1、诊断依据诊断依据q临床诊断临床诊断q影影像像学学诊断诊断q实验室诊断实验室诊断q辅助辅助诊断诊断q试验性试验性/诊断性治疗诊断性治疗1肺结核诊疗和鉴别诊疗10/12/2022肺结核的诊断原则肺结核的诊断原则q以细菌学检查为主，以细菌学检查为主，结合影像结合影像学学、临床表现、必要的辅助检查、临床表现、必要的辅助检查及鉴别诊断，进行综合分析作出。及鉴别诊断，进行综合分析作出。2肺结核诊疗和鉴别诊疗10/12/2022病史特点病史特点结核病接触史：特别是与排菌肺结核病结核病接触史：特别是与排菌肺结核病人密切接触者人密切接触者结核病相关疾病：糖尿病、矽肺、长期结核病相关疾病：糖尿病、矽肺、长期使用糖
2、皮质激素及其他免疫抑制剂、使用糖皮质激素及其他免疫抑制剂、HIV/AIDS、慢性营养不良、酗酒、肝、慢性营养不良、酗酒、肝硬化、胃切除术、肾功能不全行血液透硬化、胃切除术、肾功能不全行血液透析、甲状腺功能低下、恶性肿瘤、精神析、甲状腺功能低下、恶性肿瘤、精神病、病毒感染、妊娠及产后病、病毒感染、妊娠及产后肺结核及肺外结核病史。肺结核及肺外结核病史。临床诊断临床诊断3肺结核诊疗和鉴别诊疗10/12/2022发热发热37-80%结核病人有发热症状结核病人有发热症状；常缓慢起病，无明确发病史；常缓慢起病，无明确发病史；长期或较长期午后或傍晚低热、中等度发热。长期或较长期午后或傍晚低热、中等度发热。“
3、午后潮热午后潮热”，逐渐退热，伴夜间盗汗、疲乏、，逐渐退热，伴夜间盗汗、疲乏、无力、面颊潮红、消瘦等；无力、面颊潮红、消瘦等；早晚相差早晚相差1以上。以上。末梢血检查常无白细胞总数、中性粒细胞明末梢血检查常无白细胞总数、中性粒细胞明显增多等急性炎症表现；显增多等急性炎症表现；一般抗生素治疗无效，试验性抗结核治疗后一般抗生素治疗无效，试验性抗结核治疗后多数病人可于多数病人可于2-4周后退热。周后退热。临床诊断临床诊断4肺结核诊疗和鉴别诊疗10/12/2022咳嗽咳痰咳嗽咳痰早期轻症肺结核可无咳、无痰；早期轻症肺结核可无咳、无痰；不自觉咳嗽开始，逐渐加重，经数周至数不自觉咳嗽开始，逐渐加重，经数周
4、至数月不愈；月不愈；活动性病变、空洞形成咳嗽加重痰量增多；活动性病变、空洞形成咳嗽加重痰量增多；支气管结核、早期胸膜结核，刺激性干咳支气管结核、早期胸膜结核，刺激性干咳或剧烈咳嗽；或剧烈咳嗽；对症及抗感染治疗无效。对症及抗感染治疗无效。临床诊断临床诊断5肺结核诊疗和鉴别诊疗10/12/2022血痰或咯血血痰或咯血20-90%；结核病变进展侵蚀邻近血管；结核病变进展侵蚀邻近血管；空洞性病变易咯血，纤维厚壁空空洞性病变易咯血，纤维厚壁空洞内肺动脉瘤或支气管动脉破损洞内肺动脉瘤或支气管动脉破损时，血量大；时，血量大；反复咯血应考虑支气管结核、支反复咯血应考虑支气管结核、支气管结石。气管结石。临床诊断
5、临床诊断6肺结核诊疗和鉴别诊疗10/12/2022呼吸困难呼吸困难轻度肺结核常无呼吸困难，当肺部病变轻度肺结核常无呼吸困难，当肺部病变广泛，常有明显的限制性肺功能障碍；广泛，常有明显的限制性肺功能障碍；支气管结核致气管、支气管狭窄、肿大支气管结核致气管、支气管狭窄、肿大的支气管旁淋巴结压迫也可引起呼吸困的支气管旁淋巴结压迫也可引起呼吸困难；难；结核性胸膜炎可有明显呼吸困难症状。结核性胸膜炎可有明显呼吸困难症状。临床诊断临床诊断7肺结核诊疗和鉴别诊疗10/12/2022结核超敏感症候群结核超敏感症候群年轻女性多见；年轻女性多见；结核风湿性关节炎、疱疹性结膜炎、角膜结核风湿性关节炎、疱疹性结膜炎、
6、角膜炎、结节性红斑；炎、结节性红斑；四肢关节痛、低热、血沉增快、抗链四肢关节痛、低热、血沉增快、抗链“O”及及类风湿因子阴性，关节无明显肿胀畸形；类风湿因子阴性，关节无明显肿胀畸形；PPD强阳性或阳性强阳性或阳性；结节性红斑或环形红斑：下肢胫前伸侧面结节性红斑或环形红斑：下肢胫前伸侧面或踝关节附近，常多发，易于融合，周围或踝关节附近，常多发，易于融合，周围组织水肿组织水肿临床诊断临床诊断8肺结核诊疗和鉴别诊疗10/12/2022血液学变化血液学变化血液学变化血液学变化:血像正常或白细胞轻度增多，淋血像正常或白细胞轻度增多，淋巴细胞比例较高级轻度贫血巴细胞比例较高级轻度贫血部分患者出现类白血病反
7、应，白细胞减少、或部分患者出现类白血病反应，白细胞减少、或全血减少全血减少临床诊断临床诊断9肺结核诊疗和鉴别诊疗10/12/2022体征体征随病变的大小、部位及范围不同而不用，无特随病变的大小、部位及范围不同而不用，无特异性。异性。临床诊断临床诊断10肺结核诊疗和鉴别诊疗10/12/2022与排菌病人有密切接触史；与排菌病人有密切接触史；既往有结核病史；既往有结核病史；有结核相关性疾病；有结核相关性疾病；常见有咳嗽、咳痰、咯血、盗汗、疲乏、午后常见有咳嗽、咳痰、咯血、盗汗、疲乏、午后低热、胸痛、呼吸困难、食欲不振、体重减轻、低热、胸痛、呼吸困难、食欲不振、体重减轻、月经失调等。其中咳嗽、咳痰月
8、经失调等。其中咳嗽、咳痰3周或咯血是周或咯血是肺结核的主要可疑症状。肺结核的主要可疑症状。起病较隐匿，病程迁延，抗感染治疗无效或效起病较隐匿，病程迁延，抗感染治疗无效或效果不佳；果不佳；既往或近期有结节性红斑、疱疹性角膜炎、结既往或近期有结节性红斑、疱疹性角膜炎、结膜炎，结核风湿性关节炎等结核超敏感症候群，膜炎，结核风湿性关节炎等结核超敏感症候群，并可除外其他并可除外其他病因者。病因者。临床表现特点临床表现特点11肺结核诊疗和鉴别诊疗10/12/2022实验室诊断实验室诊断细菌学检查为主。细菌学检查为主。每个肺结核病例均应进行痰结核菌检查。每个肺结核病例均应进行痰结核菌检查。基因诊断、血清学诊
9、断、生化检查具有基因诊断、血清学诊断、生化检查具有一定参考价值，不作为诊断肺结核的常一定参考价值，不作为诊断肺结核的常规方法。规方法。12肺结核诊疗和鉴别诊疗10/12/2022萋尼氏染色萋尼氏染色荧光染色荧光染色罗氏培养罗氏培养/药敏试验药敏试验我国目前最常用的结核病实验室诊断技术我国目前最常用的结核病实验室诊断技术快培快培/药药敏试验敏试验13肺结核诊疗和鉴别诊疗10/12/2022细菌学检查细菌学检查涂片染色显微镜检查：阳性率低，涂片染色显微镜检查：阳性率低，30-50%；灵敏度为灵敏度为104-105/ml，涂片阳性是主要传，涂片阳性是主要传染源，但诊断肺结核的敏感性较低；染源，但诊断
10、肺结核的敏感性较低；痰标本量痰标本量5ml可提高检出率；可提高检出率；纤维支气管镜收集的支气管分泌物、支气管纤维支气管镜收集的支气管分泌物、支气管肺泡灌洗液也可提高结核菌的检出率；肺泡灌洗液也可提高结核菌的检出率；设备要求低，操作简便，易掌握，快速，能设备要求低，操作简便，易掌握，快速，能在基层广泛推行；在基层广泛推行；不能区别何种分枝杆菌，但不能区别何种分枝杆菌，但90以上是以上是MTB，特异性较高；，特异性较高；不能区分死菌或活菌。不能区分死菌或活菌。实验室诊断实验室诊断14肺结核诊疗和鉴别诊疗10/12/2022分枝杆菌培养技术按照使用培养分枝杆菌培养技术按照使用培养基的不同分为：基的不
11、同分为：固体固体培养。目前全球应用最为广泛的结核培养。目前全球应用最为广泛的结核菌培养技术是基于罗氏培养基的固体培养。菌培养技术是基于罗氏培养基的固体培养。液体液体培养（通常也称为培养（通常也称为“快培快培”）。最常。最常用的液体培养技术多基于用的液体培养技术多基于Middle brook培养基。培养基。实验室诊断实验室诊断15肺结核诊疗和鉴别诊疗10/12/2022分离培养灵敏度为分离培养灵敏度为10-100/ml；提高阳性检出率提高阳性检出率15-20%左右；左右；证明是活菌，同时可以鉴定明确是否为结核证明是活菌，同时可以鉴定明确是否为结核菌，目前常作为病源学诊断的菌，目前常作为病源学诊断
12、的“金标准金标准”；可以进一步进行药物敏感性检测；可以进一步进行药物敏感性检测；所需时间较长，需要有一定的设备和技术要所需时间较长，需要有一定的设备和技术要求。求。实验室诊断实验室诊断16肺结核诊疗和鉴别诊疗10/12/2022结核菌药物敏感性检测结核菌药物敏感性检测对肺结核痰菌阴转后复阳、化学治疗对肺结核痰菌阴转后复阳、化学治疗36个月痰菌仍持续阳性、经治疗痰菌减少个月痰菌仍持续阳性、经治疗痰菌减少后又持续增加及复治患者应进行药物敏后又持续增加及复治患者应进行药物敏感性检测。感性检测。原发耐药率较高地区，有条件时初治肺原发耐药率较高地区，有条件时初治肺结核也可行药物敏感性检测。结核也可行药物
13、敏感性检测。目前国内采用绝对浓度间接法目前国内采用绝对浓度间接法,也可采用也可采用比例法。比例法。实验室诊断实验室诊断17肺结核诊疗和鉴别诊疗10/12/2022罗氏培养的缺点罗氏培养的缺点:不便于开展、技术复杂、需要时间较长、价格等因素，不便于开展、技术复杂、需要时间较长、价格等因素，削弱了培养敏感性较高的优势削弱了培养敏感性较高的优势实验室诊断实验室诊断18肺结核诊疗和鉴别诊疗10/12/2022MGIT：分枝杆菌生长指示管分枝杆菌生长指示管19肺结核诊疗和鉴别诊疗10/12/2022Bactec-MGIT-960：MGIT系统系统(mycobacterial growth indicat
14、or tube)；液体培养基，生长指示剂。采用含有荧光显示液体培养基，生长指示剂。采用含有荧光显示剂的剂的MGIT培养管，随着分枝杆菌生长培养管，随着分枝杆菌生长O2不不断消耗，管内荧光显示剂在特定光源激活下释断消耗，管内荧光显示剂在特定光源激活下释放荧光，根据荧光强度来判断细菌生长情况；放荧光，根据荧光强度来判断细菌生长情况；解决放射污染问题，价格较贵。解决放射污染问题，价格较贵。实验室诊断实验室诊断20肺结核诊疗和鉴别诊疗10/12/2022MGIT-Becton Dickinson制造的液体培养基制造的液体培养基优点优点比固体培养快比固体培养快(平均平均 10-12 天天 vs.20-2
15、4 天天)比固体培养基更敏感比固体培养基更敏感可以自动判读，或使用标准指示管和操作手册进行判读可以自动判读，或使用标准指示管和操作手册进行判读也加快了药敏试验的速度也加快了药敏试验的速度局限局限需要需要NALC-NaOH进行痰处理和离心进行痰处理和离心普通菌群的普通菌群的污染污染很常见很常见比固体培养更经常地检出非结核分枝杆菌（常常不致病）比固体培养更经常地检出非结核分枝杆菌（常常不致病）确定诊断前必须对所有的阳性培养物进行结核分枝杆菌确定诊断前必须对所有的阳性培养物进行结核分枝杆菌的鉴定的鉴定比固体培养基昂贵比固体培养基昂贵21肺结核诊疗和鉴别诊疗10/12/2022MGIT and LJ
16、CultureLJMGITPositiveNegativeContaminatedTotalPositive648339251012Negative405823625Contaminated5612315194Total744104443183122肺结核诊疗和鉴别诊疗10/12/2022分子生物学分子生物学PCR技术检测结核杆菌核酸特异序列片段；技术检测结核杆菌核酸特异序列片段；荧光素标记肽核酸探针原位杂交技术检测结荧光素标记肽核酸探针原位杂交技术检测结核杆菌复合群核杆菌复合群(MTC)与非结核分枝杆菌与非结核分枝杆菌(NTM)rRNA；噬菌体检测结核杆菌技术。噬菌体检测结核杆菌技术。实验室
17、诊断实验室诊断23肺结核诊疗和鉴别诊疗10/12/2022免疫学检查免疫学检查很难达到满意的结果，即在很难达到满意的结果，即在90-95%特特异性基础上达到可接受的敏感性；异性基础上达到可接受的敏感性；全血全血r干扰素测定法，检测干扰素测定法，检测CFP-10和和ESAT-6这种结核分枝杆菌特异性抗这种结核分枝杆菌特异性抗原，大多数原，大多数 NTM和和BCG没有此抗原，没有此抗原，有可能区分有可能区分BCG和自然结核菌感染和自然结核菌感染；细胞因子检查。细胞因子检查。实验室诊断实验室诊断24肺结核诊疗和鉴别诊疗10/12/2022抗结核抗体抗结核抗体829例结核病患者、例结核病患者、278例
18、非结核性肺部疾例非结核性肺部疾病患者、病患者、125例健康志愿者例健康志愿者结核分枝杆菌结核分枝杆菌TB一一SA抗体检测诊断抗体检测诊断菌阳肺结核的敏感度为菌阳肺结核的敏感度为75.1%；菌阴肺结核的敏感度为菌阴肺结核的敏感度为68.9%；肺外结核病的敏感度为肺外结核病的敏感度为71.2%结核病的总体敏感度为结核病的总体敏感度为2.0%特异度为特异度为82.1%高孟秋，初乃惠高孟秋，初乃惠.结核分枝杆菌特异性蛋白抗体检测在结核病诊断中的价值结核分枝杆菌特异性蛋白抗体检测在结核病诊断中的价值.中中华结核和呼吸杂志华结核和呼吸杂志2007，30（12）.918-920实验室诊断实验室诊断25肺结核
19、诊疗和鉴别诊疗10/12/2022抗结核抗体，抗结核抗体，ADAv结核患者两种方法检出率结核患者两种方法检出率方法方法阳性阳性阴性阴性合计合计阳性率阳性率痰涂片痰涂片585817217223023025.2225.22血清血清TB-ABTB-AB989813213223023042.6142.61合计合计15615630430446046033.9133.91肺结核组肺结核组ADA(38.010.1)健康组人员血清健康组人员血清(8.42.5)（P0.01)赵韧赵韧,傅能傅能.血清结核抗体和腺苷脱氨酶测定在肺结核诊断中的价值血清结核抗体和腺苷脱氨酶测定在肺结核诊断中的价值.中国基层医药中国基层
20、医药2009，16（11），），2022-2023实验室诊断实验室诊断26肺结核诊疗和鉴别诊疗10/12/2022ELISPOT ELISPOT 技术技术 ESAT-6和和CFP-10基因仅存在于致病性分枝基因仅存在于致病性分枝杆菌中，所有杆菌中，所有BCG和大多数环境分枝杆菌基因和大多数环境分枝杆菌基因组中均不含有此基因，即不表达组中均不含有此基因，即不表达ESAT-6和和CFP-10蛋白。蛋白。ESAT-6 和和 CFP-10基因位于一个操纵子样基因位于一个操纵子样结构中彼此相邻。两者约有结构中彼此相邻。两者约有40%的同源性，的同源性，具有相同的免疫学特性。具有相同的免疫学特性。对对M.
21、bovis进行基因双敲除可导致致病原的毒进行基因双敲除可导致致病原的毒力下降，这表明这两个分子在免疫发病机制和力下降，这表明这两个分子在免疫发病机制和毒力上可发挥重要作用。毒力上可发挥重要作用。实验室诊断实验室诊断27肺结核诊疗和鉴别诊疗10/12/202228ELISPOT的优点vELISPOTELISPOT是近年以来发展起来的建立在是近年以来发展起来的建立在ELISAELISA基基础上的酶联免疫分析技术。础上的酶联免疫分析技术。v灵敏度高：最低至灵敏度高：最低至1：100万细胞精度的活体万细胞精度的活体外频率测量。这种分辨率已经远远超过外频率测量。这种分辨率已经远远超过ELISA 法测量的
22、精度。法测量的精度。v快速：检验过程约快速：检验过程约12天，能够比较快速地进天，能够比较快速地进行结核感染的诊断。行结核感染的诊断。v准确：准确：ELISPOT ELISPOT方法中细胞产生的细胞因子分方法中细胞产生的细胞因子分泌到胞外后即立刻被相应抗体所捕获，不受细泌到胞外后即立刻被相应抗体所捕获，不受细胞因子的代谢及半衰期的影响，结果相对较准胞因子的代谢及半衰期的影响，结果相对较准确。确。实验室诊断实验室诊断ELISPOT技术肺结核诊疗和鉴别诊疗10/12/2022应用多种抗原作为诊断标志物应用多种抗原作为诊断标志物29肺结核诊疗和鉴别诊疗10/12/2022主要诊断手段之一；主要诊断手
23、段之一；病灶定位：病灶影像分析，包括范围、形态、密病灶定位：病灶影像分析，包括范围、形态、密度、边缘、境界、周围病灶剂其他特点表现；度、边缘、境界、周围病灶剂其他特点表现；动态观察变化；动态观察变化；不典型表现难以定性；不典型表现难以定性；特异性远远低于细菌学检查，需密切结合临特异性远远低于细菌学检查，需密切结合临床及实验室检查进行综合分析。床及实验室检查进行综合分析。影像学诊断影像学诊断X线影象学诊断线影象学诊断30肺结核诊疗和鉴别诊疗10/12/2022肺结核的典型肺结核的典型X X线表现线表现多发生在肺上叶尖后段、肺下叶背段、后基底段。多发生在肺上叶尖后段、肺下叶背段、后基底段。病变可局
24、限也可多肺段侵犯。病变可局限也可多肺段侵犯。线影像可呈多形态表现线影像可呈多形态表现(即同时呈现渗出、增即同时呈现渗出、增殖、纤维和干酪性病变殖、纤维和干酪性病变),也可伴有钙化。也可伴有钙化。易合并空洞。易合并空洞。可伴有支气管播散灶、可伴胸腔积液、胸膜增厚可伴有支气管播散灶、可伴胸腔积液、胸膜增厚与粘连。与粘连。呈球形病灶时呈球形病灶时(结核球结核球)直径多在直径多在3以内，周以内，周围可有卫星病灶，内侧端可有引流支气管征。围可有卫星病灶，内侧端可有引流支气管征。病变吸收慢病变吸收慢(一个月以内变化较小一个月以内变化较小)影像学诊断影像学诊断31肺结核诊疗和鉴别诊疗10/12/2022原发
25、性肺结核：原发病灶及胸内淋巴结肿大原发性肺结核：原发病灶及胸内淋巴结肿大或单纯胸内淋巴结肿大或单纯胸内淋巴结肿大。影像学诊断影像学诊断32肺结核诊疗和鉴别诊疗10/12/202233肺结核诊疗和鉴别诊疗10/12/2022纵膈淋巴结肿大的各种病因纵膈淋巴结肿大的各种病因v感染性疾病：非结核分枝杆菌淋巴结炎，支原体感染性疾病：非结核分枝杆菌淋巴结炎，支原体肺炎，传染性单核细胞增多症，组织胞桨菌病肺炎，传染性单核细胞增多症，组织胞桨菌病v新生物：中心型肺癌，恶性淋巴瘤，白血病、癌新生物：中心型肺癌，恶性淋巴瘤，白血病、癌性淋巴结转移，中心型支气管腺瘤性淋巴结转移，中心型支气管腺瘤v职业病：矽肺，煤
26、工尘肺，急慢性铍中毒职业病：矽肺，煤工尘肺，急慢性铍中毒v原因不明：胸内结节病，特发性含铁血黄素沉着原因不明：胸内结节病，特发性含铁血黄素沉着症，弥漫性肺间质纤维化，嗜酸性肉芽肿症，弥漫性肺间质纤维化，嗜酸性肉芽肿v首先排除前、后纵膈肿瘤，如胸内甲状腺、胸腺首先排除前、后纵膈肿瘤，如胸内甲状腺、胸腺瘤、畸胎瘤、神经纤维瘤、食道囊肿瘤、畸胎瘤、神经纤维瘤、食道囊肿影像学鉴别诊断影像学鉴别诊断34肺结核诊疗和鉴别诊疗10/12/2022急性血行播散性肺结核急性血行播散性肺结核两肺广泛均匀分布两肺广泛均匀分布的大小密度一致的大小密度一致的粟粒状阴影。的粟粒状阴影。X线影像学诊断线影像学诊断35肺结核
27、诊疗和鉴别诊疗10/12/202236肺结核诊疗和鉴别诊疗10/12/2022弥漫性阴影鉴别诊断弥漫性阴影鉴别诊断v感染性疾病：肺炎支原体肺炎，病毒性肺炎，感染性疾病：肺炎支原体肺炎，病毒性肺炎，肺真菌病肺真菌病v与职业相关的疾病与职业相关的疾病v新生物：弥漫性细支气管肺泡癌，转移性肺癌新生物：弥漫性细支气管肺泡癌，转移性肺癌v全身性疾病在肺部表现全身性疾病在肺部表现v医源性疾病：肿瘤放疗后肺炎医源性疾病：肿瘤放疗后肺炎v原因不明的：肺泡蛋白沉着症等原因不明的：肺泡蛋白沉着症等X线影像鉴别学诊断线影像鉴别学诊断37肺结核诊疗和鉴别诊疗10/12/2022肺腺癌肺腺癌男性，男性，18岁，咳嗽、岁
28、，咳嗽、咳痰咳痰4月，曾发热、月，曾发热、抽搐，当地诊断抽搐，当地诊断“血播血播性肺结核、结核性脑性肺结核、结核性脑膜炎、结核性胸膜炎膜炎、结核性胸膜炎”，抗结核治疗数月抗结核治疗数月最终诊断：肺腺癌、最终诊断：肺腺癌、两肺转移、脑转移、两肺转移、脑转移、胸膜转移胸膜转移38肺结核诊疗和鉴别诊疗10/12/2022肺腺癌肺腺癌女性，女性，70岁，岁，50年前曾患年前曾患“肺结核肺结核”，后经治疗治愈。，后经治疗治愈。近一个月出现胸闷、气短，近一个月出现胸闷、气短，伴咳嗽，无发热，锁骨上淋伴咳嗽，无发热，锁骨上淋巴结活检示腺癌转移巴结活检示腺癌转移39肺结核诊疗和鉴别诊疗10/12/2022继发
29、性肺结核表现多样继发性肺结核表现多样。轻轻者可仅在肺尖部斑点状、索条状阴影或锁骨者可仅在肺尖部斑点状、索条状阴影或锁骨下浸润下浸润；重重者可大叶性浸润、空洞形成、支气管播散、者可大叶性浸润、空洞形成、支气管播散、大叶或小叶干酪性肺炎大叶或小叶干酪性肺炎。反复反复进展病变则多发或单发纤维厚壁空洞及新进展病变则多发或单发纤维厚壁空洞及新旧支气管播散灶，多伴胸膜增厚、心脏气管移旧支气管播散灶，多伴胸膜增厚、心脏气管移位、肺门上提、代偿性肺气肿等。位、肺门上提、代偿性肺气肿等。影像学诊断影像学诊断继发性肺结核继发性肺结核40肺结核诊疗和鉴别诊疗10/12/202241肺结核诊疗和鉴别诊疗10/12/2
30、02242肺结核诊疗和鉴别诊疗10/12/2022继发性肺结核的鉴别继发性肺结核的鉴别v肺部圆形阴影的鉴别，常见原因肺部圆形阴影的鉴别，常见原因v1、感染性疾病：肺脓肿、肺炎性假瘤，肺真、感染性疾病：肺脓肿、肺炎性假瘤，肺真菌病，肺寄生虫病菌病，肺寄生虫病v2、新生物：周围性肺癌，支气管腺瘤，孤立、新生物：周围性肺癌，支气管腺瘤，孤立性肺转移癌，错构瘤性肺转移癌，错构瘤v3、先天性疾病：含液支气管肺囊肿、隔离肺、先天性疾病：含液支气管肺囊肿、隔离肺、肺动静脉瘘肺动静脉瘘v4、其他：类风湿结节、肺梗塞、其他：类风湿结节、肺梗塞v5、肺外病变酷似肺内病变：叶间积液等、肺外病变酷似肺内病变：叶间积液
31、等X线影像鉴别学诊断线影像鉴别学诊断43肺结核诊疗和鉴别诊疗10/12/2022烟曲霉所致结节。烟曲霉所致结节。Aspergillus fumigatus infection in a 24-year-old man who had severe neutropenia secondary to chemotherapy for acute myelogenous leukemia.Oh Y W et al.Radiology 2000;217:647-65644肺结核诊疗和鉴别诊疗10/12/2022金葡菌所致结节。痰和血培养出金葡菌。Septic pulmonary emboli in a
32、 30-year-old man with AIDS who had an indwelling central venous catheter.Oh Y W et al.Radiology 2000;217:647-65645肺结核诊疗和鉴别诊疗10/12/2022空洞的鉴别诊断空洞的鉴别诊断v感染性疾病：感染性疾病：NTM、肺化脓、肺放线菌病、真菌、肺化脓、肺放线菌病、真菌病病v新生物：原发或转移性癌性空洞新生物：原发或转移性癌性空洞v肺部囊性疾病：含气支气管肺囊肿、囊性支气管肺部囊性疾病：含气支气管肺囊肿、囊性支气管扩张扩张v结缔组织病：坏死性肉芽肿、肺类风湿结节结缔组织病：坏死性肉芽肿
33、、肺类风湿结节v其他：感染性肺囊肿其他：感染性肺囊肿46肺结核诊疗和鉴别诊疗10/12/2022肺肺结结核核合合并并糖糖尿尿病病47肺结核诊疗和鉴别诊疗10/12/2022肺肺结结核核48肺结核诊疗和鉴别诊疗10/12/2022肺结核肺结核49肺结核诊疗和鉴别诊疗10/12/2022外带结节，针吸活检发现鸟分枝杆菌P carinii pneumonia and subsequent atypical mycobacterial infection in a 31-year-old man with AIDSOh Y W et al.Radiology 2000;217:647-65650肺结核
34、诊疗和鉴别诊疗10/12/2022曲霉球曲霉球 Aspergilloma(round mass in the left upper lobe)visualized by computed tomography in a young man.The etiology of the underlying cavity was unknown in this case.Gadkowski LB,Stout JE.Cavitary pulmonary disease.Clin Microbiol Rev 2008;21:305-3351肺结核诊疗和鉴别诊疗10/12/2022肺癌的肺癌的X线和线和CT
35、举例举例http:/ Rossi S E et al.Radiographics 2000;20:1245-1259Ginsberg,M.S.et al.Am.J.Roentgenol.2004;183:293-29652肺结核诊疗和鉴别诊疗10/12/2022支气管扩张合并感染支气管扩张合并感染女性，女性，53岁，反复咯血岁，反复咯血40余年，余年，2006、07、09年因咯血抗结年因咯血抗结核治疗核治疗3年余，年余，2011年年6月做月做左全肺切除，术后病理报告：左全肺切除，术后病理报告：支气管扩张合并曲菌感染支气管扩张合并曲菌感染53肺结核诊疗和鉴别诊疗10/12/2022弥漫性改变弥漫
36、性改变 Diffusev 急性急性n 肺水肿n 出血n 结核n 真菌n 非特异性间质性肺炎v 亚急性和慢性亚急性和慢性n 病毒n PCPn 药物或放射性肺损伤n 淋巴瘤弥漫性间质改变弥漫性间质改变最常见的是PCP、CMV或VZV较少见为常见细菌、分枝杆菌或真菌粟粒性弥漫性改变粟粒性弥漫性改变常见的为结核或真菌（组织胞浆菌或隐球菌）Oh Y W et al.Radiology 2000;217:647-65654肺结核诊疗和鉴别诊疗10/12/2022肺炎链球菌肺炎肺炎链球菌肺炎 Pneumococcal pneumonia in a 5-year-old child with sickle c
37、ell anemia.Oh Y W et al.Radiology 2000;217:647-65655肺结核诊疗和鉴别诊疗10/12/2022PCP肺炎肺炎 P carinii pneumonia in a 36-year-old man with AIDS.(a)Frontal chest radiograph shows diffuse ground-glass opacity with particular concentration in the right lung.(b)Transverse thin-section CT scan of the left lung shows
38、geographic ground-glass opacity(arrow)in both upper and lower lobes.Oh Y W et al.Radiology 2000;217:647-65656肺结核诊疗和鉴别诊疗10/12/2022标准结核菌素标准结核菌素q1951年年WHO推荐推荐Lot NO49608结核菌素纯蛋白衍结核菌素纯蛋白衍生物（生物（PPD）为国际标准，称）为国际标准，称PPD-S；q1995年哥本哈根年哥本哈根Statens 血清研究院将稳定剂吐温血清研究院将稳定剂吐温（Tween）80加到结核菌素。称为加到结核菌素。称为PPD-RT23，用，用流行病
39、学调查；流行病学调查；标准剂量和标准技术标准剂量和标准技术q标准技术为皮内注射法，在前臂掌侧或背侧面注射标准技术为皮内注射法，在前臂掌侧或背侧面注射量为量为0.1ml（含（含5单位），单位），72小时测量硬结直径。小时测量硬结直径。PPD皮肤试验皮肤试验PPDPPD皮肤试验皮肤试验57肺结核诊疗和鉴别诊疗10/12/2022判断机体是否感染过结核杆菌的主要手段；判断机体是否感染过结核杆菌的主要手段；强阳性者机体处于结核超敏感状态，对儿童原强阳性者机体处于结核超敏感状态，对儿童原发性肺结核、结核性浆液膜炎有重要参考价值；发性肺结核、结核性浆液膜炎有重要参考价值；成人强阳性具有参考价值，老年人阴性
40、增多，成人强阳性具有参考价值，老年人阴性增多，参考价值降低。成人呈一般阳性反应无诊断意参考价值降低。成人呈一般阳性反应无诊断意义；义；强阳性反应并伴有肺部可疑肺结核强阳性反应并伴有肺部可疑肺结核X线影象时，线影象时，支持肺结核诊断。支持肺结核诊断。PPD皮肤试验皮肤试验58肺结核诊疗和鉴别诊疗10/12/2022不易区分自然感染与卡介苗接种后效应，结核杆不易区分自然感染与卡介苗接种后效应，结核杆菌与非结核分枝杆菌感染；菌与非结核分枝杆菌感染；阴性反应一般不支持肺结核诊断。阴性反应一般不支持肺结核诊断。1-21%的活的活动性结核病人可呈假阴性反应；动性结核病人可呈假阴性反应；v除反应前期、结素质
41、量及技术因素外主要有：年龄，除反应前期、结素质量及技术因素外主要有：年龄，70岁以后反应能力下降、重症病人、营养不良、药物岁以后反应能力下降、重症病人、营养不良、药物影响，主要有糖皮质激素，抗癌药等免疫抑制剂；影响，主要有糖皮质激素，抗癌药等免疫抑制剂；v某些疾病也可使皮肤试验呈阴性反应：某些疾病也可使皮肤试验呈阴性反应：肺炎支原体肺肺炎支原体肺炎、肺癌及其他恶性肿瘤、结节病、病毒性疾患如麻炎、肺癌及其他恶性肿瘤、结节病、病毒性疾患如麻疹、腮腺炎、水痘、脊髓灰质炎、流感、病毒性肝炎、疹、腮腺炎、水痘、脊髓灰质炎、流感、病毒性肝炎、HIV阳性等、有关疫苗接种后也能使结素一时性减弱或阳性等、有关疫
42、苗接种后也能使结素一时性减弱或消失。消失。PPD皮肤试验皮肤试验59肺结核诊疗和鉴别诊疗10/12/2022纤维支气管镜纤维支气管镜气管、支气管结核诊断有重要价值；气管、支气管结核诊断有重要价值；尸检并发气管、支气管结核者尸检并发气管、支气管结核者40%左右。临左右。临床上支气管结核的发现率为床上支气管结核的发现率为20-85%；菌阴肺结核分泌物、刷检、活检、气管、及菌阴肺结核分泌物、刷检、活检、气管、及支气管肺泡灌洗液提供病理学以及细菌学证支气管肺泡灌洗液提供病理学以及细菌学证据；据；菌阴肺结核病人支气管刷检涂片及培养阳性菌阴肺结核病人支气管刷检涂片及培养阳性率分别为率分别为27%核核53%
43、；灌洗液为；灌洗液为20.9%和和44.3%。其他辅助诊断其他辅助诊断60肺结核诊疗和鉴别诊疗10/12/2022支气管镜检查支气管镜检查v92 例初诊为菌阴肺结核例初诊为菌阴肺结核v纤支镜及其相关检查确诊为肺结核的纤支镜及其相关检查确诊为肺结核的49例例(53.26%)v肺癌肺癌39例例(42.39%)v其他其他4例（例（4.35%)v肺结核肺结核49例中，例中，43例刷片阳性，其中同时灌洗液例刷片阳性，其中同时灌洗液培养阳性的培养阳性的18例，例，5例仅灌洗液培养阳性例仅灌洗液培养阳性何何 霞，霞，何何 志志 青青.纤维支气管镜检查在菌阴肺结核病诊断中的应用价值纤维支气管镜检查在菌阴肺结核
44、病诊断中的应用价值.中国医师中国医师杂志杂志.2006,8(2),26461肺结核诊疗和鉴别诊疗10/12/2022胸膜、肺的活体组织检查胸膜、肺的活体组织检查其他辅助诊断其他辅助诊断62肺结核诊疗和鉴别诊疗10/12/2022几种有创检查结果比较几种有创检查结果比较v97例肺结核患者进行有创检查情况（例）例肺结核患者进行有创检查情况（例）检查方法检查例数病理标本诊断结核其他病理取材失败支气管支气管镜镜651297（3）0经皮肺经皮肺穿刺穿刺31282353胸腔镜胸腔镜1010820胸膜活胸膜活检检1917125（4）2张国清张国清.痰菌阴性肺结核的诊断痰菌阴性肺结核的诊断.中国医师进修杂志，
45、中国医师进修杂志，2010，33（28）：）：37-3963肺结核诊疗和鉴别诊疗10/12/2022v菌阴肺结核为三次痰涂片及一次培养阴性的肺菌阴肺结核为三次痰涂片及一次培养阴性的肺结核，诊断标准为结核，诊断标准为:1 典型肺结核临床症状和胸部线表现。典型肺结核临床症状和胸部线表现。2 抗结核治疗有效。抗结核治疗有效。3 临床可排除其它非结核性肺部疾患。临床可排除其它非结核性肺部疾患。4(5)强阳性；血清抗结核抗体阳强阳性；血清抗结核抗体阳性。性。菌阴肺结核的诊断菌阴肺结核的诊断64肺结核诊疗和鉴别诊疗10/12/20225 痰结核菌痰结核菌+探针检测呈阳性。探针检测呈阳性。6 肺外组织病理证
46、实结核病变。肺外组织病理证实结核病变。7 检出抗酸分支杆菌。检出抗酸分支杆菌。8 支气管或肺部组织病理证实结核病变。具备支气管或肺部组织病理证实结核病变。具备16中中3项或项或78条中任何条中任何1项可确诊。项可确诊。菌阴肺结核的诊断菌阴肺结核的诊断65肺结核诊疗和鉴别诊疗10/12/2022不典型肺结核不典型肺结核66肺结核诊疗和鉴别诊疗10/12/2022不典型肺结核不典型肺结核67肺结核诊疗和鉴别诊疗10/12/2022不典型肺结核不典型肺结核68肺结核诊疗和鉴别诊疗10/12/2022试验性诊断性治疗试验性诊断性治疗严格适应症；严格适应症；标准方案；标准方案；严密随访；严密随访；2-4周抗结核治疗后肺内结核病变不可能有明显周抗结核治疗后肺内结核病变不可能有明显吸收。抗结核治疗后吸收。抗结核治疗后1周退热者周退热者36%，2周周64%，4周周81%。少数病人。少数病人16周退热；周退热；排除肺结核诊断即停；排除肺结核诊断即停；综合分析。综合分析。69肺结核诊疗和鉴别诊疗10/12/2022诊断步骤诊断步骤70肺结核诊疗和鉴别诊疗10/12/2022谢谢71肺结核诊疗和鉴别诊疗10/12/2022
