1、病例一 68岁、女性 夜间因急性呼吸困难憋醒急诊入院。发现双肺喘鸣音和干啰音，但既往没有哮喘或过敏史。经给氧、皮下注射肾上腺素以及 静脉注射皮质激素治疗，患者突然死亡。病例二 70岁、男性 慢性淋巴细胞白血病。住院期间发现有双側肺炎。痰培养显示沙雷菌。进行了数个疗程的对沙雷菌敏感多种抗生素治疗，但患者的病情仍持续进展，最终死亡。病例三 70岁女性 反复发生充血件心力哀竭。每次发作病情就加重一次。尽管应用地高辛、利尿药和血管紧张素转化酶抑制药治疗，患者的心力衰竭仍逐渐加重。患者心脏显著增大，双侧胸腔枳液，下肢4度水肿（全身水肿）。心导管检査发现冠状动脉病变轻微，术后几小时死在病床上。病例四 50
2、岁、男性 反复心力衰竭患者。同时伴有对利尿药抗药性的坠积性水肿、窦 性心动过速(120140次/分钟）和洋地黄中毒（表现为恶心、头痛、多源性室性期前收缩和血淸地高辛浓度升离）。患者最突出的实验室检查结果是血淸钠1l8mmol/L、血清钾 4mmol/L 和尿素氮为 6.4mmol/L。病例五 60岁、男性 刚从国外旅行回来就出现了频频的干 咳、呼吸困难和持续性心动过速。心电图：心房扑动、心室率达140次/分。血压110/80mmHg、呼吸28次/分。查体：第四心音奔马律和肺动脉瓣区第二心音亢进，其他心、肺体检正常。结 局 全部死亡 死于同一疾病 诊断？死亡原因？为什么？教训？答 案 肺栓塞（P
3、E）肺血栓栓塞症（PTE）病例来源：M.戈德堡的挑战诊断-150例临床技能测试，死亡患者均经尸体解剖确诊。定 义 肺栓塞（PE）肺血栓栓塞症（PTE）深静脉血栓形成（DVT）肺栓塞肺栓塞其它（肿瘤、羊水、气体、脂肪、虫卵等）其它（肿瘤、羊水、气体、脂肪、虫卵等）肺血栓栓塞症肺血栓栓塞症深静脉血栓形成深静脉血栓形成99%1%90%PTE常为常为DVT的并发症，的并发症，DVT是是PTE发生的主要标识，二者是同一疾病的不同阶段。发生的主要标识，二者是同一疾病的不同阶段。流行病学 国外：DVT 1/10000、PTE 0.5/10000 国内：没有资料 意外死亡、尸体解剖发现率越来越多。手术后、肿瘤
4、、长期卧床患者发病率不断升高，发现和确诊病例越来越多。抢救成功率不断提高。决定抢救成功的关键是意识而不是手段。决定抢救成功的关键是意识而不是手段。危险因素危险因素PTE的来源 右心房（极少）上腔静脉（不多）深静脉置管、上腔静脉内化疗 下腔静脉系统 腹腔、盆腔（少见）腘静脉以下（不多）髂静脉至腘静脉（5090%）肺栓塞血栓来源可单一部位，也可多部位。肺栓塞血栓来源可单一部位，也可多部位。肺血栓塞表现多为双侧、多发，多见于右侧和下肺。肺血栓塞表现多为双侧、多发，多见于右侧和下肺。可在原发的基础上续发新的血栓形成。可在原发的基础上续发新的血栓形成。PTE病理生理 循环：右心室后负荷的升高 右心衰、左
5、心衰 -心输出量下降、低血压、休克 心肌缺血 -低氧血症冠状动脉痉挛 -低血压心肌耗氧量增加 卵圆孔开放 全心衰 基础：肺动脉高压基础：肺动脉高压 肺：肺血流动力学障碍-机械阻塞、神经体液因子、基础心脏功能状况 V/Q失调、肺泡死腔量增大 支气管痉挛、通气受限 肺萎陷和肺不张、肺梗死 肺泡表面活性物质合成的减少 炎症介质引起的血管通透性增加 胸腔积液 基础：基础：V/Q失调失调PTE临床表现 血流阻塞直接引起的临床表现呼吸困难（气促）、胸痛、咯血、咳嗽呼吸急促、细湿罗音、哮鸣音、胸腔积液体征 右心负荷增加引起的临床表现心悸、晕厥、休克肺动脉高压的体征、血压变化、P2A2 下肢血栓栓塞引起的临床
6、表现患肢疼痛、压痛患肢周径健肢1cm、浅静脉扩张、患肢压痛PTE临床诊断 疑诊PTE 结合危险因素、临床表现 心电图、胸片、动脉血气分析 D-Dimer(ELISA法)超声检查：心脏、下肢 确诊PTE V/Q、CTPA、MRPA、PAA 病因学诊断 B超、CTV、MRV、肢体阻抗容积图（IPG）、核素静脉造影、X线静脉造影血气、D-二聚体动脉血气分析动脉血气分析 早期过度通气表现 -PCO2下降、PO2下降 血气完全正常也不能排除肺栓塞 高度关注：顽固性的低氧血症；找不出原因的低氧血症；高危患者的低氧血症。DDimer 敏感性92100，特异性40 43 D-Dimer 40mmHg -持续持
7、续15min以上以上 排除低血容量、感染性休克、心律失常 非大面积非大面积 普通临床表现类型无休克、低血压表现 次大面积次大面积 出现右室功能减退，心功能不全表现胸 片胸 片 区域性肺血管纹理稀疏，肺野透亮度增加 局部浸润性阴影；尖端指向肺门的楔形阴影 主肺动脉扩张，右肺下动脉横径增宽(15mm)肺门动脉截断现象 患侧横膈抬高 少至中量胸腔积液征 肺动脉高压征，右心房、右心室增大 多有异常表现，缺乏特异性 提供疑似 PTE线索和除外其他疾病心电图（ECG）SQT型 窦性心动过速 T波倒置和ST段下降。QRS电轴多数右偏，少数也可左偏，或出现顺钟向转位 右室肥厚，低电压和肺型P波等 假性心肌梗死
8、图型 心律失常，完全性或不完全性右束支传导阻滞 特异性差，应用得当有助于诊断 反之则可能误诊为冠心病等而贻误诊断ECG溶栓前后对比SQT、肺型、肺型P波，波，I、aVF导联导联ST-T波改变波改变ECG溶栓前后对比V1-4导联导联T波低平倒置，波低平倒置，ST5-6下移下移B 超（心超、血管超声）可以迅速得到结果并可在床旁进行 一般不能作为确诊方法 对于提示PTE诊断和排除其他疾病具有重要价值 可以发现95以上的近端下肢静脉内的血栓 若确实见到肺动脉干的栓子可以作为确诊PTE依据，但此情况极少 心脏超声可发现心脏结构与功能的改变、肺动脉高压表现、骑跨栓等通气/灌注扫描（SPECT）诊断依据：栓
9、塞肺动脉供血区灌注缺损或通气灌注缺损或通气/灌注不匹灌注不匹配配（V/Q）灌注扫描正常可排除肺栓塞 肺灌注缺损还见于肺炎、肺气肿、肺大疱、肺结核、肺肿瘤 灌注扫描要与胸片和通气显像结合肺动脉CT成像（PTCA）直接征象 血管腔充盈缺损（中心型或环形、半月形、附壁）间接征象 肺动脉扩张，肺动脉高压“马赛克”征 肺出血，肺梗死及继发的肺炎；伴发的胸腔积液。右心房室增大、心包积液、腔静脉扩张肺动脉CT成像（PTCA）CTPA对肺段以上PTE诊断有重要价值，对亚段PTE的诊断价值有限。检查阴性，不治疗是安全的(1%)能同时显示肺及肺外的其他胸部疾患，CTPA可以观察血管壁有助于肺血管病鉴别诊断及胸肺疾
10、病鉴别诊断。敏感性：9097 特异性：9098 定位诊断准确率94磁共振肺血管成像（MRPA）征象：恒定的腔内充盈缺损或突然的血管中断 以肺动脉造影为对照，MRPA诊断 PTE的敏感性为50%87%，特异性为97%100%MRPA显示亚段栓子受限 Yucel(1999)、Ruehm(2000)认为MRPA敏感性尚不足以指导治疗，检查阴性不治疗是不安全的 扫描时间长，对重症患者不利MRPA作为二线检查肺动脉造影（PAA）直接征象：肺动脉内充盈缺损直接征象：肺动脉内充盈缺损 管壁不规则，狭窄，排空延迟 肺动脉完全梗阻，缺支，截断现象，纹理分布不均 未受累的肺动脉代偿增粗，扭曲 右心扩大 肺动脉高压
11、现象肺动脉造影（PAA）“金标准金标准”，最终诊断的依据 敏感性约为95，特异性为95 98 可获得血流动力学资料 能提供鉴别资料，特别是肺血管病的鉴别诊断 有创检查：并发症(6%)、严重(1.5%)、致命性(0.5%)病情危重时，几乎不可能进行该检查DSA检查对比PTE成因和危险因素 明确是否并存DVT B超 CTV MRV 肢体阻抗容积图（IPG）核素静脉造影 X线静脉造影(PAA)与PTE的检查同时进行 发现患者危险因素，采取相应措施 PTE评价评分表诊诊断断流流程程图图PTE一般治疗 一般处理：类似心梗一般处理：类似心梗 吸氧、镇静、监护、镇痛、对症等 DVT患者下肢制动（卧床）、保持
12、大便通畅 忌有创检查与治疗（为溶栓准备）严密生命体征严密生命体征 -血压、血氧、必要时气管插管、血管活性药物 第一时间抗凝治疗第一时间抗凝治疗 -高度考虑、疑诊患者就可使用，确诊必须马上用 -先入为主先入为主 -不溶栓治疗，低血压、休克、心功能难以纠正不溶栓治疗，低血压、休克、心功能难以纠正抗凝治疗 肝素肝素-首剂20005000 IU-或80 IU/kg-后期以18 IU/kg/h维持-24小时每4小时测APTT-副作用：血小板下降-出血：鱼精蛋白对抗 低分子肝素低分子肝素-每次100U/kg-Q12h、皮下注射-肾功能不全、有出血倾不宜用-无血小板下降-无须监测-出血无药物对抗疗程疗程57
13、天，剂量随时调整天，剂量随时调整抗凝治疗 华法令：华法令：-肝素使用后13天加用华法令-35mg/d-与肝素重叠45天-前2天每天监测国际标准化比率（INR）-调整华法令剂量，INR维持在2.03.0之间-注意多种药物影响华法令的代谢-停药后至少5天出凝血功能正常，VitK1能拮抗-疗程：去除病因3月；不明原因6月；高凝状态终身APTE危险度分层基于危险度分层的治疗策略APTE溶栓治疗适应证 2个肺叶以上有大块PTE；不论面积大小有血流动力学改变者；并发休克、体循环低灌注（低血压、乳酸酸中毒、低排EF下降）；原有心肺疾病PTE后呼吸、循环衰竭者；并发AIDS；并发窦性心动过速。APTE溶栓治疗
14、禁忌证 绝对禁忌证：-活动性内出血、自发性颅内出血（脑动脉瘤、血管畸形、夹层）、有3月出血性卒中病史、涉及椎管内手术、明确脑外伤 相对禁忌证：-2 周内大手术（分勉、穿刺等）、2个月内缺血性卒中、10天内胃肠道出血、15天内重大创伤、1月内的眼科（脑外科）手术、近期内心肺复苏、pt10万、妊娠、感染性心内膜炎、左房血栓、严重肝肾功能不全、年龄75岁、未控制的高血压180/110mmHg、糖尿病并发出血性视网膜病变相对禁忌证都是相对，在危用生命的时候，相对禁忌证都是相对，在危用生命的时候，征求患者（家属）意见，可实施溶栓治疗。征求患者（家属）意见，可实施溶栓治疗。溶栓药物 尿激酶 20000 I
15、U/kg/2h rt-PA（首选）50100mg/2h 重症首次0.6mg/kg 15min推注，余量2h内滴完 疗效快，改善血流动力明显、出血发生率低用药时间窗：确诊后早期应用，用药时间窗：确诊后早期应用，14天内有效，天内有效，注意事项：溶栓期间停用肝素、注意事项：溶栓期间停用肝素、24小时测小时测APTT、24小时后评估溶栓效果；小时后评估溶栓效果；不管是溶栓还是抗凝，注意全身出血倾向。不管是溶栓还是抗凝，注意全身出血倾向。p 经常不断地学习,你就什么都知道。你知道得越多,你就越有力量p Study Constantly,And You Will Know Everything.The More You Know,The More Powerful You Will Be写在最后谢谢你的到来学习并没有结束，希望大家继续努力Learning Is Not Over.I Hope You Will Continue To Work Hard演讲人：XXXXXX 时 间：XX年XX月XX日
