH)1952Fox环丝氨酸(Cycloserin-CLS)1955Harned卡纳霉素(Kanamycin-KM)1957梅泽乙硫异烟胺(Ethionamide-1414th)1957Libermann卷曲霉素(Capereomycin-CPM)1961Herr利福霉素(Rifamycin-Rifupin-RFP)1966氟嗪酸（Ofloxacin)1981日本肺结核病人的治疗8结核病化学疗法生物机理杀菌与灭菌抗结核药物联合方案抗结核药物联合方案杀死细胞外、内、中性、酸性杀死细胞外、内、中性、酸性环境中快速繁殖的细菌环境中快速繁殖的细菌细胞外细胞外A菌群菌群
4、炎症病灶中的炎症病灶中的B菌群菌群杀死细胞外、内快速繁殖菌杀死细胞外、内快速繁殖菌消灭细胞外、内消灭细胞外、内“顽固顽固”菌菌结核结节、干酪炎症结核结节、干酪炎症pH5-5.5的的B菌群菌群巨噬细胞内巨噬细胞内pH5.5的的B菌群菌群细胞内、外的细胞内、外的C菌群菌群消灭细胞内、外酸性或中性环境消灭细胞内、外酸性或中性环境缓慢生长或间断繁殖的细菌缓慢生长或间断繁殖的细菌治愈治愈复发复发肺结核病人的治疗9化学药物的的杀菌作用取决于 病变中细菌的代谢状态1978年Mitchison等实验观察到结核病病变有四种菌群：A 菌群：生长、繁殖旺盛，对药物敏感。B 菌群：处在不良环境（如细胞内、酸性环境），
5、代谢、繁殖缓慢，抗结核药物对其作用较小。C 菌群：大部分时间处于代谢低下或静止状态（此时结核菌对药物不敏感），但可发生突然暂短的生长繁殖（此时抗结核药可以将其杀死）。D 菌群：几乎完全处于休眠状态，抗结核药对其不起作用。肺结核病人的治疗10主要抗结核药物对细菌在不同代谢情况下的杀菌作用（在试管内)药物A菌群B菌群C菌群链霉素00异烟肼0利福平乙胺丁醇0吡嗪酰胺00肺结核病人的治疗11化学药物的的杀菌作用取决于 药物的浓度 通常情况下抗结核药物的浓度，达到试管内最小抑菌浓度（MIC）10倍或以上，才有杀菌作用。肺结核病人的治疗12v 选择学说：不规律治疗情况下，敏感菌株被杀死，而天然野生耐药菌株
6、则继续生长并取代敏感菌株，从而产生耐药-下降与上升现象。v适应学说：细菌适应了已变化的外环境。v遗传基因学说：非染色体遗传基因“转移”。耐药产生的原因肺结核病人的治疗14耐药下降、上升现象v 108。v 107。v 106。v 105。S+C+v 104。v 103。S-C+v 102。v 101。S-C-v 。v 0 3 6 9 12 15 18肺结核病人的治疗15化疗方案制定的原则 一、有效（痰菌阴转率在95%以上，复发率在3%以下）。二、不良反应少（特别是治疗率不超过5%）。三、病人可接受性好（主要是指耐受性与用药方便）。四、经济（国家免费治疗政策能保证实施）。五、药源充足（不要有中断药
7、品供应的现象出现）。肺结核病人的治疗16肺结核病复发的判断（痰菌复发）282例短程化疗病人复发（18个月）随访的痰菌与X线相关痰菌情况X线改变空洞变化吸收 无改变增多小计闭合缩小无改变增大新出现小计阴性107163427414340021仍阳性0268012003合计1071651028214460024细菌学诊断复发率2.8%（8/282）；X线诊断复发率3.5%（10/282）肺结核病人的治疗17国家规划肺结核病化疗方案初治涂阳：2H3R3Z3E3/4H3R3复治涂阳：2H3R3Z3S3E3/6H3R3E3初治涂阴：2H3R3Z3/4H3R3 表中方案前的数字表示治疗月数，方案中的数字表示
8、每周用药次数。肺结核病人的治疗18短程化疗方案药物不良反应 药物不良反应定义：在疾病的预防、诊断、治疗，或者为了人体机能的恢复，应用药物在常规剂量下，对机体发生的有害反应（其中包括副反应、毒性反应、过敏反应、继发反应、特异质反应及其他反应），并有明显的临床表现。肺结核病人的治疗19抗结核药物常见不良反应临床表现包括：肝功能异常、胃肠道反应、关节痛、周围神经炎、视力下降、听神经损害、血小板减少、皮疹及药热、肾功能异常、呼吸困难等。不良发应发生率：肝功异常10-15%、胃肠道反应15-30%，其他均在0.5-3%之间。中止治疗率：3%左右。肺结核病人的治疗20肺结核病人的治疗地点（门诊？住院？）家
9、庭治疗与住院治疗效果比较月份痰菌阴转率（%）家庭治疗住院治疗245494899369198109295129092肺结核病人的治疗21家庭治疗与住院治疗病人家庭中儿童密切接触者的感染与发病家庭治疗组住院治疗组第1年感染率（%）2523第2年感染率（%）3636.9第1年发病率（%）3.56.6第2年发病率（%）1.92.4肺结核病人的治疗22家庭治疗存在的主要问题一、不坚持治疗：1、1963年印度Anderson报告病人不坚持治疗率70-80%；2、不坚持治疗情况随治疗时间延长而增加，1964年 Frimodt-Moller 报告，治疗3个月不坚持率15%、6个月时19%、9个月时25%、一年
10、时27%；3、1974年上海市结核病防治协作组报告不规律服药率农村（63%）高于城市（48.8%）。4、北京市1976-1977年363例初治病人不坚持治疗率，3个月25.6%、6个月44.6%、9个月54.0%、12个月61.7%。肺结核病人的治疗23二、不坚持治疗后果：1、失败率高：（1）1969年报告HP方案一年阴转率是64%；（2）1970年报告SHT方案一年阴转率为76%（而全程督导组为96%）肺结核病人的治疗242、复发率高（1）1962年BMRC报告化疗6个月复发率62%、一年19%、二年2%。（2）1966年Horne 报告化疗6个月6年复发率70%，化疗6-18月复发率7.6%，化疗18个月以上复发率0.2%。（3）1974年Pearce 报告10年观察结果，规律治疗复发率0.7%、不规律治疗是29%。肺结核病人的治疗253、转为慢性传染源（持续排菌2年以上）1978年北京市对农村20个乡、镇323728人进行调查，结果发现传染性病人211例，其中持续排菌2年以上163例（77.3%）。在163例慢性传染性病人中有74.8%（122例）是由于初治不规则治疗而发展而成的。肺结核病人的治疗26肺结核病人住院适应症1、急症；2、药物中毒；3、需要外科手术；4、有严重合并症；5、需要进一步进行鉴别诊断。肺结核病人的治疗27 谢谢 谢谢肺结核病人的治疗28
