1、“”丙肝治疗中不良反应的预防及应对“”患者，男，患者，男，52岁。肝脏活检发现门静脉纤维化，未见脂肪变岁。肝脏活检发现门静脉纤维化，未见脂肪变及铁质富集。及铁质富集。接受抗丙肝治疗约接受抗丙肝治疗约6个月，期间个月，期间ALT在在200-332IU/L之间。之间。其余检查未见明显异常。其余检查未见明显异常。目前认为高龄目前认为高龄HCV感染者疾病出现进展更快，因此建议患者感染者疾病出现进展更快，因此建议患者开始接受长效干扰素加利巴韦林治疗。开始接受长效干扰素加利巴韦林治疗。“”患者接受了长效干扰素每周一次治疗，联合患者接受了长效干扰素每周一次治疗，联合RBV800mg每天。每天。并且对患者的抑
2、郁状况进行了初始评估（起初患者主诉存在中并且对患者的抑郁状况进行了初始评估（起初患者主诉存在中等严重程度的流感样症状，但还是继续上班。第四周，他觉得等严重程度的流感样症状，但还是继续上班。第四周，他觉得疲劳加重，气促，影响活动。体格检查未见心脏体征，心电图疲劳加重，气促，影响活动。体格检查未见心脏体征，心电图与治疗前相比未发现改变。患者存在疲劳，气促，日常活动受与治疗前相比未发现改变。患者存在疲劳，气促，日常活动受限，并且出现轻度抑郁。限，并且出现轻度抑郁。实验室检查：实验室检查：RVR，HCV RNA 97 80-97 60-800-60Patients(%)利巴韦林的累积暴露量利巴韦林的累
3、积暴露量3652696782878381End-of-treatment responseSVR(P=.0107)020406080100“”对于抗病毒治疗中出现贫血的患者，抗病毒治疗应该尽可能不延长或中断，以避免对SVR造成的不良影响。逐渐减量，每次减少逐渐减量，每次减少200mg/d，要比一次性减到600mg/d合理。图表所示为RBV减量方案的建议。Fried M,et al.N Engl J Med.2002;347:975-982.Manns M,et al.Lancet.2001;358:958-965“”给予患者促红细胞生成素给予患者促红细胞生成素40000IU每周，每周，RBV剂
4、量逐渐减到剂量逐渐减到600毫克每天。毫克每天。四周后，血红蛋白从四周后，血红蛋白从9.7升到升到12.0，血浆铁蛋白，血浆铁蛋白432ng/ml，表，表示铁储备能够满足促红细胞生成素制造血红蛋白的需求。示铁储备能够满足促红细胞生成素制造血红蛋白的需求。随着血红蛋白水平的升高，贫血的改善，患者的疲劳感逐渐随着血红蛋白水平的升高，贫血的改善，患者的疲劳感逐渐消失，运动耐量提高。消失，运动耐量提高。“”Afdhal NH,et al.Gastroenterology.2004;126:1302-1311.*Dose 40,000 U SC QW,titrated to 60,000 U QW if
5、 Hb did not increase by 1 g/dL after 4 wks.双盲阶段(8 wks)随机分组RBV/IFN开始治疗 Hb 上升上升 1 g/dL的患者的患者Hb 12 g/dL 或由于贫血或由于贫血RBV减量减量RBV/IFNHb 12 g/dL随机分组随机分组安慰剂组安慰剂组(n=92)*促红素组促红素组 (n=93)*平均时间平均时间 1214周周促红素组促红素组(n=79)N=160促红素促红素(n=81)*N=185开放阶段(8 wks)“”Pockros PJ,et al.Hepatology 2004;40:1450-1458.953960954854921
6、9309259448008408809209601000随机分组双盲阶段开放阶段治疗结束促红素组安慰剂组Epoetin Placebo利巴韦林平均剂量利巴韦林平均剂量(mg/day)“”接受促红细胞生成素治疗组患者血红蛋白平均上升了2.2g/dl，而初始接受安慰剂治疗组的患者该指标几乎没有改变，差别具有显著统计学差异，p0.001.仅有16%的患者在接受促红细胞生成素治疗后血红蛋白升高水平在1以下。在设盲期末，促红细胞生成素治疗组患者有57%血红蛋白升高在2以上，84%升高在1以上。患者比例%安慰剂组促红素组“”Afdhal NH,et al.Gastroenterology.2004;126
7、:1302-1311.*P .005,P .001,P=.033,P=.007.Role Emotional9.74.3100.78.44.22.71.115.24.1122.66.2-3.35.60.1-505101520随机分组后平均评分的变化随机分组后平均评分的变化 促红素组安慰剂组*Physical FunctioningRole PhysicalBodily PainGeneral HealthVitalitySocial FunctioningMental Health2.7“”A.有B.没有 您认为此时是否有必要对该患者进行抑郁评估？“”HCV 治疗过程中与抑郁相关的潜在因素治疗
8、过程中与抑郁相关的潜在因素患者因素患者因素性别、年龄抑郁病史丙肝诊断后时间共存病Kraus MR,et al.Psychosomatics.2000;41:377-384.Loftis JM,et al.Drugs.2006;2:155-178.McDonald EM,et al.Lancet.1987;2:1175-1178.Raison CL,et al.CNS Drugs.2005;19:105-123.病毒因素病毒因素病毒载量？HCV 基因型?CNS 受影响其他因素其他因素治疗选择无应答社会支持“”初始评估初始评估开始开始IFN治疗前立即开始评估治疗前立即开始评估治疗中筛查治疗中筛查在
9、整个治疗过程中至少每在整个治疗过程中至少每8周周(最好每最好每4周周)对抑郁状况进对抑郁状况进行一次评估行一次评估对于发生了抑郁事件，或者正接受抗抑郁治疗的患者对于发生了抑郁事件，或者正接受抗抑郁治疗的患者进行更频繁的评估进行更频繁的评估初始阶段至少每周一次初始阶段至少每周一次“”出现抑郁倾向，需及时请精神科医师协助诊治“”“”月月抑郁疲劳流感样症状与丙肝治疗相关的精神副作用与丙肝治疗相关的精神副作用随治疗时间变化情况随治疗时间变化情况焦虑12340发作频率及严发作频率及严重程度的增长重程度的增长Dan A,et al.J Hepatol.2006;44:491-498.Constant A,
10、et al.J Clin Psychiatry.2005;66:1050-1057.“”“”A.聚乙二醇干扰素-2a减量B.聚乙二醇干扰素-2a减量给予G-CSFC.停用聚乙二醇干扰素-2aD.密切监测，继续使用peg干扰素您认为应该如何应对患者的3度中性粒细胞减少？“”“”当前最合理的做法是继续使用聚乙二醇干扰素-2a，并严密监测患者的粒细胞水平。“”很多注册临床试验中，都观察到接受普通干扰素+RBV或聚乙二醇干扰素 -2a+RBV治疗的患者出现中性粒细胞减少，后者的严重程度更大。总体而言，接受聚乙二醇干扰素 -2a+RBV治疗的患者有82%会出现2度到3度中性粒细胞减少，约5%的患者会出现
11、4度中性粒细胞减少。%Fried M,et al.N Engl J Med.2002;347:975-982.Manns M,et al.Lancet.2001;358:958-965.PEGASYS Complete Product Information.Nutley,NJ:Hoffman-La Roche Inc;2003.PegIntron package insert.Kenilworth,NJ:Schering Corporation;2001.“”Gsoper CL et al.2006“”不调整干扰素的剂量但同时使用升高白细胞的药物，如粒系集落刺激因子（G-CSF）调整干扰素的
12、剂量，白细胞降低到一定程度则可能需要停药，比如派罗欣的药物调整原则可以为：“”其他不良反应“”血小板减少的发生Fried M,et al.N Engl J Med.2002;347:975-982.Manns M,et al.Lancet.2001;358:958-965.PEGASYS Complete Product Information.Nutley,NJ:Hoffman-La Roche Inc;2003.PegIntron package insert.Kenilworth,NJ:Schering Corporation.“”血小板减少的处理密切监测血小板计数监测出血相关症状：牙龈出血、鼻衄、皮下血肿等可以使用粒巨系集落刺激因子同时提高粒细胞和血小板的水平必要时调整干扰素的剂量严重血小板减少的病人可以输注血小板悬液派罗欣的剂量调整原则派罗欣的剂量调整原则“”ALT升高和黄疸的处理肝功能进行性升高，尤其升高到10倍以上，建议干扰素减量出现黄疸，胆红素大于正常值2倍，需要停用干扰素给予降酶退黄处理“”甲状腺功能变化的处理干扰素治疗可能与甲状腺功能低下或甲状腺功能亢进相关。约有1%6%的患者出现甲状腺功能异常如果出现，需要请内分泌科医生会诊，指导甲状腺药物的使用，如果药物控制较好，可以继续干扰素治疗“”“”谢 谢!
