1、肺结核的诊断和治疗肺结核的诊断和治疗一、概一、概 述述 结核病是结核杆菌引起的结核病是结核杆菌引起的慢性传染病，可累及全身多个慢性传染病，可累及全身多个脏器，但以肺结核最为常见，脏器，但以肺结核最为常见，排菌病人为社会传染源，人体排菌病人为社会传染源，人体感染结核菌后不一定发病，只感染结核菌后不一定发病，只有在抵抗力比较低时才会发病，有在抵抗力比较低时才会发病，是全国十大死亡病因之一。是全国十大死亡病因之一。肺结核的诊断和治疗2肺结核的诊断和治疗3二、病灶中不同生长速度的菌群二、病灶中不同生长速度的菌群v群群：代谢旺盛不断繁殖，致病力强，传染性大，也容易被抗结核药杀灭。v群群：在吞噬细胞内的酸
2、性环境中受抑制的结核菌，只对少数药物敏感，是复发的根源。v群群：为偶然繁殖菌，同群。v群群：为休眠菌，一般耐药，但逐渐被吞噬细胞消灭。4三、传染源和传播途径三、传染源和传播途径传染源：主要是排菌的肺结核病人，尤其是痰涂片阳性而有没有经过治疗的患者痰液。传播途径：主要通过呼吸道传播，吸入后引起肺部感染，次要途径是经消化道进入人体。肺结核的诊断和治疗5 四、四、结核病灶的播散结核病灶的播散肺结核的诊断和治疗6.五、结核病的临床分型五、结核病的临床分型肺结核的诊断和治疗7.血行播散型肺结核：多由原发性肺结核发展而血行播散型肺结核：多由原发性肺结核发展而来，但成人更多见的是由继发性肺或肺外结核来，但成
3、人更多见的是由继发性肺或肺外结核病灶破溃到血管引起。病灶破溃到血管引起。v急性粟粒性肺结核是急性全身血行播散型结急性粟粒性肺结核是急性全身血行播散型结核病的一部分，起病急，有全身毒血症状，核病的一部分，起病急，有全身毒血症状，常可伴发结核性脑膜炎。常可伴发结核性脑膜炎。线显示肺内病灶细小线显示肺内病灶细小如粟粒、等大、均匀地播如粟粒、等大、均匀地播散于两肺。早期病灶在透散于两肺。早期病灶在透视下不够明显易误诊为其视下不够明显易误诊为其他发热性疾病。他发热性疾病。肺结核的诊断和治疗8v亚急性性和慢性血行播散型肺结核：是亚急性性和慢性血行播散型肺结核：是当人体免疫力较高时，少量结核菌分批当人体免疫
4、力较高时，少量结核菌分批经血行进入肺部时，血行播散灶大小不经血行进入肺部时，血行播散灶大小不均匀、新旧不等，较对称地分均匀、新旧不等，较对称地分v布在两肺上中部临床可布在两肺上中部临床可v无明显中毒症状，病情无明显中毒症状，病情v发展也较缓慢，病人常发展也较缓慢，病人常v不自觉。不自觉。9.继发型肺结核：由于初染后体内潜伏的结核继发型肺结核：由于初染后体内潜伏的结核菌重新活动而发病，极少数为外源性再感染。菌重新活动而发病，极少数为外源性再感染。是肺结核中一个主要类型，可出现多种病变是肺结核中一个主要类型，可出现多种病变形式。形式。v以浸润病变为主以浸润病变为主v以增殖病变为主以增殖病变为主肺结
5、核的诊断和治疗10肺结核的诊断和治疗11肺结核的诊断和治疗12六、肺结核的演变过程肺结核的诊断和治疗13七、七、.肺结核的临床症状和体征肺结核的临床症状和体征v典型肺结核起病缓渐，病程经过较长，有低典型肺结核起病缓渐，病程经过较长，有低热、乏力、食欲不振、咳嗽、和少量咯血。但多热、乏力、食欲不振、咳嗽、和少量咯血。但多数病人病灶轻微，常无明显症状，经线健康检数病人病灶轻微，常无明显症状，经线健康检查才被发现；有些病人以突然咯血发现，但在病查才被发现；有些病人以突然咯血发现，但在病程中常可追溯到轻微的毒性症状；少数病人急剧程中常可追溯到轻微的毒性症状；少数病人急剧发病，有高度毒性症状和呼吸道症状
6、，经线检发病，有高度毒性症状和呼吸道症状，经线检查，往往是急性粟粒型肺结核或干酪性肺炎；此查，往往是急性粟粒型肺结核或干酪性肺炎；此外临床上还可见到一些病人，特别是老年患者，外临床上还可见到一些病人，特别是老年患者，长期以慢性支气管炎的症状掩盖了肺结核；另外长期以慢性支气管炎的症状掩盖了肺结核；另外有一些未被发现的重症肺结核，因继发感染而有有一些未被发现的重症肺结核，因继发感染而有高热，甚至发展到败血症或呼吸衰竭才就诊；还高热，甚至发展到败血症或呼吸衰竭才就诊；还有少数病人因其他原因使用糖皮质激素，致使潜有少数病人因其他原因使用糖皮质激素，致使潜在的结核病变恶化才被确诊。在的结核病变恶化才被确
7、诊。14（一）症状一）症状v全身毒血症状：表现为午后低热、乏力、食欲减退、体重减全身毒血症状：表现为午后低热、乏力、食欲减退、体重减轻、盗汗等，当肺部病灶急剧进展播散时，可有高热，妇女轻、盗汗等，当肺部病灶急剧进展播散时，可有高热，妇女可有月经失调或闭经。可有月经失调或闭经。v呼吸道症状：一般有干咳或少量粘液痰，伴继发感染时痰呈呼吸道症状：一般有干咳或少量粘液痰，伴继发感染时痰呈粘液性或脓性，有粘液性或脓性，有1/3病人有不同程度咯血，伴有低热，如病人有不同程度咯血，伴有低热，如持续不退，多提示结核病灶播散。持续不退，多提示结核病灶播散。v大咯血时可发生失血性休克，有时血块阻塞气道可引起窒息，
8、大咯血时可发生失血性休克，有时血块阻塞气道可引起窒息，表现为烦躁、神色紧张、挣扎坐起、胸闷气急和紫绀。表现为烦躁、神色紧张、挣扎坐起、胸闷气急和紫绀。v炎症波及壁层胸膜时，相应胸壁刺痛，随呼吸和咳嗽加重，炎症波及壁层胸膜时，相应胸壁刺痛，随呼吸和咳嗽加重，一般不剧烈。一般不剧烈。v慢性重症肺结核呼吸功能减损，可出现渐进性呼吸困难甚至慢性重症肺结核呼吸功能减损，可出现渐进性呼吸困难甚至紫绀。紫绀。v并发气胸或大量胸腔积液时则有急骤出现的呼吸困难。并发气胸或大量胸腔积液时则有急骤出现的呼吸困难。肺结核的诊断和治疗15（二）体征（二）体征v早期病变小或位于肺组织深部，多无异常体征。早期病变小或位于肺
9、组织深部，多无异常体征。v病变范围较大，患侧肺部呼吸运动减低，叩诊浊病变范围较大，患侧肺部呼吸运动减低，叩诊浊音。听诊有时呼吸音减低，或为支气管肺泡呼吸音。听诊有时呼吸音减低，或为支气管肺泡呼吸音。音。v肺结核好发于上叶的尖后段和下叶背段，故锁骨肺结核好发于上叶的尖后段和下叶背段，故锁骨上下、肩胛间区叩诊略浊，咳嗽后闻及湿罗音时上下、肩胛间区叩诊略浊，咳嗽后闻及湿罗音时对诊断有参考意义。对诊断有参考意义。v当肺部病变发生广泛纤维化或胸膜增厚粘连时，当肺部病变发生广泛纤维化或胸膜增厚粘连时，则患侧胸廓塌陷、肋间变窄、气管移位、叩诊浊则患侧胸廓塌陷、肋间变窄、气管移位、叩诊浊音，而对侧可有代偿性肺
10、气肿征象。音，而对侧可有代偿性肺气肿征象。肺结核的诊断和治疗16八八.肺结核的实验室检查肺结核的实验室检查v结核菌检查结核菌检查v线检查线检查v结核菌素试验和其它结核菌素试验和其它肺结核的诊断和治疗17九、九、.肺结核的诊断肺结核的诊断肺结核的诊断和治疗18肺结核的诊断和治疗191.病变范围和空洞部位：以第二和第四病变范围和空洞部位：以第二和第四前肋下缘内端水平将肺分为上、中、下前肋下缘内端水平将肺分为上、中、下肺野，有空洞者在相应部位加圈。肺野，有空洞者在相应部位加圈。肺结核的诊断和治疗20肺结核的诊断和治疗212.痰结核菌检查痰结核菌检查肺结核的诊断和治疗223.化疗史：分初治与复治化疗史
11、：分初治与复治v初治：凡既往未用过抗结核药初治：凡既往未用过抗结核药物治疗或用药时间物治疗或用药时间1个月的个月的新发病例。新发病例。v复治：凡既往应用过抗结核药复治：凡既往应用过抗结核药物治疗物治疗1个月的新发病例、个月的新发病例、复发病例、初治治疗失败的病复发病例、初治治疗失败的病人等。人等。肺结核的诊断和治疗23十十.肺结核的鉴别诊断肺结核的鉴别诊断肺结核的诊断和治疗24肺结核的诊断和治疗25肺结核的诊断和治疗26肺结核的诊断和治疗27v凡符合下列三项之一者为凡符合下列三项之一者为涂阳肺结核涂阳肺结核病例病例：v 2份痰标本直接涂片抗酸杆菌镜检阳性。v1份痰标本直接涂片抗酸杆菌镜检阳性加
12、肺部影像学检查符合活动性肺结核影像学表现。v 1份痰标本直接涂片抗酸杆菌镜检阳性加1份痰标本结核分枝杆菌培养阳性。v凡同时符合下列二项者凡同时符合下列二项者为仅培阳肺结核为仅培阳肺结核病例病例：v 痰涂片阴性；v 肺部影像学检查符合活动性肺结核影像学表现加1份痰标本结核分枝杆菌培养阳性。肺结核的诊断和治疗29（2）凡符合下列条件之一者可诊断为临床诊断病例凡符合下列条件之一者可诊断为临床诊断病例（涂阴肺结核）（涂阴肺结核）v三次痰涂片阴性三次痰涂片阴性，胸部影像学检查显示与活动性肺胸部影像学检查显示与活动性肺结核相符的病变结核相符的病变+以下：以下：v1)和伴有咳嗽、咳痰、血痰或咯血等肺结核可疑
13、症 状。v2)和5个单位结核菌素(PPD)试验强阳性。v3)和抗结核抗体检查阳性。v4）及肺外组织病理检查证实为结核病变者。v5）三次痰涂片阴性三次痰涂片阴性的疑似肺结核病例经诊断性治疗或随访观察可排除其他肺部疾病者。肺结核的诊断和治疗30（3）凡符合下列条件之一者可诊断为疑似病例凡符合下列条件之一者可诊断为疑似病例v1）5岁以下儿童：有肺结核可疑症状及与涂阳肺结核密切接触史，或有肺结核可疑症状及5单位结核菌素试验强阳性。v2）胸部影像学检查显示与活动性肺结核相符的病变。2.结核病分类结核病分类v按照2001年中华人民共和国卫生行业标准，结核病分为以下五类：v原发性肺结核（简写为）v血行播散性
14、肺结核（简写为）v继发性肺结核（简写为）v结核性胸膜炎（简写为）肺结核的诊断和治疗31涂阴肺结核诊断要求v1.涂阴肺结核患者的诊断必须由放射医生和门诊医生联合病案讨论会确认，必要时请上级结防机构会诊后诊断。v2.对一时不能确诊而疑似炎症的患者可进行抗炎治疗观察(一般观察2周)或其它方法进一步检查后确诊，可暂不登记结核病人登记本中。诊断性抗炎治疗不应选择喹诺酮类、氨基糖甙类喹诺酮类、氨基糖甙类等具有明显的抗结核活性的药物。v3.对经抗炎治疗仍怀疑患有活动性肺结核者可进行诊断性抗结核治疗，推荐使用初治活动性肺结核治疗方案，一般治疗1-2月。此类患者可登记在结核病人登记本中，如最后否定诊断，以变更诊
15、断确定转归。v4.经各级各类综合医疗机构转诊到位和追踪到位的“肺结核患者或疑似肺结核患者”，需按照肺结核诊断标准进行检查和定诊。肺结核的诊断和治疗32十二、肺结核的化学治疗十二、肺结核的化学治疗v一、治疗对象一、治疗对象v凡确诊为活动性肺结核的患者都是化疗的对象，其中痰涂片阳性患者是化疗的主要对象，尤以新涂阳患者为重点。v免费化疗对象：v1.初治活动性肺结核患者；v2.复治涂阳肺结核患者。肺结核的诊断和治疗33v二、治疗方式二、治疗方式 肺结核患者以不住院化疗为主。对少数危急、重症肺结核患者，伴有严重合并症或并发症的肺结核患者，以及抗结核药物过敏或有严重不良反应的患者，可住院治疗。患者出院后应
16、转至结防机构或定点医院继续实施严格的治疗管理，直至疗程结束。肺结核的诊断和治疗34v三、药物种类、剂量、用法三、药物种类、剂量、用法v常用抗结核药物种类v异烟肼（Isoniazid，简写INH，H）片剂，每片0.1g，特制每片0.3gv利福平（Rifampicin，简写RFP，R）胶囊剂，每粒0.15g，特制每粒0.3gv利福喷丁（Rifapentine）胶囊剂，每粒0.15gv吡嗪酰胺（Pyrazinamide，简写PZA，Z）片剂，每片0.25g，特制每片0.5gv乙胺丁醇（Ethambutol，简写EMB，E）片剂，每片0.25gv链霉素（Streptomycin，简写SM，S）注射剂（
17、硫酸盐），每支0.75g肺结核的诊断和治疗35四、化疗方案四、化疗方案（一）初治活动性肺结核化疗方案初治活动性肺结核化疗方案 新涂阳和新涂阴肺结核患者可选用以下方案治疗。v1.2H3R3Z3E3/4H3R3 强化期强化期：异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇隔日1次，共2个月，用药30次。继续期继续期：异烟肼、利福平隔日1次，共4个月，用药60次。v全疗程共计90次。v2.2HRZE/4HRv强化期：异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇每日1次，共2个月。用药60次。v继续期：异烟肼、利福平每日1次，共4个月。用药120次。v全疗程共计180次。肺结核的诊断和治疗36 注意：注意：v 如新涂阳患者
18、治疗到2个月末痰菌检查仍为阳 性，则应延长1个月的强化期治疗，继续期化疗方案不变，第3个月末增加一次查痰，如第5个月末痰菌阴性则方案为3H3R3Z3E3/4H3R3或3HRZE/4HR。在治疗到第5个月末或疗程结束时痰涂片仍阳性者，为初治失败。v 如新涂阴患者治疗过程中任何一次痰菌检查阳性，均为初治失败。（看病灶进展以否）v 所有初治失败患者均应进行重新登记，分类为“初治失败”，用复治涂阳复治涂阳化疗方案治疗。v 儿童慎用乙胺丁醇。v 对初治失败的患者，如有条件可增加痰培养和药敏试验，根据药敏结果制定化疗方案。肺结核的诊断和治疗37（二）复治涂阳肺结核化疗方案 1.2H3R3Z3E3 S3/6
19、H3R3E3v强化期：异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、链霉素、乙胺丁醇隔日1次，共2个月，用药30次。v继续期：异烟肼、利福平、乙胺丁醇隔日1次，共6个月，用药90次。v全疗程共计120次。v2.2HRZES/6HREv强化期：异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇、链霉素每日1次，共2个月，用药60次。v继续期：异烟肼、利福平、乙胺丁醇每日1次，共6个月，用药180次。v全疗程共计240次肺结核的诊断和治疗38v注意：注意：v 因故不能用链霉素的患者，延长延长1个月的强化期个月的强化期即3H3R3Z3E3/6H3R3E3或3HRZE/6HRE；v 如复治涂阳患者治疗到第个月末痰菌仍阳性，使用链霉素方案
20、治疗的患者则应延长一个月的复治强化期方案治疗，继续期治疗方案不变，即3H3R3Z3E3S3/6H3R3E3或3HRZES/6HRE，未使用链霉素方案的患者则应再延长一个月的强化期，继续期治疗方案不变，即4H3R3Z3E3/6H3R3E3或4HRZE/6HRE，均应在第3个月末增加一次查痰。第5个月末或疗程结束时痰菌阳性为复治失败；v 复治涂阳患者复治失败，不再进行重复免费治疗；v 在有条件的地区，对复治失败的患者，可增加痰培养和药敏试验，根据药敏结果制定化疗方案。肺结核的诊断和治疗39化疗原则化疗原则v早期：查出后立即治疗。早期：查出后立即治疗。v联合：采用两种以上药物联用。联合：采用两种以上
21、药物联用。v适量：用药剂量适当。适量：用药剂量适当。v规律：按医嘱剂量给药。规律：按医嘱剂量给药。v全程：疗程不足使治疗不彻底，会增加复发全程：疗程不足使治疗不彻底，会增加复发率，必须合理用药。率，必须合理用药。肺结核的诊断和治疗40 手术治疗手术治疗：近年来已较少应用，但以下情况：近年来已较少应用，但以下情况有手术指征。有手术指征。v大于大于3cm的结核球与肺癌鉴的结核球与肺癌鉴别困难时。别困难时。v复治的单侧纤维厚壁空洞复治的单侧纤维厚壁空洞肺结核的诊断和治疗41*长期内科治疗未能使痰菌阴转者。长期内科治疗未能使痰菌阴转者。*单侧的毁损肺伴支气管扩张。单侧的毁损肺伴支气管扩张。*已丧失功能并有反复咯血或继发感染者。已丧失功能并有反复咯血或继发感染者。以上病人可行全肺或肺叶切除。以上病人可行全肺或肺叶切除。结核性脓胸和（或）支气管胸膜瘘经内科治疗无效结核性脓胸和（或）支气管胸膜瘘经内科治疗无效且伴同侧活动性肺结核时，适应作且伴同侧活动性肺结核时，适应作肺叶胸膜切肺叶胸膜切除术。除术。肺结核的诊断和治疗42谢谢谢谢!欢迎提出批评意见！欢迎提出批评意见！肺结核的诊断和治疗43
