1、消化系统疾病 肝性脑病（Hepatic Encephalopathy）内科学肝性脑病1讲授主要内容定义病因和发病机制临床表现实验室和其他检查诊断和鉴别诊断治疗内科学肝性脑病2基本概念基本概念n严重肝病引起的、以代谢紊乱为基础、中枢神经系统功能失调的综合征。n临床表现主要为意识障碍、行为失常和昏迷。内科学肝性脑病3病因n主要原因：各型肝硬化，特别是门体分流手术 慢性复发性/进行性HEn次要原因：嗜肝病毒、药物或毒物所致急性或亚急性肝功能衰竭 急性HEn罕见原因：原发性肝癌、妊娠期急性脂肪肝、严重胆道感染 急性HE内科学肝性脑病4病因n肝性脑病特别是门体分流性脑病，常有明显的诱因，常见的有上消化道
2、出血、大量排钾利尿、放腹水、高蛋白饮食、催眠镇静药、麻醉药、便秘、尿毒症、外科手术、感染等内科学肝性脑病5 病理生理病理生理n背景：肝细胞功能衰竭和/或门腔静脉之间存在侧支分流。n病机：来自肠道的毒性代谢产物，未被肝脏解毒和清除，经侧支进入体循环，透过血脑屏障而至脑部，引起大脑功能紊乱。n假说：脑病的发生可能是多种因素综合作用的结果，其中氮质代谢障碍和抑制性神经递质的积聚起主要作用。糖、脂肪、水电解质紊乱及缺氧可加剧脑病。内科学肝性脑病6发病机制发病机制n氨中毒学说氨中毒学说n-氨基丁酸/苯二氮卓（GABA/BZ）复合体学说n胺、硫醇和短链脂肪酸协同毒性作用n假性神经递质学说n氨基酸代谢不平衡
3、学说内科学肝性脑病7氨中毒学说氨中毒学说n氨的形成和代谢n血氨增高的原因n氨对大脑的毒性作用内科学肝性脑病8氨的形成和代谢氨的形成和代谢n来源：血氨来自肠道、肾脏和骨骼肌，其中胃肠道是氨进入身体的主要门户。n氨在肠道的吸收主要以NH3弥散进入肠粘膜，结肠pH6时，其吸收停止。n去路：主要在肝合成尿素；肾脏在排酸的同时排氨；其余在组织细胞中通过消耗ATP合成谷氨酸和谷氨酰胺。内科学肝性脑病9血氨增高的原因血氨增高的原因n肝功能衰竭时，肝将氨合成尿素的能力减退。n门体分流存在时，肠道的氨未经肝脏解毒而直接进入体循环。内科学肝性脑病10引起血氨升高的诱因n摄入过多的含氮食物n低钾性碱中毒：促使NH3
4、透过血脑屏障n低血容量与缺氧：致肾前性氮质血症，血氨增高，降低脑对氨毒的耐受性n消化道出血：肠腔内血液分解成氨n便秘：有利于毒性产物吸收n感染：增加组织分解产氨，加重氮质血症，缺氧和高热增加氨的毒性。肝病患者肠道细菌生长活跃、产氨增多n低血糖：脑内去氨活性降低、氨毒性增加n其他：镇静、催眠药抑制大脑呼吸中枢造成缺氧。麻醉和手术增加肝、脑、肾的负担。内科学肝性脑病11氨对氨对CNS的毒性作用的毒性作用n干扰大脑的能量代谢，引起ATP浓度降低。n氨通过影响乙酰辅酶A的生成，致大脑三羧酸循环受阻，ATP生成减少。n在氨谷氨酸 谷氨酰胺的解毒过程中，消耗大量ATP。n氨可直接干扰神经传导，谷氨酸的减少
5、可致大脑抑制增加，谷胺酰胺可致脑水肿。内科学肝性脑病12临床表现n急性或亚急性急性或亚急性HE 诱因不明显，又称内诱因不明显，又称内源性源性HE，肝功能衰竭的表现突出，肝功能衰竭的表现突出。n慢性复发性慢性复发性HE 诱因明显，又称外源性诱因明显，又称外源性HE、氨性脑病、门体分流性脑病，肝衰、氨性脑病、门体分流性脑病，肝衰表现有时较轻。表现有时较轻。内科学肝性脑病13临床分期临床分期1.前驱期：轻度性格改变和行为失常，扑翼样震颤阳性，EEG多正常。2.昏迷前期：意识错乱、睡眠障碍、行为失常，出现神经体征和EEG异常，扑翼样震颤存在。3.昏睡期：昏睡和精神错乱、定向障碍，神经体征持续或加重，E
6、EG异常，扑翼样震颤可引出。4.昏迷期：神志完全丧失，不能唤醒。扑翼样震颤无法引出，EEG异常。内科学肝性脑病14伴随征象伴随征象n明显黄疸n出血倾向n肝臭n感染n肝肾综合征n脑水肿内科学肝性脑病15实验室和其他检查实验室和其他检查n心理智能测验：语言测试，数字连接试验、符号数字试验等行为测验n血氨检测：动脉血比静脉血检测准确n诱发电位：VEP、AEP、SEPn脑电图：有诊断价值，并可判断预后内科学肝性脑病16诊断诊断n严重肝病和/或广泛门体分流n智能下降或意识改变、行为失常n相关诱因的存在n明显肝损或血氨增高n扑翼样震颤和/或典型的EEG改变内科学肝性脑病17鉴别诊断鉴别诊断n精神症状为主者
7、：器质性精神病、乙醇性脑病、肝豆状核变性n嗜睡、昏迷者：低血糖、高血糖相关事件、尿毒症、脑卒中、镇静剂过量、脑部感染内科学肝性脑病18治疗原则治疗原则n治疗原发疾病n消除诱因n减少肠内毒物的生成和吸收n降低血氨n纠正氨基酸失衡n拮抗GABA/BZ复合受体n对症支持，防治相关并发症n肝移植内科学肝性脑病19消除诱因消除诱因n慎用麻醉药、止痛、安眠、镇静类药物，或禁用或减量及减少次数或以抗组胺药代替安定n防治消化道出血，促进肠道积血排出n保持大便通畅和肠道微生态平衡n合理利尿和放腹水n积极纠正水电和酸碱失衡n积极防治感染内科学肝性脑病20减少肠内毒物生成和吸收减少肠内毒物生成和吸收n合理饮食：禁止
8、或低蛋白饮食，植物蛋白为主，但需保证热量正平衡，并尽早恢复适量蛋白饮食 起初20g/d，以后可每隔48h增加10-20g/d，直到40-60g/dn灌肠及增加肠道酸度：稀醋、乳果糖n通便、导泻：乳果糖、胆宁片、硫酸镁n恢复肠道微生态平衡：抗生素、益菌剂内科学肝性脑病21纠正代谢紊乱纠正代谢紊乱n降低血氨：谷氨酸盐、盐酸精氨酸、门冬氨酸鸟氨酸、乙酰谷酰胺、门冬氨酸钾镁n调整血氨基酸平衡：BCAA为主，口服或静滴，但需保证热量供给n拮抗GABA/BZ复合体：氟马西尼n人工肝内科学肝性脑病22其他对症治疗其他对症治疗n纠正水电和酸碱失衡n保护脑细胞功能n保持呼吸道通畅n防治脑水肿n防止出血与低血压n腹膜或血液透析纠正氮质血症内科学肝性脑病23预后预后n急性HE比慢性HE预后差n慢性HE中诱因明确且易消除者较诱因不明显者预后好n高蛋白饮食相关的门体分流性脑病预后可能最好n伴有腹水、黄疸和出血倾向的HE患者预后差n爆发性肝功能衰竭所致HE预后最差内科学肝性脑病24
