1、伴有乙肝的肿瘤患者抗病毒治疗伴有乙肝的肿瘤患者抗病毒治疗北京大学第一医院北京大学第一医院 徐小元徐小元 教授教授慢性乙肝的病理生理学进程（）慢性乙肝的病理生理学进程（）:复制的意义复制的意义 .组织学损伤加重组织学损伤加重坏死性炎症坏死性炎症纤维化纤维化肝硬化肝硬化HBV复制复制(通过血清通过血清HBV DNA测得测得)肝脏炎症肝脏炎症ALT 升高升高疾病进展疾病进展肝脏衰竭肝脏衰竭肝癌肝癌移植移植死亡死亡耐药性耐药性治疗流程慢性乙型肝炎慢性乙型肝炎代偿性肝病代偿性肝病失代偿性肝病、失代偿性肝病、肝移植、免疫抑制肝移植、免疫抑制患者等患者等阳性阳性阴性阴性 1 log 下降下降)乙肝治疗的线路
2、图范例不改变治疗方案不改变治疗方案且可延长随访间隔且可延长随访间隔开始治疗开始治疗加强随访加强随访考虑调整治疗方案考虑调整治疗方案联合用药或换药联合用药或换药,并缩短随访间隔并缩短随访间隔随机、开放、多中心期研究显示：随机、开放、多中心期研究显示：周从阿德福韦酯转换至替比夫定的患者可见到快速明周从阿德福韦酯转换至替比夫定的患者可见到快速明显的病毒抑制且年的病毒学反弹为零显的病毒抑制且年的病毒学反弹为零替比夫定替比夫定 ()基线基线周周初步分析初步分析周周最终分析最终分析阿德福韦酯阿德福韦酯 ()替比夫定替比夫定 阿德福韦酯阿德福韦酯 ()年病毒学反弹年病毒学反弹:替比夫定替比夫定:阿德福韦酯阿
3、德福韦酯:阿德福韦酯转换组阿德福韦酯转换组 长期性的原因长期性的原因、如何能彻底治愈 只有清除、如何清除）彻底抑制病毒复制，等待和或受染肝细胞耗竭，据推算至少需要年。或等待机体特异性免疫 的恢复（个体差异很大）提高机体的特异性免疫,目前在试验阶段，只能作为辅助治疗。长期治疗有没有坏处长期治疗有没有坏处、很多疾病需要长期（甚至终生）治疗。如糖尿病，高血压 等，慢性乙肝？、两个问题需要解决）会不会有严重不良反应:核苷类似物是相当安全的。干扰素也可较长期应用）病毒会不会变异而耐药？一些新的核苷类似物出现，也基本解决。周常见不良事件发生率周常见不良事件发生率替比夫定替比夫定()拉米夫定拉米夫定()患者
4、患者上呼吸道感染上呼吸道感染鼻咽炎鼻咽炎头痛头痛疲劳疲劳血升高血升高咳嗽咳嗽流感流感上腹痛上腹痛医学处置操作后疼痛医学处置操作后疼痛腹泻腹泻呕吐呕吐咽喉痛咽喉痛头晕头晕 关节痛关节痛 消化不良消化不良以上发生率的不良事件以上发生率的不良事件如何长期应用如何长期应用 核苷类似物：长期连续应用，耐药再加药或换药 干扰素：达到低标准后，逐渐减量，长期小量维持；或间歇月（每月复查）后进行月抗复发治疗，逐渐延长间歇期，缩短治疗期。（均需要探索）应用化疗和免疫抑制剂治疗的患者应用化疗和免疫抑制剂治疗的患者暴露后的时间（周）暴露后的时间（周）0481216202428323652100免疫抑制免疫抑制免疫反
5、弹免疫反弹预防化疗和免疫抑制剂治疗中再活动预防化疗和免疫抑制剂治疗中再活动31%21%0%10%20%30%40%患者比例(%)患者比例(%)急性肝炎急性肝炎再活动后死亡再活动后死亡预防用药预防用药延期治疗延期治疗()()例患者接受化疗，分为组，年龄、性别、类固醇以及化疗两组具有可比性v 因其他疾病接受化疗、免疫抑制剂(特别是肾上腺糖皮质激素)治疗的阳性者，即使 阴性和正常，也应在治疗前周开始服核苷类似物（拉米夫定、阿德福韦酯、恩替卡韦、替比夫定），化疗和免疫抑制剂治疗停止后，应根据患者病情决定停药时间。v 对耐药者，改用其他核苷(酸)类似物。v 核苷(酸)类似物停用后可出现复发，甚至病情恶化
6、，应十分注意。应用化疗和免疫抑制剂治疗的患者应用化疗和免疫抑制剂治疗的患者抗炎保肝治疗抗炎保肝治疗 肝脏炎症坏死及其所致的肝纤维化是疾病进展的重要因素，因而如能有效抑制肝组织炎症，有可能减少肝细胞破坏、延缓肝纤维化的发展。易善复、甘草酸制剂等制剂活性成分比较明确，有不同程度的抗炎、抗氧化、保护肝细胞膜及细胞器等作用，临床应用可改善生化学指标。肝功能损伤肝功能损伤肝细胞对有害物质的耐受性下降解毒功能受损膜结合的酶(脂代谢酶和解毒酶)活性下降代谢功能受损肝细胞中溢出各种病因均导致各种病因均导致肝细胞膜结构的破坏肝细胞膜结构的破坏ALTAST胞膜破裂磷脂丢失,脂质双层结构破坏血液中升高刘建军等。医学
7、综述；（）：恢复细胞膜完整结构恢复肝脏功能修复受损肝脏细胞易善复()补充丢失磷脂易善复易善复修复肝细胞膜，有效恢复肝功能修复肝细胞膜，有效恢复肝功能易善复易善复修复肝细胞膜，有效恢复肝功能修复肝细胞膜，有效恢复肝功能u药物、病毒、酒精等损伤因子以及其他危险因素（高脂饮食、药物、病毒、酒精等损伤因子以及其他危险因素（高脂饮食、u 糖代谢紊乱）引起的肝细胞脂肪变性是导致肝损害的主要原糖代谢紊乱）引起的肝细胞脂肪变性是导致肝损害的主要原因因u肝损伤表现为肝细胞膜的损伤，膜磷脂丢失肝损伤表现为肝细胞膜的损伤，膜磷脂丢失u易善复易善复u人体必需磷脂，肝细胞膜、亚细胞膜的基本骨架人体必需磷脂，肝细胞膜、亚细胞膜的基本骨架u修复肝细胞膜，重建肝细胞膜结构修复肝细胞膜，重建肝细胞膜结构u从根本上遏制溢出，降低血清不反弹从根本上遏制溢出，降低血清不反弹u有效促进肝功能恢复有效促进肝功能恢复u 恢复肝细胞内酶的活性，改善代谢功能恢复肝细胞内酶的活性，改善代谢功能u 加强肝细胞对有害物质的耐受性加强肝细胞对有害物质的耐受性u 提高解毒功能提高解毒功能
