1、肺结核的诊断与鉴别诊断2021/2/61内容 肺结核分型和诊断 不典型肺结核 应注意的有关问题 肺结核的鉴别诊断 非结核分枝杆菌2021/2/62结核病分类结核病分类 19991999年修订了中国结核病新的分类年修订了中国结核病新的分类 型 原发型肺结核 型 血行播散型肺结核 型 继发型肺结核 型 结核性胸膜炎 型 其它肺外结核记录包括记录包括病变范围及部位、类型、痰菌情况、化疗史病变范围及部位、类型、痰菌情况、化疗史如如:右中原发型肺结核右中原发型肺结核,涂（涂（-），初治。），初治。双上继发型肺结核，涂（双上继发型肺结核，涂（+），复治），复治2021/2/63肺结核的诊断主要依据 细菌学
2、检查:这是诊断结核病的直接病原学证据,特异性高，是确定诊断、发现传染源的依据。也是疗效判定疗效和预后的重要依据。病理检查:在病理上结核病有区别于其他一般炎症的相对特殊病变，即形成结核结节发生干酪坏死。这是确诊结核病的可靠依据。2021/2/64主要依据主要依据一、结核菌检查一、结核菌检查 确诊确诊,疗效考核，开放性的主要依据疗效考核，开放性的主要依据 直接涂片（多次）集菌法:阳性率升高 培养：了解TB菌的繁殖力，药敏，菌型鉴定 PCR+探针：快速、灵敏、特异 假阳性或假阴性 标本：痰、胃液沉渣、支气管灌洗液、胸液2021/2/65 1、直接痰涂片镜检抗酸杆菌阳性2次。2、直接痰涂片镜检抗酸杆菌
3、阳性1次,且胸片显示有活动性肺结核病变。3、直接痰涂片镜检抗酸杆菌阳性1次加结核分枝杆菌培养阳性1次。2021/2/66肺部有结核病变,直接痰涂片镜检抗酸杆菌阴性，痰培养结核分枝杆菌阳性。2021/2/67三、菌阴肺结核 典型肺结核临床症状和胸部线表现。痰涂阴性,痰培养阴性 抗结核治疗有效。临床可排除其它非结核性肺部疾患。(5)强阳性;血清抗结核抗体阳性。2021/2/68菌阴肺结核 痰结核菌+探针检测呈阳性。肺外组织病理证实结核病变。如淋巴结 检出抗酸分支杆菌。支气管或肺部组织病理证实结核病变。具备16中3项或78条中任何1项可确诊。2021/2/69肺结核诊断依据肺结核诊断依据二、影像学检
4、查二、影像学检查 胸部 X 光、体层、支气管造影、C T 可发现病灶、范围、性质、发展、效果判断 X线检查线检查是发现早期肺结核的主要方法是发现早期肺结核的主要方法常见常见 X 线表现线表现 纤维钙化、硬结:非活动性病灶 浸润性病灶 干酪性病灶 活动性病灶 空洞2021/2/610肺结核诊断依据肺结核诊断依据三、结素试验（三、结素试验（PPD test）PPD 5 IU 前臂内侧皮内注射4872小时后 观察结果 硬结直径硬结直径:5 mm ()59 mm (+)1019 mm (+)20 mm 水泡坏死 (+)强阳性2021/2/611免免疫疫力力下下降降假假阴阴性性实验室和其他检查实验室和其
5、他检查PPD试验意义试验意义:阳性：阳性：既往有结核感染 强阳性,提示体内有活动性结核 三岁以下强阳性应视新近感染的活动性TB阴性：阴性：无结核感染 变态反应前期，初染，48周 使用糖皮质激素、免疫抑制剂 免疫系统缺陷（白血病,淋巴瘤,爱滋病)重病、营养不良、年老体衰2021/2/612肺结核诊断依据肺结核诊断依据四、其它检查四、其它检查 血常规 血E S R、P P D lgG、支气管镜 淋巴结活检2021/2/613诊诊 断断诊断程序诊断程序:可疑症状患者的筛选 是否肺结核 有无活动性 是否排痰2021/2/614诊诊 断断 痰结核菌痰结核菌:诊断肺TB的主要依据,考核疗效、随访病 情的指
6、标 病理检查病理检查:主要依据主要依据 X X线检查：线检查：诊断肺TB必要手段，早期诊断明确病变部 位、范围、性质、了解其演变及选择治疗 结核菌素（结核菌素（PPD-5TU）皮肤试验）皮肤试验：强阳性机体处于 超过敏状态,发病机率高，临床诊断结核 病的参考指标2021/2/615肺结核的临床表现 咳嗽、咳痰二周或以上,可伴有咯血、胸痛、呼吸困难等症状。发热(常午后低热),可伴盗汗、乏力、食欲降低、体重减轻、月经失调。结核变态反应引起的过敏表现:结节性红斑、泡性结膜炎和结核风湿症(病)等。2021/2/616肺结核临床表现 少数患者起病急剧,特别是在急性血行播散性肺结核、干酪性肺炎以及结核性胸
7、膜炎时，多伴有中、高度发热，胸痛和不同程度的呼吸困难等。2021/2/617肺结核临床表现 当有支气管结核时当有支气管结核时,咳嗽较剧，持续时间较长咳嗽较剧，持续时间较长;支气管淋巴支气管淋巴瘘形成并破入支气管阻塞气道或支气管结核导致气管或支瘘形成并破入支气管阻塞气道或支气管结核导致气管或支气管狭窄，可伴有气喘和呼吸困难。当肺结核合并肺外结气管狭窄，可伴有气喘和呼吸困难。当肺结核合并肺外结核时，还可表现肺外器官相应症状。核时，还可表现肺外器官相应症状。当肺结核合并其他病原菌感染时，多有中、高度发热，当肺结核合并其他病原菌感染时，多有中、高度发热，咳痰性状将会有相应变化，如咳黄、绿色痰等。咳痰性
8、状将会有相应变化，如咳黄、绿色痰等。无症状无症状2021/2/618肺结核体征 患肺结核时,肺部体征常不明显。肺部病变较广泛时可有相应体征,有明显空洞或并发支气管扩张时可闻及中小水泡音。2021/2/619肺结核体征肺不张时,可表现气管向患侧移位，患侧胸廓塌陷、肋间隙变窄、叩诊为浊音或实音、听诊呼吸音减弱或消失;健侧胸廓饱满、肋间隙增宽、叩诊为过清音等。2021/2/620肺结核体征 当肺结核合并结核性胸膜炎时,早期于患侧可闻及胸膜摩擦音，随着胸腔积液的增多,出现胸腔积液体征 2021/2/621肺结核胸部影像学 不同类型肺结核的不同胸部影像学表现 原发性肺结核表现为原发病灶及胸内淋巴结肿大或
9、单纯胸内淋巴结肿大。急性血行播散性肺结核表现为两肺广泛均匀分布的,大小、密度一致的栗粒状阴影;亚急性或慢性者病变以上、中肺野为主，病灶可相互融合。2021/2/622肺结核影像学表现 继发性肺结核胸片表现多样,肺尖部呈现斑点状、索条状阴影或锁骨下浸润、或边缘清晰的结核瘤，重者可呈大叶性浸润、空洞形成、支气管播散、大叶或小叶性干酪性肺炎。反复进展至晚期病变，胸片常显示单发或多发纤维厚壁空洞及病龄不同的新旧支气管播散灶，多伴胸膜增厚、心脏气管移位、肺门上提、肺纹理呈垂柳状、代偿性肺气肿等改变。2021/2/623浸润性肺结核浸润性肺结核 典型的梅花瓣状（腺泡状病变）阴影 边缘略清楚边缘略清楚,变化
10、较慢，密度不均匀，此点易与其他肺部炎症鉴别，为结核病变的特征。2021/2/624浸润性肺结核浸润性肺结核结核性空洞 结核病变易形成透亮区空洞,据文献报道7281例结核胸片中有空洞者1560例，约占21%。较其他病变明显多见。结核性空洞多发性空洞（无壁空洞或虫蚀状空洞）、薄壁空洞、厚壁空洞、纤维空洞、硬壁空洞。2021/2/625浸润性肺结核浸润性肺结核结核性播散 是结核病进展中的又一特征,可因干酪融解也可因空洞，由于咳嗽使带有结核菌的分泌物到达患侧中下肺野形成播散性结核。其形态按支气管分布似一扫帚样斑片影，边缘不清。2021/2/626浸润性肺结核 钙化灶在结核病程中经常出现,也是一个征象，
11、慢性结核经常可发现病变中出现钙化，包括胸膜钙化及肺门淋巴结钙化。结核球常可见部分钙化，虽然形态似肺癌，但有多数钙化时亦可诊断为良性。肺外带的钙化常是初染病灶的痕迹，说明已患过结核，但已痊愈。2021/2/627肺结核影像学 结核性胸膜炎无特异性,可发现肺内结核灶,2021/2/628肺结核影像诊断要点肺结核影像诊断要点 病变部位 部位的特征更为重要,在S1+2、S6发现病变应首先除外结核病，当然其他肺段亦可出现病变，但机会较少，读片时肺段解剖学分析甚为重要。2021/2/629肺结核影像诊断要点肺结核影像诊断要点 动态变化 因为异病同影者并非少见,虽然考虑为结核，亦应在短期内（34周）进行复查
12、。某些炎症性病变，特别是支原体肺炎的影像呈局部斑片或密度稍高的斑片影，极似结核，通过短时间的动态观察，往往炎症改变明显，结核一般变化甚微，故动态观察实属必要。2021/2/630肺结核影像诊断要点肺结核影像诊断要点密切结合病史,尤其注意免疫功能损害者的肺结核影像特点，如白细胞、AIDS、器官移植后、长期大量使用激素、部分糖尿病患者等。2021/2/631原原发发型型肺肺结结核核正正2021/2/632右右上上干干酪酪样样肺肺结结核核2021/2/633右右下下干干酪酪样样肺肺结结核核2021/2/634右右中中肺肺结结核核瘤瘤2021/2/635左左上上空空洞洞型型肺肺结结核核并并双双中中下下
13、支支气气管管播播散散2021/2/636右右上上浸浸润润型型肺肺结结核核2021/2/637治疗前治疗前2021/2/638治疗前治疗前2021/2/639治疗后治疗后2021/2/640右下干酪性肺炎并空洞形成2021/2/641急急性性粟粟粒粒型型肺肺结结核核2021/2/6422021/2/643粟粟粒粒型型肺肺结结核核2021/2/644不典型肺结核 免疫低下:HIV,移植,长期激素:症状体征不典型,非常规部位,进展快 糖尿病合并肺结核:中毒症状明显,中下肺野常见,干酪样变多见,支气管结核发病率逐年增加,误诊率高 老年肺结核:基础疾病多特别是COPD,部位不典型,常易误诊2021/2/
14、645不典型肺结核 陈旧性结核基础上复发 部位不典型:下叶结核容易肺炎混淆 体检发现肺结核 影像学不典型的肺结核2021/2/646应注意的几个问题 既往有肺结核史,-一定要老片对照 如病灶有扩大,-应考虑结核复发,或疤痕癌,如有咯血,注意血影,短期内复查 咯血结核复发;结核性支扩,如不能排除肿瘤,诊断性抗痨一个月应复查 陈旧性肺结核应定期复查 胸片正常的几种情况:病灶部位隐蔽;急性粟粒型结核密度低；单纯支气管结核2021/2/647应注意的几个问题 支气管结核无论胸片还是CT漏诊率高,临床怀疑一定要作支气镜检查 如在肺炎,肺脓肿,肺结核都不能排除时,千万要重视病史,起病情况,可先抗炎治疗,但
15、切忌应用有抗结核作用的抗生素,目前临床上非常普遍,复查胸片或CT:尤其血型播散型肺结核,23周复查;原因不明的发热2021/2/648应注意的几个问题 三次痰菌阴性,如临床高度怀疑结核，应多次查痰，我院曾在第12次检查中阳性;或行支气管镜检查灌洗找结核菌；2021/2/649肺结核的分期 进展期-新发现的活动性病灶-病变较前增大增多-新出现空洞或空洞增大-痰结核菌阳性2021/2/650肺结核分期 好转期-病变较前缩小-空洞闭合或缩小-痰菌转阴连续3个月2021/2/651肺结核分期 稳定期-病变无活动,空洞闭合，痰菌连续阴性6月以上-空洞仍存在，痰菌阴性连续一年以上2021/2/652肺结核
16、的鉴别诊断 由于肺结核症状非特异性,影像学鉴别尤其重要;病史对鉴别还是有意义,第一手资料;结合实验室检查:痰抗酸杆菌重要性;必要时组织学检查:淋巴结,肺活检,支气管检查;2021/2/653原发型肺结核 是儿童最常见的肺结核,约儿童结核85%两种类型:原发综合症,支气管淋巴结结核(较常见)特点:多见于儿童、青少年;多数症状轻微,少数患者有高热后转为低热、乏力等；部分病人同时有结核性角膜炎，结节性红斑或/及结核性风湿关节炎表现；结核菌素试验多数呈强阳性反应；胸部X线表现为原发综合征或胸内淋巴结肿大。应与淋巴瘤,结节病,肿瘤转移等相鉴别;2021/2/654淋巴瘤 常常有浅表淋巴结肿大 以双侧纵隔
17、多见,可融合,结核以单侧为多 进展迅速,短期内严重恶化，淋巴结结核一般发展缓慢 淋巴瘤病人常有细胞免疫功能差，PPD反应阴性，结核病人PPD可强阳性2021/2/655结节病 结节病早期常表现双侧淋巴结显著肿大,对称分布，结核菌素阴性 KVEIM阳性 血清血管紧张素转换酶活性增高 激素治疗有效 其它脏器有病变2021/2/656胸内甲状腺肿 多数在颈部可触及肿大淋巴结,可有甲亢表现，X线多见于前上纵隔，有从颈部向胸内延伸的阴影 透视下可见肿块随吞咽上下移动2021/2/657胸腺瘤 多伴重症肌无力 位于前上纵隔,紧贴胸骨，透视下随心跳移动2021/2/658恶性肿瘤转移 有原发肿瘤灶,成人肺癌
18、常见，支气管镜可有阳性发现2021/2/659血行播散性肺结核 多见于儿童和老年人以及免疫机能低下者 急性病人可有高热,有时皮下出血，肝、脾肿大，贫血、气短、干咳等表现，合并结核性脑膜炎时有头痛、呕吐，脑膜刺激征，神志改变等;亚急性病人多有低热、乏力、盗汗表现；慢性病人多无明显症状。血沉增快，结核菌素反应可呈阴性；亚急性和慢性病人改变不大。2021/2/660血行播散性肺结核 胸部X线表示为双侧广泛散在病变,急性血播表现为病灶大小、密度相同的粟粒状影;直径12mm,亚急性和慢性则显示中上肺部大小、密度不等的小结节状影。白细胞总数可高可低，有的表现三系下降，少数可增高，并呈类白血病反应2021/
19、2/661伤寒 早期粟肺应与伤寒鉴别,均可出现高热,三系低,X线可能未发现异常 伤寒血培养可呈阳性,肥达氏反应阳性,需一周后 粟肺病人可逐渐出现咳嗽气急,但也有病人无明显呼吸道症状,如经抗菌治疗无好转,需复查胸片或胸部CT2021/2/662细支气管肺泡癌 常有多量泡沫痰,进行性呼吸困难 无明显中毒症状 痰可以找到癌细胞 两肺弥漫分布的小结节 常伴恶性胸水或恶液质 可行纤支镜检查TBLB,或经皮肺活检2021/2/663尘肺 有长期粉尘接触史 发病缓慢,无中毒症状，病程中很少咯血 II期矽肺X线表现密度高，边缘清，肺门淋巴结蛋壳样钙化2021/2/664转移性肺癌 大小不等多见 有原发病灶 血
20、肿瘤指标阳性;如CEA PET2021/2/665特发性含铁血黄素沉着症 多起于儿童 反复咯血,咳嗽，贫血 发作时两肺广泛斑点状模糊阴影，12周消失，如反复发作可呈网状粟粒状阴影 痰及胃液可抗到含铁血黄素细胞2021/2/666弥漫性肺间质病变 多种原因引起 咳嗽,进行性呼吸困难为主要表现 以肺外带为主间质病变 肺功能限制性通气功能障碍2021/2/667继发性肺结核 轻症者症状不明显,进展时可有全身症状和咳嗽、咳痰、咯血等症状。结核菌素阳性或强阳性反应。部分病人痰中找到结核菌。胸部X线可有多种表现，常见为肺上部浸润或有空洞形成，纤维干酪、钙化、支气管播散等混合存在。2021/2/668继发性
21、肺结核 X线征像:锁骨下渗出,密度不均匀 干酪性肺炎 支气管播散 结核球 慢纤空：长期肺结核史，2021/2/669肺炎 感染中毒症状明显,可有脓痰 血白计高 X线大多呈匀一性渗出 抗炎治疗有效2021/2/670肺脓肿 一般起病急,常有寒战,高热,咳脓痰,并有臭味 病变以下叶居多,结核以背段或上叶尖后段常见 空洞内可见液平,周围可见渗出病灶,而结核液平少见,周围可见卫星病灶2021/2/671空洞型肺癌 无中毒症状 咳嗽痰血常见 癌空洞壁厚,可见壁结节,洞壁凹凸不平 支气管镜检查2021/2/672结核球与肺癌 一般肺癌年龄较大,瘤体密度相对均匀，周围清晰，可见毛剌，分叶，无卫星病灶，结核球
22、一般在3公分以下，密度不均，可见钙化，周围卫星病灶，2021/2/673结核性胸膜炎 大多急性起病,发热,胸痛,咳嗽 胸水为渗出液,以淋巴细胞为主,ADA高,胸部X线或有结核病灶2021/2/674肺炎旁胸腔积液 肺炎的症状与体征 胸水为渗出液,以中性为主，ADA升高，培养阳性 胸片可见同侧肺炎2021/2/675肺吸虫病 进食龙虾等 起病与结核相似 血嗜酸细胞高 胸水可呈浆液,脓性，血性，酸嗜细胞高 肺吸虫抗体阳性2021/2/676恶性胸腔积液 无中毒症状 以血性多见,可找到癌细胞 发现原发性病灶 肿瘤指标阳性 常见于肺癌,乳腺癌,恶性淋巴瘤,胃癌2021/2/677结缔组织病 病史,如类
23、风关，SLE 胸水大多双侧，渗出液，以淋巴为主，类风关胸水糖明显低 风湿全套检查异常2021/2/678肺结核合并症 结核性心包炎,结核性腹膜炎 结核性脑膜炎:淋巴结结核 骨关节结核 肾结核 皮肤结核，喉结核少见2021/2/679肺结核并发症 脓气胸 自发性气胸 肺原性心脏病 支气管扩张2021/2/680肺结核合并肺癌 在抗痨中出现肺叶不张 肺部同一部位出现反复肺炎 肺部有块状阴影 肺部出现厚壁空洞,凹凸不平 正规抗痨某一部位病灶扩大2021/2/681分枝杆菌分类结核分枝杆菌结核分枝杆菌 人型、牛型结核分枝杆菌人型、牛型结核分枝杆菌非结核分枝杆菌非结核分枝杆菌 堪萨斯分枝杆菌、海分枝杆菌
24、、堪萨斯分枝杆菌、海分枝杆菌、瘰痨分枝杆菌、瘰痨分枝杆菌、鸟鸟-胞内分枝杆胞内分枝杆 菌、蟾分枝杆菌、偶发分枝杆菌菌、蟾分枝杆菌、偶发分枝杆菌麻风分枝杆菌麻风分枝杆菌2021/2/682非结核分枝杆菌 机会致病菌,毒力较MTB为低,结核病倾向减少，病有逐渐增加趋势。年我国分离率为.;年感染率为 老年人身患多种疾病易发病 临床症状差异较大。一般认为引起的肺部病变与肺结核十分相似，症状大多较轻，缺少特征性;2021/2/683影像学改变 有报道的病例都有影像学改变。线胸片上可表现为浸润、空洞、结节、纤维干酪样病变,其中空洞发生率高达，可单发或多发，一般不累及胸膜。耐药率高。有报道非结核分枝杆菌的耐
25、药率为.;耐多药率为.。2021/2/684 中华医学会结核病学分会年对非 结核分枝杆菌肺病诊断按肺内和肺外分述 2021/2/685 肺病 具有呼吸系统和（或）全身性症状,经影像学检查发现有肺内病变，已排除其他病因（包括结核性），符合以下条件之一者可作出肺病的诊断:2021/2/686 痰培养次均为同一病原菌;痰培养次均为同一病原菌,次抗酸杆菌（）涂片阳性；支气管灌洗液培养次阳性，阳性度以上；支气管灌洗液培养次阳性，涂片阳性度以上；支气管或肺组织活检标本培养阳性；肺活检见与改变相似的肉芽肿，痰或支气管灌洗液培养阳性。2021/2/687 肺外病 具有局部和（或）全身性症状,经相关检查发现有肺
26、外组织、器官病变;已排除其他病因；在确保标本无外源性污染的前提下，病变部位组织培养阳性，即可作出肺外病的诊断。2021/2/688结核和非结核分枝杆菌鉴别 临床上对结核和非结核分枝杆菌肺病很难作出鉴别诊断,因为这两种疾病在发病、临床表现、影像学、涂片和培养、结核菌素试验、病理学检查等方面均十分相似，只能从标本中分离出分枝杆菌，作菌型鉴定，才能确诊为病。2021/2/689诊断及治疗 病情迁延,对抗结核药物治疗效果差。对结核PPD弱,对本型PPD反应强 确诊的主要手段是菌型鉴定 抗痨药物效果差,主张联合用药2021/2/690治疗 利福类(如利福不汀、利福喷汀、利福来息等),主要抑制DNA依赖的
27、RNA聚合酶，干扰DNA生物合成;喹诺酮类(如环丙沙星、氧氟沙星、左氧氟沙星、莫西沙星等)，主要通过抑制细菌DNA复制，同时抑制分枝杆菌的代谢，与原抗痨药无交叉耐药性；新大环内酯类(如克拉霉素、罗红霉素、阿齐霉素)，通过阻碍细菌转肽而抑制细菌蛋白质合成，尤其是克拉霉素.2021/2/691治疗-内酰胺类抗生素和一内酰胺酶抑制剂联合应用(如阿莫西林一克拉维酸、阿莫西林一舒巴坦等),主要系阿莫西林有很强的抗NTM 活性，联合内酰胺酶抑制剂能抑制NTM 产生耐药的B一内酰胺酶，从而大大提高杀菌力;氨基糖甙类(如阿米卡星等)通过作用于NTM 核糖体30S亚基而抑制细菌蛋白质的合成。其它还包括头孢西丁、头孢美唑、泰能、磺胺类以及传统抗痨药异烟肼等2021/2/6922021/2/693
